Ascitas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Ascitas yra būklė, kai pilvo ertme kaupiasi laisvas skystis. Dažniausiai pasireiškia porta hipertenzija. Pagrindinis ascito simptomas yra padidėjęs pilvo dydis.

Diagnozė nustatoma remiantis fiziniais tyrimais, ultragarsu arba CT. Ascito gydymas apima miego režimą, dietą su ribotu natrio kiekiu, diuretikus ir terapinį paracentesą. Asketiškas skystis gali užsikrėsti (spontaniškas bakterinis peritonitas), dažnai lydi skausmas ir karščiavimas. Ascito diagnozė apima ascito skysčio tyrimą ir sėją. Ascito gydymas remiasi antibakteriniu terapija.

Kas sukelia ascitą?

Paprastai ascitas yra (portalo) hipertenzijos (> 90%) pasireiškimas dėl lėtinės kepenų ligos, dėl kurios atsiranda cirozė. Kitos ascito priežastys yra mažiau paplitęs ir apima lėtinį hepatitą, sunkų alkoholinį hepatitą be cirozės ir kepenų venų obstrukciją (Badd-Chiari sindromas). Portalo venų trombozė paprastai nesukelia ascito, nebent yra paveikta kepenų ląstelių struktūra.

Kepenyse sukelia ascitinis skystis apima bendrą vėlavimo kartu su sisteminiais ligų (pvz, kongestinio širdies nepakankamumo, nefrozinio sindromo, sunkus hipoalbuminemija pigesniu perikardito) ir ligų, pilvo ertmės (pvz, bakterijų peritonito ar karcinomatoze, tulžies nutekėjimo po operacijos ar kitų medicininių procedūrų). Mažiau paplitusios priežastys yra inkstų dializę, pankreatitas, sisteminė raudonoji vilkligė, endokrininės sistemos sutrikimų (pvz miksedema).

Patofiziologija ascitas

Ascito vystymosi mechanizmas yra sudėtingas ir nebuvo visiškai ištirtas. Žinomos veiksniai Stirling slėgio pokyčius nuo vartų venos laivų (žemas oncotic spaudimą dėl hipoalbuminemija ir padidėjęs spaudimas vartų venos), aktyvus natrio susilaikymas inkstą (normalus koncentracijos natrio šlapime <5 mEq / l) ir galbūt padidėjęs formavimas limfos kepenyse.

Mechanizmai, veikiantys natrio kaupimąsi inkstuose, apima aktyvavimą renino-angiotenzino-aldosterono sistemai; padidėjęs simpatinis tonas; Intrarenalinis manevravimas kraujo praeinant kortical sluoksnis; padidėjęs azoto oksido susidarymas; keisti antidiurezinio hormono, kinino, prostaglandino ir prieširdžių natriurezinio peptido gamybą ir mainus . Visceralinio arterinio kraujo tėkmės kraujagyslių išsiplėtimas gali sukelti mechanizmą, tačiau šių sutrikimų svarba ir jų tarpusavio santykiai lieka nevisiškai suprantama.

Savavališkas bakterinis peritonitas (SBP) yra susijęs su ascito infekcija be aiškių šaltinių. Spontaninis bakterinis peritonitas dažniausiai pasireiškia cirozinio ascito, ypač dažnai pacientams, sergantiems alkoholiu, ir dažnai sukelia mirtį. Tai gali būti sunkių komplikacijų ir mirties priežastis. Daugeliu atvejų, spontaniškas bakterinė peritonitas sukelia gramneigiamų bakterijų Escherichia coli ir Klebsiella pneumoniae, gramteigiamų ir Streptococcus pneumoniae; Paprastai iš ascito skysčio yra sėjamas tik vienas mikroorganizmas.

Ascito simptomai

Nedidelis ascito kiekis nesukelia simptomų. Vidutinė suma padidina skrandžio ir kūno svorio tūrį. Didelė dalis sukelia nespecifinę difuzinę pilvo skausmo sindromo įtampą. Jei dėl ascito diafragma yra prislėgta, gali pasireikšti dusulys. Spontaninio bakterinio peritonito simptomus gali papildyti diskomforto jausmas pilve ir karščiavimas.

Objektyvūs ascito požymiai yra šliaužiojamasis judesys su skrandžio perkusija ir svyravimai. Fizinio apžiūros metu esančio skysčio tūris, mažesnis nei 1500 ml, gali būti diagnozuotas. Dideli ascitai sukelia stresą pilvo sienelėje ir blauzdos išstūmimą. Kepenų ligomis ar pilvaplėvės pažaidose ascitas dažniausiai nėra susijęs su periferine edema arba yra neproporcinga jam; sisteminėse ligose (pvz., širdies nepakankamumas), atvirkščiai, yra ryškesnė periferinė edema.

Simptomai spontaniški bakterinės peritonitas gali būti karščiavimas, negalavimas, encefalopatija, kepenų nepakankamumas ir sveikatos pablogėjimą nepaaiškinamas klinikinės būklės. Yra akių peritoniniai požymiai (pavyzdžiui, pilvo skausmingumas palpinant ir simptomas Shchetkin-Blumberg), tačiau jie gali būti išlyginti dėl ascito skysčio buvimo.

Ascito diagnozė

Diagnozė gali būti atlikta remiantis fiziniu patikrinimu esant dideliam skysčių kiekiui, tačiau instrumentiniai tyrimai yra labiau informatyvūs. Ultrasonografija ir CT gali aptikti žymiai mažesnį skysčio kiekį (100-200 ml), palyginti su fiziniu tyrimu. Savanoriško bakterinio peritonito įtarimas įvyksta, kai ascitu sergantis pacientas turi pilvo skausmą, karščiavimą ar nepaaiškintą ligos pablogėjimą.

Diagnostikos paracentezę dažų rodomas atveju ascitas buvo atskleista neseniai, jo priežastis yra nežinoma, ar yra įtariamas spontanišką bakterijų peritonitas. Maždaug 50-100 ml skysčio yra sudarytas už makroskopiniuose vertinimo tyrimų dėl baltymų kiekio, ląstelių skaičių ir diferenciacijos, citologija bakteriologinei sėjos ir, jei kliniškai indikuotina, atsparumas rūgščiai, kad spalvos dėl Cylio-Neelsen ir / arba amilazės bandymo . Priešingai ascitas uždegimas ar infekcija ascitic skysčio portalo hipertenzija atrodo skaidrus, šiaudų geltonumo, turi mažą koncentraciją baltymo (paprastai <3 g / dl, bet kartais> 4 g / dl), mažas sumas PMN (<250 ląstelių / l), tuo didesnė koncentracija gradientas albumino serume, palyginti su ascitic skysčio, kuris yra nustatomas pagal skirtumą tarp koncentracijos kraujo serume albumino ir albumino koncentracija ascitas (daugiau informaciniais). Gradientas didesnis kaip 1,1 g / dL rodo, kad labiausiai tikėtinas ascito priežastis yra portalne hipertenzija. Drumsti ascitic skystis ir PMN skaičius daugiau nei 500 ląstelių / ml, rodo infekcija, o hemoraginis skysčio paprastai yra auglius ar tuberkuliozės ženklas. Pica (chyle) ascitas yra retas ir paprastai yra susijęs su limfoma.

Spontaninio bakterinio peritonito klinikinė diagnozė gali būti sunki; dėl jo patikrinimo reikia nuodugniai ištirti ir privalomai diagnozuoti laparocentesą, įskaitant bakteriologinę skysčio kultūrą. Taip pat parodyta bakteriologinė kraujo kultūra. Prieš inkubaciją ascitito skysčio sėjimas kraujo kultūroje padidina jautrumą beveik 70%. Kadangi savanoriško bakterinio peritonito paprastai sukelia vienas mikroorganizmas, mišrios floros nustatymas bakteriologinėje kultūroje gali būti susijęs su tuščiavidurio organo perforacija ar bandomosios medžiagos užteršimu.

[1], [2], [3], [4],

Ascito gydymas

Patalpų paruošimas ir dieta, turinti ribotą natrio kiekį (20-40 meq / dieną), yra pagrindinis ir saugiausias ascito gydymas porcelianinės hipertenzijos atveju. Diuretikai turi būti vartojami, jei griežtas natrio kiekis per kelias dienas nepasiekia pakankamo diurezės. Paprastai spironolaktonas yra efektyvus (vidutiniškai 50-200 mg per burną du kartus per parą). Esant nepakankamam veiksmingumo spironolaktono gali būti įtraukta į kilpinis diuretikas (pvz, furozemidas 20-160 mg per burną, paprastai vieną kartą per dieną, arba vidutiniškai 20-80 mg 2 kartus per dieną). Kadangi spironolaktonas gali sukelti kalio sulaikymą, o furosemidas - jo per didelis išsiskyrimas, šių vaistų derinys dažnai užtikrina optimalų diurezą ir mažai padidėja hipokalemijos pavojus. Skysčių vartojimo apribojimas yra palankus, tačiau tik tada, kai Na kiekis serume yra mažesnis nei 130 meq / l. Kūno svorio ir natrio kiekio pokyčiai šlapime atspindi gydymo veiksmingumą. Optimalus nuostolis yra maždaug 0,5 kg per dieną, nes ascito kaupimasis negali būti intensyvesnis. Didesnis diurezės kiekis sumažina intravaskulinio skysčio kiekį, ypač jei nėra periferinės edemos; tai gali sukelti inkstų funkcijos sutrikimą arba elektrolitų disbalansą (pvz., hipokalemiją), dėl kurio gali paspartėti porosistinės encefalopatijos raida. Nepakankamas natrio kiekis maisto produktuose dažniausiai yra nuolatinis ascitas.

Alternatyva yra terapinis laparocentesis. 4 litrų ascitiško skysčio per dieną pašalinimas yra saugus, jei įvedama į veną infuzuojama mažai druskos turinčio albumino (maždaug 40 g vienos procedūros metu), kad skystis nepatektų iš kraujagyslių. Terapinis laparocentesas sumažina buvimo ligoninėje laiką, kai santykinai maža elektrolitų disbalanso arba inkstų veiklos sutrikimo rizika; Tačiau pacientams reikia toliau vartoti diuretikus, tai neišskiria ascito pasikartojimo ir daug greičiau nei be laparocentesio.

Technika autologinė infuzija ascitic skysčio (pvz, lygiagrečiojo peritoneovenozny LeVeen) dažnai sukelia komplikacijas, o paprastai nebenaudojami. Transyugulyarnoe intrahepatinė portosystemic šuntas ( transjugular intrahepatinė versija-sisteminė manevravimas patarimai) gali sumažinti portalas spaudimą ir efektyviai išspręsti atsparūs kitiems gydymo ascitas, bet apimti reikšmingą riziką ir gali sukelti komplikacijų, įskaitant portosystemic encefalopatija ir vertės sumažėjimo kepenų funkcija.

Jei yra spontaninių bakterijų peritonitas ir ascitu įtarimas rašo daugiau nei 500 PMN / MM, būtina administruoti antibiotikų, pavyzdžiui, 2 g cefotaksimą IN / kas 4-8 valandas (Gramo ir vertinimo rezultatų bakteriologinio sėja) mažiausiai 5 dienas, kol ascitito skystis yra mažesnis nei 250 PMN / μl. Antibiotikai padidina tikimybę išgyventi. Nuo spontaniškas bakterinė peritonitas pasikartoja per vienerius metus 70% pacientų rodo, antibakterinis profilaktiką; dažniausiai naudojami kvinolonai (pvz., norfloksacinas 400 mg per parą per burną). Profilaktinė antibiotikų pacientams su ascitu ir kraujavimas iš išsiplėtusių venų sumažina spontaniškai bakterijų peritonitas riziką.