Mitralinė regurgitacija

Mitralinis regurgitacija yra mitralinio vožtuvo nesandarumas, dėl kurio sistolės metu kraujas teka iš kairiojo skilvelio (KS) į kairįjį prieširdį. Mitralinio regurgitacijos simptomai yra palpitacija, dusulys ir holosistolinis ūžesys viršūnėje. Mitralinio regurgitacijos diagnozė nustatoma atlikus fizinę apžiūrą ir echokardiografiją. Pacientus, kuriems pasireiškia lengvas, besimptomis mitralinis regurgitacija, reikia stebėti, tačiau progresuojantis ar simptominis mitralinis regurgitacija yra mitralinio vožtuvo operacijos arba pakeitimo indikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys mitralinė regurgitacija

Dažnos priežastys yra mitralinio vožtuvo prolapsas, išeminė spenelio raumenų disfunkcija, reumatinė karštinė ir mitralinio vožtuvo žiedo išsiplėtimas dėl sistolinės disfunkcijos ir kairiojo skilvelio išsiplėtimo.

Mitralinis regurgitacija gali būti ūminė arba lėtinė. Ūminio mitralinio regurgitacijos priežastys yra išeminė spenelio raumenų disfunkcija arba plyšimas; infekcinis endokarditas, ūminis reumatinis karščiavimas; savaiminis, trauminis ar išeminis mitralinio vožtuvo lapelių ar subvožtuvinio aparato plyšimas ar avulsija; ūminis kairiojo skilvelio išsiplėtimas dėl miokardito ar išemijos; ir mechaninis protezinio mitralinio vožtuvo gedimas.

Dažnos lėtinio mitralinio regurgitacijos priežastys yra panašios į ūminio mitralinio regurgitacijos priežastis ir apima mitralinio vožtuvo prolapsą (MVP), mitralinio žiedo išsiplėtimą ir neišeminę papiliarinio raumens disfunkciją (pvz., dėl kairiojo skilvelio išsiplėtimo). Retos lėtinio mitralinio regurgitacijos priežastys yra prieširdžių miksoma, įgimtas endokardo defektas su priekiniu plyšiu, sisteminė raudonoji vilkligė (SRV), akromegalija ir mitralinio žiedo kalcifikacija (daugiausia vyresnio amžiaus moterims).

Naujagimiams dažniausios mitralinio regurgitacijos priežastys yra spenelio raumenų disfunkcija, endokardo fibroelastozė, ūminis miokarditas, mitralinio vožtuvo plyšys su endokardo pagrindo defektu arba be jo ir mitralinio vožtuvo miksomatozinė degeneracija. Mitralinis regurgitacija gali būti susijusi su mitraline stenoze, jei sustorėję vožtuvo lapeliai neužsidaro.

Ūminis mitralinis regurgitacija gali sukelti ūminę plaučių edemą ir dviskilvelių nepakankamumą su kardiogeniniu šoku, kvėpavimo sustojimu arba staigia širdies mirtimi. Lėtinės mitralinio regurgitacijos komplikacijos yra laipsniškas kairiojo prieširdžio (KP) padidėjimas; kairiojo skilvelio išsiplėtimas ir hipertrofija, kuri iš pradžių kompensuoja regurgitacijos srautą (išsaugodama sistolinį tūrį), bet galiausiai dekompensuoja (mažėja sistolinis tūris); prieširdžių virpėjimas (PV) su tromboembolija; ir infekcinis endokarditas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Simptomai mitralinė regurgitacija

Ūminis mitralinis regurgitacija sukelia simptomus, panašius į ūminio širdies nepakankamumo ir kardiogeninio šoko simptomus. Dauguma pacientų, sergančių lėtiniu mitraliniu regurgitacija, iš pradžių nejaučia jokių simptomų, o klinikiniai požymiai vystosi palaipsniui, kai padidėja kairysis prieširdis, padidėja plaučių spaudimas ir pertvarkomas kairysis skilvelis. Simptomai yra dusulys, nuovargis (dėl širdies nepakankamumo) ir palpitacija (dažnai dėl prieširdžių virpėjimo). Kartais pacientams išsivysto endokarditas (karščiavimas, svorio kritimas, embolija).

Simptomai atsiranda, kai mitralinis regurgitacija tampa vidutinio sunkumo arba sunki. Apžiūros ir palpacijos metu gali būti pastebima intensyvi pulsacija širdies viršūnės projekcijos srityje ir ryškūs kairiojo parasternalinės srities judesiai dėl padidėjusio kairiojo prieširdžio. Padidėję, išsiplėtę ir žemyn bei į kairę pasislinkę kairiojo skilvelio susitraukimai rodo kairiojo skilvelio hipertrofiją ir išsiplėtimą. Esant stipriam mitraliniam regurgitacijai dėl padidėjusio kairiojo prieširdžio, atsiranda difuzinis krūtinės ląstos audinių pakilimas širdies srityje, dėl kurio širdis pasislenka į priekį. Sunkiais atvejais gali būti juntamas regurgituojantis ūžesys (arba virpėjimas).

Auskultuojant pirmasis širdies garsas (S1) gali būti susilpnėjęs arba jo visai negirdėti, jei vožtuvų lapeliai yra standūs (pavyzdžiui, esant kombinuotai mitralinei stenozei ir mitraliniam regurgitacijai dėl reumatinės širdies ligos), tačiau jis paprastai yra, jei vožtuvų lapeliai yra minkšti. Antrasis širdies garsas (S2) gali būti suskaidytas, nebent išsivysčiusi sunki plaučių arterinė hipertenzija. Trečiasis širdies garsas (S3), kurio garsumas viršūnėje yra proporcingas mitralinio regurgitacijos laipsniui, atspindi ryškų kairiojo skilvelio išsiplėtimą. Ketvirtasis širdies garsas (S4) būdingas neseniai įvykusiam chordos plyšimui, kai kairysis skilvelis neturėjo pakankamai laiko išsiplėsti.

Svarbiausias mitralinio regurgitacijos požymis yra holosistolinis (pansistolinis) ūžesys, geriausiai girdimas širdies viršūnėje stetoskopu ir diafragma, pacientui gulint ant kairiojo šono. Esant vidutinio sunkumo mitraliniam regurgitacijai, sistolinis ūžesys yra aukšto tono arba pučiančio pobūdžio, tačiau didėjant kraujotakai jis tampa žemo arba vidutinio tono. Ūžesys prasideda ties S1 esant sąlygoms, kurios sukelia vožtuvų lapelių nepakankamumą visos sistolės metu (pvz., destrukcija), tačiau dažnai prasideda ir po S (pvz., kai kameros išsiplėtimas sistolės metu iškreipia vožtuvų aparatą arba kai miokardo išemija ar fibrozė pakeičia dinamiką). Jei ūžesys prasideda po S2, jis visada tęsiasi iki S3. Ūžesys sklinda į priekinę kairę pažastį; intensyvumas gali išlikti toks pats arba skirtis. Jei intensyvumas kinta, ūžesio garsas linkęs didėti link S2. Mitralinio regurgitacijos ūžesys sustiprėja paspaudus ranką arba pritūpus, nes padidėja kraujagyslių pasipriešinimas, sustiprinant regurgitaciją į kairįjį prieširdį. Ūžesio intensyvumas silpnėja, kai pacientas atsistoja arba atlieka Valsalvos manevrą. Trumpas, neaiškus vidurinės diastolinės zonos ūžesys, atsirandantis dėl gausaus mitralinio diastolinio kraujo tekėjimo, gali iš karto po S2 arba atrodyti, kad jis tęsiasi kartu su juo.

Mitralinio regurgitacijos ūžesys gali būti painiojamas su triburio vožtuvo regurgitacija, tačiau pastarojo atveju ūžesys sustiprėja įkvėpus.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Komplikacijos apima progresuojantį širdies nepakankamumą, aritmijas ir endokarditą.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostika mitralinė regurgitacija

Preliminari diagnozė nustatoma kliniškai ir patvirtinama echokardiografija. Doplerinė echokardiografija naudojama regurgitacijos nustatymui ir jos sunkumui įvertinti. Dvimatė echokardiografija naudojama mitralinio regurgitacijos priežasčiai nustatyti ir plaučių arterinei hipertenzijai nustatyti.

Įtarus endokarditą ar vožtuvų trombus, transezofaginė echokardiografija (TEE) gali suteikti išsamesnį mitralinio vožtuvo ir kairiojo prieširdžio vaizdą. TEE taip pat indikuotina, kai planuojama atlikti mitralinio vožtuvo operaciją, o ne jo pakeitimą, nes ji gali patvirtinti sunkios fibrozės ir kalcifikacijos nebuvimą.

Iš pradžių paprastai atliekama EKG ir krūtinės ląstos rentgenograma. EKG gali matytis kairiojo prieširdžio padidėjimas ir kairiojo skilvelio hipertrofija su išemija arba be jos. Sinusinis ritmas paprastai būna, jei mitralinis regurgitacija yra ūminė, nes nebuvo laiko prieširdžių ištempimui ir remodeliacijai.

Krūtinės ląstos rentgenograma esant ūminei mitralinio regurgitacijai gali parodyti plaučių edemą. Širdies šešėlio pokyčių neaptinkama, nebent yra gretutinių lėtinių patologijų. Krūtinės ląstos rentgenograma esant lėtinei mitralinio regurgitacijai gali parodyti kairiojo prieširdžio ir kairiojo skilvelio padidėjimą. Kraujagyslių stazė ir plaučių edema taip pat galimi sergant širdies nepakankamumu. Kraujagyslių stazė plaučiuose apsiriboja dešine viršutine skiltimi maždaug 10 % pacientų. Šis variantas tikriausiai susijęs su dešinės viršutinės skilties ir centrinių plaučių venų išsiplėtimu dėl selektyvios regurgitacijos į šias venas.

Širdies kateterizacija atliekama prieš operaciją, pirmiausia siekiant nustatyti vainikinių arterijų ligą. Ryški prieširdžių sistolinė banga nustatoma matuojant plaučių arterijos okliuzijos slėgį (plaučių kapiliarų pleišto slėgį) skilvelių sistolės metu. Ventrikulografija gali būti naudojama mitralinio regurgitacijos kiekybiniam įvertinimui.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Gydymas mitralinė regurgitacija

Ūminis mitralinis regurgitacija yra indikacija skubiam mitralinio vožtuvo remontui arba pakeitimui. Pacientams, sergantiems išeminiu spenelio raumens plyšimu, taip pat gali prireikti vainikinių arterijų revaskuliarizacijos. Prieš operaciją galima skirti natrio nitroprusidą arba nitrogliceriną, kad sumažėtų pokrūvis, taip pagerinant sistolinį tūrį ir sumažinant skilvelių tūrį bei regurgitaciją.

Radikalus lėtinio mitralinio regurgitacijos gydymas yra mitralinio vožtuvo plastika arba pakeitimas, tačiau pacientams, sergantiems besimptomiu arba vidutinio sunkumo lėtiniu mitraliniu regurgitacija ir nesant plaučių arterinės hipertenzijos ar prieširdžių virpėjimo, gali pakakti periodinio stebėjimo.

Idealus chirurginės intervencijos laikas nėra apibrėžtas, tačiau operacijos atlikimas prieš skilvelių dekompensaciją (echokardiografinis galutinis diastolinis skersmuo > 7 cm, galutinis sistolinis skersmuo > 4,5 cm, išstūmimo frakcija < 60 %) pagerina rezultatus ir sumažina kairiojo skilvelio funkcijos pablogėjimo tikimybę. Po dekompensacijos skilvelių funkcija priklauso nuo mitralinio regurgitacijos pokrūvio sumažinimo, o maždaug 50 % pacientų, kuriems pasireiškia dekompensacija, vožtuvo pakeitimas žymiai sumažina išstūmimo frakciją. Pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo mitraliniu regurgitacija ir reikšminga vainikinių arterijų liga, perioperacinis mirtingumas yra 1,5 % atliekant vien tik vainikinių arterijų šuntavimą ir 25 % – vienu metu keičiant vožtuvą. Jei techniškai įmanoma, vožtuvo remontas yra geresnis nei pakeitimas; perioperacinis mirtingumas yra 2–4 % (palyginti su 5–10 % po protezavimo), o ilgalaikė prognozė yra gana gera (80–94 % išgyvenamumas 5–10 metų, palyginti su 40–60 % po protezavimo).

Prieš procedūras, kurios gali sukelti bakteremiją, rekomenduojama profilaktika su antibiotikais. Esant vidutinio sunkumo reumatiniam mitraliniam regurgitacijai, rekomenduojama nuolat vartoti peniciliną maždaug iki 30 metų amžiaus, kad būtų išvengta ūminio reumatinio karščiavimo pasikartojimo. Daugumoje Vakarų šalių reumatinis karščiavimas po 30 metų yra itin retas, todėl būtinos profilaktikos trukmė yra ribota. Kadangi ilgalaikis gydymas antibiotikais gali sukelti organizmų, galinčių sukelti endokarditą, atsparumo išsivystymą, pacientams, vartojantiems lėtinį peniciliną, gali būti skiriami kiti antibiotikai endokardito profilaktikai.

Antikoaguliantai vartojami tromboembolijos profilaktikai pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu arba prieširdžių virpėjimu. Nors sunkus mitralinis regurgitacija linkęs atskirti prieširdžių trombus ir taip tam tikru mastu užkirsti kelią trombozei, dauguma kardiologų rekomenduoja vartoti antikoaguliantus.

Prognozė

Prognozė priklauso nuo kairiojo skilvelio funkcijos, mitralinio regurgitacijos sunkumo ir trukmės bei mitralinio regurgitacijos sunkumo ir priežasties. Kai mitralinis regurgitacija tampa sunki, maždaug 10 % pacientų kasmet pasireiškia mitralinio regurgitacijos klinikiniai požymiai. Maždaug 10 % pacientų, sergančių lėtiniu mitraliniu regurgitacija dėl mitralinio vožtuvo prolapso, reikalinga chirurginė intervencija.

[ 25 ]