Plaučių uždegimo gydymas

Kompleksinis plaučių uždegimo gydymas turėtų būti skirtas infekcijos slopinimui, plaučių ir bendro atsparumo atstatymui, bronchų drenažo funkcijos gerinimui, ligos komplikacijų šalinimui.

Indikacijos hospitalizacijai

Pirmasis klausimas, kurį turi spręsti gydytojas, yra vieta, kur turėtų būti gydomas pacientas, kuriam būdinga plaučių uždegimas: ligoninėje ar namuose? Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, daugumai pacientų, sergančių komplikuotu bendruomenėje įgyta pneumonija, galima gydyti namuose.

Skaitykite taip pat: Pneumonija - gydymo režimas ir mityba Antibakteriniai vaistai plaučių uždegimui gydyti Patogenezinis pneumonijos gydymas Simptominis pneumonijos gydymas Kova su ūminės pneumonijos komplikacijomis Fizioterapija, pratimais, kvėpavimo stimuliatorius su pneumonija Sanatorijos gydymas ir reabilitacija dėl pneumonijos

Indikacijos pacientams, sergantiems bendruomenės įgyta pneumonija (Europos respiratorių draugija, 1997)

• Septinis šokas
• PaO ₂ <60 mm Hg. Art. Arba PaCO ₂ > 50 mm Hg. Art. Kai kvėpuojantis kambario oru
• Leukopenija <4 x 70 ⁹ / l arba leukocitozė> 20 x 10 ⁹ / l
• Anemija (hemoglobinas <90 g / l arba hematokritas <30%)
• Inkstų nepakankamumas (karbamido> 7 mmol / L)
• Socialinės indikacijos (neįmanoma rūpintis pacientu namuose)

Pagrindiniai veiksniai, lemianti paciento, gydančio pneumoniją, gydymo vietos klausimą, yra ligos sunkumas, komplikacijų buvimas, taip pat nepalankios ligos eigos ir mirtinų rezultatų rizikos veiksniai. Vis dėlto reikėtų prisiminti, kad socialiniai ir namų ūkio veiksniai, pvz., Negalėjimas globoti paciento namuose, gali turėti įtakos galutiniam sprendimui dėl hospitalizavimo.

Esant sunkioms plaučių uždegimo ligoms, kurios yra susijusios su dideliu mirtingumu, pacientas turi būti priimtas į intensyviosios terapijos skyrių arba intensyviosios terapijos skyrių. Šiuo metu pagrindinės paciento hospitalizacijos požymiai yra šie:

• kvėpavimo dažnis> 30;
• vėdinimo poreikis;
• Plaučių uždegimo spartos progresavimo spinduliuotės požymiai (pneumoninės infiltracijos dydžio padidėjimas> 50% per 48 valandas);
• septinis šokas (absoliuti indikacija);
• poreikis įvesti vasopresorinius vaistus, kad išlaikytų sisteminį kraujospūdį;
• sunkus kvėpavimo nepakankamumas, ypač deguonies slėgio arterinio kraujo su deguonies frakciją įkvepiamų dujų mišinyje (PaO2 / Pco2) <250 (arba <200 jei lėtinės obstrukcinės plaučių ligos) ir požymių nuovargio kvėpavimo raumenų santykis;
• ūminis inkstų nepakankamumas;
• diurezė <30 ml / h;
• kitos plaučių uždegimo komplikacijos, įskaitant išplitusio intravaskulinio krešėjimo sindromą, meningitą ir tt

Etiotropinis pneumonijos gydymas

Plaučių uždegimo gydymo pagrindas yra antibakteriniai vaistai. Vienas efektyviausių jų pasirinkimas priklauso nuo daugelio veiksnių, visų pirma dėl pneumonijos sukėlėjo identifikavimo tikslumo, jo jautrumo antibiotikams ir ankstyvo tinkamo pneumonijos gydymo su antibiotikais pradžios. Nepaisant to, net esant gerai įrengtai mikrobiologinei laboratorijai, pneumonijos etiologija gali būti nustatyta tik 50-60% atvejų. Be to, norint gauti mikrobiologinės analizės rezultatus, reikia ne mažiau kaip 24-48 valandų, o pneumonija su antibiotikais gydoma, kai tik nustatoma pneumonijos diagnozė.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad 10-20% atvejų, nuo plaučių uždegimo priežastis yra bakterijų asociacijos (miksinfektsiya), pvz, "tipiškas" ir "netipiškas") (ląstelėje) patogenai (Mycoplasma, chlamidijos, legionelės, ir tt). Pastarasis, kaip žinome, negali būti aptikta klasikinių įprastinių metodų mikrobiologinių tyrimų, kurie sukuria rimtų sunkumų rasti tinkamą etiotrop gydymą.

Šiuo atžvilgiu, pradinis pasirinkimas antibiotikas, kaip taisyklė, yra empirinis ir remiantis konkretaus klinikinio ir epidemiologinio situacijos analize, kurioje ši pacientui plaučių uždegimą, ir atsižvelgiant į veiksnių, kurie didina infekcijos riziką vienaip ar kitaip agentas.

Antibiotiko pasirinkimas bendruomenei įsigytą pneumoniją empiriniam gydymui

Prisiminkite, kad dažniausiai užsikrėtusios pneumonijos sukėlėjai yra:

• pneumokokai (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• moraxella catarrhalis \
• Mycoplasma (Mycoplasma spp.);
• chlamidija (Chlamydophila arba Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Tuo pačiu metu pneumokokų sukeltų ligų dalis sudaro daugiau nei pusę bendruomenėje įgytą pneumoniją atvejais, ir apie 25% nuo plaučių uždegimo, kurį sukelia Haemophilus influenzae, Moraxella ar viduląstelinių mikroorganizmų. Daug rečiau (5-15% atvejų) yra sukėlėjai bendruomenėje įgytą pneumoniją, kai gramneigiamų bakterijų Enterobakteriaceae šeimos, Staphylococcus aureus, anaerobinių bakterijų Pseudomonas aeruginosa ir kt. Reikėtų prisiminti, kad vaistams atsparių padermių pneumokoko ir kitiems patogenams skaičius ženkliai išaugo per pastaruosius metus, o tai labai apsunkina atitinkamo antibakterinis agentas pasirinkimą dėl Bendrijos įgyta pneumonija etiotrop gydymą.

Lentelėje rodomi svarbiausi modifikuoti veiksniai, dėl kurių padidėja infekcijos rizika, susidedanti iš antibiotikams atsparių pneumokokų, gramneigiamų bakterijų ir Pseudomonas aeruginosa padermių.

Foktorovo modifikavimas, didinant tam tikrų patogenų užkrėtimo riziką (pagal N. Cossiere et al., 2000)

Virulentiniai patogenai	Modifikuoti veiksniai
Penicilinui atsparios vaistams atsparios pneumokokai	Amžius virš 65 metų Beta laktaminių antibiotikų įvedimas per pastaruosius | 3 mėnesiai Alkoholizmas Imunosupresinės sąlygos ir ligos (įskaitant gliukokortikoidų terapiją) Keletas kartu sergančių ligų Vaikų lankymas darželiuose / darželiuose
Gramneigiamos bakterijos	Slaugos namų gyventojai Kartu plaučių ir širdies ligos Keletas kartu sergančių ligų Neseniai atlikta pneumonijos gydymas antibiotikais
Pseudomonas aeruginosa	Ligos, kurių pokyčiai plaučių struktūroje (pvz., Bronchiktazė) Gydymas kortikosteroidais (daugiau nei 10 mg prednizolono per parą) Plačiojo spektro antibiotiko priėmimas praėjusį mėnesį ilgiau kaip 7 dienas Bloga mityba

Šiuo metu siūloma daugybė bendruomenės įsigytos pneumonijos empirinio gydymo schemų, kuriose pirmenybė teikiama tam tikriems antibakteriniams vaistams.

Pasak vidaus ir daugelyje Europos rekomendacijas, kad pasirinkimo vaistai bendruomenėje įgytos pneumonijos švelniu gydymo ir vidutinio srovės yra aminopenicillins (amoksicilinas, amoksicilino / klavulano rūgšties, amoksiklov) ir šiuolaikinių makrolidai (klaritromicinas, azitromicinas, roksitromiciną, Spiramicinas ir tt). Pacientams, sergantiems rizikos veiksnių, kombinuoto gydymo pneumonijos, beta-(cefalosporinai II-III kartos amoksiklov ir kt.) Kartu su "naujųjų" makrolidų tikslingumo. Taip pat galima monoterapijos "kvėpavimo" Fluorochinolonai III-IV kartos (Levofloxacin, moksifloksacino).

Amoksicilinas yra šiuolaikinis aminopepicilipso vaistas. Jis taikomas gram-teigiamas ir Gram-neigiamas mikroflorą (streptokokai, pneumokokų, Haemophilus influenzae, Moraxella, E. Coli, Proteus, Legionella, Helicobacter ir kt.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterobakteris ir tt nėra jautrūs amoksicilinui.

Amoksicilinas yra ampicilino darinys, tačiau jis gerokai pranašesnis už jo farmakokinetines savybes ir aktyvesnis prieš pneumokokus. Dėl didelės biologinio jo prieinamumo (apie 85-90%) amoksicilinas yra geriausias geriamasis antibiotikas pasaulyje. Įprastinė dozė suaugusiems, vartojantiems peroraliniu būdu, yra 0,5-1,0 g 3 kartus per parą ir parenteraliai (į veną arba į raumenis) - 1 g kas 8-12 valandų.

Amoksicilino / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) yra kompleksinis preparatas amoksitsill ir na ir klavulano rūgšties, kuri yra beta-laktamazės, kurį gamina daugelis modernių padermių stafilokokų ir kai kurių gramneigiamų bakterijų ir Anaerobams inhibitorius ardančių beta-laktamo žiedas pepitsillinov, cefalosporinų ir monobaktamų. Su gebėjimas slopinti klavulano rūgšties nepageidaujamą poveikį beta laktamazių bakterijų yra labai plataus spektro veiklos ir labai padidino amoksicilino aktyvumas prieš daugumą Staphylococcus, gramneigiamų bakterijų ir kai kurie anaerobai asporogenous padermių Klebsiella spp. Ir E. Coli.

Atsižvelgiant į pneumokokus, amoksiklavo aktyvumas nesiskiria nuo amoksicilino (be klavulonato), nes pneumokokai nesudaro beta-laktamazės. Be amoksicilino, amoksiklavas nėra veiksmingas gydant Pseudomonas aeruginosa sukeltas infekcijas. Amoksiklavas 3 kartus per parą skiria 375-625 mg (amoksicilino) tabletėms arba milteliams suspensijos gamybai. Parenterinis vaistas skiriamas po 1,2 g kas 6-8 valandas.

Ampicilinas taip pat nurodo, kad grupės aminopepitsillinov ir asortimentas savo veiksmų primena amoksiciliną įtakos NA gramteigiamų ir mažesniu mastu, gram-neigiamos floros, įskaitant Streptococcus Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella ir kt. Vaistas mažiau aktyvus nei amoksicilino, bet geras perduota ir jos taikymas retai kurti toksinį poveikį, net po ilgo dideles dozes narkotikų. Ampicilino įvedamas parenteraliniu būdu paros dozė yra 2-4 g, 3-4 padalintas PAS administravimo. Dauguma Staphylococcus nėra imlios ampicilinui. Tačiau, kai naudojant "saugoma" ampicilino (ampicilino / sulbaktame) tęsiasi savo veikimo spektro ir preparatas yra aktyvus prieš daugelį Staphylococcus epidermidis ir Staphylococcus.

Medicinos praktikoje tapo plačiai kompleksinis preparatas ampioks fiksuoto ryšio Oxacillin ir ampicilino (2: 1, skirtas parenteraliniam vartojimui). Teoriškai ampioksas turi savybes, būdingas abiem komponentams. Oksacilinui, kaip yra žinoma, jis yra vienas iš labiausiai efektyvių narkotikų aitistafilokokkovyh, pasireiškia savo veiklą penicilinui atsparių stafilokokų (PRSA), kurios yra atsparios ampicilinui ir kitų "neapsaugotų" aminopenicillins. Tuo tarpu oksacilino aktyvumas nuo pneumokokų, streptokokų yra palyginti mažas. Šis vaistas yra neaktyvus, palyginti su visais gramneigiamaisiais aerobais, enterokokais, visais anaerobais ir intracellular patogenais.

Nepaisant to, svarbi savybė oksacilinui, kuri yra dalis ampioksa dar laikomas jo gebėjimas surišti peniillinazu (SS-laktamazės) gramneigiamų bakterijų ir taip užkirsti kelią šių bakterijų beta laktaminiams žiedas ampicilino sunaikinimo. Tačiau šiuo metu, tai yra teigiamas bruožas oksacilinui abejotina, nes gramneigiamų bakterijų dauguma gamina beta laktamazių, kurios iš tikrųjų sunaikinti du komponentus, kurie sudaro ampioksa. Kitaip tariant, ampioksos poveikis gramneigiamiems patogenams dažniausiai nėra toks didelis. Be to, oksacilino kiekis ampiokse (tik 1/3 bendro preparato) akivaizdžiai nepakanka veiksmingai paveikti stafilokokus.

Taigi ampicilino ir oksacilino derinys ampiokse yra visiškai nepagrįstas ir pasenęs. Daug efektyviau yra "užtikrinti" ampicilino / sulbaktamo ar amoxiclav kuris prireikus gali būti derinamas su atitinkamų dozių "grynas" Oxacillin, aminoglikozidais (gentamicino, amikacinas), arba su kitais vaistais nuo stafilokokų preparatų paskirčiai.

Makrolidų, - grupė antibiotikų, turinčių didelio aktyvumo prieš gramteigiamų kokų (Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus, ir Staphylococcus epidermidis), kai Gram-neigiamas bakterijas (Haemophilus influenzae), tam tikrų Anaerobams (. B./ragilis, klostridijų ir Al), o ląstelės viduje patogenų ( chlamidijos, mikoplazmos, legionelės, Campylobacter, riketsijos ir kt.). Makrolidy nėra veiksmingi prieš gramneigiamų bakterijų E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, enterokokų ir kiti šeimos.

Šiuo metu už pneumonijos gydymui dažniausiai naudojami vadinamieji "Naujas" makrolidų III-IV kartos:

• klaritromicinas;
• roksitromijos;
• azitromicinas;
• spiramicinas.

Mes nerekomenduojame geriamųjų "senųjų" makrolidų (eritromicinas, Oleandomicino) Dėl patikimos informacijos apie veiksmingumą ir biologinio komerciškai prieinamų preparatų eritromicinas trūksta naudojimą. Jei reikia, ji gali būti naudojama parenterinės formą eritromicinu, kad yra skiriami į veną arba infuzija 0,2-0,5 g dozę 4 kartus per dieną 3.19 lentelė yra pavyzdinis paros dozė "naujų" makrolidai, kurie rekomenduojami bendruomenėje įgytos pneumonijos gydymui.

"Naujų" makrolidų dozės gydant plaučių uždegimą suaugusiems (pagal J. B. Belousovą ir S. M. Shotunov, 2001)

Makrolidų vaistas	Dozės
	Nurijimas	Su intraveniniu vartojimu
Spiramicinas	6-9 milijonai TV (2-3 g) per parą. 2 kartus padalijus dozes nepriklausomai nuo maisto	4,5-9 milijonai TV per parą 2 injekcijos
Roxithromics	Iki 0,15-0,3 2 kartus per dieną prieš valgį	-
Klaritromicinas	Apie 0,25-0,5 2 kartus per dieną, neatsižvelgiant į maistą	500 mg per parą 5 dienas, tada nurijimas dar 5 dienas
Asistromicinas	0,5-1,0 g vieną kartą per parą valandą ar 2 valandas po valgio
	5 dienų kursas: 1 diena - 0,5-1 g kartą per dieną; kitomis dienomis: 0,25-0,5 g per dieną
	3 dienų kursas: kasdien 0,5-1 g kartą per parą

Cefalosporinai pat skaitykite ß-laktaminiams antibiotikams, ir apima platų spektrą antibakterinis aktyvumas, remdamasi gramteigiamų ir gramneigiamų floros ir 5-10 kartų mažiau, galinčių sukelti alergines reakcijas. Su bendruomenėje įgyta pneumonija dažniausiai naudojamos antrosios ir trečiosios kartos cefalosporinos.

Švelniame pneumonija, ypač pacientams namuose, rekomenduojame vartojama geriamoji cefuroksimo II kartos (Ketotsefa, Zinatsefa), kuri turi aukštą aktyvumą prieš tikrą pneumokokai ir Gram naudoti - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli ir al., narkotikų imtasi esant 250-500 mg 2 kartus per dieną po valgio. Daugiau sunkus ligos cefuroksimo yra leidžiamas į veną arba į raumenis esant 750-1500 mg dozės tris kartus per dieną.

Jei reikia, parenteraliniu cefalosporinai, pastaraisiais metais vis labiau vartojo narkotikus III kartos - cefotaksimą ir ceftriaksono. Jie pranašauja kitų šios grupės antibiotikų dėl veiksmų griežtumo daugeliui gramneigiamų patogenų ir streptokokų. Ceftriaksono (Rotsefii, Lendatsin) turi ypač didelio aktyvumo prieš Haemophilus influenzae, ir Streptococcus pneumoniae. Pastaraisiais metais palankiose ūkininkauti, nes dėl ilgo pusinės, jis gali būti vartojamas vieną kartą per dieną po 1-2 g ceftriaksono cefotaksimą dozės vaistas yra šiek tiek prastesnės veiksmų na gramteigiamų ir gramneigiamų bakterijų. Jis skiriamas 3 - 6 g dozėmis per parą 3 injekcijoms.

Cefalosporinai IV kartos yra cefepimas ir cefpiris. Jie pasižymi labai dideliu aktyvumu prieš gramneigiamas bakterijas, įskaitant prieš atsparių kitiems cefalosporinams, įskaitant vaidybos ir Pseudomonas aeruginosa padermių. Jie labai veiksmingi gramteigiams florai, įskaitant streptokokus ir stafilokokus. Labai didelis aktyvumas IV kartos cefalosporinai eksponuoti lazdas Haemophilus, Neisseria, Moraxella ir anaerobų. Cefepime į veną arba į raumenis 1 g 2 kartus per dieną, ir cefpiromas -. 1,2 g į veną kas 12 valandų kartos cefalosporinai IV turėtų būti naudojamas tik sunkus bendruomenėje įgytą pneumoniją ir / arba kartu skiriamų ligų ir kitų rizikos faktorių, kurie didina tikimybę buvimo nepageidaujami ligos padariniai.

Fluorchinolonai - tai antibiotikų grupė, turinti ryškų baktericidinį poveikį gramneigiamai ir gramteigiamai floroje. Nepaisant to, reikėtų prisiminti, kad plačiai vartojama ciprofloksacino (fluorhinolono II kartos) klinikinėje praktikoje santykinai mažas aktyvumas prieš pneumokokus, mikoplazmą ir chlamidiją.

Šiuo metu pneumonijos rekomenduojame vadinamųjų "kvėpavimo" III fluorochinolonų ir IV kartos (levofloksacinas, moksifloksacino ir kt.), Kuris turi labai aukštą aktyvumą prieš pneumokokai, chlamidijos, mikoplazmos ir gramneigiamų patogenų naudojimą. Be to, moksifloksacinas pasižymi aktyvumu prieš neproporcingus anaerobus (B. Fragilis ir kt.).

Levofloksacinas (Tavanic) - trečiosios kartos preparatas - vartojamas 250-500 mg dozėje. Vieną kartą per parą valgio metu ir 0,5-1,0 g per parą intraveniniam vartojimui. Moksifloksacinas - (IV pagaminimo preparatas) geriamas 400 mg dozės kartą per parą.

Reikėtų pridurti, kad tam tikri antibiotikai, vis dar plačiai naudojamas medicinos praktika dėl Bendrijos įgytą pneumoniją (gentamitsii, amikacino, kotrimoksazoliu ir kt.), Nors yra labai veiksmingos antimikrobinės medžiagos, dėl santykinai siaurą spektrą veiklos, kuria daugiausia gram-neigiamas augmenija, anaerobai, stafilokokai, ir tt Kaip taisyklė, jie turi labai mažą aktyvumą prieš pneumokokai, Haemophilus influenzae ir viduląstelinių patogenų, t.y. Labiausiai paplitusių bendruomenės įgytos pneumonijos etiologinių veiksnių. Iš naudojant šiuos vaistus galimybių kyla tik sunkiais pneumonijos ar į gretutinėmis ligomis ir rizikos veiksnių, kurie blogina prognozę ligos, kurios susijusios su gram-neigiamas ir anaerobinių mikrofloros buvimas. Lengvas ar vidutinio sunkumo ir pneumonijos naudoti šių narkotikų atvejų beprasmiška ir net kenksmingų dauguma, nes tai padidina nepageidaujamų šalutinių poveikių ir komplikacijų tokios terapijos (dažnai alerginės reakcijos, pseudomembraninis kolitas, Stivenso ir Džonsono sindromas, Lyell sindromas, ir tt) riziką.

Kaip minėta pirmiau, daugeliu atvejų etiotropic empiriškai gydant plaučių uždegimo apima vieną iš šių stiprių antibiotikų naudojimą (amoksicilino monoterapijos modernių makrolidų, cefalosporinų kartų II-III, "kvėpavimo" Fluorochinolonai).

Su švelniu bendruomenės įsigytą pneumoniją, kuriai nereikia hospitalizuoti paciento (namų gydymas) ir rizikos faktorių nebuvimo, galima vartoti geriamą amoksiciliną, amoksiklavą ar šiuolaikinius makrolidus. Jei reikia, skiriami alternatyvūs geriamieji vaistai (amoksiclavas, cefuroksimas, levofloksacinas, moksifloksacinas).

Gydymas bendruomenėje įgytą pneumoniją vidutinis sunkumo ir pacientų sunkinančiomis rizikos veiksnių patartina pradėti ligoninės aplinkoje (ar kur tai yra įmanoma, namuose) su parenteriniu (į veną ar į raumenis) įvedimo "saugomų" aminopenicillins ar šiuolaikinių makrolidais, jei reikia, derinant juos tarpusavyje draugas Esant mažiausiam šio pneumonijos gydymo veiksmingumui, skiriami alternatyvūs vaistai:

• II ir III kartos cefalosporinai (parenteraliai cefuroksimas, ceftriaksonas arba cefotaksimas), geriausiai derinant su šiuolaikiniais makrolidais;
• III-IV kartų "kvėpavimo" fluorhinolonų monoterapija (parenterinis levofloksacinas).

Reikėtų prisiminti, kad gydymo antibiotikais pneumonija efektyvumas įvertintas daugiausia nuo paciento klinikinės būklės ir kai kurių laboratorinių tyrimų, kad tinkamo gydymo pneumonijos pasirinkimas turėtų pagerinti per artimiausius 48-72 val. Per šį laiką rezultatais, iš gydymo antibiotikais pneumonija kaita, įskaitant alternatyvių vaistų paskyrimas, daugeliu atvejų bendruomenėje įgytą pneumoniją yra nepraktiška, nes jis įrodė, kad net ir su tinkamo gydymo karščiavimas gali tęstis 2-4 dienas, ir leukocitozė 4-5 dienos. Išimtis yra kai paciento būklė aiškiai ir sparčiai blogėja: didėja karščiavimas, intoksikacija, progresuojanti kvėpavimo nepakankamumas, padidėjęs Izklausīšana ir radiologiniais tyrimais pneumonija padidina leukocitozė ir branduolinės perėjimą į kairę, tokiais atvejais būtina atlikti išsamų papildomą ekspertizę (pakartoti krūtinės rentgeno, bronchoskopija gauti medžiagą iš apatinių kvėpavimo takų, kT ir kt.), kurie padeda vizų Ize porcijos formuojasi sunaikinimą plaučių audinio, pleuros efuzija, ir kitų patologinių pokyčių nebuvo nė vienoje pirminės tyrimo. Mikrobiologinis tyrimas skrepliai n medžiaga, gauta bronchologija metu, gali aptikti antibiotikams atsparią patogenus arba neįprastas, pavyzdžiui Mycobacterium tuberculosis, grybų, ir tt

Sunkus bendruomenėje įgytą pneumoniją ir rizikos veiksnių, kad pabloginti ligos prognozę, kaip taisyklė buvimą, reikia sudėtinio gydymo pneumonijos paskyrimą, nukreiptas pirmiausia į dažnai aptinkamas Tokiais atvejais polimikrobinėms patogenai asociacija. Dažniausiai naudojami gydymo būdai:

• parenterinis amoksiklavas kartu su parenteraliais makrolidais (spiramicinu, klaritromicinu, eritromicinu);
• trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas arba ceftriaksonas) kartu su parenteraliais makrolidais;
• IV kartos cefalosporinai (cefepimas) kartu su makrolidais;
• monoterapija kvėpavimo fluorokvinolonais (iv levofloksacinu).

Cefalosporinų ir makrolidų derinys padidina jų antipneumokokinį poveikį. Šis derinys "sutampa" beveik visą spektrą galimų priežasčių, sukeliančių komplikuotą pneumoniją sunkiu metu. Ne mažiau veiksminga yra "kvėpavimo" parenteralinių fluorokvinolonų monoterapija, padidėjusi antipnevmokokkova aktyvumas. Reikėtų nepamiršti, kad "senų" fluorochinolonų (ciprofloksacino) naudojimas neturi didelių pranašumų prieš beta-laktaminių antibiotikų vartojimą.

Į veną infuzijos karbapenemams (imipemema, meropenemo) gali būti naudojamas kaip alternatyva narkotikų už sunkaus bendruomenėje įgytą pneumoniją, įskaitant kartu su šiuolaikinėmis makrolidams.

Karbapenemai - ß-laktaminiams antibiotikams Super plataus spektro veiksmų. Jie pasižymi dideliu aktyvumu prieš gramteigiamų ir gramneigiamų aerobinis ir anaerobinis mikroflora, įskaitant Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, enterobakterijų, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacteria ir kt. Imipepem (tienilo) veiksmingesnis prieš gramteigiamus patogenus. Meropepem eksponuoja didesnį aktyvumą prieš gram-neigiamų patogenų, ypač enterobakterijos, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru ir kt.

Karbapenemai neaktyvūs meticilinui atspariems stafilokokams (S. Aureus, S. Epidermalis), tam tikroms Enterococcus faecium padermėms ir intracellular patogenams. Pastaroji aplinkybė pabrėžia, kad reikia kombinuoti karbapenemus su parenteraliais šiuolaikiniais makrolidais.

Ypatingas dėmesys turėtų būti elgiamasi pūlinys pneumonija, paprastai sukelia mišrių floros apsauga - yra anaerobinio (daugiau Prevotella melaninogenlca) su aerobikos derinys (daugiau aukso stafilokok, mažiausiai - neigiamas bakterijas, įskaitant Pseudomonas aeruginosa).

Dėl įtariamo vaidmens Genesis pūlinys pneumonija gramneigiamų mikrofloros, įskaitant Pseudomonas aeruginosa, tikslinga naudoti vadinamuosius antipsevdomonadnyh ß-laktaminiams antibiotikams (tsefazidima, cefepime imipepema, meropenemo) kartu su parenteriniu makrolidų ir ciprofloksacino. Jei pneumonija pūlinio gydymas dažnai naudoja derinius kovos su anaerobinių antibiotikais (metronidazoliu), preparatais, kurių antistaphylococcal poveikį (I kartos cefalosporinai). Efektyvi monoterapijai parenteraliniu fluorochinolonų III ir IV kartos. Antibiotikai pneumonija abscesas turėtų būti tik parenteraliai ir daugeliu atvejų toliau bent 6-8 savaites.

Lentelėje parodyta vidutinė antibiotikų gydymo trukmė pacientams, sergantiems pneumonija, priklausomai nuo patogeno. Daugeliu atvejų pakankamu antibiotikų pasirinkimu yra pakankamai 7-10 dienų. Dėl netipinių patogenų sukeltos pneumonijos optimalus gydymo laikas padidėja iki 14 dienų, o legionelių ar stafilokokų infekcija - iki 21 dienos. Gramatinių neigiamų enterobakterijų ar Pseudomonas aeruginosa sukeltos pneumonijos gydymas turi būti bent 21-42 dienos.

Vidutinė antibiotikų gydymo trukmė priklausomai nuo pneumonijos patogeno (pagal J. K. Novikovo)

Kaitaklys	Terapijos trukmė
Pneumococcus pneumoniae	3 dienos po temperatūros normalizavimo (ne mažiau kaip 5-7 dienos)
Enterobakterijos ir Pseudomonas aeruginosa	21-42 dienos
Staphylococcus aureus	21 diena
Pneumocistis	14-21 dienos
Legionella	21 diena
Pūslelinė, kurią sukėlė abscesas	42-56 dienos

Patikimiausios antibiotikų panaikinimo gairės, be teigiamos klinikinės ligos formos dinamikos, yra rentgenografinio modelio, hemogramų ir skreplių normalizavimas. Reikėtų prisiminti, kad daugumoje pacientų, sergančių pneumokokine pneumonija, per 4-5 savaites pasireiškia "rentgeno spinduliuotės atstatymas", nors kai kuriems pacientams jis atidedamas 2-3 mėnesius. Tais atvejais, pneumokokinės pneumonijos, komplikuoto bakteriemija, pilnas regresija pneumonijos infiltracija tik 70% yra stebimas 8 Pedalas pacientams ir kitiems pacientams - tik 14-18 BEADLE. Bendruomenės įgytos pneumonijos radiologinio atsinaujinimo laiko labiausiai įtakoja pneumoninės infiltracijos paplitimas, patogeno pobūdis ir pacientų amžius.

Lėtai išsivysčiusi (pailgėjusi) pneumonija pasireiškia lėta atvirkščia radiologinių pokyčių raida (pneumoninės infiltracijos dydžio sumažėjimas mažiau kaip 50% per 4 savaites). Ilgalaikę pneumoniją neturėtų būti supainioti su ligos, atsparios plaučių uždegimui, atvejų. Pagrindiniai ilgalaikės plaučių uždegimo rizikos veiksniai:

• amžius virš 55 metų;
• lėtinis alkoholizmas;
• sutrikusios ligos (LOPL, stazinis širdies nepakankamumas, inkstų nepakankamumas, piktybiniai navikai, cukrinis diabetas);
• sunkus pneumonijos kursas;
• daugiasluoksnės pneumoninės infiltracijos;
• plaučių uždegimas, kurį sukelia labai virulentiški patogenai (legionelės, stafilokokai, gramneigiamosios enterobakterijos ir kt.);
• tabako rūkymas;
• bakteremija.

Antibiotiko pasirinkimas ligoninės pneumonijos empiriniam gydymui.

Yra žinoma, kad ligoninės (nosocomial) pneumonija yra sunkiausia ir didelis mirštamumas, vidutiniškai 10-20%, o Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Prisiminkite, kad pagrindiniai nosocominės pneumonijos patogenai yra:

• pneumokokas (Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• klebsiella pneumoniae (klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichiae coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)]
• anaerobinės bakterijos (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Taigi, tarp hospitalinių pneumonija labai didelę gramneigiamų mikrofloros, anaerobinių bakterijų ir Staphylococcus agentų. Ligoninės pneumonija, nesusijusi su intubacija ar ICL. Dažniausiai patogenai hospitaline pneumonija, genezės, kuris nėra susietas su trachėjos vamzdelį arba ventiliatoriumi yra Haemophilus influenzae, Klebsiella Gram enterokokų, pneumokokų ir Staphylococcus aureus. Šiais atvejais empirinis vidutinio sunkumo pneumonijos gydymas prasideda parenteraliniu šių antibakterinių preparatų vartojimu:

• "Apsaugoti" aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicilinas / sulbaktamas);
• cefalosporino II-IV kartos (cefuroksimas, cefotaksimas, ceftriaksonas, cefpiris, cefepimas);
• "Kvėpavimo" fluorokvinolonai (levofloksacinas).

Jei nėra poveikio ar sunkios pneumonijos eigos, rekomenduojama naudoti vieną iš šių kombinuotų gydymo būdų:

• derinys "saugomų" aminopenicillins (amoxiclav, ampicilino / sulbaktamo) su aminoglikozidai II-III kartų (amikacino, gentamicino);
• cefalosporinų II-IV kartų derinys (cefuroksimas, cefotaksimas, ceftriaksonas, cefpiras, cefepimas) su amikacinu ar gentamicinu;
• "saugomų" ureidopenicilinų (antinsinonekso penicilinų) derinys su II ir III aminoglikozidų kartomis;
• "kvėpavimo" fluorochinolonų (levofloksacijos) derinys su II ir III aminoglikozidų kartomis.

Visose minėtose schemose aminoglikozidai II ir III kartos yra įtraukiami į kombinuotą antimikrobinį plaučių uždegimo gydymą. Taip yra dėl to, kad šiuolaikiniai aminoglikozidais (gentamicino, amikacinas ir kt.), Yra veiksminga sunkių infekcinių ligų. Aminoglikozidai turi aukštą aktyvumą prieš tikrą Gram-teigiamas (stafilokokai ir / faecalis) ir gramneigiamų patogenų Dauguma, įskaitant šeimos Enterococci (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, ir kt.). Gentamicinas ir amikacinas yra labai aktyvūs prieš hemofilinį lazdele, mikoplazmą ir Pseudomonas aeruginosa. Todėl pagrindiniai požymiai jų naudojimo yra Hospitalinė pneumonija, kadangi, atsižvelgiant į bendruomenėje įgytą pneumoniją ir plaučių vidutinio sunkumo jų naudojimo nepraktiška atveju.

Reikėtų pabrėžti, kad amikacinas turi šiek tiek platesnį veikimo spektrą nei klasikinis gentamicinas. Gentamicinas skiriamas 1,0-2,5 mg / kūno svorio dozėmis kas 8-12 valandų, o amikacinas - 500 mg kas 8-12 valandų.

Jei nenustatyta, karbapepamo monoterapija yra nurodyta. Gal jų derinys su aminoglikozidais II ir III kartos.

Jei pacientams, sergantiems hospitaline pneumonija padidėjo tikimybę anaerobinių infekcijų, kad derinys yra tinkamas cefalosporinų II-III kartos su modernių makrolidų, arba aminoglikozidai su ciprofloksacinas arba "kvėpavimo takų" fluorokvinolonai derinys. Taip pat galima plazminį antibiotiką sujungti su metronidazolu.

Pavyzdžiui, pacientai OHMK, pacientai po prasideda krūtinės ląstos veiklai, arba nazogastrinį vamzdelį, buvimo, kai pagrindinis patogenetinė veiksnys iozokomialnoy pneumonija yra aspiracijos mikroflora burnos ertmės ir ryklės patogenai Hospitalinė pneumonija yra anaerobinės mikroorganizmai (Bacteroides padermės. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (dažnai antibiotikorezinstentnye štamai), gram-neigiamas Enterobacteriaceae, Proteus vulgaris (Klebsiella pneumoniae Escherichiae coli,) ir Pseudomonas aeruginosa, ir. Tokiais atvejais naudoti "saugoma" aminopenicillins, cefalosporinams II-III kartos, karbapenemams, chinolonų kartu su metronidazoliu.

Pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, lėtiniu alkoholizmu, kurie dažnai pneumonija sukelia gramneigiamos floros apsaugos (Klebsiella, Haemophilus, Legionella, ir tt) yra pasirinkimo vaistai:

• "Kvėpavimo" fluorokvinolonai;
• cefalosporinų II-III kartos derinys su šiuolaikiniais makrolidais. Su ligonine susijusi su ventiliatoriumi susijusi pneumonija (BAII).

Ligoninės pneumonija, sukurta pacientams, turintiems ventiliaciją, - su ventiliatoriumi susijusi plaučių uždegimas (VAP), būdingas ypač sunkus kurso ir didelis mirtingumas. Ankstyvojo VAP sukėlėjas dažniausiai yra pneumokokai, hemofilinis lazdele, Staphylococcus aureus ir anaerobinės bakterijos. Sukėlėjas pabaigoje VAP yra vaistams atsparių padermių enterobakterijų, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus Acinetobacter spp. ir meticilinui atsparios Staphylococcus aureus padermės (MRSA).

Pastaraisiais atvejais patartina skirti antibiotikus, turinčius didelį antisignogeninį aktyvumą:

• anti-sinergetinio cefalosporino (ceftazidimo) deriniai su trečios kartos aminoglikozidais (amikacinu);
• ceftazidimo deriniai su kvėpavimo fluorhinolonais;
• "saugomų" antisinerginių ureidopenicilinų (ticarcilino / klavulono rūgšties, piperacilino / tazobaktamo) ir amikacino derinys;
• monoterapija cefalosporium IV kartos (cefepimas);
• monoterapija karbenemija (impepime, meropape);
• deriniai: ceftazidimas, cefepimas, meropemas arba imipepemas
• + II kartos fluorochinolopas (ciprofloksacinas)
• + šiuolaikiniai makrolidai.

Staphylococcal destrukcinė pneumonija. Jei įtariamas stafilokokinės pneumonijos atsiradimas, gali būti veiksmingos parenteralinio etiotropinio gydymo schemos:

• Didžiausia leistina oksacilino dozė (nenaudokite "ampiokso"!);
• "Apsaugoti" aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicilinas / sulbaktamas);
• I, II ir IV kartų cefalosporinai (cefazolinas, cefuroksimas, cefepimas); Trečios kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas, ceftazidimas ir tt) nėra veiksmingi stafilokokų infekcijai;
• karbapepemas;
• linkosamidai (klindamicinas);
• fuzidino rūgštis;
• Kvėpavimo fluorokvinolonai.

Kombinuotas plaučių uždegimo gydymas taip pat rekomenduojamas:

• beta-laktamų derinys su trečios kartos aminoglikozidais (amikacinu);
• klindamicino ar linkomicino derinys su amikacinu;
• beta-laktamų derinys su rifampicinu;
• beta-laktamų derinys su fuzidino rūgštimi;
• fusidino rūgšties derinys su rifampicinu.

Jei gydymas yra neveiksmingas, yra tikslinga vartoti glikopeptitą - vankomiciną, kuris yra aktyvus prieš visus, taip pat nuo meticilinui atsparių ir oksakilinui atsparių stafilokokų. Galimi veiksmingi vancomikacijos deriniai su beta-laktamais, II ir III aminoglikozidais, rifampicinu ar levofloksacinu.

Kai mikrobiologinis pneumonijos etiologijos patvirtinimas, etioproktinis gydymas yra koreguojamas atsižvelgiant į individualaus jautrumo antibiotikams apibrėžtį. Lentelėje pateikiamas apytikslis antibakterinių vaistų, kurie veikia nuo tam tikrų pneumonijos patogenų, sąrašas. Atskirai išskirti neefektyvūs ir neveiksmingi antimikrobiniai vaistai.

Antibakterinių vaistų veikla labiausiai tikėtinų pneumonijos ligų sukėlėjų

Antibakteriniai vaistai, turintys didelį aktyvumą	Mažai efektyvūs ir neveiksmingi vaistai
Pneumokokai
Aminopenicilinai (amoksicilinas, amoksiklavas, ampicilinas / sulbaktamas ir kt.)	"Senieji" fluorochinolonai (ofloksacinas, ciprofloksacinas)
Šiuolaikiniai makrolidai (klaritromicinas, roksitromicinas, azitromicinas, spiramicinas)	Aminoglikozidai (gentamicinas, amikacinas)
Cefalosporinai I-IV kartos (cefazolinas, cefuroksimo, cefotaksimas, ceftriaksonas, tsefazidim, tsefelim et al.)
«kvepavimo taku "Fluorochinolonai (Levofloxacin, moksifloksacino)
Karbapenemai (imipenemas, meropenemas)
Vankomicinas
"Apsaugoti" ureidopenicilinai (picarcilinas / klavulanatas, piperacilinas / tazobaktamas)
Lincozamidai (klindamicinas, linkomicinas)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilino / sulbaktam)	Pirmosios kartos cefalosporinai (cefazolinas)
II-IV kartų cefalosporinai (cefuroksimas, cefotaksimas, ceftriaksonas, cefazidimas, cefepimas ir kt.)	Lincosamidai (linkomicinas, klaritromicinas)
«kvėpavimo" Fluorochinolonai (Levofloxacin, moksifloksacinas)
Šiuolaikiniai makrolidai (azitromicinas, klaritromicinas, spiramicinas, roksitromicinas)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, amoksiklav, ampicilino / sulbaktam)	Lincosamidai
Antros kartos cefalosporinai (cefuroksimas ir kt.)
Fluorokvinolonai
Makrolidı
Stafilokokai (auksiniai, epiderminiai ir tt)
Oksacilinas	Trečios kartos burnos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas ir kt.)
"Apsaugoti" aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicilinas / sulbaktamas ir kt.)	Amoksicilinas ("neapsaugotas" aminopenicilinas)
Aminoglikozidai II ir III kartos (gentamicinas, amikacinas)
I, II ir IV kartos cefalosporinai
Fluorokvinolonai
Makrolidı
Gipokopepeptidai (vankomicinas)
Co-trimoksazolas
Lincosamidai (linkomicinas, klaritromicinas)
Doksiciklinas
Karbapenemams
Fuzidino rūgštis
Meticilinui atsparūs Staphylococcus štamai
Glikoleptidai (vankomicinas)	Visi ß-laktamai
III-IV kartų fluorochinonai	Lincosamidai
Fusidia cispota
Co-trimoksazolas
Intracellular pathogens (mikoplazmos, chlamidijos, legionelės)
Makrolidai (klaritromicinas, roksitromicinas, azitromicinas, spiramicinas)	Aminopenicilinas
Doksiciklinas	1-IV kartos cefalosporinai
"Nauji" fluorhinolonai	Ciprofloksacinas
Rifampicinas	Aminoglikozidai
	Ureido disciplinos
Gram-neigiami enterokokai (žarnyno grupė)
III ir IV kartos cefalosporinai (ceftriaksonas, cefotaksimas, cefepimas)	"Neapsaugoti" aminopenicilinai
Karbapenemams	Makrolidı
Fluorokvinolonai	Cefalosporinai 1 ir II
"Apsaugoti" aminopenicilinai (amoksiklavas, ampicipinas / supbaktam ir kt.)	Lincosamidai
Co-trimoksazolas
Kumelių aminoglikozidai II ir III (amikacinas, gentamicinas)
Anaerobinis
III-IV kartų cefalosporinai (cefotaksimas, cefepimas)	Aminoglikozidai 11-111 kartos
Makrolidı
Ureido disciplinos
Lincosamidai
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidimas
Aminoglikozidai (amikacinas)
Cefalosporino IV fermentacija (cefepimas)
Karbapenemai (imipenemas, meropenemas)
Fluorokvinolonai
"Apsaugoti" (antisinerginiai) ureidopeniplins (ticarcilinas / klavulanatas, piperacilinas / tazobaktamas)

Reikia pridurti, kad, pasirinkdami etiotropinį plaučių uždegimo gydymą, kai tik įmanoma, reikėtų stengtis skirti monoterapiją vienu iš efektyvių antibiotikų. Tokiais atvejais antibakterinis poveikis, galimas toksinis poveikis ir gydymo kaina yra kuo mažesni.

[1], [2]

Bronchų drenažo funkcijos tobulinimas

Bronchų drenažo funkcijos gerinimas yra viena iš svarbiausių sąlygų veiksmingam plaučių uždegimo gydymui. Bronchų praeinamumo pažeidimas šioje ligoje yra dėl kelių mechanizmų:

• didelis kiekis klampios žarnos eksudato, gaunamo iš alveolių į bronchus;
• bronchų gleivinės uždegiminė edema, plaučių audinio uždegimas;
• žaizdos bronchų gleivinės raupus epitelio pažeidimas ir mukocitų transportavimo mechanizmo pažeidimas;
• padidėjusi bronchų sekrecijos gamyba dėl bronchų gleivinės įtraukimo į uždegiminį procesą (hiperkrinija);
• didelis skreplių klampos padidėjimas (discrinia);
• padidėjęs mažų bronchų lygiųjų raumenų tonusas ir tendencija bronchų spazmui, todėl dar labiau sunku atskirti skrepi.

Taigi, bronchų praeinamumą, pacientams, sergantiems pneumonija pažeidimas yra susijęs ne tik su gamtos drenažo uždegiminio dėmesio ir patekti į bronchų klampus alveolių eksudato, bet ir patiems dažnai dalyvauja bronchų į uždegiminis procesas. Šis mechanizmas yra ypač svarbu pacientams, sergantiems Bronchopneumonia įvairios kilmės, taip pat pacientams, sergantiems esminiais lėtinių bronchų ligų (lėtinės obstrukcinės bronchito, bronchektazės, cistinės fibrozės ir kt.).

Pablogėjimas bronchų obstrukcija, pastebėta mažiausiai Kai kuriems pacientams su plaučių uždegimu, skatina dar didesnį trikdymo vietos procesų, įskaitant imunologinius apsaugą, pakartotinę kolonizacija kvėpavimo takų ir apsaugo gijimą uždegiminio dėmesio į plaučių audinius ir restauravimo plaučių ventiliacija. Bronchų pratekėjimo sumažėjimas prisideda prie vėdinimo ir perfuzijos santykio plaučiuose pablogėjimo ir kvėpavimo nepakankamumo progreso. Todėl visapusiškas pacientų, sergančių pneumonija, gydymas apima privalomą lėšų, turinčių atsikosėjimą, mukolitinį ir bronchodilatatorinį poveikį, paskyrimą.

Yra žinoma, kad gleivių esančių bronchų spindžio pacientams, sergantiems plaučių uždegimo, susideda iš dviejų sluoksnių: viršutinė, daugiau klampus ir tanki (gelio), kuris dengia blakstiena ir mažesnis skysčio sluoksnis (sol), iš kurių, kaip ji buvo plūduriuojančius ir sumažinta blakstiena. Gelis susideda iš glikoproteinų makromolekulių, sujungtos disulfido ir vandenilio obligacijas, kurios suteikia jai elastingas ir klampus savybes. Kai sumažinti vandens kiekį gelio yra padidinama skreplių klampumą ir sulėtina ar net stabdo bronchų išskyrų link burnos ir ryklės judėjimą. Šio judesio norma yra net mažiau, jei thins "sluoksnis ir skysto (sol), kurios tam tikru mastu neleidžia prilipti prie bronchų gleivių sienos sluoksnis. Kaip rezultatas, mažų bronchų gleivinės susidaro ir mucopurulent kištukais, kurie pašalinti labai sunku tik stiprus iškvėpimo oro srauto per skausmingas atakas sausas kosulys spindyje.

Taigi, sklandžiai pašalinus kvėpavimo takų gleivių gebėjimas, visų pirma apibrėžta jos reologinių savybių, vandens kiekis abiejose fazėse bronchų išskyrų (gelio ir sol), ir intensyvumas ir koordinavimo veikla iš virpamojo epitelio blakstiena. Iš mukolitikas agentų ir mukoregulyatornyh naudojimas tiksliai siekiama atkurti zolius ir gelio santykis, neskystėtų skrepliai, jos rehidratavus ir na stimuliacija veiklą iš virpamojo epitelio blakstiena.

Pneumonija: gydymas nefarmakologiniais metodais

Neharmaciniai būdai, kaip pagerinti bronchų drenažo funkciją, yra privaloma komplikuoto pacientų, sergančių pneumonija, gydymui.

Rzęsisty šiltas gėrimas (šarminis mineralinis vanduo, pienas, su nedideliu kiekiu natrio hidrokarbonatu, medaus, ir pan to) padidina vandens kiekį gelio sluoksniu ir tokiu būdu sumažinti skreplių klampumą. Be to,-oji-oji, natūrali Rehidratacija bronchų turinys veda prie nedidelio padidėjimo skysto sluoksnio zolio, kuris palengvina į blakstiena judėjimo ir skrepliai judėjimą bronchų spindžio storio.

Krūtinės masažas (perkusija, vibravimas, vakuumas) taip pat naudojamas bronchų drenažo funkcijai pagerinti. Perkusinis masažas atliekamas su delno kraštu, pokolachivaya krūtinės sienelės paciento su dažniu 40-60 per minutę. Man ir su tilteliu nuo paciento būklės masažas trunka 10-20 minučių 1-2 min. Ciklais, po kurio jie pristabdo, kurio metu pacientui prašoma išvalyti gerklę.

Vibracinis masažas atliekamas specialiais vibromazeriais, kurių reguliuojamas dažnis ir virpesių amplitudė.

Neprarado savo svarbos ir dulkių (Medicininė) krūtinės masažas, kuris apjungia mechaninių elementų ir reflekciniai stimuliacija, pagerinti plaučių kraujotaką ir dėl to, formuojant natūra autohemotherapy vputritkanevyh kraujavimas. Tai palengvina plaučių nutekėjimą ir sumažina uždegiminių pokyčių sunkumą plaučių audiniuose.

Reikėtų prisiminti, kad bet kokio tipo krūtinės ląstos masažas yra draudžiamas esant plaučių kraujavimo grėsmei, su abscessinimu, krūtinės pažeidimu arba įtariamu naviku plaučiuose.

Kvėpavimo gimnastika yra veiksminga bronchų drenažo funkcijos atkūrimo priemonė. Gilus kvėpavimas judesiai stimuliuoja kosulio refleksas, ir su dirbtinio atsparumą kvėpavimo kūrimo iškvėpimo metu (pursed lūpų ypatingą plazdėjimas ar kitas prietaisas) apsaugo nuo iškvėpimo spadenie mažą bronchų ir formavimas mikroatelektazov.

Atsargiai, kvėpavimo stimuliatoriai turėtų būti atliekami su spontaniško pneumotorakso grėsme.

Išsklecinės ligos

Išsišakojusios sieros šaknis žodžio prasme yra grupė narkotikų, kurie turi įtakos sluoksnio reologinėms savybėms ir palengvina išvykimą. Visi atsitraukiantys vaistai yra sąlygiškai suskirstyti į dvi grupes:

1. Išsišakojusį stimuliuojančios priemonės:
   • refleksinio poveikio preparatai;
   • rezorbcijos veiksmai.
2. Mukolitiniai ir mucoregulatory priemonės.

Reiškia skatinti skrepliai, padidinti virpamojo epitelio ir peristaltiniu judėjimo bronchai veiklą, palengvinant gleivių judėjimą viršutinių kvėpavimo takų. Be to, atsižvelgiant į šių vaistų poveikį, sustiprėja bronchų liaukų sekrecija ir mažėja skreplių klampumo sumažėjimas.

Atsikosėjimą Emetic reflekso veiksmų (žolės termopsisa, ipekakuanų šaknis, terpinhidratas hidratas, istoda šaknų ir kt.) Nurijimas padaryti "šiek tiek dirgina skrandžio gleivinės receptorių, kuri veda prie padidėjusios veiklos nervas klajoklis centrų. Rezultatas sustiprintas peristaltiniu susitraukimo lygiųjų raumenų bronchų, ir bronchų liaukų sekreciją padidina skystų suformuota kvėpavimo takų sekreto sumažinto skrepliai klampumo sumą kartu su joje savo reljefo patvirtinimo.

Vienas iš šių vaistų refleksinio veikimo pasekmių blauzdos nervo tonui yra pykinimas ir vėmimas. Todėl būtina vartoti šiuos vaistus ir mielas, individualiai parinktas dozes, mažiausiai 5-6 kartus per dieną.

Rezorbcinio veikimo išskyros (kalio jodidas ir kt.) Taip pat padidina bronchų liaukų sekreciją, bet ne reflektorių, bet dėl jų sekrecijos kvėpavimo takų gleivinės po nurijimo. Bronchų liaukų sekrecijos stimuliavimas yra susijęs su švelniu skrepliavimu ir jo pakartotiniu gydymu.

Mukolitikai ir mukoraguliaciniai vaistai pirmiausia skirti pagerinti reologines skreplių savybes, palengvinant jų atskyrimą. Šiuo metu efektyviausi mukolitikai yra acetilcisteinas, mesentiumas, bromheksinas ir ambroksolis.

Acetilcisteinas (ACC, flumucilas) yra natrio L-cisteino aminorūgšties N-darinys. Savo molekulinę struktūrą, ji yra nemokamą sulfhidrilines SH grupių, kurios skaldo disulfido obligacijos gleivių glikoproteinas makromolekulės ir tokiu būdu žymiai sumažina klampumą ir padidina jo apimtį. Be to, ATSTS turi skirtingas antioksidacines savybes.

Acetilcisteino vartoti pacientams, sergantiems įvairių kvėpavimo takų ligų, lydimų atskiriant pūlingo skreplių padidėjo klampumo (ūmus ir lėtinis bronchitas, plaučių uždegimas, bronchektazės, cistinės fibrozės ir kt.). Taikomųjų acetilcisteino įkvepiant 2-5 ml 20% tirpalo, paprastai su tokio pat dydžio sumos 2% natrio bikarbonato tirpalu, kartais priemaišoje su standartine doze bronchus plečiančio. Įkvėpimo trukmė yra 15-20 minučių. Įkvėpimas administracija metodas brophorei bijoti, kuris gali turėti nepageidaujamą poveikį, jei pacientas yra sumažinti kosulio refleksą (IP Zamotaev).

Pacientams, sergantiems sunkiu kvėpavimo nepakankamumu, kurie yra intensyvios terapijos skyriuje, acetilcisteino galima naudoti iš intratrachėjinio instiliato I ml 10% tirpalo, forma ir bronchų plovimas metu terapinės bronchologija.

Jei reikia, vaistas skiriamas parenteraliai: į veną, 5-10 ml 10% tirpalo arba į raumenis 1-2 ml 10% tirpalo 2-3 kartus per dieną. Preparatas prasideda per 30-90 minučių ir trunka apie 2-4 valandas.

Acetilcisteinas paimamas 200 mg kapsulių arba tabletėmis 3 kartus per dieną.

Vaistas gerai toleruojamas, bet pacientams, kuriems yra bronchų spazmų ar plaučių kraujavimas, reikia atsargiai juos vartoti.

Mesna (mistabrone) turi mucolitinį poveikį, panašų į acetilcisteiną, skiedžiant skreplių ir skatinant jo atskyrimą.

Šis vaistas yra 3-6 ml 20% tirpalo inhaliacijos 2-3 kartus per dieną. Šis poveikis pasireiškia per 30-60 minučių ir trunka 2-4 valandas.

Bromheksinas hidrochlorido (bisolvon) turi mukolitikas ir atsikosėjimą veiksmų, susietą su depolimerizuotis ir sunaikinimo mucoproteins ir mukopolisacharidų įtrauktą į bronchų gleivių gelio. Be to, bromheksinas gali stimuliuoti II tipo alveolocitų paviršinio aktyvumo medžiagų susidarymą.

Vartojant per burną, atsitraukimo poveikis suaugusiesiems prasideda po 24-48 valandų po gydymo pradžios ir pasiekiamas 8-16 mg bromheksino 3 kartus per dieną. Lengviais atvejais galite sumažinti dienos dozę iki 8 mg 3 kartus per dieną, o vaikams iki 6 metų - iki 4 mg 3 kartus per dieną.

Šis vaistas paprastai gerai toleruojamas. Kartais yra silpnas diskomfortas ant skrandžio pusės.

Ambroksolio hidrochloridas (lazolvanas) yra aktyvus bromheksino metabolitas. Dėl savo farmakologinių savybių ir veikimo mechanizmo jis mažai skiriasi nuo bromheksino. Ambroksolis stimuliuoja mažesnės klampos trachėjos ir bronchų sekrecijos susidarymą dėl skreplių mukopolisacharidų sunaikinimo. Šis vaistas gerina mucociliary transportą, skatina ciliarinės sistemos veiklą. Svarbu yra lazolvano savybė, skatinanti paviršinio aktyvumo medžiagos sintezę.

Suaugusiesiems skiriamas vaistas, kurio dozė yra 30 mg (1 tabletė) 3 kartus per dieną pirmąsias 3 dienas, o po to 30 mg 2 kartus per dieną.

Taigi, ambroksolis ir bromheksinas turi ne tik mukolitinius, bet ir svarbius mucoregulatory savybes.

[3]

Bronchodilatatoriai

Kai kuriems pneumonija sergantiems pacientams, ypač tiems pacientams, kurie serga sunkiu ligos arba tiems, kurie yra linkę į obstrukcine plaučių sindromo atsiradimą, patartina iš bronchus naudojimas. Pageidautinas yra formų inhaliacinių beta2 naudojimas - agonistais (beroteka, berodualį, ir tt), M-cholinolytics (atroventą), ir į veną sulašinama 2,4% aminofiliną tirpalo.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Detoksikacijos terapija

Sunkios pneumonijos metu atliekama detoksikacijos terapija. Į veną, kurios druskų tirpalai (pvz, izotoninio natrio kartos 1-2 litrų per dieną tirpalo), 5% gliukozės tirpalo į 400-800 ml per dieną, polivinilpirolidono 400 ml per dieną, albumino 100-200 ml per dieną.

Visi tirpalai yra skiriami griežtai kontroliuojant sisteminį arterinį slėgį, centrinį veninį spaudimą (CVP) ir diurezę. Pacientams, kuriems yra širdies ir kraujagyslių sistemos patologija ir širdies nepakankamumas, skystis turi būti skiriamas labai atsargiai, pageidautina kontroliuojant DZLA ir CVP.

[10], [11], [12]

heparino

Vienas iš veiksmingų pneumonijos gydymo būdų yra heparinas. Tai mukopolisacharidas, turintis didelį sieros kiekį, jis turi didelį neigiamą krūvį ir gali sąveikauti su įvairiomis bazinėmis ir amfoterinėmis medžiagomis. Dėl heparino gebėjimo sudėtingam formavimui lemia jo farmakologinių savybių įvairovė.

Teigiamą poveikį kraujo krešėjimą, heparino kraujo srautas ir pagerina mikrovaskulinių plaučių edemą sumažinti bronchų gleivinę ir pagerinti jų drenažo funkciją. Heparinas veikia riebalines reologines savybes, todėl daro mukolitinį poveikį. Taip pat daro įtaką grįžtamąjį sudėtinės bronchų obstrukcija tinkamai antikomplementinių privalomą kalcio jonų stabilizuoti ląstelių lizosomų membranas, inozitolį trifosfatas receptoriaus blokadą.

Kai komplikuodama pneumoniją, kvėpavimo nepakankamumas, heparinas turi antihipaktozės, antiserotonino, antialdosterono ir diuretikų poveikį.

Galiausiai, pastarieji tyrimai parodė heparino poveikį aktyviam uždegiminiam procesui. Šis efektas yra dėl to slopinamas neutrofilų chemotaksio, padidinti makrofagų aktyvumą, nukenksminimą, kad histamino ir serotonino, padidėjęs antibakterinį aktyvumą chemoterapiniais preparatais ir jų toksinio poveikio sumažėjimą.

Sunkios pneumonijos metu heparinas skiriamas 5000-10 000 vienetų 4 kartus per parą po oda. Dar geriau naudoti modernius žemos molekulinės masės heparinus.

Plaučių uždegimo imunokorekcinis ir imuninės sistemos sutrikimas

Plaučių uždegimo gydymo apima į veną hiperimuninius plazmos (4-6 ml / kg) ir 3 biodozy imunoglobulino į raumenis per parą pirmąsias 7-10 dienų nuo ligos. Visą ligos laikotarpį nustatomi imunomoduliatoriai (metilurracilis, natrio nukleozidai, T-aktyvinas, timalinas, dekaris ir kt.). Yra vietinės ir (arba) šviežiai užšaldytos plazmos (1000-2000 ml 3 paras) arba intraveninis imunoglobulino 6-10 g per parą intraveninės lašeline infuzijos.