Pneumonijos gydymas

Kompleksinis pneumonijos gydymas turėtų būti skirtas infekcijos slopinimui, plaučių ir bendrojo atsparumo atkūrimui, bronchų drenažo funkcijos gerinimui ir ligos komplikacijų pašalinimui.

Indikacijos hospitalizacijai

Pirmas klausimas, kurį turi nuspręsti gydytojas, yra tai, kur turėtų būti gydomas pacientas, sergantis bendruomenėje įgyta pneumonija: ligoninėje ar namuose? Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, dauguma pacientų, sergančių nesunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, gali būti gydomi namuose.

Taip pat skaitykite: Pneumonija - gydymo režimas ir mityba Antibakteriniai vaistai pneumonijai gydyti Patogenetinis pneumonijos gydymas Simptominis pneumonijos gydymas Kova su ūminės pneumonijos komplikacijomis Kineziterapija, mankštos terapija, kvėpavimo pratimai nuo plaučių uždegimo Sanatorinis ir kurortinis gydymas bei reabilitacija nuo plaučių uždegimo

Bendruomenėje įgytos pneumonijos pacientų hospitalizavimo indikacijos (Europos kvėpavimo takų draugija, 1997)

• Sepsinis šokas
• PaO2 < 60 mmHg arba PaCO2 _> 50 mmHg kvėpuojant kambario _oru
• Leukopenija < 4 x 709 ^/ l arba leukocitozė > 20 x 109 ^/ l
• Anemija (hemoglobinas < 90 g/l arba hematokritas < 30 %)
• Inkstų nepakankamumas (karbamidas > 7 mmol/l)
• Socialinės indikacijos (nesugebėjimas rūpintis pacientu namuose)

Pagrindiniai veiksniai, lemiantys sprendimą dėl paciento, sergančio plaučių uždegimu, gydymo vietos, yra ligos sunkumas, komplikacijų buvimas, taip pat nepalankios ligos eigos ir mirties rizikos veiksniai. Tačiau reikia nepamiršti, kad galutiniam sprendimui dėl hospitalizacijos gali turėti įtakos socialiniai ir kasdieniai veiksniai, pavyzdžiui, negalėjimas rūpintis pacientu namuose.

Sunkiais plaučių uždegimo atvejais, susijusiais su dideliu mirtingumu, pacientas turi būti hospitalizuotas intensyviosios terapijos arba reanimacijos skyriuje (ITS). Šiuo metu pagrindinės paciento hospitalizacijos ITS indikacijos laikomos šiomis:

• kvėpavimo dažnis > 30;
• dirbtinio plaučių vėdinimo poreikis;
• radiologiniai greito pneumonijos progresavimo požymiai (pneumoninės infiltracijos dydžio padidėjimas > 50 % per 48 valandas);
• septinis šokas (absoliuti indikacija);
• poreikis skirti vazopresorinius vaistus sisteminiam arteriniam slėgiui palaikyti;
• sunkus kvėpavimo nepakankamumas, ypač arterinio deguonies slėgio ir deguonies dalies įkvėptame dujų mišinyje santykis (PaO2/PCO2) < 250 (arba < 200 sergant LOPL) ir kvėpavimo raumenų nuovargio požymiai;
• ūminis inkstų nepakankamumas;
• diurezė < 30 ml/val.;
• kitos pneumonijos komplikacijos, įskaitant išplitusį intravaskulinį krešėjimo sindromą, meningitą ir kt.

Etiotropinis pneumonijos gydymas

Antibakteriniai vaistai yra pneumonijos gydymo pagrindas. Veiksmingiausio vaisto pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, visų pirma nuo pneumonijos sukėlėjo identifikavimo tikslumo, jo jautrumo antibiotikams nustatymo ir ankstyvo tinkamo pneumonijos gydymo antibiotikais pradžios. Tačiau net ir turint gerai įrengtą mikrobiologijos laboratoriją, pneumonijos etiologiją galima nustatyti tik 50–60 % atvejų. Be to, mikrobiologinės analizės rezultatams gauti reikia mažiausiai 24–48 valandų, o pneumonijos gydymas antibiotikais turėtų būti skiriamas iš karto po pneumonijos diagnozės nustatymo.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad 10–20 % atvejų pneumoniją sukelia bakterijų asociacijos (mišri infekcija), pavyzdžiui, „tipiški“ ir „netipiniai“ (ląsteliniai) patogenai (mikoplazma, chlamidija, legionelės ir kt.). Pastarųjų, kaip žinoma, negalima aptikti klasikiniais įprastiniais mikrobiologinių tyrimų metodais, todėl kyla rimtų sunkumų parenkant tinkamą etiotropinį gydymą.

Šiuo atžvilgiu pradinis antibiotiko pasirinkimas paprastai yra empirinis ir grindžiamas konkrečios klinikinės bei epidemiologinės situacijos, kurioje pacientui išsivystė pneumonija, analize ir atsižvelgiant į veiksnius, kurie padidina užsikrėtimo konkrečiu patogenu riziką.

Antibiotiko pasirinkimas empiriniam bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui

Prisiminkime, kad dažniausi bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai yra:

• pneumokokai (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae bakterijos;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• mikoplazmos (Mycoplasma spp.);
• chlamidijos (Chlamydophila arba Chlamydia pneumoniae),
• Legionelės (Legionella spp.).

Be to, pneumokokinė infekcija sudaro daugiau nei pusę bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų, o dar 25 % pneumonijos atvejų sukelia Haemophilus influenzae, Moraxella arba ląstelėse esantys mikroorganizmai. Daug rečiau (5–15 % atvejų) bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjai yra kai kurios gramneigiamos Enterobakteriaceae šeimos bakterijos, Staphylococcus aureus, anaerobinės bakterijos, Pseudomonas aeruginosa ir kitos. Reikėtų prisiminti, kad pastaraisiais metais labai padaugėjo vaistams atsparių pneumokokų ir kitų patogenų padermių, o tai labai apsunkina tinkamo antibakterinio vaisto pasirinkimą bendruomenėje įgytos pneumonijos etiotropiniam gydymui.

Lentelėje pateikti svarbiausi modifikuojantys veiksniai, didinantys užsikrėtimo antibiotikams atspariomis pneumokokų, gramneigiamų bakterijų ir Pseudomonas aeruginosa padermėmis riziką.

Modifikuojantys veiksniai, didinantys užsikrėtimo tam tikrais patogenais riziką (pagal H. Cossiere ir kt., 2000)

Virulentiški patogenai	Modifikuojantys veiksniai
Penicilinui atsparūs, vaistams atsparūs pneumokokai	Amžius virš 65 metų Beta laktaminių antibiotikų receptas per pastaruosius | 3 mėnesius Alkoholizmas Imunosupresinės būklės ir ligos (įskaitant gliukokortikoidų terapiją) Kelių gretutinių ligų buvimas Vaikai, lankantys lopšelius-darželius
Gramneigiamos enterobakterijos	Slaugos namų gyventojai Gretutinės plaučių ir širdies ligos Kelių gretutinių ligų buvimas Naujausias antibiotikų gydymas nuo pneumonijos
Pseudomonas aeruginosa	Ligos, kurioms būdingi plaučių struktūros pokyčiai (pvz., bronchektazė). Kortikosteroidų terapija (daugiau nei 10 mg prednizolono per parą) Plataus spektro antibiotikų vartojimas ilgiau nei 7 dienas per pastarąjį mėnesį Prasta mityba

Šiuo metu siūloma daug empirinių bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymo režimų, kuriuose pirmenybė teikiama tam tikriems antibakteriniams vaistams.

Remiantis šalies ir daugumos Europos šalių rekomendacijomis, lengvo ir vidutinio sunkumo bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui pasirenkami vaistai yra aminopenicilinai (amoksicilinas, amoksicilinas/klavulano rūgštis, amoksicilinas) ir šiuolaikiniai makrolidai (klaritromicinas, azitromicinas, roksitromicinas, spiramicinas ir kt.). Pacientams, turintiems rizikos veiksnių, patartina skirti kombinuotą pneumonijos gydymą beta laktamais (antrosios ir trečiosios kartos cefalosporinais, amoksicilinu ir kt.) kartu su „naujaisiais“ makrolidais. Taip pat galima monoterapija trečiosios ir ketvirtosios kartos „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonais (levofloksacinu, moksifloksacinu).

Amoksicilinas yra modernus aminopeptidų grupės vaistas. Jo poveikis apima gramteigiamą ir gramneigiamą mikroflorą (streptokokus, pneumokokus, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter ir kt.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter ir kt. nėra jautrūs amoksicilinui.

Amoksicilinas yra ampicilino darinys, tačiau savo farmakokinetinėmis savybėmis jį gerokai lenkia ir yra aktyvesnis prieš pneumokokus. Dėl didelio biologinio prieinamumo (apie 85–90 %) amoksicilinas laikomas geriausiu geriamuoju antibiotiku visame pasaulyje. Įprasta dozė suaugusiesiems, vartojant per burną, yra 0,5–1,0 g 3 kartus per dieną, o vartojant parenteraliai (į veną arba į raumenis) – po 1 g kas 8–12 valandų.

Amoksicilinas/klavulanatas (Amoxiclov, Augmentin) yra kombinuotas amoksicilino, PA ir klavulano rūgšties vaistas, kuris yra daugelio šiuolaikinių stafilokokų, gramneigiamų bakterijų ir kai kurių anaerobų padermių gaminamų beta laktamazių inhibitorius ir ardantis pepicilinų, cefalosporinų ir monobaktamų beta laktamo žiedą. Dėl klavulano rūgšties gebėjimo slopinti neigiamą bakterijų beta laktamazių poveikį, veikimo spektras žymiai išsiplečia ir amoksicilino aktyvumas prieš daugumą stafilokokų, gramneigiamų bakterijų, nesporas formuojančių anaerobų ir kai kurias Klebsiella spp. bei E. coli padermes žymiai padidėja.

Amoksiklavo aktyvumas prieš pneumokokus nesiskiria nuo amoksicilino (be klavulanato), nes pneumokokai neišskiria beta laktamazių. Kaip ir amoksicilinas, amoksiklavas nėra veiksmingas gydant Pseudomonas aeruginosa sukeltas infekcijas. Amoksiklavas skiriamas per burną po 375–625 mg (amoksicilino) 3 kartus per dieną tablečių arba miltelių suspensijai pavidalu. Parenteraliai vaistas skiriamas po 1,2 g kas 6–8 valandas.

Ampicilinas taip pat priklauso aminopepicilinų grupei ir savo veikimo spektru primena amoksiciliną, paveikdamas gramteigiamą ir mažesniu mastu gramneigiamą florą, įskaitant streptokokus, pneumokokus, Escherichia coli, Proteus, Moraxella ir kt. Vaistas yra mažiau aktyvus nei amoksicilinas, tačiau yra gerai toleruojamas, o jo vartojimas retai sukelia toksines reakcijas, net ir ilgai vartojant dideles vaisto dozes. Parenteralinis ampicilinas skiriamas 2–4 g paros doze, padalytu į 3–4 dozes. Dauguma stafilokokų padermių nėra jautrios ampicilinui. Tačiau vartojant „apsaugotą“ ampiciliną (ampiciliną / sulbaktamą), jo veikimo spektras išsiplečia ir vaistas tampa aktyvus prieš daugelį Staphylococcus aureus ir Staphylococcus epidermidis padermių.

Medicinos praktikoje plačiai paplito kombinuotas vaistas ampioksas su fiksuotu ampicilino ir oksacilino santykiu (2:1 parenteraliniam vartojimui). Teoriškai ampioksas turi savybių, būdingų abiem komponentams. Oksacilinas yra žinomas kaip vienas iš veiksmingų antistafilokokinių vaistų, rodantis savo aktyvumą prieš penicilinui atsparų stafilokoką (PRSA), kuris yra atsparus ampicilinui ir kitiems „neapsaugotiems“ aminopenicilinams. Tuo tarpu oksacilino aktyvumas prieš pneumokokus ir streptokokus yra santykinai mažas. Vaistas yra neaktyvus prieš visus gramneigiamus aerobus, enterokokus, visus anaerobus ir viduląstelinius patogenus.

Nepaisant to, svarbia oksacilino, kuris yra ampiokso dalis, savybe iki šiol buvo laikomas jo gebėjimas jungtis prie gramneigiamų bakterijų penicilinazės (β-laktamazės) ir tokiu būdu neleisti šioms bakterijoms sunaikinti ampicilino beta laktamo žiedo. Tačiau šiuo metu ši teigiama oksacilino savybė atrodo labai abejotina, nes dauguma gramneigiamų mikroorganizmų gamina beta laktamazes, kurios iš tikrųjų sunaikina abu ampiokso komponentus. Kitaip tariant, ampiokso veiksmingumas prieš gramneigiamus patogenus daugeliu atvejų nėra toks didelis. Be to, oksacilino kiekis ampiokso sudėtyje (tik 1/3 kombinuoto vaisto) yra akivaizdžiai nepakankamas, kad būtų veiksmingai veikiami stafilokokai.

Taigi, ampicilino ir oksacilino derinys „ampiox“ preparate šiuo metu atrodo absoliučiai nepagrįstas ir pasenęs. Daug veiksmingesnis yra „apsaugoto“ ampicilino/sulbaktamo arba amoksiklavo vartojimas, kurį prireikus galima derinti su pakankamomis „gryno“ oksacilino, aminoglikozidų (gentamicino, amikacino) ar kitų antistafilokokinių vaistų dozėmis.

Makrolidai yra antibiotikų grupė, kuri yra labai aktyvi prieš gramteigiamus kokus (streptokokus, pneumokokus, Staphylococcus aureus ir Staphylococcus epidermidis), kai kurias gramneigiamas bakterijas (Haemophilus influenzae), kai kuriuos anaerobus (B./ragilis, klostridijas ir kt.) ir ląstelėse esančius patogenus (chlamidijas, mikoplazmas, legioneles, kampilobakterijas, riketsijas ir kt.). Makrolidai neveiksmingi prieš gramneigiamas E. coli šeimos bakterijas, Pseudomonas aeruginosa, enterokokus ir kai kurias kitas.

Šiuo metu vadinamieji „naujieji“ III-IV kartos makrolidai daugiausia naudojami pneumonijai gydyti:

• klaritromicinas;
• roksitromicinas;
• azitromicinas;
• spiramicinas.

Nerekomenduojama vartoti per burną „senų“ makrolidų (eritromicino, oleandomicino), nes trūksta patikimos informacijos apie komerciškai prieinamų eritromicino preparatų veiksmingumą ir biologinį prieinamumą. Prireikus galima vartoti parenteralinį eritromiciną, kuris leidžiamas į veną srovės būdu arba infuziniu būdu po 0,2–0,5 g 4 kartus per dieną. 3.19 lentelėje pateiktos apytikslės „naujų“ makrolidų paros dozės, rekomenduojamos bendruomenėje įgytai pneumonijai gydyti.

„Naujų“ makrolidų dozės gydant suaugusiųjų plaučių uždegimą (pagal Yu.B. Belousov ir SM Shotunov, 2001)

Makrolidų vaistas	Dozės
	Vartojant per burną	Kai leidžiama į veną
Spiramicinas	6–9 milijonai TV (2–3 g) per dieną, padalyta į 2 dozes, neatsižvelgiant į valgį	4,5–9 milijonai TV per parą, padalyta į 2 dozes
Roksitromicinas	0,15–0,3 2 kartus per dieną prieš valgį	-
Klaritromicinas	0,25–0,5 2 kartus per dieną, nepriklausomai nuo maisto suvartojimo	500 mg per parą 5 dienas, po to gerti dar 5 dienas
Aetromicinas	0,5–1,0 g vieną kartą per dieną, praėjus vienai arba dviem valandoms po valgio
	5 dienų kursas: 1 diena – 0,5–1 g vieną kartą per dieną; vėlesnėmis dienomis: 0,25–0,5 g per dieną
	3 dienų kursas: kasdien 0,5–1 g 1 kartą per dieną

Cefalosporinai taip pat priklauso ß-laktaminiams antibiotikams ir pasižymi plačiu antibakterinio aktyvumo spektru, veikdami gramneigiamą ir gramteigiamą florą ir 5–10 kartų rečiau sukeldami alergines reakcijas. Bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju dažniausiai vartojami antros ir trečios kartos cefalosporinai.

Lengvais pneumonijos atvejais, ypač gydant pacientus namuose, rekomenduojama vartoti geriamąjį antros kartos vaistą cefuroksimą (Ketocef, Zinacef), kuris pasižymi dideliu aktyvumu prieš pneumokokus ir kai kurias gramneigiamas bakterijas – Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli ir kt. Vaistas vartojamas po 250–500 mg 2 kartus per dieną po valgio. Sunkesniais ligos atvejais cefuroksimas leidžiamas į veną arba į raumenis po 750–1500 mg 3 kartus per dieną.

Pastaraisiais metais, kai būtina parenteraliniu būdu vartoti cefalosporinus, dažniau vartojami trečios kartos vaistai – cefotaksimas ir ceftriaksonas. Jie savo veikimo stiprumu daugumai gramneigiamų patogenų ir streptokokų lenkia kitus šios grupės antibiotikus. Ceftriaksonas (Rocefii, Lendacin) pasižymi ypač dideliu aktyvumu prieš Haemophilus influenzae ir pneumokokus. Pastaraisiais metais šis vaistas yra labiau mėgstamas, nes dėl ilgo pusinės eliminacijos periodo jį galima vartoti vieną kartą per dieną 1–2 g doze. Cefotaksimas savo poveikiu gramteigiamoms ir gramneigiamoms bakterijoms yra šiek tiek prastesnis už ceftriaksoną. Jis skiriamas 3–6 g doze per parą, padalytas į 3 dozes.

Ketvirtos kartos cefalosporinams priklauso cefepimas ir cefpiromas. Jie pasižymi labai dideliu aktyvumu prieš gramneigiamas bakterijas, įskaitant padermes, atsparias kitiems cefalosporinams, ir veikia Pseudomonas aeruginosa. Jie taip pat labai veiksmingi prieš gramteigiamą florą, įskaitant streptokokus ir stafilokokus. Ketvirtos kartos cefalosporinai pasižymi labai dideliu aktyvumu prieš Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella ir anaerobus. Cefepimas leidžiamas į raumenis arba į veną po 1 g 2 kartus per dieną, o cefpiromas – į veną po 1–2 g kas 12 valandų. Ketvirtos kartos cefalosporinus patartina vartoti tik sunkiais bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejais ir (arba) esant gretutinėms ligoms ir kitiems rizikos veiksniams, kurie padidina nepalankių ligos baigčių tikimybę.

Fluorchinolonai yra antibiotikų grupė, pasižyminti ryškiu baktericidiniu poveikiu gramneigiamai ir gramteigiamai florai. Tačiau reikia nepamiršti, kad ciprofloksacinas (antrosios kartos fluorchinolonas), plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje, pasižymi santykinai mažu aktyvumu prieš pneumokokus, mikoplazmas ir chlamidijas.

Šiuo metu plaučių uždegimui rekomenduojama vartoti vadinamuosius „kvėpavimo takų“ trečios ir ketvirtos kartos fluorokvinolonus (levofloksaciną, moksifloksaciną ir kt.), kurie pasižymi labai dideliu aktyvumu prieš pneumokokus, chlamidijas, mikoplazmą ir gramneigiamus patogenus. Be to, moksifloksacinas pasižymi aktyvumu prieš nesporas formuojančius anaerobus (B. fragilis ir kt.).

Levofloksacinas (Tavanic) – trečios kartos vaistas – vartojamas 250–500 mg doze. Geriamas vieną kartą per dieną, o leidžiamas į veną – 0,5–1,0 g per dieną. Moksifloksacinas (ketvirtos kartos vaistas) vartojamas per burną 400 mg doze vieną kartą per dieną.

Reikėtų pridurti, kad kai kurie antibiotikai, kurie vis dar plačiai naudojami medicinos praktikoje bendruomenėje įgytai pneumonijai gydyti (gentamicinas, amikacinas, ko-trimoksazolas ir kt.), nors ir yra labai veiksmingi antimikrobiniai vaistai, pasižymi gana siauru veikimo spektru, daugiausia nukreiptu į gramneigiamą florą, anaerobus, stafilokokus ir kt. Paprastai jie pasižymi labai mažu aktyvumu prieš pneumokokus, Haemophilus influenzae ir tarpląstelinius patogenus, t. y. prieš dažniausius bendruomenėje įgytos pneumonijos etiologinius veiksnius. Šių vaistų vartojimas patartinas tik sunkiais pneumonijos atvejais arba esant gretutinėms ligoms ir rizikos veiksniams, kurie pablogina ligos prognozę ir yra susiję su gramneigiama mikroflora ir anaerobais. Lengvais ir vidutinio sunkumo bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejais šių vaistų vartojimas daugeliu atvejų yra beprasmis ir net žalingas, nes padidina nepageidaujamo šalutinio poveikio ir tokio gydymo komplikacijų (dažnų alerginių reakcijų, pseudomembraninio kolito, Stivenso-Džonsono sindromo, Lyelio sindromo ir kt.) riziką.

Kaip minėta pirmiau, daugeliu atvejų empirinis etiotropinis pneumonijos gydymas apima vieno iš išvardytų veiksmingų antibiotikų vartojimą (monoterapija amoksicilinu, šiuolaikiniai makrolidai, antros ir trečios kartos cefalosporinai, „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonai).

Lengvais bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejais, kai nereikia paciento hospitalizuoti (gydyti namuose) ir nėra rizikos veiksnių, leidžiama vartoti per burną amoksiciliną, amoksiklavą arba šiuolaikinius makrolidus. Prireikus skiriami alternatyvūs geriamieji vaistai (amoksiklavą, cefuroksimą, levofloksaciną, moksifloksaciną).

Vidutinio sunkumo bendruomenėje įgytos pneumonijos ir pacientų, kuriems yra sunkinančių rizikos veiksnių, gydymas turėtų būti pradėtas ligoninėje (arba, jei įmanoma, namuose), parenteraliai (į veną arba į raumenis) skiriant „apsaugotus“ aminopenicilinus arba šiuolaikinius makrolidus, prireikus juos derinant tarpusavyje. Jei toks pneumonijos gydymas neveiksmingas, skiriami alternatyvūs vaistai:

• antros ir trečios kartos cefalosporinai (parenteralinis cefuroksimas, ceftriaksonas arba cefotaksimas), pageidautina kartu su šiuolaikiniais makrolidais;
• Monoterapija III-IV kartų „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonais (parenteralinis levofloksacinas).

Reikėtų nepamiršti, kad antibiotikų gydymo pneumonijai veiksmingumas pirmiausia vertinamas pagal paciento klinikinę būklę ir kai kurių laboratorinių tyrimų rezultatus, kurie, parinkus tinkamą pneumonijos gydymą, turėtų pagerėti per artimiausias 48–72 valandas. Per šį laiką keisti pneumonijos gydymą antibiotikais, įskaitant alternatyvių vaistų paskyrimą, daugeliu bendruomenėje įgytos pneumonijos atvejų yra netikslinga, nes įrodyta, kad net ir tinkamai gydant, karščiavimas gali išlikti 2–4 dienas, o leukocitozė – 4–5 dienas. Išimtys yra atvejai, kai paciento būklė aiškiai ir greitai pablogėja: padidėja karščiavimas ir intoksikacija, progresuoja kvėpavimo nepakankamumas, sustiprėja auskultaciniai ir radiologiniai pneumonijos požymiai, padidėja leukocitozė ir branduolio poslinkis į kairę. Tokiais atvejais būtina atlikti išsamų papildomą tyrimą (pakartotinę krūtinės ląstos rentgenogramą, bronchoskopiją su medžiagos paėmimu iš apatinių kvėpavimo takų, kompiuterinę tomografiją ir kt.), kurie padeda vizualizuoti besivystančias plaučių audinio destrukcijos, pleuros efuzijos ir kitų patologinių pokyčių, kurių nebuvo pirminio tyrimo metu, sritis. Mikrobiologinis skreplių ir bronchoskopijos metu gautos medžiagos tyrimas gali atskleisti antibiotikams atsparius arba neįprastus patogenus, tokius kaip Mycobacterium tuberculosis, grybelius ir kt.

Sunki bendruomenėje įgytos pneumonijos eiga ir rizikos veiksnių, pabloginančių ligos prognozę, buvimas paprastai reikalauja kombinuoto pneumonijos gydymo, kurio pagrindinis tikslas – polimikrobinės patogenų asociacijos, kurios dažnai aptinkamos šiais atvejais. Dažniausiai naudojami šie gydymo režimai:

• parenterinis amoksiklavas kartu su parenteriniais makrolidais (spiramicinu, klaritromicinu, eritromicinu);
• trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas arba ceftriaksonas) kartu su parenteraliniais makrolidais;
• ketvirtos kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su makrolidais;
• monoterapija „kvėpavimo“ fluorokvinolonais (levofloksacinu į veną).

Cefalosporinų ir makrolidų derinys sustiprina jų antipneumokokinį poveikį. Toks derinys „apima“ beveik visą galimų sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėjų spektrą. Ne mažiau veiksminga yra monoterapija „kvėpavimo“ parenteraliniais fluorokvinolonais, turinčiais padidintą antipneumokokinį aktyvumą. Reikėtų nepamiršti, kad „senų“ fluorokvinolonų (ciprofloksacino) vartojimas neturi didelio pranašumo, palyginti su beta laktaminiais antibiotikais.

Karbapenemų (imipememo, meropenemo) intraveninės infuzijos, įskaitant kartu su šiuolaikiniais makrolidais, gali būti naudojamos kaip alternatyvūs vaistai sunkios bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui.

Karbapenemai yra ß-laktaminiai antibiotikai, pasižymintys itin plačiu veikimo spektru. Jie pasižymi dideliu aktyvumu prieš gramteigiamą ir gramneigiamą aerobinę ir anaerobinę mikroflorą, įskaitant Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, enterokokus, stafilokokus, Listeria, mikobakterijas ir kt. Imipepemas (tienamas) yra veiksmingesnis prieš gramteigiamus patogenus. Meropepemas pasižymi didesniu aktyvumu prieš gramneigiamus patogenus, ypač Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter ir kt.

Karbapenemai neveikia meticilinui atsparių stafilokokų (S. aureus, S. epidermis), kai kurių Enterococcus faecium padermių ir viduląstelinių patogenų. Pastaroji aplinkybė pabrėžia karbapenemų ir parenteralinių šiuolaikinių makrolidų derinio poreikį.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas abscesuojančios pneumonijos gydymui, kurios sukėlėjai paprastai yra mišri flora – anaerobų (dažniausiai Prevotella melaninogenlca) ir aerobų (dažniausiai Staphylococcus aureus, rečiau – gramneigiamų bakterijų, įskaitant Pseudomonas aeruginosa) derinys.

Jei įtariama gramneigiamos mikrofloros, įskaitant Pseudomonas aeruginosa, vaidmuo abscesinės pneumonijos genezėje, patartina vartoti vadinamuosius antipseudomonas ß-laktaminius antibiotikus (cefazidimą, cefepimą, imipepemą, meropenemą) kartu su parenteriniais makrolidais ir ciprofloksacinu. Gydant abscesinę pneumoniją, dažnai vartojami antianaerobinio antibiotiko (metronidazolo) deriniai su vaistais, turinčiais antistafilokokinį poveikį (pirmos kartos cefalosporinai). Taip pat veiksminga monoterapija parenteriniais trečios ir ketvirtos kartos fluorokvinolonais. Antibiotikų vartojimas abscesinės pneumonijos atveju turėtų būti tik parenterinis ir daugeliu atvejų tęsiamas mažiausiai 6–8 savaites.

Lentelėje pateikta vidutinė antibiotikų gydymo trukmė pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, priklausomai nuo sukėlėjo. Daugeliu atvejų, tinkamai parinkus antibiotikus, pakanka 7–10 dienų vartojimo. Esant netipinių sukėlėjų sukeltai plaučių uždegimui, optimali gydymo trukmė pailgėja iki 14 dienų, o legionelių ar stafilokokų infekcijų atveju – iki 21 dienos. Gramneigiamų enterobakterijų arba Pseudomonas aeruginosa sukeltos plaučių uždegimo gydymas turėtų trukti mažiausiai 21–42 dienas.

Vidutinė antibiotikų gydymo trukmė, priklausomai nuo pneumonijos sukėlėjo (pagal Yu. K. Novikovą)

Žadintuvas	Terapijos trukmė
Pneumokokas	3 dienos po temperatūros normalizavimo (mažiausiai 5–7 dienos)
Enterobakterijos ir Pseudomonas aeruginosa	21–42 dienos
Stafilokokas	21 diena
Pneumocistitas	14–21 dienos
Legionelės	21 diena
Pneumonija, komplikuota absceso susidarymu	42–56 dienos

Patikimiausios antibiotikų vartojimo nutraukimo gairės, be teigiamos klinikinio ligos vaizdo dinamikos, yra rentgeno vaizdo, hemogramos ir skreplių normalizavimas. Reikėtų nepamiršti, kad daugumai pacientų, sergančių pneumokokine pneumonija, visiškas „rentgeno pasveikimas“ įvyksta per 4–5 savaites, nors kai kuriems pacientams tai užtrunka 2–3 mėnesius. Pneumokokinės pneumonijos, komplikuotos bakteremija, atvejais visiškas pneumoninės infiltracijos atvirkštinis išsivystymas per 8 savaites stebimas tik 70 % pacientų, o likusiems pacientams – tik 14–18 savaičių. Rentgeno pasveikimo nuo bendruomenėje įgytos pneumonijos laiką labiausiai veikia pneumoninės infiltracijos paplitimas, sukėlėjo pobūdis ir pacientų amžius.

Lėtai gyjanti (užsitęsusi) pneumonija pasižymi lėta atvirkštine radiografinių pokyčių raida (pneumoninės infiltracijos dydžio sumažėjimas mažiau nei 50 % per 4 savaites). Užsitęsusios pneumonijos nereikėtų painioti su ligos atvejais, kai liga atspari pneumonijos gydymui. Pagrindiniai užsitęsusios pneumonijos rizikos veiksniai yra šie:

• amžius virš 55 metų;
• lėtinis alkoholizmas;
• gretutinės ligos (LOPL, stazinis širdies nepakankamumas, inkstų nepakankamumas, piktybiniai navikai, cukrinis diabetas);
• sunki pneumonija;
• daugiasluoksnė pneumoninė infiltracija;
• labai virulentiškų patogenų (Legionella, stafilokokų, gramneigiamų enterobakterijų ir kt.) sukelta pneumonija;
• rūkymas;
• bakteremija.

Antibiotiko pasirinkimas empiriniam ligoninėje įgytos pneumonijos gydymui.

Yra žinoma, kad sunkiausia eiga ir didelis mirtingumas pasireiškia ligoninėje (nozokominėje) pneumonijoje, kuri vidutiniškai siekia 10–20 %, o užsikrėtus Pseudomonas aeruginosa – 70–80 %. Prisiminkime, kad pagrindiniai nozokominės pneumonijos sukėlėjai yra:

• pneumokokas {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli bakterija;
• baltymas (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionelės (Legionella pneumophila)]
• anaerobinės bakterijos (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Taigi, tarp ligoninėje įgytos pneumonijos sukėlėjų labai didelė yra gramneigiamos mikrofloros, stafilokokų ir anaerobinių bakterijų dalis. Ligoninėje įgyta pneumonija, nesusijusi su intubacijos ar ICL naudojimu. Dažniausi ligoninėje įgytos pneumonijos sukėlėjai, kurių genezė nesusijusi su endotrachėjinio vamzdelio naudojimu ar dirbtine ventiliacija, yra Haemophilus influenzae, Klebsiella, gramneigiami enterokokai, pneumokokai ir Staphylococcus aureus. Šiais atvejais empirinis vidutinio sunkumo pneumonijos gydymas pradedamas parenteriniu šių antibakterinių vaistų vartojimu:

• „apsaugoti“ aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicilinas/sulbaktamas);
• II-IV kartų cefalosporinai (cefuroksimas, cefotaksimas, ceftriaksonas, cefpiromas, cefepimas);
• „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonai (levofloksacinas).

Jei nėra jokio poveikio arba pneumonija yra sunki, rekomenduojama taikyti vieną iš šių kombinuoto gydymo režimų:

• „apsaugotų“ aminopenicilinų (amoksiklavo, ampicilino/sulbaktamo) ir antros bei trečios kartos aminoglikozidų (amikacino, gentamicino) derinys;
• II-IV kartų cefalosporinų (cefuroksimo, cefotaksimo, ceftriaksono, cefpiromo, cefepimo) derinys su amikacinu arba gentamicinu;
• „apsaugotų“ ureidopenicilinų (anti-pseudomonas penicilinų) ir antros bei trečios kartos aminoglikozidų derinys;
• „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonų (levofloksacino) ir antros bei trečios kartos aminoglikozidų derinys.

Visose aukščiau išvardytose schemose kombinuotas antimikrobinis pneumonijos gydymas apima antros ir trečios kartos aminoglikozidus. Taip yra todėl, kad šiuolaikiniai aminoglikozidai (gentamicinas, amikacinas ir kt.) veiksmingai gydo sunkias infekcijas. Aminoglikozidai yra labai aktyvūs prieš kai kuriuos gramteigiamus (stafilokokus ir / faecalis) ir daugumą gramneigiamų patogenų, įskaitant enterokokų šeimą (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter ir kt.). Gentamicinas ir amikacinas yra labai aktyvūs prieš Haemophilus influenzae, mikoplazmą ir Pseudomonas aeruginosa. Todėl pagrindinė jų vartojimo indikacija yra hospitalinė pneumonija, o lengvo ar vidutinio sunkumo bendruomenėje įgytos pneumonijos atveju jų vartojimas netinka.

Reikėtų pabrėžti, kad amikacinas pasižymi kiek platesniu veikimo spektru nei klasikinis gentamicinas. Gentamicinas skiriamas 1,0–2,5 mg/val. doze kas 8–12 valandų, o amikacinas – 500 mg kas 8–12 valandų.

Jei nėra poveikio, nurodoma monoterapija karbapepemais. Galimas jų derinys su antros ir trečios kartos aminoglikozidais.

Jei pacientams, sergantiems hospitaline pneumonija, padidėja anaerobinės infekcijos tikimybė, patartina vartoti antros ir trečios kartos cefalosporinų derinį su šiuolaikiniais makrolidais arba aminoglikozidų derinį su ciprofloksacinu arba „kvėpavimo“ fluorokvinolonais. Taip pat galima vartoti plataus spektro antibiotikų derinį su metronidazolu.

Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems OHMC, pacientams po krūtinės ląstos ir pilvo operacijų arba kuriems įvestas nazogastrinis vamzdelis, kai pagrindinis patogeninis veiksnys, lemiantis iosokominės pneumonijos vystymąsi, yra burnos ir ryklės mikrofloros aspiracija, ligoninės pneumonijos sukėlėjai yra anaerobiniai mikroorganizmai (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (dažnai antibiotikams atsparios padermės), gramneigiamos enterobakterijos (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), taip pat Pseudomonas aeruginosa ir Proteus vulgaris. Šiais atvejais naudojami „apsaugoti“ aminopenicilinai, antros ir trečios kartos cefalosporinai, karbapenemai ir metronidazolo derinys su fluorokvinolonais.

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, lėtiniu alkoholizmu, kuriems plaučių uždegimą dažniausiai sukelia gramneigiama flora (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella ir kt.), pasirinkti vaistai yra šie:

• „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonai;
• II-III kartos cefalosporinų ir šiuolaikinių makrolidų derinys. Ligoninėje įgyta su dirbtine plaučių ventiliacija susijusi pneumonija (BAII).

Ligoninėje įgytos pneumonijos, išsivystančios pacientams, kuriems reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija, vadinamos su dirbtine plaučių ventiliacija susijusiomis pneumonijomis (VSP), pasižymi ypač sunkia eiga ir dideliu mirtingumu. Ankstyvosios VSP sukėlėjai dažniausiai yra pneumokokai, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus ir anaerobinės bakterijos. Vėlyvosios VSP sukėlėjai yra vaistams atsparios enterobakterijų padermės: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. ir meticilinui atsparios Staphylococcus aureus (MRSA) padermės.

Pastaraisiais atvejais patartina skirti antibiotikus, pasižyminčius dideliu antipseudomoniniu aktyvumu:

• antipseudomoninių cefalosporinų (ceftazidimo) deriniai su trečios kartos aminoglikozidais (amikacinu);
• ceftazidimo deriniai su „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonais;
• „apsaugotų“ antipseudomoninių ureidopenicilinų (ticarcilino/klavulano rūgšties, piperacilino/tazobaktamo) ir amikacino derinys;
• IV kartos cefalosporniomų monoterapija (cefepimas);
• monoterapija karbanenemais (imipepemu, meropepemu);
• deriniai: ceftazidimas, cefepimas, meropepemas arba imipemas
• + antros kartos fluorokvinolonai (ciprofloksacinas)
• + šiuolaikiniai makrolidai.

Stafilokokinė destruktyvi pneumonija. Įtarus stafilokokinę pneumoniją, gali būti veiksmingi šie parenteraliniai etiotropiniai gydymo režimai:

• oksacilinas didžiausiomis leistinomis dozėmis (nenaudokite „ampiox“!);
• „apsaugoti“ aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicilinas/sulbaktamas);
• Pirmos, antros ir ketvirtos kartos cefalosporinai (cefazolinas, cefuroksimas, cefepimas); trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas, ceftazidimas ir kt.) nėra veiksmingi nuo stafilokokinės infekcijos;
• karbapepemai;
• linkozamidai (klindamicinas);
• fusidino rūgštis;
• „kvėpavimo takų“ fluorokvinolonai.

Taip pat rekomenduojamas kombinuotas pneumonijos gydymas:

• beta laktaminių antibiotikų derinys su trečios kartos aminoglikozidais (amikacinu);
• klindamicino arba linkomicino derinys su amikacinu;
• beta laktaminių antibiotikų derinys su rifampicinu;
• beta laktaminių antibiotikų derinys su fusidino rūgštimi;
• Fusidino rūgšties ir rifampicino derinys.

Jei gydymas neefektyvus, patartina vartoti glikopeptidą vankomiciną, kuris veikia visus, įskaitant meticilinui ir oksacilinui atsparius stafilokokus. Galimi veiksmingi vankomicino deriniai su beta laktamais, antros ir trečios kartos aminoglikozidais, rifampicinu arba levofloksacinu.

Kai pneumonijos etiologija patvirtinama mikrobiologiškai, etiofilaktinė terapija koreguojama atsižvelgiant į individualų jautrumą antibiotikams. Lentelėje pateikiamas apytikslis antibakterinių vaistų, kurie yra aktyvūs prieš atskirus pneumonijos sukėlėjus, sąrašas. Mažai veiksmingi ir neefektyvūs antimikrobiniai vaistai yra išskirti atskirai.

Antibakterinių vaistų aktyvumas prieš labiausiai tikėtinus pneumonijos sukėlėjus

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Antibakteriniai vaistai, turintys didelį aktyvumą	Neefektyvūs ir mažai veiksmingi vaistai
Pneumokokai
Aminopenicilinai (amoksicilinas, amoksiklavas, ampicilinas/sulbaktamas ir kt.)	„Seni“ fluorokvinolonai (ofloksacinas, ciprofloksacinas)
Šiuolaikiniai makrolidai (klaritromicinas, roksitromicinas, azitromicinas, spiramicinas)	Aminoglikozidai (gentamicinas, amikacinas)
I–IV kartos cefalosporinai (cefazolinas, cefuroksimas, cefotaksimas, ceftriaksonas, cefazidimas, cefelimas ir kt.)
„Kvėpavimo takų“ fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas)
Karbapenemai (imipenemas, meropenemas)
Vankomicinas
„Apsaugoti“ ureidopenicilinai (pikarcilinas/klavulanatas, piperacilinas/tazobaktamas)
Linkozamidai (klindamicinas, linkomicinas)
Aminopenicilinai (amoksicilinas, amoksiklavas, ampicilinas/sulbaktamas)	Pirmosios kartos cefalosporinai (cefazolinas)
II-IV kartų cefalosporinai (cefuroksimas, cefotaksimas, ceftriaksonas, cefazidimas, cefepimas ir kt.)	Linkozamidai (linkomicinas, klaritromicinas)
„Kvėpavimo takų“ fluorokvinolonai (levofloksacinas, moksifloksacinas)
Šiuolaikiniai makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, spiramicinas, roksitromicinas)
Moraxella
Aminopenicilinai (amoksicilinas, amoksiklavas, ampicilinas/sulbaktamas)	Linkozamidai
Antros kartos cefalosporinai (cefuroksimas ir kt.)
Fluorochinolonai
Makrolidai
Stafilokokai (auksiniai, epiderminiai ir kt.)
Oksacilinas	Trečiosios kartos geriamieji cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas ir kt.)
„Apsaugoti“ aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicilinas/sulbaktamas ir kt.)	Amoksicilinas („neapsaugotas“ aminopenicilinas)
II ir III kartų aminoglikozidai (gentamicinas, amikacinas)
Pirmos, antros ir ketvirtos kartos cefalosporinai
Fluorochinolonai
Makrolidai
Gpikopeptidai (vankomicinas)
Ko-trimoksazolas
Linkozamidai (linkomicinas, klaritromicinas)
Doksiciklinas
Karbapenemai
Fusidino rūgštis
Meticilinui atsparūs stafilokokai
Glikoleptidai (vankomicinas)	Visi ß-laktamai
III-IV kartos fluorchinonai	Linkozamidai
Fusidino rūgštis
Ko-trimoksazolas
Ląsteliniai patogenai (mikoplazma, chlamidija, legionelė)
Makrolidai (klaritromicinas, roksitromicinas, azitromicinas, spiramicinas)	Aminopenicilinai
Doksiciklinas	Cefalosporinai 1-4 kartos
„Nauji“ fluorokvinolonai	Ciprofloksacinas
Rifampicinas	Aminoglikozidai
	Ureidopenicilinai
Gramneigiami enterokokai (žarnyno grupė)
III ir IV kartos cefalosporinai (ceftriaksonas, cefotaksimas, cefepimas)	„Neapsaugoti“ aminopenicilinai
Karbapenemai	Makrolidai
Fluorochinolonai	Cefalosporinų 1 ir II švirkštimo priemonės
„Apsaugoti“ aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicipinas/supbaktamas ir kt.)	Linkozamidai
Ko-trimoksazolas
II ir III kartų aminoglikozidai (amikacinas, gentamicinas)
Anaerobai
Cefalosporinai III-IV kartos (cefotaksimas, cefepimas)	Aminoglikozidai 11–111 kartų
Makrolidai
Ureidopenicilinai
Linkozamidai
Ceftazidimas
Aminoglikozidai (amikacinas)
Cefalosporinai IV penny (cefepimas)
Karbapenemai (imipenemas, meropenemas)
Fluorochinolonai
„Apsaugoti“ (antipseudomonas) ureidopenicilinai (tikarcilinas/klavulanatas, piperacilinas/tazobaktamas)

Reikėtų pridurti, kad renkantis etiotropinį pneumonijos gydymą, kai tik įmanoma, reikėtų stengtis skirti monoterapiją vienu iš veiksmingų antibiotikų. Tokiais atvejais antibakterinis poveikis, galimas toksiškumas ir gydymo kaina yra kuo mažesnės.

[ 1 ], [ 2 ]

Pagerinti bronchų drenažo funkciją

Bronchų drenažo funkcijos gerinimas yra viena iš svarbiausių veiksmingo pneumonijos gydymo sąlygų. Bronchų praeinamumo pažeidimą sergant šia liga sukelia keli mechanizmai:

• didelis kiekis klampaus pūlingo eksudato, patenkančio iš alveolių į bronchus;
• uždegiminė bronchų gleivinės edema, drenuojanti plaučių audinio uždegimo vietą;
• bronchų gleivinės blakstieninio epitelio pažeidimas ir mukociliarinio transportavimo mechanizmo sutrikimas;
• bronchų sekreto gamybos padidėjimas, kurį sukelia bronchų gleivinės dalyvavimas uždegiminiame procese (hiperkrinija);
• reikšmingas skreplių klampumo padidėjimas (discrinija);
• padidėjęs mažųjų bronchų lygiųjų raumenų tonusas ir polinkis į bronchų spazmą, dėl kurio dar sunkiau atskirti skreplius.

Taigi, bronchų obstrukcija pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, susijusi ne tik su natūraliu uždegimo vietos nutekėjimu ir klampaus alveolių eksudato patekimu į bronchus, bet ir su dažnu pačių bronchų dalyvavimu uždegiminiame procese. Šis mechanizmas yra ypač svarbus pacientams, sergantiems įvairios kilmės bronchopneumonija, taip pat pacientams, sergantiems gretutinėmis lėtinėmis bronchų ligomis (lėtiniu obstrukciniu bronchitu, bronchektazėmis, cistine fibroze ir kt.).

Bronchų praeinamumo pablogėjimas, pastebėtas bent kai kuriems pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, dar labiau sutrikdo vietinius, įskaitant imunologinius, gynybinius procesus, kvėpavimo takų atsinaujinimą ir trukdo uždegiminio židinio plaučių audinyje gijimui bei plaučių ventiliacijos atsistatymui. Sumažėjęs bronchų praeinamumas prisideda prie plaučių ventiliacijos ir perfuzijos santykių pablogėjimo ir kvėpavimo nepakankamumo progresavimo. Todėl kompleksinis pacientų, sergančių plaučių uždegimu, gydymas apima privalomą vaistų, turinčių atsikosėjimą lengvinantį, mukolitinį ir bronchus plečiantį poveikį, vartojimą.

Yra žinoma, kad plaučių uždegimu sergančių pacientų bronchų spindyje esantys skrepliai susideda iš dviejų sluoksnių: viršutinio, klampesnio ir tankesnio (gelinio), esančio virš blakstienėlių, ir apatinio skystojo sluoksnio (zolinio), kuriame blakstienėlės tarsi plūduriuoja ir susitraukia. Gelis sudarytas iš glikoproteinų makromolekulių, sujungtų disulfidiniais ir vandeniliniais ryšiais, kurie suteikia jam klampumo ir elastingumo. Mažėjant vandens kiekiui gelyje, skreplių klampumas didėja, o bronchų sekreto judėjimas link burnos ir ryklės sulėtėja arba net sustoja. Toks judėjimas dar labiau sulėtėja, jei skystojo sluoksnio (zolinio) sluoksnis, kuris tam tikru mastu neleidžia skrepliams prilipti prie bronchų sienelių, tampa plonesnis. Dėl to mažųjų bronchų spindyje susidaro gleivingi ir pūlingi kamščiai, kuriuos labai sunku pašalinti tik stipriu iškvepiamu oro srautu, kai priepuoliai sukelia skausmingą, springstantį kosulį.

Taigi, gebėjimą netrukdomai pašalinti skreplius iš kvėpavimo takų pirmiausia lemia jų reologinės savybės, vandens kiekis abiejose bronchų sekrecijos fazėse (gelyje ir zolyje), taip pat blakstieninio epitelio blakstienėlių aktyvumo intensyvumas ir koordinacija. Mukolitinių ir mukoreguliacinių medžiagų naudojimas skirtas atkurti zolio ir gelio santykį, suskystinti skreplius, juos rehidratuoti ir stimuliuoti blakstieninio epitelio blakstienėlių aktyvumą.

Pneumonija: gydymas nemedikamentiniais metodais

Nemedikamentiniai bronchų drenažo funkcijos gerinimo metodai yra privalomas kompleksinio pacientų, sergančių plaučių uždegimu, gydymo komponentas.

Didelis šiltų skysčių vartojimas (šarminiai mineraliniai vandenys, pienas su nedideliu kiekiu natrio bikarbonato, medus ir kt.) padeda padidinti vandens kiekį gelio sluoksnyje ir atitinkamai sumažinti skreplių klampumą. Be to, natūrali bronchų turinio rehidratacija šiek tiek padidina skysčio sluoksnio storį, o tai palengvina blakstienėlių judėjimą ir skreplių judėjimą bronchų spindyje.

Bronchų drenažo funkcijai pagerinti taip pat naudojamas krūtinės ląstos masažas (perkusija, vibracija, vakuumas). Perkusija masažuojama delno kraštu, baksnojant paciento krūtinės ląstą 40–60 kartų per minutę dažniu. Priklausomai nuo paciento būklės, masažas trunka 10–20 minučių 1–2 minučių ciklais, po kurių daroma pauzė, kurios metu paciento prašoma atsikosėti.

Vibracijos masažas atliekamas naudojant specialius vibracijos masažuoklius su reguliuojamu dažniu ir vibracijos amplitude.

Vakuuminis (taurinis) krūtinės masažas neprarado savo reikšmės, apjungiantis mechaninio ir refleksinio dirginimo elementus, plaučių kraujotakos gerinimą ir savotišką autohemoterapiją dėl intersticinių kraujavimų susidarymo. Tuo pačiu metu palengvinamas plaučių drenažas ir sumažėja uždegiminių pokyčių plaučių audinyje sunkumas.

Reikėtų prisiminti, kad bet kokio tipo krūtinės masažas yra draudžiamas esant plaučių kraujavimo, absceso susidarymo, krūtinės traumos ar įtarimo dėl naviko proceso plaučiuose rizikai.

Kvėpavimo pratimai yra veiksminga priemonė bronchų drenažo funkcijai atkurti. Gilūs kvėpavimo judesiai stimuliuoja kosulio refleksą, o kvėpavimas sukuriant dirbtinį pasipriešinimą iškvėpimo metu (užčiauptomis lūpomis, specialiais plazdėjimais ar kitais prietaisais) apsaugo nuo mažų bronchų kolapso iškvėpimo metu ir mikroatelektazės susidarymo.

Jei yra savaiminio pneumotorakso rizika, kvėpavimo pratimus reikia atlikti atsargiai.

Atsikosėjimą lengvinantys vaistai

Atsikosėjimą lengvinantys vaistai siaurąja šio žodžio prasme yra vaistinių medžiagų grupė, kuri veikia skreplių reologines savybes ir palengvina jų išsiskyrimą. Visi atsikosėjimą lengvinantys vaistai paprastai skirstomi į dvi grupes:

1. Atsikosėjimą lengvinantys vaistai:
   • refleksinio veikimo vaistai;
   • rezorbciniai vaistai.
2. Mukolitiniai ir gleivinę reguliuojantys vaistai.

Atsikosėjimą lengvinantys vaistai padidina blakstieninio epitelio aktyvumą ir bronchiolių peristaltinius judesius, palengvindami skreplių patekimą į viršutinius kvėpavimo takus. Be to, veikiant šiems vaistams, padidėja bronchų liaukų sekrecija ir šiek tiek sumažėja skreplių klampumas.

Atsikosėjimą lengvinantys vaistai, sukeliantys vėmimą ir refleksą (termopsio žolė, ipekako šaknis, terpinhidratas, likopersiko šaknis ir kt.), vartojami per burną, šiek tiek dirgina skrandžio gleivinės receptorius, todėl padidėja klajoklio nervo centrų aktyvumas. Dėl to sustiprėja bronchų lygiųjų raumenų peristaltiniai susitraukimai, bronchų liaukų sekrecija ir padidėja susidariusio skysto bronchų sekreto kiekis. Sumažėjus skreplių klampumui, jie lengviau išsiskirsto.

Vienas iš šių vaistų refleksinio poveikio klajoklio nervo tonusui yra pykinimas ir vėmimas. Todėl išvardytus vaistus reikia vartoti mažomis, individualiai parinktomis dozėmis, bent 5–6 kartus per dieną.

Atsikosėjimą lengvinantys vaistai, pasižymintys rezorbciniu poveikiu (kalio jodidas ir kt.), taip pat padidina bronchų liaukų sekreciją, bet ne refleksiškai, o dėl jų išskyrimo kvėpavimo takų gleivine po peroralinio vartojimo. Bronchų liaukų sekrecijos stimuliavimą lydi tam tikras skreplių suskystėjimas ir jų išsiskyrimo pagerėjimas.

Mukolitikai ir mukoreguliaciniai vaistai pirmiausia skiriami siekiant pagerinti skreplių reologines savybes, palengvinti jų atsiskyrimą. Šiuo metu veiksmingiausiais mukolitikais laikomi acetilcisteinas, mesiu, bromheksinas ir ambroksolis.

Acetilcisteinas (ACC, flumucilas) yra natūralios aminorūgšties L-cisteino N-darinys. Jo molekulės struktūroje yra laisva sulfhidrilo grupė SH, kuri skaido skreplių glikoproteinų makromolekulių disulfidinius ryšius ir taip žymiai sumažina jų klampumą bei padidina tūrį. Be to, ACC pasižymi ryškiomis antioksidacinėmis savybėmis.

Acetilcisteinas vartojamas pacientams, sergantiems įvairiomis kvėpavimo takų ligomis, lydimomis padidėjusio klampumo pūlingų skreplių išsiskyrimu (ūminiu ir lėtiniu bronchitu, pneumonija, bronchektaze, cistine fibroze ir kt.). Acetilcisteinas vartojamas 2–5 ml 20 % tirpalo inhaliacijomis, paprastai su atitinkamu kiekiu 2 % natrio bikarbonato tirpalo, kartais sumaišant su standartine bronchus plečiančio vaisto doze. Inhaliacijų trukmė – 15–20 minučių. Taikant inhaliacinį vartojimo būdą, reikia būti atsargiems dėl bronchorėjos, kuri gali turėti nepageidaujamų pasekmių, jei pacientui yra sumažėjęs kosulio refleksas (IP Zamotayev).

Sunkiai sergantiems pacientams, sergantiems kvėpavimo nepakankamumu intensyviosios terapijos skyriuje, acetilcisteinas gali būti vartojamas 1 ml 10% tirpalo intratrachealinių instiliacijų pavidalu, taip pat bronchų plovimui terapinės bronchoskopijos metu.

Jei reikia, vaistas skiriamas parenteraliai: į veną po 5–10 ml 10 % tirpalo arba į raumenis po 1–2 ml 10 % tirpalo 2–3 kartus per dieną. Vaisto poveikis prasideda po 30–90 minučių ir trunka apie 2–4 valandas.

Acetilcisteinas vartojamas per burną kapsulių arba tablečių pavidalu, po 200 mg 3 kartus per dieną.

Vaistas yra gerai toleruojamas, tačiau jį reikia vartoti atsargiai pacientams, linkusiems į bronchų spazmą ar plaučių kraujavimą.

Mesna (mistabronas) pasižymi mukolitiniu poveikiu, panašiu į acetilcisteino, skystina gleives ir palengvina jų atsiskyrimą.

Vaistas vartojamas įkvepiant 3-6 ml 20% tirpalo 2-3 kartus per dieną. Poveikis pasireiškia per 30-60 minučių ir trunka 2-4 valandas.

Bromheksino hidrochloridas (bisolvonas) pasižymi mukolitiniu ir atsikosėjimą lengvinančiu poveikiu, susijusiu su bronchų gleivių gelį sudarančių mukoproteinų ir mukopolisacharidų depolimerizacija ir sunaikinimu. Be to, bromheksinas gali skatinti paviršinio aktyvumo medžiagos susidarymą II tipo alveolocituose.

Vartojant per burną, atsikosėjimą skatinantis poveikis suaugusiesiems pasireiškia praėjus 24–48 valandoms nuo gydymo pradžios ir pasiekiamas vartojant 8–16 mg bromheksino 3 kartus per parą. Lengvais atvejais paros dozę galima sumažinti iki 8 mg 3 kartus per parą, o vaikams iki 6 metų – iki 4 mg 3 kartus per parą.

Vaistas paprastai gerai toleruojamas, tačiau kartais gali pasireikšti nedidelis skrandžio skausmas.

Ambroksolio hidrochloridas (Lazolvanas) yra aktyvus bromheksino metabolitas. Savo farmakologinėmis savybėmis ir veikimo mechanizmu jis mažai skiriasi nuo bromheksino. Ambroksolis stimuliuoja mažo klampumo tracheobronchinės sekrecijos susidarymą dėl mukopolisacharidų irimo skrepliuose. Vaistas gerina mukociliarinį transportą, stimuliuodamas blakstieninės sistemos aktyvumą. Svarbi Lazolvano savybė yra stimuliuoti paviršinio aktyvumo medžiagų sintezę.

Suaugusiesiems vaistas skiriamas po 30 mg (1 tabletę) 3 kartus per dieną pirmąsias 3 dienas, o vėliau - po 30 mg 2 kartus per dieną.

Taigi, ambroksolis ir bromheksinas pasižymi ne tik mukolitinėmis, bet ir svarbiomis mukoreguliacinėmis savybėmis.

[ 3 ]

Bronchodilatatoriai

Kai kuriems pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, ypač sunkia ligos forma arba asmenims, linkusiems į bronchų spazminį sindromą, patartina vartoti bronchus plečiančius vaistus. Pageidautina inhaliacinės beta2 adrenerginių stimuliatorių formos (berotek, berodual ir kt.), M-anticholinerginiai vaistai (atrovent) ir 2,4% eufilino tirpalo infuzijos į veną.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Detoksikacijos terapija

Sunkiais pneumonijos atvejais atliekama detoksikacinė terapija. Druskos tirpalai į veną lašinami (pavyzdžiui, izotoninis natrio tirpalas iki 1-2 litrų per dieną), 5% gliukozės tirpalas 400-800 ml per dieną, polivinilpirolidonas 400 ml per dieną, albuminas 100-200 ml per dieną.

Visi tirpalai skiriami griežtai kontroliuojant sisteminį arterinį spaudimą, centrinį veninį spaudimą (CVP) ir diurezę. Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos patologija bei širdies nepakankamumu, skysčius reikia skirti labai atsargiai, geriausia kontroliuojant širdies kraujagyslių sienelių spaudimą (PAWP) ir CVP.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Heparino terapija

Vienas iš veiksmingų plaučių uždegimo gydymo būdų yra heparinas. Tai mukopolisacharidas, turintis daug sieros, turintis didelį neigiamą krūvį ir galintis sąveikauti su įvairiomis bazinėmis ir amfoterinėmis medžiagomis. Heparino gebėjimas sudaryti kompleksus lemia jo farmakologinių savybių įvairovę.

Teigiamai veikdamas kraujo krešėjimo sistemą, heparinas gerina kraujotaką plaučių mikrokraujagyslėse, mažindamas bronchų gleivinės patinimą ir gerindamas jų drenažo funkciją. Heparinas veikia skreplių reologines savybes, taip suteikdamas mukolitinę įtaką. Tuo pačiu metu jis veikia grįžtamąjį bronchų obstrukcijos komponentą dėl antikomplementarinio kalcio jonų prisijungimo, lizosomų membranų stabilizavimo ir inozitolio trifosfato receptorių blokados.

Esant plaučių uždegimo komplikacijoms su kvėpavimo nepakankamumu, heparinas pasižymi antihipoksiniu, antiserotonino, antialdosterono ir diuretikų poveikiu.

Galiausiai, naujausi tyrimai parodė heparino poveikį aktyviam uždegiminiam procesui. Šis poveikis paaiškinamas neutrofilų chemotaksės slopinimu, padidėjusiu makrofagų aktyvumu, histamino ir serotonino inaktyvavimu, padidėjusiu chemoterapinių vaistų antibakteriniu aktyvumu ir sumažėjusiu toksiniu poveikiu.

Sunkiais pneumonijos atvejais heparinas skiriamas po 5 000–10 000 V 4 kartus per dieną po oda. Dar geriau vartoti šiuolaikinius mažos molekulinės masės heparinus.

Imunokorekcinis ir imunopakaitinis pneumonijos gydymas

Pneumonijos gydymas apima hiperimuninės plazmos skyrimą į veną (4–6 ml/kg) ir imunoglobulino 3 biologines dozes į raumenis kasdien per pirmąsias 7–10 ligos dienų. Imunomoduliatoriai (metiluracilas, natrio nukleinatas, T-aktyvinas, timalinas, dekaris ir kt.) skiriami visam ligos laikotarpiui. Galimos intraveninės lašelinės infuzijos su natūralia ir (arba) šviežiai šaldyta plazma (1000–2000 ml per 3 dienas) arba intraveninis imunoglobulinas 6–10 g per dieną vieną kartą.