Mokinių reakcijos

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Šviesos refleksas

Šviesos refleksą perduoda tinklainės fotoreceptoriai ir 4 neuronai.

1. Pirmasis neuronas (sensorinis) jungia kiekvieną tinklainę su abiem vidurinių smegenų pretektaliniais branduoliais viršutinio kolikululio lygyje. Smilkininėje tinklainėje kylančius impulsus veda nekryžminės skaidulos (ipsilateralinis regos takas), kurios baigiasi ipsilateraliniame iretektaliniame branduolyje.
2. Antrasis neuronas (interneuronas) jungia kiekvieną pretektinį branduolį su abiem Edingerio-Vesfalio branduoliais. Monokulinis šviesos dirgiklis sukelia abipusį simetrišką vyzdžių susiaurėjimą. Interneuronų pažeidimas sukelia reakcijų į šviesą ir artimą atstumą disociaciją sergant neurosifiliu ir insalomomis.
3. Trečiasis neuronas (preganglioninis motorinis) jungia Edingerio-Vestfalio branduolį su blakstieniniu mazgu. Parasimpatinės skaidulos yra akies judinamojo nervo dalis ir, patekusios į jo apatinę šaką, pasiekia blakstieninį mazgą.
4. Ketvirtasis neuronas (postganglioninis motorinis) išeina iš blakstieninio mazgo ir, praėjęs trumpaisiais blakstieniniais nervais, inervuoja vyzdžio sfinkterį. Blakstieninis mazgas yra raumeniniame kūgyje, už akies. Per blakstieninį mazgą praeina skirtingos skaidulos, tačiau tik parasimpatinės jame sudaro sinapsę.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Artėjimo refleksas

Artėjimo refleksas (sinkinezė, o ne tikras refleksas) aktyvuojamas perkeliant žvilgsnį nuo tolimo prie artimo objekto. Tai apima akomodaciją, konvergenciją ir miozę. Artėjimo refleksui regėjimas nebūtinas, ir nėra klinikinės būklės, kuriai esant šviesos refleksas būtų, bet artėjimo refleksas nebūtų. Nors artėjimo ir šviesos refleksų galiniai takai yra identiški (t. y., akies judinamasis nervas, blakstieninis mazgas, trumpieji blakstieniniai nervai), artėjimo reflekso centras yra menkai suprantamas. Tikėtini du supranukleariniai poveikiai: iš priekinės ir pakaušinės skilčių. Viduriniųjų smegenų artėjimo reflekso centras tikriausiai yra labiau ventraliniame branduolyje nei pretektalinis branduolys, todėl suspaudimo pažeidimai, tokie kaip pinealomos, pirmiausia paveikia šviesos reflekso nugarinius interneuronus, iki galo tausodami ventralinius pluoštus.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mokinių simpatinė inervacija

Simpatinė inervacija apima 3 neuronus:

1. Pirmos eilės (centrinis) neuronas prasideda užpakaliniame pagumburyje ir nekryžiuotas leidžiasi žemyn smegenų kamiene, kol baigiasi Budge ciliospinaliniame centre, nugaros smegenų šoniniame intersticiume tarp C8 ir T2.
2. Antros eilės neuronas (preganglioninis) eina iš blakstieninio centro į viršutinį kaklo mazgą. Savo maršrute jis yra glaudžiai susijęs su viršūnine pleura, kur jį gali pažeisti bronchogeninė karcinoma (Pancoasl navikas) arba kaklo operacija.
3. Trečiosios eilės neuronas (postganglioninis) kyla vidine miego arterija į kaverninę sinapsę, kur susijungia su trišakio nervo oftalmologine šaka. Simpatinės skaidulos pasiekia blakstieninį kūną ir vyzdžių plėtėjus per nosies ir blakstieninį nervus.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aferentiniai vyzdžių defektai

Absoliutus aferentinis vyzdžio defektas

Absoliutus aferentinis vyzdžio defektas (amaurotinis vyzdys) atsiranda dėl visiško regos nervo pažeidimo ir jam būdingi šie požymiai:

• Pažeistos pusės akis akla. Abu vyzdžiai yra vienodo dydžio. Nei vienas vyzdys nereaguoja į pažeistos akies šviesos stimuliaciją, tačiau abu vyzdžiai normaliai reaguoja į normalios akies stimuliaciją. Artėjimo refleksas abiem akims yra normalus.

Santykinis aferentinis vyzdžio defektas

Santykinis aferentinis vyzdžio defektas (Marcus Gunn vyzdys) atsiranda dėl nevisiško regos nervo pažeidimo arba sunkaus tinklainės pažeidimo, bet nėra sukeltas tankios kataraktos. Klinikiniai požymiai yra panašūs į amaurotinio vyzdžio atvejus, bet yra lengvesni. Taigi, vyzdžiai lėtai reaguoja į sergančios akies stimuliavimą, o normalios akies – greitai. Abiejų akių vyzdžių reakcijos skirtumus pabrėžia „žibintuvėlio svyravimo“ testas, kurio metu šviesos šaltinis perkeliamas iš vienos akies į kitą ir atgal, stimuliuojant kiekvieną akį paeiliui. Pirmiausia stimuliuojama normali akis, todėl susiaurėja abu vyzdžiai. Kai šviesa perkeliama į sergančią akį, abu vyzdžiai išsiplečia, o ne susiaurėja. Šis paradoksalus vyzdžių išsiplėtimas reaguojant į apšvietimą atsiranda todėl, kad šviesos nukreipimo nuo normalios akies sukeltas išsiplėtimas yra didesnis nei sergančios akies stimuliavimo sukeltas susiaurėjimas.

Esant aferentiniams (sensoriniams) pažeidimams, vyzdžiai yra vienodo dydžio. Anisokorija (nevienodas vyzdžio dydis) yra eferentinio (motorinio) nervo, rainelės arba vyzdžio raumenų pažeidimų pasekmė.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Vyzdžių refleksų disociacija šviesai ir artimiems atstumams

Refleksas į šviesą nėra arba yra vangus, tačiau reakcija į artėjimą yra normali.

Vyzdžių refleksų disociacijos šviesai ir artimiems atstumams priežastys

Vienpusis

• aferentacijos laidumo defektas
• Adie mokinys
• juostinė pūslelinė (herpes zoster)
• aberantiška n. oculomotorius regeneracija

Dvipusis

• neurosifilis
• 1 tipo diabetas
• miotoninė distrofija
• Parinaudo nugarinis vidurinių smegenų sindromas
• šeiminė amiloidozė
• encefalitas
• lėtinis alkoholizmas

Simptomai

• Vidutinė ptozė (dažniausiai 1-2 mm) dėl Miulerio raumens silpnumo.
• Nedidelis apatinio voko pakėlimas dėl apatinio tarsalinio raumens silpnumo.
• Miozė dėl netrukdomo vyzdžio sfinkterio veikimo, vystantis anizokorijai, kuri sustiprėja esant silpnam apšvietimui, nes Hornerio vyzdys neišsiplečia, kaip suporuotas.
• Normali reakcija į šviesą ir artumą,
• Sumažėjęs prakaitavimas yra ipsilateralinis, bet tik tuo atveju, jei pažeidimas yra žemiau viršutinio kaklo mazgo, nes veido odą inervuojančios skaidulos eina palei išorinę kaklo arteriją.
• Hipochrominė heterochromija (skirtingų spalvų rainelės – Hornerio vyzdys šviesesnis) matoma, jei pažeidimas yra įgimtas arba egzistuoja ilgą laiką.
• Vyzdys lėtai plečiasi.
• Mažiau svarbūs simptomai: akomodacijos hiperaktyvumas, akių hipotenzija ir junginės hiperemija.

[ 23 ]

Argyllo Robertsono mokinys

Tai sukelia neurosifilis ir jam būdingi šie požymiai:

• Manifestacijos dažniausiai būna dvišalės, bet asimetriškos.
• Vyzdžiai maži ir netaisyklingos formos.
• Reakcijų į šviesą ir artumą disociacija.
• Vyzdžius labai sunku išsiplėsti.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Adie mokinys

Adie vyzdys (tonusas) atsiranda dėl postganglioninės sfinkterio vyzdžių ir blakstieninio raumens denervacijos, galbūt dėl virusinės infekcijos. Paprastai pasireiškia jauniems žmonėms ir 80 % atvejų yra vienpusis.

Simptomai

• Tolygiai išsiplėtęs vyzdys.
• Šviesos reflekso nėra arba jis vangus ir derinamas su vyzdžio krašto kirminų formos judesiais, matomais plyšinėje lempoje.
• Vyzdys lėtai reaguoja į artėjantį objektą, o vėlesnis išsiplėtimas taip pat vyksta lėtai.
• Akomodacija gali rodyti panašų tonusą. Taigi, po fiksacijos į artimą objektą, pailgėja pakartotinio fokusavimo į tolimą objektą (blakstieninio raumens atsipalaidavimo) laikas.
• Laikui bėgant, vyzdys gali tapti mažas („mažasis senasis Adie“).

Kai kuriais atvejais tai lydi giliųjų sausgyslių refleksų susilpnėjimas (Holmes-Adie sindromas) ir autonominės nervų sistemos disfunkcija.

Farmakologiniai tyrimai. Į abi akis įlašinus 2,5 % mecholilo arba 0,125 % pilokarpino, normalus vyzdys nesusiaurės, tačiau pažeistas susiaurės dėl denervacijos padidėjusio jautrumo. Kai kuriems pacientams, sergantiems diabetu, ši reakcija taip pat gali pasireikšti, o sveikiems žmonėms abu vyzdžiai susiaurėja labai retai.

[ 32 ]

Okulosimpatinė paralyžius (Hornerio sindromas)

Hornerio sindromo priežastys

Centrinis (pirmos eilės neuronas)

• smegenų kamieno pažeidimai (kraujagyslių, navikų, demielinizacijos)
• siringomielija
• pakaitinis Valenbergo sindromas
• nugaros smegenų navikai

Preganglioninis (antrojo laipsnio neuronas)

• Pancoast navikas
• miego arterijos ir aortos aneurizmos ir disekacijos
• kaklo ligos (liaukos, traumos, pooperacinės)

Postganglioninis (trečios eilės neuronas)

• klasteriniai galvos skausmai (migrenos neuralgija)
• vidinės miego arterijos disekcija
• nosiaryklės navikai
• vidurinės ausies uždegimas
• kaverninės sinuso neoplazma

Farmakologiniai tyrimai

Diagnozė patvirtinama vartojant kokainą. Hidroksiamfetaminai (paredrijos) naudojami preganglioniniams ir postganglioniniams pažeidimams diferencijuoti. Epinefrinas gali būti naudojamas denervacijos padidėjusiam jautrumui įvertinti.

Į abi akis įlašinama 4 % kokaino.

• Rezultatas: normalus vyzdys išsiplečia, Hornerio vyzdys – ne.
• Paaiškinimas: Postganglioninių simpatinių galūnių išskiriamas noradrenalinas yra pakartotinai pasisavinamas, o tai sustabdo jo veikimą. Kokainas blokuoja pakartotinį pasisavinimą, todėl noradrenalinas kaupiasi ir išsiplečia vyzdžiai. Sergant Hornerio sindromu, noradrenalinas išsiskiria, todėl kokainas neturi jokio poveikio. Taigi, kokainas patvirtina Hornerio sindromo diagnozę.

Į abi akis įlašinama 1 % hidroksiamfetamino.

• Rezultatas: Esant preganglioniniam pažeidimui, išsiplečia abu vyzdžiai, o esant postganglioniniam pažeidimui, Hornerio vyzdys neišsiplečia. (Testavimas atliekamas kitą dieną po to, kai išnyksta kokaino poveikis.)
• Paaiškinimas: Hidroksiamfetaminas padidina norepinefrino išsiskyrimą iš postganglioninių nervų galūnių. Jei šis neuronas nepažeistas (pirmos arba antros eilės neurono pažeidimas, taip pat normali akis), NA išsiskirs ir vyzdys išsiplės. Jei pažeistas trečios eilės neuronas (postganglioninis), išsiplėtimas negali įvykti, nes neuronas yra sunaikintas.

Į abi akis įlašinama 1:1000 adrenalino.

• Rezultatas: preganglioninio pažeidimo atveju nė vienas vyzdys neišsiplečia, nes adrenaliną greitai skaido monoamino oksidazė; postganglioninio pažeidimo atveju Hornerio vyzdys išsiplečia ir ptozė gali laikinai sumažėti, nes adrenalinas neskaidomas dėl monoamino oksidazės nebuvimo.
• Paaiškinimas: Raumuo, netekęs motorinės inervacijos, pasižymi padidėjusiu jautrumu motorinio neurono išskiriamam sužadinamajam neurotransmiteriui. Sergant Hornerio sindromu, vyzdį plečiantis raumuo taip pat pasižymi „denervacijos padidėjusiu jautrumu“ adrenerginiams neurotransmiteriams, todėl net maža adrenalino koncentracija sukelia pastebimą Hornerio vyzdžio išsiplėtimą.

[ 33 ], [ 34 ]