Osteogeninė sarkoma

Osteogeninė sarkoma yra piktybinis kaulų navikas, atsirandantis dėl piktybinės greitai proliferuojančių osteoblastų transformacijos ir susidedantis iš verpstės formos ląstelių, kurios sudaro piktybinį osteoidą.

TLK-10 kodas

• C40. Galūnių kaulų ir sąnarinių kremzlių piktybinis navikas.
• C41. Kitų ir nepatikslintų vietų kaulų ir sąnarinių kremzlių piktybinis navikas.

Epidemiologija

Osteogeninės sarkomos dažnis yra 1,6–2,8 atvejo milijonui vaikų per metus. Iki 60 % visų ligos atvejų pasitaiko antrajame gyvenimo dešimtmetyje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas sukelia osteosarkomą?

Dauguma ligos atvejų yra savaiminiai, tačiau įrodyta radiacijos poveikio ir ankstesnės chemoterapijos svarba vėlesniam osgeogeninės sarkomos vystymuisi, taip pat ryšys su retikoblastomos geno RB-1 buvimu. Padidėjęs sergamumas užfiksuojamas žmonėms, sergantiems Pageto liga (deformuojančia osteoze) ir Olierio liga (dischondroplazija).

Tipiškas naviko augimo šaltinis yra metadiafizės augimo zona. Metadiafizės pažeidimas labiau būdingas osteogeninei sarkomai nei Ewingo sindromui, tačiau negali būti jos patognomoniniu simptomu. 70 % atvejų pažeidžiama zona greta kelio sąnario – distalinė šlaunikaulio metadiafizė ir proksimalinė blauzdikaulio metadiafizė. 20 % atvejų pažeidžiama proksimalinė žastikaulio metadiafizė. Stuburo, kaukolės ir dubens kaulų pažeidimai pasitaiko itin retai ir dažniausiai siejami su mirtina prognoze dėl radikalios operacijos neįmanomumo.

Kaip pasireiškia osteosarkoma?

Osteogeninė kaulų sarkoma, dažniausiai pasireiškianti centrinėse dalyse, augimo metu sunaikina žievę ir navike įtraukia galūnės minkštuosius audinius. Dėl šios priežasties diagnozės metu ji paprastai įgyja dviejų komponentų struktūrą, t. y. susideda iš kaulinio ir ekstrakaulinio (minkštųjų audinių) komponentų. Kartu su naviku rezektuotas išilginis kaulo pjūvis atskleidžia platų kaulų šerdies kanalo įsiskverbimą.

Pagal naviko augimo morfologiją išskiriami šie osteogeninės sarkomos tipai: osteoplastinė (32%), osteolizinė (22%) ir mišri (46%). Šie morfologiniai tipai atitinka naviko radiografinio vaizdo variantus. Pacientų išgyvenamumas nepriklauso nuo radiomorfologinio varianto. Atskirai išskiriama liga su kremzliniu (chondrocnemius) komponentu. Jos dažnis yra 10-20%. Šio naviko varianto prognozė yra blogesnė nei osteogeninės sarkomos be kremzlinio komponento.

Remiantis vieta kaulų čiulpų kanalo atžvilgiu, radiologiškai navikas skirstomas į klasikinę, periostalinę ir parostalinę formas.

• Didžiąją daugumą šios ligos atvejų sudaro klasikinės formos osteogeninė sarkoma. Jai būdingi tipiški klinikiniai ir radiologiniai viso kaulo skerspjūvio pažeidimo požymiai, procesas plinta į antkaulį ir toliau į aplinkinius audinius, susidaro minkštųjų audinių komponentas ir kaulų čiulpų kanalas užpildomas naviko masėmis.
• Osteogeninė periostalinės formos sarkoma pasižymi žievinio sluoksnio pažeidimu be naviko išplitimo į smegenų kanalą. Galbūt šią formą reikėtų laikyti klasikinio naviko variantu arba vystymosi stadija prieš jam išplintant į smegenų kanalą.
• Parostealinė osteogeninė sarkoma prasideda nuo žievės ir plinta kaulo periferija, neprasiskverbdama giliai į žievę ar į kaulų čiulpų kanalą. Šios formos, kuri sudaro 4 % visų atvejų ir pasireiškia daugiausia vyresniame amžiuje, prognozė yra geresnė nei klasikinės formos.

Kaip gydoma osteosarkoma?

Nuo Ewingo aprašyto šio naviko 1920 m. iki aštuntojo dešimtmečio gydymo strategija apsiribojo organų šalinimo operacijomis – amputacijomis ir eksartikuliacijomis. Literatūros duomenimis, 5 metų išgyvenamumas taikant tokią taktiką neviršijo 20 %, o vietinių recidyvų dažnis siekė 60 %. Pacientų mirtis paprastai ištikdavo per 2 metus dėl metastazių plaučių pažeidimo. Šiuolaikiniu požiūriu, atsižvelgiant į osteosarkomos gebėjimą anksti hematogeniškai metastazuoti, palankaus rezultato be chemoterapijos galimybė mažai tikėtina.

Aštuntojo dešimtmečio pradžioje buvo pranešta apie pirmuosius veiksmingo šio naviko chemoterapinio gydymo atvejus. Nuo to laiko tvirtai nustatyta, kad, kaip ir kitų piktybinių vaikų navikų atveju, osteosarkomos atveju sėkmingas gali būti tik gydymas, apimantis polichemoterapiją. Šiuo metu gydyme įrodytas antraciklinių antibiotikų (doksorubicino), alkilinančiųjų medžiagų (ciklofosfamido, ifosfamido), platinos darinių (cisplatinos, karboplatinos), topoizomerazės inhibitorių (etopozido) ir didelių metotreksato dozių veiksmingumas. Chemoterapija taikoma neadjuvantiniu (prieš operaciją) ir adjuvantiniu (po operacijos) būdu. Regioninė (intraarterinė) chemoterapija nėra veiksmingesnė už sisteminę (intraveninę). Atsižvelgiant į tai, pirmenybė turėtų būti teikiama intraveninei citostatikų infuzijai. Osteogeninė sarkoma yra radioterapijai atsparus navikas, todėl radioterapija jai netaikoma.

Osteosarkomos plaučių metastazių chirurginio ir chemoterapijos gydymo etapų eiliškumo klausimas sprendžiamas atsižvelgiant į metastazių proceso sunkumą ir dinamiką. Tais atvejais, kai viename plautyje aptinkama iki keturių metastazių, gydymą patartina pradėti nuo metastazių pašalinimo, po kurio taikoma chemoterapija. Jei plaučiuose aptinkama daugiau nei keturios metastazės arba abipusiai metastazių pažeidimai, iš pradžių atliekama chemoterapija, po kurios galima radikali operacija. Jei iš pradžių metastazavusių plaučių pažeidimų negalima operuoti, yra navikinis pleuritas ir po chemoterapijos gydymo išlieka neoperuotinų metastazių, chirurginis metastazių gydymas yra netinkamas.

Kokia yra osteosarkomos prognozė?

Prognozė geresnė 15–21 metų amžiaus grupėje, palyginti su jaunesniais pacientais, visose amžiaus grupėse moterų prognozė geresnė. Osteogeninės sarkomos prognozė blogesnė, kuo didesnis kaulas, kuriame ji atsirado, o tai susiję su galima ilgesne latentine naviko proceso eiga ir didesnės naviko ląstelių masės pasiekimu iki diagnozės nustatymo ir specialaus gydymo pradžios.

Šiuo metu pasiektas 70 % bendras 5 metų išgyvenamumas sergant osteogenine sarkoma, jei taikomas programinis gydymas. Išgyvenamumas nesiskiria priklausomai nuo to, ar buvo atlikta organų šalinimo, ar išsaugojimo operacija. Esant metastazavusiems plaučių pažeidimams, bendras 5 metų išgyvenamumas yra 30–35 %. Ankstyvas metastazių atsiradimas plaučiuose (per 1 metus nuo gydymo pabaigos) žymiai sumažina pasveikimo tikimybę, palyginti su metastazių diagnoze vėliau. Prognozė yra mirtina, jei plaučių metastazės neoperuotinos, metastazavus kaulų ir limfmazgių pažeidimams bei pirminio naviko neoperuotinumas. Prognozė blogesnė, kuo jaunesnis pacientas. Mergaitės pasveiksta dažniau nei berniukai.