Ascitas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ascitas yra būklė, kai pilvo ertmėje kaupiasi laisvas skystis. Dažniausiai priežastis yra portalinė hipertenzija. Pagrindinis ascito simptomas yra pilvo dydžio padidėjimas.

Diagnozė nustatoma remiantis fizine apžiūra, ultragarsu arba KT. Ascito gydymas apima lovos režimą, natrio kiekį ribojančią dietą, diuretikus ir gydomąją paracentezę. Ascitinis skystis gali užsikrėsti (savaiminis bakterinis peritonitas), kurį dažnai lydi skausmas ir karščiavimas. Ascito diagnozė apima ascitinio skysčio tyrimą ir pasėlį. Ascito gydymas pagrįstas antibakteriniu gydymu.

Kas sukelia ascitą?

Ascitas dažniausiai yra (portalinės) hipertenzijos (>90 %), kurią sukelia lėtinė kepenų liga, sukelianti cirozę, pasireiškimas. Kitos ascito priežastys yra retesnės ir apima lėtinį hepatitą, sunkų alkoholinį hepatitą be cirozės ir kepenų venų obstrukciją (Budd-Chiari sindromą). Portalinės venos trombozė paprastai nesukelia ascito, nebent būtų pažeista kepenų hepatocelulinė struktūra.

Ekstrahepatinės ascito priežastys yra generalizuotas skysčių susilaikymas, susijęs su sisteminėmis ligomis (pvz., širdies nepakankamumu, nefroziniu sindromu, sunkia hipoalbuminemija, konstrikciniu perikarditu) ir intraabdominalinėmis ligomis (pvz., karcinomatoze arba bakteriniu peritonitu, tulžies nutekėjimu po operacijos ar kitų medicininių procedūrų). Retesnės priežastys yra inkstų dializė, pankreatitas, sisteminė raudonoji vilkligė ir endokrininiai sutrikimai (pvz., miksedema).

Ascito patofiziologija

Ascito išsivystymo mechanizmas yra sudėtingas ir nėra iki galo ištirtas. Žinomi veiksniai yra pakitęs vartų venos Sterlingo slėgis (mažas onkotinis slėgis dėl hipoalbuminemijos ir padidėjusio vartų venos slėgio), aktyvus natrio susilaikymas inkstuose (normali natrio koncentracija šlapime < 5 mEq/l) ir galimai padidėjęs kepenų limfos susidarymas.

Mechanizmai, darantys įtaką natrio susilaikymui inkstuose, yra renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvacija; padidėjęs simpatinis tonusas; kraujo nutekėjimas pro smegenų žievę per inkstų kanalus; padidėjusi azoto oksido gamyba; ir pakitusi antidiuretinio hormono, kininų, prostaglandinų ir prieširdžių natriuretinio peptido gamyba bei metabolizmas. Splanchninės arterinės kraujotakos vazodilatacija gali būti vienas iš veiksnių, tačiau šių sutrikimų reikšmė ir ryšiai tarp jų vis dar menkai suprantami.

Spontaninis bakterinis peritonitas (SBP) yra susijęs su ascitinio skysčio infekcija be akivaizdaus šaltinio. Spontaninis bakterinis peritonitas dažniausiai pasireiškia esant ciroziniam ascitui, yra ypač dažnas alkoholikams ir dažnai mirtinas. Jis gali sukelti sunkių komplikacijų ir mirtį. Spontaninį bakterinį peritonitą dažniausiai sukelia gramneigiamos bakterijos Escherichia coli ir Klebsiella pneumoniae bei gramteigiamos Streptococcus pneumoniae; paprastai iš ascitinio skysčio išskiriamas tik vienas organizmas.

Ascito simptomai

Nedidelis ascitinio skysčio kiekis nesukelia simptomų. Vidutinis kiekis padidina pilvo tūrį ir kūno svorį. Didelis kiekis sukelia nespecifinį difuzinį pilvo įtempimą be skausmo. Jei ascitas suspaudžia diafragmą, gali atsirasti dusulys. Spontaninio bakterinio peritonito simptomus gali lydėti diskomfortas pilve ir karščiavimas.

Objektyvūs ascito požymiai yra bukumo pojūčio pasikeitimas į pilvo perkusiją ir fliuktuaciją. Skysčių tūriai, mažesni nei 1500 ml, fizinio tyrimo metu gali būti neaptinkami. Didelis ascitas sukelia pilvo sienos įtampą ir bambos išsikišimą. Sergant kepenų ligomis ar pilvaplėvės pažeidimais, ascitas paprastai nesusijęs su periferine edema arba yra jai neproporcingas; sergant sisteminėmis ligomis (pvz., širdies nepakankamumu), periferinė edema yra ryškesnė.

Spontaninio bakterinio peritonito simptomai gali būti karščiavimas, bendras negalavimas, encefalopatija, kepenų nepakankamumo pablogėjimas ir nepaaiškinamas klinikinis pablogėjimas. Gali pasireikšti pilvaplėvės ertmės ascito požymiai (pvz., pilvo jautrumas ir Ščetkino-Blumbergo požymis), tačiau juos gali užgožti ascitinis skystis.

Ascito diagnozė

Diagnozę galima nustatyti remiantis fizine apžiūra, jei yra didelis skysčių kiekis, tačiau instrumentiniai tyrimai yra informatyvesni. Ultragarso ir KT tyrimais galima nustatyti žymiai mažesnį skysčių kiekį (100–200 ml), palyginti su fizine apžiūra. Įtarimas dėl savaiminio bakterinio peritonito kyla, kai pacientui, sergančiam ascitu, skauda pilvą, karščiuoja arba dėl nepaaiškinamo būklės pablogėja.

Diagnostinė dažų laparocentezė nurodoma, kai ascitas yra naujas, jo priežastis nežinoma arba įtariamas savaiminis bakterinis peritonitas. Paimama maždaug 50–100 ml skysčio bendram įvertinimui, baltymų kiekio, ląstelių skaičiaus ir diferenciacijos nustatymui, citologijai, pasėliui ir, jei kliniškai reikalinga, Ziehl-Neelseno dažymui ir (arba) amilazės tyrimui. Skirtingai nuo uždegimo ar infekcijos sukelto ascito, portalinės hipertenzijos sukeltas ascitinis skystis yra skaidrus ir šiaudų spalvos, jame yra maža baltymų koncentracija (paprastai < 3 g/dl, bet kartais > 4 g/dl), mažas polimorfolinių leukocitų (PMN) skaičius (< 250 ląstelių/μl) ir didesnis serumo ir ascitinio albumino koncentracijos gradientas, kuris apibrėžiamas kaip skirtumas tarp serumo albumino koncentracijos ir ascitinio albumino koncentracijos (informatyvesnis). Didesnis nei 1,1 g/dl gradientas rodo, kad labiausiai tikėtina ascito priežastis yra portalinė hipertenzija. Drumstas ascitinis skystis ir didesnis nei 500 ląstelių/μl PMN skaičius rodo infekciją, o hemoraginis skystis dažniausiai yra naviko arba tuberkuliozės požymis. Pieniškas (chilozinis) ascitas yra retas ir dažniausiai susijęs su limfoma.

Klinikinė savaiminio bakterinio peritonito diagnozė gali būti sudėtinga; jos patvirtinimas reikalauja išsamaus tyrimo ir privalomos diagnostinės laparocentezės, įskaitant bakteriologinį skysčio pasėlį. Taip pat nurodoma bakteriologinė kraujo kultūra. Ascitinio skysčio inokuliacija kraujo kultūrai prieš inkubaciją padidina jautrumą beveik 70 %. Kadangi savaiminį bakterinį peritonitą dažniausiai sukelia vienas mikroorganizmas, mišrios floros aptikimas bakteriologinėje kultūroje gali rodyti tuščiavidurio organo perforaciją arba tiriamosios medžiagos užterštumą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ascito gydymas

Lovos režimas ir natrio kiekį ribojanti dieta (20–40 mEq/d.) yra pagrindiniai ir mažiausiai saugūs ascito gydymo būdai, sergant portine hipertenzija. Diuretikai turėtų būti vartojami, jei griežtas natrio apribojimas per kelias dienas nesukelia pakankamos diurezės. Spironolaktonas (vidutiniškai 50–200 mg per burną, du kartus per parą) paprastai yra veiksmingas. Jei spironolaktonas neveiksmingas, galima pridėti kilpinio diuretiko (pvz., furozemido 20–160 mg per burną, paprastai vieną kartą per parą arba vidutiniškai 20–80 mg du kartus per parą). Kadangi spironolaktonas gali sukelti kalio susilaikymą, o furozemidas – per didelį kalio išsiskyrimą, šių vaistų derinys dažnai užtikrina optimalią diurezę ir nedidelę hiper- arba hipokalemijos riziką. Skysčių ribojimas yra naudingas, tačiau tik tuo atveju, jei serumo Na kiekis yra mažesnis nei 130 mEq/l. Kūno svorio ir natrio kiekio šlapime pokyčiai atspindi gydymo veiksmingumą. Maždaug 0,5 kg per parą netekimas yra optimalus, nes ascito kaupimasis negali būti intensyvesnis. Didesnė diurezė sumažina intravaskulinio skysčio tūrį, ypač nesant periferinės edemos; tai gali sukelti inkstų funkcijos sutrikimą arba elektrolitų disbalansą (pvz., hipokalemiją), o tai gali paspartinti portosisteminės encefalopatijos vystymąsi. Nepakankamas natrio kiekio maiste apribojimas dažniausiai yra nuolatinio ascito priežastis.

Alternatyva – gydomoji laparocentezė. Saugu per dieną pašalinti 4 l ascitinio skysčio, jei į veną suleidžiama mažai druskos turinčio albumino (apie 40 g per procedūrą), kad skystis nepatektų iš kraujagyslių. Gydomoji laparocentezė sutrumpina buvimo ligoninėje laiką, o elektrolitų disbalanso ar inkstų funkcijos sutrikimo rizika yra santykinai maža; tačiau pacientams reikia nuolat vartoti diuretikus, o ascitas gali pasikartoti daug greičiau nei be laparocentezės.

Autologinio ascitinio skysčio infuzijos technika (pvz., LeVeen peritoneoveninis šuntas) dažnai siejama su komplikacijomis ir paprastai nebenaudojama. Transjugulinis intrahepatinis portalinis-sisteminis šuntas (TIPS) gali sumažinti portalinį spaudimą ir veiksmingai išspręsti ascito, atsparaus kitiems gydymo būdams, problemą, tačiau kelia didelę riziką ir gali sukelti komplikacijų, įskaitant portosisteminę encefalopatiją ir kepenų ląstelių funkcijos pablogėjimą.

Įtarus savaiminį bakterinį peritonitą ir ascitinio skysčio kiekis yra didesnis nei 500 PMN/μL, reikia skirti antibiotikų, pvz., cefotaksimo 2 g į veną kas 4–8 valandas (Gram dažymas ir pasėlis), mažiausiai 5 dienas, kol ascitinio skysčio kiekis taps mažesnis nei 250 PMN/μL. Antibiotikai padidina išgyvenamumo tikimybę. Kadangi savaiminis bakterinis peritonitas 70 % pacientų pasikartoja per 1 metus, nurodoma antibakterinė profilaktika; dažniausiai naudojami chinolonai (pvz., norfloksacinas 400 mg/d. per burną). Profilaktiniai antibiotikai pacientams, sergantiems ascitu ir kraujavimu iš varikozės venų, sumažina savaiminio bakterinio peritonito riziką.