Mokinių reakcijos

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Šviesos refleksas

Šviesos refleksą skatina tinklainės fotoreceptoriai ir 4 neuronai.

1. Pirmasis neuronas (jutimas) jungia kiekvieną tinklainę prie abiejų pretectalinių vidurio smegenų branduolių aukštesnio lygio koliokulų lygmenyje. Impulsus, atsirandančius laikinojoje tinklainėje, atlieka nesubraižyti pluoštai (ipsilaterinis optinis kelias), kurie baigiasi ipsilaterine ir tinklainės šerdimi.
2. Antrasis neuronas (tarpinis) sujungia kiekvieną preteksto branduolį su abiem Edinger-Weslphal branduoliais. Monokulinis šviesos stimulas sukelia dvišalį simetrišką mokinio susiaurėjimą. Tarpkultūrinių neuronų pažeidimas sukelia reakcijų į šviesą ir artimus atstumus neurosifilis ir insalomas.
3. Trečiasis neuronas (preganglioninis variklis) jungia Edinger-Westphal branduolį su ciliariniu mazgu. Parazimpatiniai pluoštai eina kaip okulomotorinio nervo dalis ir, patekę į apatinę šaką, pasiekia ciliarinį mazgą.
4. Ketvirtasis neuronas (postganglioninis variklis) išeina iš ciliarinio mazgo ir, per trumpus ciliarinius nervus, inervuoja mokinio sfinkterį. Ciliarinis mazgas yra raumenų kūgyje, už akies. Skirtingi pluoštai praeina per ciliarinį mazgą, tačiau jame sinapse yra tik parazimpatiniai.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Apibendrinimo refleksas

Refleksas iki apytikslio (sinchronizacija, o ne tikrasis refleksas) yra aktyvuojamas, kai žiūrima iš tolimo objekto į artimą. Apima apgyvendinimą, konvergenciją ir miozę. Vizija nėra būtina refleksui apytiksliai, ir nėra jokių klinikinių sąlygų, kuriose yra šviesos refleksas, bet nėra atspindžio apytiksliai. Nepaisant to, kad galutiniai artėjančio reflekso ir šviesos reflekso keliai yra identiški (ty okulomotorinis nervas, ciliarinis mazgas, trumpi ciliariniai nervai), artėjimo reflekso centras nėra gerai suprantamas. Tikėtina, kad yra du subnucleariniai poveikiai: priekinės ir pakaušio skilties. Reflekso vidurio smegenų centras iki apytikslio tikriausiai yra ventralinis nei pretectal branduolys, todėl kompresijos pakitimai, tokie kaip pinealomos, pirmiausia turi įtakos šviesos reflekso nugariniams interkaluotiems neuronams, taupydami ventralinius pluoštus iki paskutinio.

[13], [14], [15], [16]

Mokinių simpatinė inervacija

Simpatinė inervacija apima 3 neuronus:

1. Pirmosios eilės (centrinės) neuronas prasideda užpakalinėje hipotalamoje ir nuleidžiamas, nesukrypusis, išilgai smegenų kamieno, kol jis baigiasi Ciliiospinal centre Budge šoninėje tarpinėje stuburo smegenų medžiagoje tarp C8 ir T2.
2. Antrosios eilės neuronas (preganglioninis) eina iš ciliospijos centro į viršutinę gimdos kaklelio mazgą. Pakeliui jis yra glaudžiai susijęs su apikos pleurą, kur jį gali paveikti bronchogeninė karcinoma (Pancoasl navikas) arba operacijos metu ant kaklo.
3. Trečiosios eilės neuronas (postganglioninis) pakyla išilgai vidinės miego arterijos prieš patekdamas į cavernous sinapse, kur jis jungiasi prie trigemininio nervo akies šakos. Simpatiniai pluoštai pasiekia ciliarinį kūną ir mokinio diliatorių per nazociliarinį nervą ir ilgus ciliarinius nervus.

[17], [18], [19]

Afferentiniai pupelių defektai

Absoliutus afferentinis pupelių defektas

Absoliutusis afferentinis pupelių defektas (amarotinis mokinys) atsiranda dėl visiško regos nervo pažeidimo ir pasižymi:

• Akis ant pažeistos pusės yra aklas. Abu mokiniai yra vienodo dydžio. Nedidelės pažeistos akies stimuliacijos metu nei mokinys neatsako, bet, stimuliuodamas normalią akį, abu mokiniai normaliai reaguoja. Apibendrinimo refleksas abiem akims yra normalus.

Santykinis afferentinis pupelių defektas

Santykinis afferentinis defektas (Marcus Gunn mokinys) atsiranda dėl nepakankamos regos nervo pažeidimo ar sunkios tinklainės pažeidimo, bet ne dėl tankios kataraktos. Klinikiniai pasireiškimai yra panašūs į amaurotinį mokinį, bet lengvesni. Taigi mokiniai lėtai reaguoja į paciento akies stimuliavimą, o normalus žmogus gyvas. Abiejų akių mokinių reakcijų išskyrimą pabrėžia „žibintuvėlių svyravimas“, kuriame šviesos šaltinis perkeliamas iš vienos akies į kitą ir atgal, nuosekliai skatinant kiekvieną akį. Pirma, stimuliuokite normalią akį, sukeldami abu mokinius. Kai šviesa perkeliama į skausmingą akį, abu mokiniai vietoj susiaurėjimo plečiasi. Šis paradoksalus mokinių išsiplėtimas, reaguojant į apšvietimą, kyla dėl to, kad dėl normalios akies šviesos atmetimo atsiradusi plėtra yra didesnė už gerklės akies stimuliacijos sukeltą susiaurėjimą.

Kai afferentiniai (jutimo) pažeidimai mokiniai yra tokio pat dydžio. Anisocoria (nevienodas mokinių dydis) yra efferentinio (motorinio) nervo, rainelės ar mokinių raumenų pažeidimo rezultatas.

[20], [21], [22], [23],

Mokinių refleksų suskirstymas į šviesą ir trumpus atstumus

Šviesos refleksas nėra arba nuobodu, bet reakcija į apytikslį yra normali.

Mokinio reflekso disociacijos į šviesą ir trumpus atstumus priežastys

Viena pusė

• meilės defektas
• kalė Adie
• herpes zoster ophthalmicus
• aberrantinis regeneravimas n. Oculomotorius

Dvipusis

• neurosifilis
• 1 tipo diabetas
• myotoninė distrofija
• nugaros vidurio smegenų sindromas Parinaud
• šeimos amiloidozė
• zncefalit
• lėtinis alkoholizmas

Simptomai

• Vidutinė ptozė (paprastai 1–2 mm) dėl Muller raumenų silpnumo.
• Nedidelis apatinio voko padidėjimas dėl apatinio tarso raumenų silpnumo.
• „Mioz“ dėl mokinio sfinkterio netrukdomo veikimo, atsiradus anisokorijai, kuri didėja esant silpnam apšvietimui, nes Hörner mokinys neišplečia, kaip ir suporuotas.
• Įprasta reakcija į šviesą ir apytikslis,
• Prakaitavimo mažinimas yra ipsilaterinis, bet tik tuo atveju, jei pažeidimas yra mažesnis už viršutinę gimdos kaklelio mazgą, nes pluoštas, įkvepiantis veido odą, palei išorinę gimdos kaklelio arteriją.
• Hipochrominė heterochromija (kitokios spalvos rainelė - Horner mokinys yra lengvesnis) matoma, jei pažeidimas yra įgimtas arba jau seniai egzistuoja.
• Mokinys pamažu plečiasi.
• Mažiau svarbūs simptomai: būsto hiperaktyvumas, akies hipotonija ir junginės hiperemija.

[24],

Argailas Robertsonas

Tai vadinama neurosifiliu, kuriam būdinga:

• Parodos paprastai yra dvišalės, bet asimetrinės.
• Mokiniai yra nedideli, netaisyklingos formos.
• Reakcijų į šviesą ir apytikslis atskyrimas.
• Mokinius labai sunku plėsti.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Kalė Adie

Adie mokinys (tonikas) sukelia mokinio ir ciliarinio raumenų sfinkterio postganglioninį denervavimą, galbūt dėl virusinės infekcijos. Paprastai 80% atvejų pasireiškia jauni ir vienašališki.

Simptomai

• Vienodai išplėstas mokinys.
• Šviesos refleksas nėra ar yra nemalonus, jis yra derinamas su mokinio krašto kirminais judesiais, matomais plyšinėje lempoje.
• Artėjant prie objekto, mokinys lėtai reaguoja, tolesnė plėtra taip pat lėta.
• Apgyvendinimas gali turėti panašų toniškumą. Taigi, sutvirtinus uždarą objektą, padidėja nuotolinio objekto perorientavimo laikas (ciliarinio raumenų atsipalaidavimas).
• Po ilgo laiko mokinys gali tapti mažas („mažai senas Adie“).

Kartais kai kuriais atvejais susilpnėja giliųjų sausgyslių refleksai (Holmes-Adie sindromas) ir autonominė disfunkcija.

Farmakologiniai tyrimai. Jei į abi akis įpilama 2,5% mecholilio arba 0,125% pilokarpino, normalus mokinys nebus siauras, o paveiktas mokinys susilpnės dėl padidėjusio jautrumo padidėjusio jautrumo. Kai kurie žmonės, sergantys cukriniu diabetu, taip pat gali turėti šią reakciją, o sveikų žmonių abu mokiniai labai retai susiaurina.

[33]

Oculo-simpatinė paralyžius (Hornerio sindromas, Horneris)

Hornerio sindromo priežastys

Centrinis (pirmos eilės neuronas)

• smegenų kamieno pažeidimai (kraujagyslių, navikai, demielinizacija)
• syringomyelia
• kintantis sindromas Wallenbergas
• stuburo navikai

Preganglioninis (antrosios eilės neuronas)

• pancoasto navikas
• miego ir aortos aneurizmos ir stratifikacija
• kaklo ligos (liaukos, traumos, pooperacinės)

Postganglioninis (trečiosios eilės neuronas)

• klasterio galvos skausmas (migrenos neuralgija)
• vidinio miego arterijos pluoštas
• nazofaringiniai navikai
• vidurinės ausies uždegimas
• cavernous sinuso navikas

Farmakologiniai tyrimai

Diagnozė patvirtinama su kokainu. Hidroksampetamija (paredrija) naudojama preganglioniniam pažeidimui atskirti nuo postganglioninio. Epineprininas gali būti naudojamas denervuojant padidėjusį jautrumą.

Kokainas 4% įpilamas į abi akis.

• Rezultatas: normalus mokinys plečiasi, Hornerio mokinys to nedaro.
• Paaiškinimas: Noralrenalinas, izoliuotas postganglioninėmis simpatinėmis galūnėmis, vėl sugautas, o jo veiksmas baigiasi. Kokainas blokuoja atpirkimą, todėl norepinefrinas kaupiasi ir sukelia mokinių išsiplėtimą. Hornerio sindromo metu norepinefrinas nebus išleistas, todėl kokainas neveikia. Taigi, kokainas patvirtina Hornerio sindromo diagnozę.

Į abi akis įpilama 1% hidroksamfetamino.

• Rezultatas: preganglioniniuose pažeidimuose abu mokiniai plečiasi, o postganglioniniame mokinyje „Horner“ nepadidės. (Bandymas atliekamas tą dieną, kai praėjo kokaino poveikis.)
• Paaiškinimas: hidroksamfetaminas padidina norepinefrino išsiskyrimą iš postganglioninių nervų galūnių. Jei šis neuronas yra nepažeistas (pirmosios ar antrosios eilės neurono pažeidimas, taip pat normalus akis), NA bus paleistas ir mokinys išsiplės. Su trečiosios eilės neurono nugalėjimu (postganglioninė) plėtra negali būti, nes neuronas sunaikinamas.

Adrenalinas 1: 1000 įpilamas į abi akis.

• Rezultatas: preganglioniniame pažeidime mokinys neišplės, nes adrenalinas greitai žlugs su monoamoksidaze; su postganglioniniu pažeidimu, Hornerio mokinys plečiasi, o ptosis gali laikinai sumažėti, nes adrenalinas nesumažėja dėl to, kad trūksta monoamino oksidazės.
• Paaiškinimas: raumenis, kuriame nėra motorinės inervacijos, yra jautresnis motorinio variklio paleidžiamam nervų neurotransmiteriui. Hornerio sindromo atveju mokinio diliatoriaus raumenys taip pat turi „denervacinį padidėjusį jautrumą“ adrenerginiams neurotransmiteriams, todėl adrenalinas, net ir esant mažai koncentracijai, žymiai padidina Hornerio mokinį.

[34], [35]