Pagyvenusių žmonių pneumonija

Vyresnio amžiaus žmonių pneumonija yra ūminė infekcinė liga, daugiausia bakterinės etiologijos, kuriai būdingi židininiai plaučių kvėpavimo takų pažeidimai, fizinio ar instrumentinio tyrimo metu nustatytas intraalveolinis eksudacijos buvimas, įvairaus laipsnio išreikštas karščiavimo reakcija ir intoksikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Vyresnio amžiaus žmonių pneumonija yra viena iš labiausiai paplitusių ligų: Ukrainoje vidutinis sergamumo rodiklis yra 10–15 %. Pneumonijos išsivystymo rizika didėja su amžiumi. Jungtinėse Valstijose bendruomenėje įgytos pneumonijos paplitimas tarp vyresnio amžiaus ir senyvo amžiaus žmonių yra 20–40 %. Mirtingumas nuo pneumonijos tarp vyresnių nei 60 metų pacientų yra 10 kartų didesnis nei kitose amžiaus grupėse, o pneumokokinės pneumonijos atveju siekia 10–15 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomai pagyvenusių žmonių pneumonija

Klinikiniai pneumonijos požymiai yra plaučių ir ekstrapulmoniniai simptomai.

Plaučių apraiškos

Kosulys, neproduktyvus arba su skreplių išsiskyrimu, yra dažnas plaučių uždegimo požymis. Tačiau nusilpusiems pacientams, kurių kosulio refleksas yra slopinamas (pvz., insultas, Alzheimerio liga), jo dažnai nebūna.

Būdingas pneumonijos požymis yra dusulys, kuris gali būti vienas iš pagrindinių (o kartais ir vienintelis) jo pasireiškimo atvejų vyresnio amžiaus žmonėms.

Uždegiminis procesas plaučių audinyje, plintantis į pleurą, sukelia pacientams sunkumo ir skausmo jausmą krūtinėje. Tokiais atvejais girdimas pleuros trinties triukšmas.

Vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems plaučių uždegimu, tokie klasikiniai požymiai kaip mušamųjų garsų niūrumas, krepitacija ne visada aiškiai išreikšti, o kartais ir visai nebūna. Tai galima paaiškinti tuo, kad plaučių audinio sutankėjimo reiškinys sergant plaučių uždegimu vyresnio amžiaus žmonėms ne visada pasiekia tokį laipsnį, kokio pakaktų minėtiems požymiams susidaryti. Dehidratacija, dažnai pasireiškianti vyresnio amžiaus pacientams dėl įvairių priežasčių (virškinimo trakto pažeidimo, naviko proceso, diuretikų vartojimo), riboja eksudacijos į alveoles procesus, apsunkindama plaučių infiltrato susidarymą.

Senyvo amžiaus pacientams sunku vienareikšmiškai interpretuoti plaučių audinio pažeidimo požymius, nustatytus perkusijos ir auskultacijos metu, dėl to, kad yra! Foninė patologija – širdies nepakankamumas, plaučių auglys, lėtinė obstrukcinė plaučių liga – LOPL. Taigi, perkusijos bukumą sergant pneumonija sunku atskirti nuo atelektazės, bronchų kvėpavimas su švokštimu gali būti pneumosklerozinės srities pasekmė, esant kairiojo skilvelio nepakankamumui galima girdėti šlapią smulkių burbuliukų švokštimą. Klaidinga auskultacijos duomenų interpretacija yra dažniausia klinikinės pneumonijos perdiagnozės priežastis senyvo amžiaus žmonėms.

Ekstrapulmoniniai simptomai

Karščiavimas sergant plaučių uždegimu vyresnio amžiaus ir senatvėje stebimas gana dažnai (75–80 %), nors, palyginti su kitų amžiaus grupių pacientais, liga dažnai pasireiškia esant normaliai ar net žemai temperatūrai, o tai yra prognostiškai mažiau palankus požymis. Dažni plaučių uždegimo pasireiškimai vyresnio amžiaus žmonėms yra centrinės nervų sistemos sutrikimai, pasireiškiantys apatija, mieguistumu, letargija, apetito praradimu, sumišimu, iki mieguistumo.

Kai kuriais atvejais pirmieji plaučių uždegimo požymiai yra staigus fizinio aktyvumo praradimas, susidomėjimo aplinka praradimas, atsisakymas valgyti ir šlapimo nelaikymas. Tokios situacijos kartais klaidingai interpretuojamos kaip senatvinės demencijos pasireiškimas.

Tarp klinikinių plaučių uždegimo simptomų vyresnio amžiaus žmonėms gali išryškėti pagrindinių ligų dekompensacija. Taigi, pacientams, sergantiems LOPL, klinikiniai plaučių uždegimo požymiai gali būti padidėjęs kosulys, kvėpavimo nepakankamumo atsiradimas, kuris gali būti klaidingai įvertintas kaip lėtinio bronchito paūmėjimas. Kai plaučių uždegimas išsivysto pacientui, sergančiam staziniu širdies nepakankamumu, pastarasis gali progresuoti ir tapti atsparus gydymui.

Pneumonijos žymenys gali būti cukrinio diabeto dekompensacija su ketoacidozės išsivystymu (senyvo amžiaus pacientams, sergantiems cukriniu diabetu); kepenų nepakankamumo požymių atsiradimas pacientams, sergantiems kepenų ciroze; inkstų nepakankamumo atsiradimas ar progresavimas pacientams, sergantiems lėtiniu pielonefritu.

Trečdaliui pacientų, sergančių pneumonija, leukocitozės gali nebūti, o tai yra nepalankus prognostinis požymis, ypač esant neutrofilų poslinkiui. Šie laboratoriniai pokyčiai neturi su amžiumi susijusių savybių.

[ 13 ]

Gydymas pagyvenusių žmonių pneumonija

Klasifikacija, kuri geriausiai atspindi bendruomenėje įgytos pneumonijos eigos ypatybes ir leidžia pateisinti etiotropinį gydymą, yra pagrįsta ligos sukėlėjo nustatymu. Tačiau praktiškai išsiaiškinti pneumonijos etiologiją yra nerealu dėl nepakankamos informacijos ir didelės tradicinių mikrobiologinių tyrimų trukmės. Be to, 50% atvejų vyresnio amžiaus žmonės ankstyvosiose ligos stadijose neturi produktyvaus kosulio.

Tuo pačiu metu, nustačius klinikinę diagnozę, pneumonijos gydymas turėtų būti pradėtas nedelsiant.

Daugeliu atvejų (20–45 %) net ir turint pakankamai skreplių mėginių, patogeno nustatyti neįmanoma.

Todėl praktikoje dažniausiai taikomas empirinis etiotropinio gydymo pasirinkimo metodas. Pacientų, vyresnių nei 60 metų, gydymas gali būti atliekamas ambulatoriškai. Šiuo tikslu rekomenduojama vartoti apsaugotus aminopenicilinus arba antros kartos cefalosporinus. Dėl didelės legioneliozės ar chlamidinės etiologijos pneumonijos rizikos patartina minėtų grupių vaistus derinti su makrolidiniais antibiotikais (eritromicinu, rovamicinu), didinant gydymo trukmę iki 14-21 dienos (legioneliozės atveju).

Privaloma hospitalizacija reikalinga pacientams, sergantiems kliniškai sunkia pneumonija, kurios požymiai yra: cianozė ir dusulys daugiau nei 30 įkvėpimų per minutę, sumišimas, aukšta temperatūra, tachikardija, neatitinkanti karščiavimo laipsnio, arterinė hipotenzija (sistolinis kraujospūdis mažesnis nei 100 mm Hg ir (arba) diastolinis kraujospūdis mažesnis nei 60 mm Hg). Sergant sunkia bendruomenėje įgyta pneumonija, rekomenduojama vartoti trečios kartos cefalosporinus (klaforaną) kartu su parenteraliniais makrolidais. Neseniai siūloma taikyti laipsnišką antibakterinį gydymą, siekiant stabilizuoti arba pagerinti uždegiminį procesą plaučiuose. Optimalus šios technikos variantas yra nuoseklus dviejų to paties antibiotiko dozių formų (parenteraliniam vartojimui ir geriamajam vartojimui) vartojimas, kuris užtikrina gydymo tęstinumą. Perėjimas prie geriamojo vaisto vartojimo tampa įmanomas 2–3 dieną po gydymo pradžios. Šio tipo terapijai gali būti naudojami šie vaistai: ampicilino natrio druska ir ampicilino trihidratas, sulbaktamas ir ampicilinas, amoksicilinas/klavulanatas, ofloksacinas, cefuroksimo natrio druska ir cefuroksimo acetilsulfatas, eritromicinas.

Antibiotikai pneumonijos gydymui vyresnio amžiaus žmonėms

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Benzippeitsiplinas

Jis pasižymi dideliu aktyvumu prieš dažniausiai pasitaikantį bendruomenėje įgytos pneumonijos sukėlėją – S. pneumoniae. Pastaraisiais metais pastebėtas padidėjęs pneumokokų atsparumas penicilinui, o kai kuriose šalyse jo lygis siekia 40%, o tai riboja šio vaisto vartojimą.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Aminopenicilinai (ampicilinas, amoksicilinas)

Jiems būdingas platesnis veikimo spektras, palyginti su benzilpenicilinais, tačiau jie yra nestabilūs stafilokokų ir gramneigiamų bakterijų beta laktamazėms. Amoksicilinas turi pranašumą prieš ampiciliną, nes jis geriau absorbuojamas virškinimo trakte, dozuojamas rečiau ir yra geriau toleruojamas. Amoksicilinas gali būti vartojamas lengvam plaučių uždegimui ambulatorinėje praktikoje vyresnio amžiaus pacientams, nesant gretutinių patologijų.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Apsaugoti aminopenicilinai - amoksicilinas/cpavulanatas

Skirtingai nuo ampicilino ir amoksicilino, vaistas veikia prieš bakterijų padermes, gaminančias B-laktamazes, kurias slopina klavulanatas, kuris yra jo sudėties dalis. Amoksicilinas/klavulanatas pasižymi dideliu aktyvumu prieš daugumą patogenų, sukeliančių bendruomenėje įgytą pneumoniją vyresnio amžiaus žmonėms, įskaitant anaerobus. Šiuo metu jis laikomas pagrindiniu vaistu gydant bendruomenėje įgytas kvėpavimo takų infekcijas.

Parenteralinės formos buvimas leidžia vaistą vartoti hospitalizuotiems pacientams, sergantiems sunkia pneumonija.

Cefuroksimas

Priklauso antros kartos cefalosporinams. Veikimo spektras panašus į amoksicilino/klavulanato derinio, išskyrus anaerobinius mikroorganizmus. Penicilinui atsparios pneumokokų padermės taip pat gali būti atsparios cefuroksimui. Šis vaistas laikomas pirmos eilės vaistu gydant bendruomenėje įgytą pneumoniją senyvo amžiaus pacientams.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Cefotaksimas ir ceftriaksonas

Tai trečios kartos parenteraliniai cefalosporinai. Jie pasižymi dideliu aktyvumu prieš daugumą gramneigiamų bakterijų ir pneumokokų, įskaitant penicilinui atsparias padermes. Tai yra pasirinktiniai vaistai gydant sunkią plaučių uždegimo formą vyresnio amžiaus žmonėms. Ceftriaksonas yra optimalus vaistas parenteraliniam vyresnio amžiaus pacientų, sergančių plaučių uždegimu, gydymui namuose dėl paprasto vartojimo – vieną kartą per dieną.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Makrolidai

Vyresnio amžiaus pacientams makrolidų vertė yra ribota dėl patogenų spektro ypatumų. Be to, pastaraisiais metais pastebėtas padidėjęs pneumokokų ir Haemophilus influenzae atsparumas makrolidams. Vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems sunkia pneumonija, makrolidai turėtų būti skiriami kartu su trečios kartos cefalosporinais.

Kiti pneumonijos gydymo būdai vyresnio amžiaus žmonėms

Terapijos poveikis labai priklauso nuo teisingo širdies veiklą veikiančių vaistų (kamparo, kardiamino), širdies glikozidų, vainikinių arterijų blokatorių ir, jei reikia, antiaritminių vaistų vartojimo.

Kaip vaistai nuo kosulio nuo nuolatinio sauso kosulio, naudojami vaistai, kurie neturi neigiamos įtakos bronchų drenažo funkcijai (Baltix, Intussin).

Svarbi kompleksinės terapijos dalis yra atsikosėjimą lengvinančių ir mukolitikų skyrimas. Dažniausiai vartojami šie vaistai: bromheksinas, ambroksolis, mukaltinas, 1-3% vandeninis kalio jodido tirpalas, termopsio užpilas, zefyro šaknis, šalpusnių lapai, gyslotis ir krūtų kolekcija.

Daug dėmesio reikėtų skirti sergančiųjų plaučių uždegimu gydymo organizavimui, priežiūrai ir stebėjimui. Karščiavimo laikotarpiu būtinas lovos režimas ir individualus badavimas arba buvimas intensyviosios terapijos skyriuje, hemodinaminių parametrų ir kvėpavimo nepakankamumo laipsnio stebėjimas. Svarbi psichologinė parama ir ankstyvas paciento aktyvavimas, nes pagyvenę ir seni žmonės yra labai jautrūs hipodinamijai.

Maistas turėtų būti lengvai virškinamas, gausus vitaminų (ypač vitamino C). Jį reikėtų duoti dažnai (iki 6 kartų per dieną). Gerti daug skysčių (apie 2 litrus) žaliosios arbatos, vaisių gėrimų, kompotų, sultinių pavidalu.

Vidurių užkietėjimas dažnai stebimas lovos režimo metu, daugiausia dėl žarnyno atonijos. Jei esate linkę į vidurių užkietėjimą, rekomenduojama į savo mitybą įtraukti vaisių sulčių, obuolių, burokėlių ir kitų daržovių bei vaisių, kurie skatina žarnyno peristaltiką.

Vartoti švelnius augalinės kilmės vidurius laisvinančius vaistus (šaltalankį, seną), silpnai šarminius mineralinius vandenis. Be specialių indikacijų neriboti skysčių suvartojimo (mažiau nei 1–1,5 litro per dieną), nes tai gali prisidėti prie padidėjusio vidurių užkietėjimo.

Vyresnio amžiaus žmonėms plaučių uždegimas trunka apie 4 savaites, kol normalizuojasi pagrindiniai klinikiniai ir laboratoriniai parametrai. Tačiau plaučių audinio struktūros atkūrimas gali užtrukti iki 6 mėnesių. Todėl itin svarbu ambulatoriškai atlikti terapinių ir sveikatą gerinančių priemonių kompleksą. Tai turėtų apimti klinikinį, laboratorinį ir rentgeno tyrimą po 1-3-5 mėnesių, vitaminų ir antioksidantų, bronchus plečiančių ir atsikosėjimą lengvinančių vaistų vartojimą, burnos ertmės ir viršutinių kvėpavimo takų sanitarijos procedūras, rūkymo metimą, kineziterapiją, mankštos terapiją ir, jei įmanoma, kurortinį gydymą.