Neuroblastoma

Neuroblastoma yra įgimtas navikas, kuris išsivysto iš simpatinės nervų sistemos embrioninių neuroblastų.

ICD-10 kodas

C47. Periferinių nervų ir autonominės nervų sistemos piktybinis navikas.

Terminas "neuroblastoma" buvo įvestas James Wright 1910 metais. Šiuo metu neuroblastoma suprantama kaip embrioninio tipo navikas, kilęs iš simpatinės nervų sistemos progenitorių ląstelių. Viena iš svarbių naviko diferencinės diagnostikos savybių yra padidėjusi katecholaminų gamyba ir jų metabolitų išsiskyrimas su šlapimu.

Epidemiologinė neuroblastoma

Neuroblastoma sudaro 7-11 proc. Visų piktybinių navikų vaikams, ji yra ketvirta, dažniausiai pasireiškianti tarp kietųjų neoplazmų vaikystėje. Sergamumas yra 0,85-1,1 100 000 vaikų iki 15 metų amžiaus. Į šį skaičių labai skiriasi priklausomai nuo amžiaus: pirmieji gyvenimo, jis yra 6 100 000 vaikų (dažniausiai navikų vaikams iki vienerių metų), tuo 1-5 metų amžiaus - 1,7: 100 000 metų amžiaus 5-10 metų - 0,2 : 100 000 vaikų, vyresnių nei 10 metų, dažnis sumažėja iki 0,1: 100 000.

Neuroblastoma yra 6-8 žmonės 1 milijonas vaikų per metus arba 10 atvejų 1 milijonas gyvų gimusiųjų. Vaikų, mirusių nuo kitų priežasčių iki 3 mėnesių amžiaus, autopsijos, 1 atvejis nustatomas 259 autopsijos metu.

Tipiškas ligos pasireiškimo amžius yra apie 2 metus, nors neuroblastoma gali būti diagnozuota pradedant nuo naujagimio. 2/3 atvejų neuroblastoma diagnozuojama iki 5 metų amžiaus.

Kalbant apie kitus įgimtus navikus, neuroblastoma būdinga kartu su malformacijomis. Su šiuo naviku galima chromosomų anomalijos - naviko DNR aneuploidija ir N-myc onkogeno amplifikacija auglio ląstelėse. Nevaisingos DNR aneuploidija yra susijusi su santykinai palankia prognoze, ypač jaunesnio amžiaus grupėje, o N-myc amplifikacija rodo blogą progresiją visose amžiaus grupėse.

[1], [2], [3], [4], [5],

Kaip pasireiškia neuroblastoma?

Neuroblastomos - naviko sintezės hormonai, gebančios sekretuoti katecholaminų - epinefrino, norepinefrino ir dopamino ir jo metabolitų - vanilinmindalnoy (VMA) ir homovanillic (hva) rūgščių. 95% atvejų hormoninis neuroblastomos aktyvumas yra didesnis, tuo didesnis jo piktybinių navikų laipsnis. Išnykusių hormonų poveikis sukelia specifinius klinikinius neuroblastomos simptomus - arterijos padidėjimo krizes

Neuroblastoma vystosi lauko lokalizacijos nervus simpatinės nervų sistemos, esančio iš abiejų stuburo pusėje ir palei kūno ašies iš antinksčių šerdies, ir antinksčių lokalizacijos neuroblastomos atspindi bendrus embriogeneza ganglijų ląstelių simpatinės nervų sistemos ir hromaffinotsitov antinksčių šerdinės.

Neuroblastomos lokalizacijos dažnumas

• Antinkstis - 30%
• Paravertebral salos plotas - 30%
• Posterior mediastinum - 15%
• Pelvicų zona - 6%
• Kaklo plotas - 2%
• Kiti lokalizacijos - 17%.

Dažniausiai neurogeniniai navikai atsirado iš antinksčių, paravertebralinės retroperitoninės erdvės ir užpakalinės tarpuplaučio. Kai lokalizuota kaklelyje, pirmasis navikų požymis gali būti Bernardo-Hornerio sindromas ir opcoclonus-manycone. Arba "šokių akių" sindromas. Pastarasis yra hiperkinezija akių obuolius draugiškas greitai, nereguliarus, netolygiai amplitudės judesiai pronaodyashih paprastai horizontalioje plokštumoje, labiausiai ryški ne iš žvilgsnio fiksavimo pradžios. Manoma, kad olskolonus-myoklonio pagrindas yra imunologinis mechanizmas. Paprastai mioklonus opsonkilusom sergantiems pacientams yra aptikta mažo piktybiškumo navikų ir palyginti palankios prognozės. Myklo-nosonas dažnai derinamas su neurologiniais sutrikimais, įskaitant vėlyvą psichomotorinį vystymąsi.

Dėl neuroblastoma pasižymi hematogenous (plaučių, kaulų čiulpų, kaulo, kepenų ir kitų organų ir audinių) ir limfogeiny būdu metastazių. Kai lokalizuotas užpakalinės tarpuplaučio ir retroperitoninį erdvėje kai kuriais atvejais yra naviko invazija per tarpslankstelinių skyles stuburo kanalo, kuris veda į suspaudimo stuburo smegenis su parezė iš galūnių ir sutrikimų dubens organų vystymuisi. Kartais paralyžius yra pirmoji ligos požyma. Kai kuriais atvejais, kurti torakoabdominalinio navikai - su paravertebral daiginimo neuroblastoma iš retroperitoninį erdvės tarpuplaučio, arba atvirkščiai.

Klinikinis neuroblastomos vaizdas priklauso nuo lokalizacijos ir paplitimo, jo piktybinių navikų laipsnio ir naviko apsinuodijimo. Sunku laiku diagnozuoti neuroblastomą - tai didelis kaukių skaičius šioje ligoje.

Klinikinės neuroblastomos kaukės

• "Riketas" - padidėjęs pilvas, krūtinės deformacija, apsinuodijimas, sumažėjęs apetitas, svorio mažėjimas, prakaitavimas.
• Žarnyno infekcija - gastroenterolitas, pankreatitas, viduriavimas ir vėmimas, apsinuodijimas, hipertermija, svorio kritimas
• Vegetatyvinės ir kraujagyslinės distonijos simpatinis tipas - hipertermija, kraujospūdžio padidėjimo krizės, tachikardija, sausa oda, emocinis labilumas
• Bronchų astma, bronchitas, SARS, pneumonija - dusulys, švokštimas plaučiuose
• Meningitas, smegenų paralyžius - galūnių paralyžius, dubens organų disfunkcija

[6], [7]

Klinikinis staging

Dažniausiai naudojamas neuroblastomos nustatymas pagal INSS sistemą.

• 1 etapas - lokalizuotas, visiškai pašalintas makroskopiškai, be rezistencijos linijos nustatant naviko ląsteles. Nustatyti ipsilateraliniai limfmazgiai nėra paveikti mikroskopu. Nedelsiant šalia naviko limfmazgių, pašalintų kartu su pirminiu naviku, gali paveikti piktybinės ląstelės.
• 2A pakopa - lokalizuota, makroskopiškai pašalinta ne visiškai. Ipsilateraliniai limfmazgiai, kurie tiesiogiai neatitinka auglio, nėra mikroskopiškai paveikti piktybinių ląstelių.
• 2B etapas - lokalizuotas su makroskopiškai visiškai pašalintu arba be jo. Ipsilateraliniai limfmazgiai, kurie tiesiogiai neatitinka naviko, mikroskopiškai veikia piktybines ląsteles. Išsiplėtę kontralateriniai limfmazgiai nėra mikroskopiškai paveikti naviko.
• 3 žingsnis:
  • pirminis nepakitęs, einantis per vidurinę liniją
  • lokalizuotas pirminis navikas, kuris neperduoda per vidurinę liniją,
  • kai navikas veikia kontralateralinius limfmazgius;
  • Vėžys, esantis palei vidurinę liniją ir dvipusė dygsta
  • audinyje (neišimama) arba su limfmazgių pažeidimu navikas.
• 4 etapas - Bet pagrindinis navikas su sklaidos į tolimas limfmazgių, kaulų, kaulų čiulpuose, kepenyse, odoje ir / ar kitų valdžios institucijų, išskyrus atvejus, kai taikoma pagal scenos 4S apibrėžimą.
• 4S stadija yra lokalizuota pirminė neuroblastoma (kaip apibrėžta 1, 2A, 2B stadijoje), skleisti tik į odą, kepenis ir (arba) kaulų čiulpai. Šis etapas nustatomas tik vaikams iki 1 metų, kai piktybinių ląstelių dalis kaulų čiulpų aspiroje neviršija 10% visų ląstelių elementų. Masyvesnis pažeidimas vertinamas kaip 4 etapas. MIBG scintigrafijos rezultatai turi būti neigiami pacientams, kurių metastazės yra aptiktos kaulų čiulpuose.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Klasifikacija

Histologinė struktūra ir histologinė klasifikacija

Histologinis naviko žymeklis yra tipinių "rozetų" nustatymas piktybinių ląstelių.

Iš nervų audinio atsiradę navikai yra penkių laipsnių piktybinių navikų - keturi piktybiniai ir vienas gerybinis.

Neurogeninių navikų piktybinės formos (mažėjančia ląstelių autizmo tvarka):

• nediferencijuota neuroblastoma:
• žemos klasės neuroblastoma;
• diferencijuota neuroblastoma;
• ganglioneyroblasgoma.

Gerybinis variantas yra ganglioniuromas.

Namų praktikoje tradicinė keturių laipsnių neurogeninių navikų gradacija dėl jų piktybinių navikų vis dar išlieka svarbi. Šiuo atveju piktybinės formos (kaip piktybinės ligos mažėja) yra tokios neuroblastomos veislės:

• simpatija:
• simpatoblastoma;
• ganglioneyroblastoma.

Gerybinis variantas yra ganglioniuromas.

Unikalios neuroblastoma - gebėjimas spontaniškai retais atvejais, bet dažniau pagal chemoterapijos poveikio, "brandina", tekinimo nuo vėžio mažiau piktybinės, ir net gerybine ganglionevromu. Kartais histologinis chirurginės medžiagos tyrimas ganglioneuroblastomos audiniuose atskleidžia tik 15-20% piktybinių ląstelių, o kitas - ganglioneuropatija. Tačiau net tokia "subrendusi" ganglioneuroblastoma išlieka piktybinis navikas, galintis tolimoje metastazėje, ir reikalingas priešvėžinis gydymas.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Kaip atpažįstama neuroblastoma?

Neuroblastoma diagnozė pagrįsta morfologine diagnozės patikra. Ankstesnis konservatyvus egzaminas grindžiamas toliau nurodytais etapais.

• Pirminio naviko fokuso diagnozė (ultragarsas, rentgenograma, RCC ir pažeidimo MRT, išmatinis urogograbas).
• Įvertinti jo biologinio aktyvumo: apibrėžimas išsiskyrimo kateholamnnov šlapime, reikia turėti omenyje, kad, nors homovanillic ir vanilinmindalnoy rūgščių kiekis turi didelę diagnostinę vertę, į vidaus praktika ilgiau turimą matavimo adrenalino, noradrenalino ir dopamino kiekį kraujo serume neuronų enolase (NSE).
• Diagnozė galimų metastazių CT krūtinės, kad myelogram tyrimas, radioizotopas tyrimas skeleto scintigrafija metilyodbenzilguanidnnom (MIBG), ultragarso pilvo ertmę, retroperitoninį erdvėje, kiti regionai nuo lokalizacijos metastazių galimybę.

Privalomi ir papildomi tyrimai pacientams, turintiems įtariamą neurogeninį naviką

Privalomi diagnostiniai tyrimai

• Išsamus fizinis patikrinimas, įvertinant vietinį statusą
• Klinikinė šlapimo analizė
• Biotiniai kraujo (elektrolitai, kad bendras baltymas, kepenų funkcijos testai, kreatinino, karbamido, lalatdegidrogenaea, šarminių fosfatų, kalcio ir fosforo apykaitos) Koagulogramia
• Pažeistos zonos ultragarsas
• Pilvo ertmės ultragarsas
• PICT (sužalojimo) zonos
• Krūtinės ertmės radiografija iš penkių iškyšų (tiesa, dvi pusės, dvi įstrižos)
• Šlapimo išskyrimas iš homovanilino, vailimindinalinių rūgščių, epinefrino, norepinefrino, dopamino
• Neurono specifinės enolazės kiekio nustatymas
• Kaulų punkcija iš dviejų taškų
• Radioelektytinis skeleto tyrimas
• MIBG-scintigrafija
• EKG
• EkoKG
• Audiogrzmma
• Paskutinis žingsnis yra biopsija (arba visiškai pašalinta), siekiant patikrinti histologinę diagnozę. Patartina atlikti biopsijos nuotraukas citologiniam tyrimui

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Papildomi tyrimai

• Jei yra įtarimas dėl plaučių metastazių, krūtinės ertmės RVT
• Jei yra įtarimas dėl smegenų metastazių - smegenų EchoEG ir PKT. Kaulų rentgenografija su įtarimu dėl kaulų metastazių
• Ultragarso spalvos dvipusis skenavimas paveiktoje zonoje
• Angiografija
• Konsultacijos neurochirurgo ir neurologo su auglių daigumu į stuburo kanalą ir / arba heurologinius sutrikimus

[29], [30], [31], [32], [33],

Diferencialinė diagnostika

Atliekant diferencinę diagnozę neuroblastoma retroperitoninį erdvėje turėtų atkreipti dėmesį į tokių atskirti jį nuo nefroblastomos ženklų atskleidė šalinimo urography kaip išsaugoti kontrasto pyelocaliceal sistemą, išstumti inkstų erdvinio išsilavinimą, išstumti šlapimtakio auglio susidarymą, bendravimo su inkstų trūksta jiems, o kai kuriais atvejais - matoma riba tarp inkstų ir navikų susidarymo.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Kaip gydoma neuroblastoma?

Šiuolaikinis kompleksinis neuroblastomos gydymas apima chemoterapiją, pradinio naviko radioterapiją ir metastazes, chirurginį pirminės neuroblastomos ir metastazių pašalinimą, jei jie yra atstatomi.

Tuo klinika neuroblastoma su neurologinių sutrikimų (apačioje glebus paraparezės, dubens organų) už greitai dekompresijos nugaros smegenų reikia, nes per kelias savaites po gydymo pradžios neurologinių simptomų negrįžtamų pokyčių stuburo smegenų, ir neįmanoma atkurti prarastus neuronų funkcijas. Yra dvi skirtingos strategijos, susijusios su nugaros smegenų dekompresijos. Vienas iš jų numatyta išankstinio įgyvendinimo laminektomijos su pašalinus naviko komponento stuburo kanalo, todėl remiantis histologinio tyrimo chirurginių egzempliorių pagrindu patvirtino neuroblastoma diagnozę. Trūksta chirurginės dekompresijos metodą - iš trauminio nugaros smegenų traumos, stuburo nestabilumo rizika, plėtra kyphoscoliosis. Alternatyva strategija yra biopsijos / pašalinimo iš pagrindinių naviko ir komponento praleidimo, morfologinius tikrinimą neuroblastoma diagnozės akivaizdoje. Chemoterapija pasiekti naviko regresiją Tarpslankstelinius komponentą ir atkurti apatinių galūnių ir dubens organų funkcijos. Šiuo atveju, tačiau, dekompresijos naudojant chemoterapija gali būti neveiksmingi atveju individualios atsparumo naviko į citostatikų.

Kai neuroblastoma lokalizavimo galinio regione viršutinio tarpuplaučio veikti priekinio arba posterolateral Torakotomijos, į retroperitoninį erdvėje gimdymo - mediana lalarotomiyu su galimais papildomais gabalai. Kai navikas yra lokalizuotas antinkste, kai kuriais atvejais skersine laparotomija yra patogesnė. Neuroblastinė priekinės sakralinės srities dalis yra pašalinta iš praeinančio arba peritoninės ir tarpinės dalies.

Pašalinant neuroblastomą, reikia atkreipti dėmesį į naviko "kojas" - tai sruogos, kurios eina iš jo į tarpslankstelines angas. "Kojos" turi būti izoliuoti ir kiek įmanoma pašalinti nuo naviko. Neuroblastomos plaučių metastazės, kai jas galima išgerti, pašalinamos iš torakotomijos ar sternotomijos prieigos.

Tais atvejais, nenuimamais navikų tinkamos taktikos sudaryti palankias rezultatus bus atlikti radikalią chemoradioterapija ir operaciją tūrio subtotalinėmis rezekcijos ar biopsijos pratęstas.

Neuroblastoma polychemotherapy atliekama naudojant chemoterapinių agentų, tokių kaip vinkristinas, ciklofosfamido, ifosfamido, cisplatina, karboplatina,, etopoznd, doksorubicino, dakarbazinui. Pasikartojančių neuroblastoma, auglio metastazių kauluose ir kaulų čiulpuose, genų amplifikacijos NMYC pacientų buvimas nustatyta didelės dozės chemoterapija su kaulų čiulpų transplantacijos.

Prognozė

Neuroblastomos prognozė priklauso nuo kelių veiksnių. Prognozė yra geresnė brandesniems morfologiniams variantams, jaunesniems nei 2 metų vaikams, nesant NMYC geno amplifikacijos. Priklausomai nuo stadijos, geriausi rezultatai pasireiškia lokalizuotomis neuroblastomos formomis: I stadijoje 90% pacientų išgyvena, o II - 70%. III - 50%. IV pakopos vieniši pacientai išgyvena. III ir IV ligos stadijose geriausia prognozė vaikams iki 1 metų. 4S stadijoje išgyvenamumas viršija 90%.

[42], [43]