Mitrali regurgitacija

Mitralinis regurgitacija - mitralinio vožtuvo gedimas, dėl kurio atsiranda srautas iš kairiojo skilvelio (LV) į kairiąją atriją sistolės metu. Mitralinio regurgitacijos simptomai yra širdies plakimas, dusulys ir holosistolinis triukšmas širdies viršūnėje. Mitralinės regurgitacijos diagnozė nustatoma atliekant fizinę apžiūrą ir echokardiografiją. Pacientams, kuriems yra vidutinio sunkumo, asimptominis mitralinis regurgitacija, reikia stebėti, tačiau progresuojanti ar simptominė mitralinė regurgitacija yra indikacija mitralinio vožtuvo atkūrimui arba pakeitimui.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Priežastys mitralinės regurgitacijos

Dažniausios priežastys yra mitralinio vožtuvo prolapsas, papiliarinių raumenų išeminis disfunkcija, reumatinė karščiavimas ir mitralinio vožtuvo žiedo išplitimas, antrinis nuo sistolinės disfunkcijos ir kairiojo skilvelio išplitimo.

Mitralinis regurgitacija gali būti ūminis arba lėtinis. Ūminės mitralinės regurgitacijos priežastys yra papiliarinių raumenų išeminė disfunkcija arba jų plyšimas; infekcinis endokarditas, ūminis reumatas; spinduliniai, trauminiai ar išeminiai mitralinio vožtuvo arba subvalvulinio aparato kūgių plyšimai arba ašaros; ūminis kairiojo skilvelio išplitimas dėl miokardito arba išemijos ir mechaninis protezo mitralinio vožtuvo gedimas.

Dažniausios lėtinės mitralinės regurgitacijos priežastys yra identiškos ūminės mitralinės regurgitacijos priežastims, taip pat mitralinio vožtuvo prolapsas (MVP), mitralinio vožtuvo žiedo išplėtimas ir ne išeminis papilinių raumenų disfunkcija (pavyzdžiui, dėl kairiojo skilvelio išsiplėtimo). Retos lėtinės mitralinės regurgitacijos priežastys yra prieširdžių mymaoma, įgimta endokardinė defektas, suskaidant priekinį vožtuvo lapelį, SLE, akromegaliją ir mitralinio žiedo nusodinimą (daugiausia pagyvenusių moterų).

Naujagimiams labiausiai tikėtinos mitralinės regurgitacijos priežastys yra papiliarinė raumenų disfunkcija, endokardinė fibroelastozė, ūminis miokarditas, skilimo mitralinis vožtuvas su endokardinės bazės defektu (arba be jo) ir myliomatinis mitralinio vožtuvo degeneravimas. Mitralinis regurgitacija gali būti derinama su mitraline stenoze, jei storos vožtuvo lapeliai nesibaigia.

Ūminis mitralinis regurgitacija gali sukelti ūminę plaučių edemą ir abiejų skilvelių nepakankamumą su kardiogeniniu šoku, kvėpavimo sustojimu arba staigaus širdies mirties. Lėtinės mitralinės regurgitacijos komplikacijos apima palaipsnį kairiojo atriumo (LP) išplėtimą; dilatacija ir kairiojo skilvelio hipertrofija, kuri iš pradžių kompensuoja regurgitacijos srautą (išlaikant insulto tūrį), bet galiausiai atsiranda dekompensacija (insulto tūrio sumažėjimas); prieširdžių virpėjimas (AI) su tromboembolija ir infekciniu endokarditu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptomai mitralinės regurgitacijos

Ūmus mitralinis regurgitavimas sukelia tuos pačius simptomus kaip ūminis širdies nepakankamumas ir kardiogeninis šokas. Dauguma pacientų, sergančių lėtine mitraline regurgitacija, iš pradžių nėra simptomų, o klinikiniai požymiai pasireiškia palaipsniui, kai padidėja kairioji prieširdė, padidėja plaučių slėgis ir atsiranda kairiojo skilvelio rekonstrukcija. Simptomai yra dusulys, nuovargis (dėl širdies nepakankamumo) ir širdies plakimas (dažnai dėl prieširdžių virpėjimo). Kartais pacientams atsiranda endokarditas (karščiavimas, kūno svorio sumažėjimas, embolija).

Simptomai atsiranda, kai mitralinis regurgitacija tampa vidutinio sunkumo ar sunkus. Atlikus tyrimą ir palpaciją, dėl padidėjusio kairiojo atriumo gali būti nustatyta intensyvi pulsacija širdies viršūnės projekcijos srityje ir ryškūs kairiojo parastinio ploto judesiai. Kairiojo skilvelio, kuris yra sustiprintas, padidintas ir nukreiptas žemyn ir į kairę, susitraukimai rodo kairiojo skilvelio hipertrofiją ir dilataciją. Didesnis krūtinės audinių padidėjimas atsiranda esant sunkiam mitraliniam regurgitacijai dėl padidėjusio kairiojo atriumo, dėl kurio širdies poslinkis atsiranda iš priekio. Griežtais atvejais gali pasireikšti regurgitacijos triukšmas (arba tremoras).

Auskultacijos metu širdies tonas (S1) gali būti susilpnėjęs arba jo nėra, jei vožtuvo lankstinukai yra standūs (pvz., Kartu su mitraline stenoze ir mitraliniu regurgitacija prieš reumatinės širdies ligos foną), tačiau paprastai tai yra, jei vožtuvai yra minkšti. Širdies tonas II (S2) gali būti suskaidytas, jei nesukurta sunki arterinė hipertenzija. III širdies tonas (S3), kurio tūris viršūnėje yra proporcingas mitralinio regurgitacijos laipsniui, atspindi ryškią kairiojo skilvelio išsiplėtimą. IV širdies tonas (S4) yra būdingas neseniai akordo plyšimui, kai kairysis skilvelis neturėjo pakankamai laiko dilatacijai.

Pagrindinis mitralinio regurgitacijos požymis yra holosistolinis (pansystolinis) triukšmas, kuris geriausiai girdimas širdies viršūnėje per stetoskopą su diafragma, kai pacientas yra kairėje pusėje. Esant vidutiniam mitraliniam regurgitacijai, sistolinis murmumas turi didelį dažnį arba pūtimo pobūdį, bet, didėjant srautui, jis tampa mažas arba vidutinis. Triukšmas prasideda nuo S1 tokiomis sąlygomis, kurios sukelia trūkumus per visą sistolę (pvz., Sunaikinimas), bet dažnai prasideda po S (pavyzdžiui, kai kameros plėtimasis į sistolę iškreipia vožtuvo aparatą, o taip pat kai miokardo išemija ar fibrozė keičia dinamiką). Jei po S2 prasideda triukšmas, jis visada tęsiasi iki S3. Triukšmas perkeliamas į kairę pažastį; intensyvumas gali išlikti toks pats arba keisti. Jei intensyvumas pasikeičia, triukšmas linkęs padidinti tūrį į S2. Mitralinio regurgitacijos triukšmas didėja rankos paspaudimu ar pritūpimu, nes padidėja periferinis kraujagyslių pasipriešinimas, didinant kairiojo atriumo regurgitaciją. Triukšmo intensyvumas mažėja, kai pacientas stovi ar Valsalva manevras. Trumpas neribotas vidutinis diastolinis sūkuris, atsirandantis dėl gausaus mitralinio diastolinio srauto, gali iš karto sekti S2 arba atrodo, kad jis tęsiasi.

Mitralinio regurgitacijos triukšmas gali būti supainiotas su tricuspidiniu regurgitacija, tačiau paskutinis triukšmas padidėja įkvėpus.

[17], [18], [19], [20], [21]

Komplikacijos ir pasekmės

Komplikacijos apima progresuojančią širdies nepakankamumą, aritmijas ir endokarditą.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostika mitralinės regurgitacijos

Preliminari diagnozė atliekama kliniškai ir patvirtinama echokardiografija. Doplerio echokardiografija naudojama regurgitacijos srautui nustatyti ir jo sunkumui įvertinti. Dviejų dimensijų echokardiografija naudojama mitralinės regurgitacijos ir plaučių arterinės hipertenzijos nustatymo priežastims nustatyti.

Jei įtariamas endokarditas arba vožtuvo trombas, transesofaginio echokardiografija (TEE) gali pateikti išsamesnę mitralinio vožtuvo ir kairiojo atriumo vizualizaciją. Be to, TEE skiriama tais atvejais, kai planuojama vietoj mitralinio vožtuvo plastiko, o ne jį pakeisti, nes tyrimas patvirtina, kad nėra didelės fibrozės ir kalcifikacijos.

Iš pradžių EKG ir krūtinės rentgenografija paprastai atliekama. EKG gali atskleisti kairiojo skilvelio išplitimą ir kairiojo skilvelio hipertrofiją su išemija ar be jos. Jei mitralinis regurgitacija yra ūminis, paprastai atsiranda sinusinis ritmas, nes nebuvo laiko prieširdžių tempimui ir remodeliavimui.

Krūtinės ląstos rentgenas ūminėje mitralinio regurgitacijoje gali parodyti plaučių edemą. Širdies šešėlio pokyčiai nenustatomi, jei nėra lėtinės patologijos. Krūtinės ląstos rentgeno lėtinis mitralinis regurgitavimas gali rodyti kairiojo vidurinio ir kairiojo skilvelio padidėjimą. Širdies nepakankamumas taip pat gali būti kraujagyslių perkrovos ir plaučių edema. Kraujagyslių perkrovimas plaučiuose apsiriboja dešiniuoju viršutiniu 10% pacientų skilties. Tikriausiai ši galimybė yra susijusi su dešinės viršutinės skilties ir centrinių plaučių venų išplitimu dėl selektyvios regurgitacijos į šias venas.

Prieš operaciją atliekama širdies kateterizacija, daugiausia norint nustatyti vainikinių arterijų ligą. Nustatant plaučių arterijos okliuzijos (pleišto slėgio plaučių kapiliaruose) slėgį skilvelio sistolės metu, nustatoma ryški prieširdžių sistolinė banga. Ventriculografija gali būti naudojama mitralinio regurgitacijos kiekybiniam įvertinimui.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Gydymas mitralinės regurgitacijos

Ūminis mitralinis regurgitacija yra indikatorius, skirtas avarinio mitralinio vožtuvo remontui ar pakeitimui. Pacientams, sergantiems išeminiu papiliariniu raumenų plyšimu, taip pat gali reikėti koronarinės revaskulizacijos. Prieš atliekant chirurginę procedūrą, galima sumažinti natrio nitroprusidą arba nitrogliceriną, kad būtų sumažintas pakrovimas, taip pagerinant insulto tūrį ir mažinant skilvelio tūrį bei regurgitacijos sunkumą.

Radikalus lėtinio mitralinio regurgitacijos gydymas yra plastinis ar protezinis mitralinis vožtuvas, tačiau pacientams, sergantiems asimptomine ar vidutinio sunkumo lėtine mitraline regurgitacija, ir plaučių arterinės hipertenzijos ar MA nebuvimas gali apsiriboti periodiniu stebėjimu.

Šiuo metu idealus operacijos laikas nėra nustatomas, bet operacijos atlikimas prieš skilvelio dekompensaciją (galutinė diastolinė skersmuo, nustatytas echokardiografijoje> 7 cm, galutinis sistolinis skersmuo> 4,5 cm, išmetimo frakcija <60%) pagerina rezultatus ir sumažina tikimybę kairiojo skilvelio funkcijų pablogėjimas. Plėtojant dekompensaciją, skilvelio veikimas priklauso nuo sumažėjusio krūvio su mitraliniu regurgitacija, o maždaug 50% pacientų, kuriems yra dekompensacija, vožtuvo keitimas lemia pastebimą išmetimo frakcijos sumažėjimą. Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo mitraliniu regurgitacija ir žymiai sunkia vainikinių arterijų liga, perioperacinis mirtingumas yra 1,5%, kai izoliuotas aorto-koronarinis aplinkkelis, o 25% - tuo pačiu metu keičiant vožtuvą. Jei yra techninė galimybė, vietoj protezavimo yra pageidautina vožtuvo vožtuvas; perioperacinis mirtingumas yra 2–4% (palyginti su 5–10% protezavimo atveju), o ilgalaikė prognozė yra gana gera (80–94% išgyvenamumas 5–10 metų, palyginti su 40–60% protezavimo atveju).

Antibiotikų profilaktika yra nurodyta prieš procedūras, kurios gali sukelti bakteremiją. Reumatinės mitralinės regurgitacijos atveju, kuris yra vidutiniškai sunkus, penicilino preparatus rekomenduojama nuolat vartoti iki maždaug 30 metų amžiaus, kad būtų išvengta pasikartojančios ūminės reumatinės karštinės. Daugumoje Vakarų šalių reumatizmas yra labai retas po 30 metų, o tai riboja būtinos prevencijos trukmę. Kadangi ilgalaikis antibiotikų gydymas gali sukelti mikroorganizmų, galinčių sukelti endokarditą, atsparumą, pacientams, kurie nuolat gauna peniciliną, gali būti skiriami kiti antibiotikai, skirti endokarditui išvengti.

Siekiant išvengti tromboembolijos, širdies nepakankamumo ar MA sergantiems pacientams naudojami antikoaguliantai. Nors sunki mitralinė regurgitacija yra linkusi atskirti prieširdžių trombą ir tam tikru mastu užkirsti kelią trombozei, dauguma kardiologų rekomenduoja naudoti antikoaguliantus.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo kairiojo skilvelio funkcijų, mitralinės regurgitacijos sunkumo ir trukmės, mitralinės regurgitacijos sunkumo ir priežasties. Kai tik išryškėja mitralinis regurgitas, kasmet po to maždaug 10% pacientų atsiranda klinikinių mitralinės regurgitacijos apraiškų. Maždaug 10% pacientų, sergančių lėtiniu mitraliniu regurgitu, kurį sukelia mitralinio vožtuvo prolapsas, reikia chirurginės intervencijos.

[39]