Oftalmoskopija: akies dugno tyrimas

Oftalmoskopija yra klinikinis akies vidinio paviršiaus tyrimas, leidžiantis įvertinti regos nervo diską, geltonąją dėmę, kraujagysles ir tinklainės periferiją. Ji atliekama be kontakto ir išlieka pagrindine išsamios oftalmologinės apžiūros dalimi suaugusiems ir vaikams. Šiuolaikinėse gairėse oftalmoskopija yra įtraukta į pagrindinį protokolą, skirtą pirminiam tyrimui ir bet kokiems įtartiniems simptomams nustatyti. [1]

Šis metodas yra labai svarbus esant nusiskundimams dėl blyksnių ir „plaukiojančių objektų“ akyse, staigių šešėlių ar „užuolaidų“ prieš akį ir staigaus regėjimo praradimo. Tokiais atvejais tikslas yra greitai nustatyti tinklainės plyšimus, atšokimą ir ūminius kraujagyslių sutrikimus, kuriems reikalingas skubus gydymas. [2]

Oftalmoskopija nekonkuruoja su optine koherentine tomografija ir plataus kampo akies dugno fotografija, o jas papildo. Net ir esant aukštos kokybės vaizdams, galutinis sprendimas dėl taktikos priimamas remiantis klinikiniu tyrimu, ypač tiriant tolimiausią periferiją po odenos įduba [3].

Sergant diabetu, leidžiamos telemedicinos patikros strategijos su akies dugno fotografija, tačiau jos nepakeičia pilno išplėstinio vyzdžių tyrimo, kuris atliekamas prieš pradedant tyrimą, o vėliau reguliariai pagal indikacijas [4].

1 lentelė. Paciento skundas

Skundas	Diagnostinė užduotis	Kas lemia taktiką?
Blyksniai, dėmės, šešėliai	Ieškokite plyšimų ir atšokimų	Skubi koaguliacija arba chirurgija
Staigus neskausmingas regėjimo praradimas	Arterinių ir veninių užsikimšimų pašalinimas	Momentinis nukreipimas kaip akių brūkštelėjimas
Progresuojantis regėjimo praradimas	Geltonosios dėmės patologijos paieška	Amžiaus sukeltos geltonosios dėmės degeneracijos gydymo sprendimas
Ilgas, nuobodus žvilgsnis ryte	Regos nervo diskas, edema	Stagnuojančio disko pašalinimas

Instrumentai ir optika: tiesioginis, netiesioginis ir biomikroskopinis tyrimas

Tiesioginis oftalmoskopas pateikia tiesioginį, maždaug 15 kartų padidintą nedidelio centrinio akies dugno lauko vaizdą. Jis patogus prie paciento lovos ir bendrojoje terapinėje praktikoje, tačiau jį riboja mažas matymo laukas ir stereopsio nebuvimas [5].

Netiesioginė binokulinė oftalmoskopija sukuria apverstą stereoskopinį vaizdą, kurio didinimas yra maždaug 2–5 kartus, o matymo laukas – žymiai platesnis. Pasirinkus kondensacinį lęšį, keičiamas didinimo ir matymo lauko santykis: 20 dioptrijų lęšis yra „universalus“ lęšis, 28 dioptrijų lęšis sukuria didesnį matymo lauką su mažesniu didinimu, o 14–18 dioptrijų lęšiai sukuria detalesnę geltonąją dėmę su mažesniu matymo lauku [6].

Plyšinės lempos tyrimas su 90 arba 78 dioptrijų lęšiu leidžia patogiai ir detaliai apžiūrėti užpakalinį polių, pasižymintį dideliu aštrumu ir tinkama stereospezija, o tai ypač naudinga vertinant regos nervą ir geltonąją dėmę. Lęšio pasirinkimas turi įtakos didinimo ir lauko pločio santykiui [7].

Periferinių plyšimų ir degeneracijų diagnozei auksiniu standartu išlieka netiesioginė oftalmoskopija kartu su odenos įdubimu. Net ir naudojant itin plataus kampo fotografiją, norint visapusiškai ištirti periferiją, reikia atlikti 360 laipsnių tyrimą įdubimo metu. [8]

2 lentelė. Trijų akies dugno tyrimo metodų palyginimas

požiūris	Vaizdas	Lauko ir stereo	Kur jis stipriausias?
Tiesioginis oftalmoskopas	Tiesiogiai, apie 15 kartų	Siauras, be stereo	Greitas patikrinimas, paciento lovos
Netiesioginis žiūronas	Apverstas, 2–5 kartus	Platus, stereo	Periferija, plyšimų ir atsiskyrimų paieška
Plyšinė lempa su lęšiu	Tiesiai į okuliarus, didinimas priklauso nuo objektyvo	Laukas vidutinis, yra stereo	Regos nervas, geltonoji dėmė, kraujagyslės

Mokinių paruošimas ir plėtimas: saugumas ir schemos

Prieš farmakologinį vyzdžio išplėtimą įvertinama uždaro kampo glaukomos rizika, pavyzdžiui, naudojant van Heriko metodą arba gonioskopiją. Tinkamai parinkus pacientus, ūminio uždaro kampo glaukomos priepuolio rizika po išplėtimo yra itin maža, rodo retrospektyvinių ir šiuolaikinių masinio atrankos programų duomenys [9].

Amerikos oftalmologijos akademijos gairės patvirtina tropikamido saugumą klinikinėje praktikoje, kai jo koncentracija yra viena procentinė, vyzdžių išplėtimui, ir atkreipia dėmesį į labai mažą ūminių priepuolių riziką. Tai leidžia įprastai taikyti išplėtimą daugumai pacientų, jei pradinis užsidarymo rizikos patikrinimas yra neigiamas [10].

Standartiniai gydymo režimai apima 0,5–1 procento koncentracijos tropikamidą, suaugusiesiems prireikus papildomai vartojant 2,5 procento koncentracijos fenilefriną. Pediatrinėje praktikoje priimtini deriniai su ciklopleginiais vaistais; tačiau simpatomimetinių preparatų koncentracijos ir kontraindikacijos kūdikiams reikalauja griežtai laikytis rekomendacijų. [11]

Pacientui pranešama apie laikiną artimo matymo pablogėjimą ir fotofobiją, ir patariama vengti vairuoti, kol veikia lašai. Jei kyla abejonių dėl priekinės kameros kampo, pageidautina atlikti neišplėstą tyrimą ir nukreipti pacientą patikslinančiai gonioskopijai [12].

3 lentelė. Dažnai naudojami midriatikai ir praktiniai parametrai

Paruošimas	Koncentracija ir daugialypiškumas	Veikimo pradžia ir trukmė	Specialios pastabos
Tropikamidas	0,5–1 procento, 1–2 įpurškimai	Prasideda po 15–20 minučių, trunka 4–6 valandas	Pagrindinis vaistas suaugusiesiems
Fenilefrinas	2,5 procento, 1 įpurškimas	Prasideda po 10–15 minučių, trunka 2–4 valandas	Padidėjęs išsiplėtimas, atsargumas vaikams
Ciklopentolatas	0,5–1 proc. vaikams	Prasideda per 30–45 minutes, trukmė – iki 24 valandų	Cikloplegija refrakcijai ir vaikų apžiūrai

Tikrinimo technika: seka, filtrai ir metodai

Jie pradeda nuo raudonojo reflekso įvertinimo ir bendros apžvalgos. Tiesioginio tyrimo metu pirmiausia surandamos kraujagyslės, sekamos iki regos nervo disko, įvertinama spalva ir įdubimas, tada pereinama prie geltonosios dėmės ir atliekamas periferinis žiedinis skenavimas. Šis algoritmas pagerina pakartojamumą ir taupo laiką. [13]

Universaliam stebėjimui naudojama netiesioginė binokulinė oftalmoskopija su 20 dioptrijų lęšiu; 28 dioptrijų lęšis palengvina prieigą prie periferijos. Norint aptikti mikroįtrūkimus ir tempimo vietas, reikalinga žiedinė odenos įduba, apžiūrint kiekvieną kvadrantą ir sutelkiant paciento žvilgsnį [14].

Žalias, be raudonų spalvų filtras pagerina nervinių skaidulų sluoksnio, mažų kraujavimų, mikrokraujagyslių pokyčių ir plonų membranų matomumą. Filtro naudojimas padidina nervinių skaidulų sluoksnio defektų „randamumą“ sergant glaukoma ir padeda tiksliau lokalizuoti patologiją. [15]

Plyšinė lempa su 90 ir 78 dioptrijų lęšiais yra naudinga regos nervo diskui ir geltonajai dėmei dokumentuoti, fotografavimo vietai pasirinkti ir vėlesniam palyginimui su optine koherentine tomografija. Tai ypač naudinga esant abejotiniems vaizdų pokyčiams. [16]

4 lentelė. Apšvietimo režimai ir filtrai oftalmoskopijoje

Režimas	Kas tampa vis labiau pastebima	Klinikinė nauda
Balta šviesa	Bendroji anatomija, kraujotaka	Pagrindinė apžvalga ir orientyrai
Žalia be raudonos	Nervų skaidulų sluoksnis, maži kraujavimai	Glaukomos defektai, mikrokraujagyslių pokyčiai
Siaura diafragma	Geltonoji dėmė, refleksai	Centrinės zonos detalizavimas
Plyšinė lempa su lęšiu	Diskas, geltonoji dėmė, kraujagyslės	Dokumentacija ir pokyčių dinamika

Ką pamatyti ir kaip įrašyti: ženklai, kurių neturėtumėte ignoruoti

Regos nervo diskas: įvertinama spalva, kraštai, kaušelio ir disko santykis bei kraujavimų buvimas disko krašte. Plyšio formos kraujavimų atsiradimas disko krašte padidina glaukomos progresavimo riziką ir reikalauja koreguoti stebėjimą bei gydymą. [17]

Geltonosios dėmės zona: atkreipkite dėmesį į tinklainės dėmės refleksą, pigmento pokyčius ir subretinalinio arba akispūdžio skysčio buvimą. Įtarus su amžiumi susijusią geltonosios dėmės degeneraciją, pastebimos drūzos, geografinės atrofijos sritys ir aktyvios neovaskuliarizacijos požymiai. [18]

Kraujagyslės: arterijų ir venų skersmuo, arterioveninės jungtys, židininės stenozės, embolai. Staigaus neskausmingo regėjimo praradimo klinikiniais požymiais, tokiais kaip „vyšnių šerdies“ ir arterijų „siūbavimas“, reikia nedelsiant ištirti, kaip ir ūminio centrinės tinklainės arterijos užsikimšimo atveju. [19]

Periferija: kribriforminė degeneracija, pasagos formos plyšimai, tempimai. Net ir šiuolaikinės itin plataus kampo sistemos turi ribotą jautrumą kai kuriems periferiniams plyšimams, todėl 360 laipsnių tyrimas esant įdubimui išlieka standartu [20].

5 lentelė. Radinys – Tikėtina priežastis – Ką daryti

Rasti	Galima priežastis	Veiksmas
Marginalinės disko kraujavimai	Glaukomos progresavimo rizika	Patikrinkite slėgį, regėjimo lauką, konstrukcinius bandymus
Vyšnių duobė geltonojoje dėmėje	Centrinės tinklainės arterijos užsikimšimas	Skubus kraujagyslių kelias
Pasagos lūžis	Periferijos traukos pablogėjimas	Lazerinė koaguliacija arba chirurgija
Tikslūs kraujavimai ir mikrokraujagyslių pokyčiai	Diabetinė retinopatija	Stratifikacija pagal protokolus, prireikus siuntimas

Akies dugno fotografija ir itin plataus kampo vaizdavimas: kada jie padeda, o kada ne

Itin plataus kampo vaizdavimas suteikia panoraminį vaizdą ir pagerina dokumentaciją, tačiau jautrumas plyšimams ir mažiems periferiniams defektams išlieka vidutinis. Įtarus periferinę patologiją, privaloma atlikti klinikinį tyrimą su depresija. [21]

Akių dugno fotografija ir nuotolinio vaizdo gavimo sistemos yra priimtinos diabeto patikrai, tačiau aptikus įtartinų pokyčių, pacientas turėtų būti nukreiptas išsamesniam klinikiniam tyrimui. Taip išvengiama kliniškai reikšmingos patologijos. [22]

Vaizdais pagrįstos vaizdavimo technologijos pagerina rezultatų palyginamumą ir pagreitina mokymąsi, ypač gydant didelius pacientų srautus. Jos papildo, bet nepakeičia fizinės apžiūros, ypač subjektyvių nusiskundimų ir simptomų bei vaizdinių duomenų neatitikimų atvejais. [23]

Išplėstinio lauko optinės koherentinės tomografijos sistemos sparčiai tobulėja ir žada geresnį periferinį aprėptį, tačiau dar nepasiekia serratos krašto, todėl tyrimo planas turi išlikti klinikinis.[24]

6 lentelė. Nuotrauka ir klinikinis tyrimas: pagrįstas vaidmenų pasiskirstymas

Situacija	Nuotraukos užtenka	Būtina atlikti klinikinį tyrimą
Įprastas diabeto patikrinimas	Taip, su maršrutu, jei rezultatas teigiamas	Taip, jei yra įtartinų radinių
Skundai dėl blyksčių ir „užuolaidos“	Ne	Taip, su depresija rate
Geltonosios dėmės ir disko stebėjimas	Taip, dinamikai ir palyginimui	Taip, su naujais simptomais ir neatitikimais

Vaikų ypatybės: neišnešioti kūdikiai ir saugus gimdos kaklelio išsiplėtimas

Naujagimiams, kuriems gresia neišnešiotų naujagimių retinopatija, diagnostikos standartas apima netiesioginę binokulinę oftalmoskopiją, o skaitmeninės vaizdo sistemos gali būti naudojamos atrankai ir nuotoliniam skaitymui, jei vaizdo kokybė yra pakankama. Tai pagerina prieinamumą ir standartizuoja vertinimą. [25]

Tyrimai rodo, kad skaitmeninės sistemos, taikant tinkamus vaizdavimo protokolus, yra labai jautrios ir specifiškos kliniškai reikšmingai neišnešiotų kūdikių retinopatijai nustatyti. Tačiau galutinis sprendimas dėl gydymo lieka pagrįstas klinikiniu tyrimu. [26]

Farmakologinė dilatacija vaikams atliekama pagal protokolus, pagrįstus amžiumi ir kūno svoriu. Gairėse leidžiama derinti tropikamidą ir mažos koncentracijos fenilefriną tinkamam dilatacijai, o saugumas ir kontraindikacijos vertinamos individualiai [27].

Naujagimiams aptariami specialūs deriniai, siekiant geresnio vyzdžių išsiplėtimo, tačiau vartojant didesnes simpatomimetikų koncentracijas reikia imtis ypatingų atsargumo priemonių ir stebėti jų poveikį. Režimo pasirinkimą ir toliau atlieka specialistas, turintis naujagimių tyrimo patirties. [28]

7 lentelė. Vaikų akies dugno tyrimas: atskaitos taškai

Situacija	Metodas	Saugumo komentarai
Priešlaikiniai kūdikiai, kuriems gresia retinopatija	Netiesioginė binokulinė oftalmoskopija	Galima skaitmeninės fotografijos palaikymas
Vaikų išsiplėtimas	Tropikamidas ir mažos koncentracijos fenilefrinas	Individualios kontraindikacijos ir stebėjimas
Nuotolinis skaitymas	Sertifikuotas protokolas	Geras jautrumas kokybės kontrolei

Įrangos sauga ir kokybės kontrolė

Netiesioginei oftalmoskopijai reikalingas veikiantis priekinis žibintas ir švarūs kondensaciniai lęšiai. Reguliarus optikos valymas ir apžiūra yra būtini norint išlaikyti vaizdo ryškumą ir kontrastą bei sumažinti artefaktų riziką. [29]

Optinių paviršių higiena ir dezinfekavimas atliekami pagal gamintojo instrukcijas ir klinikinius standartus. Neteisingas tirpalų pasirinkimas arba ilgalaikis poveikis gali pažeisti lęšio dangą, todėl pirmenybė teikiama švelniems tirpalams ir greitam nusausinimui. [30]

Rezultatų dokumentavimas yra pusė darbo. Paciento ligos istorijoje įrašomos tyrimo sąlygos, metodo tipas, vyzdžių išsiplėtimas, filtrai, periferijos kvadrantų žemėlapis, taip pat pagrindinės disko, geltonosios dėmės, kraujagyslių ir periferijos savybės. Tai pagerina pakartojamumą ir palengvina dinaminį palyginimą. [31]

Standartinių frazių ir šablonų naudojimas sumažina skirtumus tarp vizitų ir specialistų, ypač didelės apimties situacijose. Nuotraukų ir trumpų diagramų pridėjimas padeda pacientams suprasti problemą ir pagrįsti savo pasirinktą metodą. [32]

8 lentelė. Mini šablonas oftalmoskopijos įrašymui

Skyrius	Ką nurodyti
Sąlygos	Vyzdžių išplėtimas, metodas, filtrai
Optinis diskas	Spalva, ribos, išraižymai, kraujavimai
Geltonoji dėmė	Refleksas, pigmentas, skystis, membranos
Laivai	Kalibras, skerspjūviai, embolai, kraujavimai
Periferija	Atliktos degeneracijos, plyšimai, traukos, depresija
Išvada	Diagnozė arba hipotezė, veiksmų planas ir skubumas

Greiti algoritmai kiekvienai dienai

Blyksniai ir „užuolaida“. Neatidėliotinas vyzdžio išsiplėtimas, netiesioginis tyrimas su žiediniu prispaudimu. Plyšimų, krešėjimo ar chirurginės intervencijos atveju. Fotografavimas nepakeičia tyrimo. [33]

Staigus neskausmingas regėjimo praradimas. Disko ir geltonosios dėmės apžiūra, embolų ir vyšnios kauliukų paieška. Įtarus užsikimšimą, skubiai reikia kreiptis į gydytoją dėl akies kraujagyslių sutrikimo. [34]

Diabetas be nusiskundimų. Fotoretina yra priimtina patikrai, tačiau jei yra įtartinų radinių, kartu turėtų būti siunčiamas pas oftalmologą ir atlikta suplanuota išsami apžiūra. [35]

Stiklakūnio plaukiojančios dalelės po traumos. Išsamus tyrimas su įdubimu, plyšimų ir atšokimų pašalinimas, išvadų dokumentavimas ir pakartotinis tyrimas. [36]

9 lentelė. Tipinių scenarijų algoritmai

Scenarijus	Subseka
Blyksniai, šešėlis	Vyzdžio išsiplėtimas → netiesioginis tyrimas → žiedinė depresija
Staigus regėjimo praradimas	Stulpo apžiūra → kraujagyslių požymiai → skubus nukreipimas
Diabeto patikra	Nuotrauka patikros metu → nukreipti, jei įtariama → suplanuotas pratęstas tyrimas
Trauma ir „plaukiojantys taškai“	Išplėtimas → netiesioginis tyrimas → depresija → dinaminis stebėjimas

Rezultatai

Oftalmoskopija išlieka pagrindiniu klinikiniu įrankiu, suteikiančiu tiesioginį tinklainės vaizdą ir lemiančiu tiek skubios, tiek planinės patologijos valdymą. Pasirinkimas tarp tiesioginio, netiesioginio tyrimo ir tyrimo su plyšine lempa priklauso nuo tikslo: periferija patikimiausiai aptinkama netiesioginiu tyrimu su depresija, o diskas ir geltonoji dėmė geriausiai aptinkama atliekant tyrimą su plyšine lempa naudojant diagnostinius lęšius. Farmakologinis vyzdžio išplėtimas su tinkamu kampo patikrinimu yra saugus ir turėtų būti naudojamas profilaktiškai, o fotografija ir itin plataus kampo vaizdinimas pagerina, bet nepakeičia klinikinio tyrimo.