Proptozė: priežastys, diagnozė, gydymas ir prognozė vaikams ir suaugusiesiems

Proptozė – tai akies obuolio poslinkis į priekį, dėl kurio akis atrodo išsipūtusi. Klinikinėje praktikoje tai nėra savarankiška liga, o svarbus simptomas, galintis rodyti uždegimą, infekciją, kraujagyslių anomaliją, kraujavimą, endokrininę orbitopatiją ar akiduobės naviką. Todėl proptozei visada reikia ne tik apibūdinti išorinį požymį, bet ir ieškoti jo priežasties. [1]

Terminai „proptozė“ ir „egzoftalmas“ dažnai vartojami kaip sinonimai. Tačiau griežtesne prasme egzoftalmas dažniau siejamas su skydliaukės akių liga, o proptozė – su bet kokiu akies poslinkiu į priekį, nepriklausomai nuo priežasties. Gydytojui klinikinis kontekstas yra svarbesnis nei pats žodis: ar procesas yra vienpusis, ar dvipusis, vystymosi greitis, skausmo, karščiavimo, dvejinimosi akyse, regėjimo sumažėjimo ir pulsacijos buvimas. [2]

Suaugusiesiems dažniausia abipusės proptozės priežastis yra skydliaukės akių liga, susijusi su Graveso liga. Vaikams dažniausia proptozės priežastis yra orbitinis celiulitas – orbitos audinio, esančio už orbitos pertvaros, infekcija. Šis skirtumas yra svarbus, nes staigi proptozė vaikui dažnai interpretuojama kaip potencialiai pavojinga infekcija, o suaugusiesiems tai yra priežastis pirmiausia atmesti endokrininę orbitopatiją, kartu atsižvelgiant į navikus ir kraujagyslių priežastis. [3]

Praktiškai proptozė kelia pavojų ne tik dėl kosmetinio defekto. Ji gali sukelti nepilną vokų užsimerkimą, ragenos sausumą ir išopėjimą, ribotus akių judesius, dvejinimąsi akyse, padidėjusį akispūdį ir, sunkiais atvejais, regos nervo suspaudimą su negrįžtamu regėjimo praradimu. Kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, akiduobės kompartmento sindromo atveju, pasekmės gali būti matuojamos per kelias minutes ar valandas. [4]

Atskira problema yra pseudoproptozė, kai akis atrodo išsipūtusi, bet nėra tikrojo priekinio poslinkio. Tai gali pasireikšti esant stipriam vokų retrakcijai, sunkiam hipertiroidizmui be orbitos infiltracinių pažeidimų, sunkiam nutukimui, taip pat padidėjusiam akies obuoliui, pavyzdžiui, sergant įgimta glaukoma. Todėl išorinį įspūdį reikia patvirtinti objektyviais matavimais ir vizualizacija. [5]

Svarbus faktas	Kodėl tai svarbu?
Proptozė yra simptomas, o ne galutinė diagnozė [6]	Gydymas parenkamas atsižvelgiant į priežastį, o ne tik į išorinius požymius.
Suaugusiesiems dažna priežastis yra skydliaukės akių liga [7]	Reikalingas skydliaukės funkcijos įvertinimas ir orbitos vaizdinimas.
Vaikams dažna priežastis yra akiduobės celiulitas [8]	Būtina skubiai įvertinti infekciją ir regėjimo sutrikimą.
Ūminė proptozė gali būti kritinė būklė [9]	Apžiūros ir gydymo atidėti negalima.

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, dešimtajame leidime, proptozė klasifikuojama pagal H05.2 skyrių – Egzoftalminės būklės. Klinikiniams aspektams apibūdinti kelios sistemos papildomai naudoja subkategorijas, pvz., nenurodytam egzoftalmui, nuolatiniam, protarpiniam ar pulsuojančiam egzoftalmui. Tai pabrėžia, kad kodavimas čia dažnai grindžiamas ne tik simptomu, bet ir jo klinikine forma. [10]

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, vienuoliktame leidime, naudojamas kodas 9A20.00 – akies obuolio poslinkis į priekį, kuris aiškiai apima proptozę ir egzoftalmą. Šiame leidime leidžiama postkoordinacija, o tai reiškia, kad galima pridėti patikslinančius elementus, tokius kaip lateralizacija. Tai patogu praktikoje, nes tas pats simptomas gali būti vienpusis, dvipusis, nuolatinis arba susijęs su konkrečia priežastimi, kuriai taip pat reikalingas atskiras kodavimas. [11]

Klasifikacija	Kodas	Ką tai reiškia?
TLK-10	H05.2 [12]	Egzoftalminės būklės
TLK-10, klinikinė detalizacija	H05.20 [13]	Nenurodytas egzoftalmas
TLK-11	9A20.00 [14]	Akies obuolio poslinkis į priekį, įskaitant proktozę ir egzoftalmą
TLK-11	Pokoordinavimas [15]	Galima patikslinti šalutinį ir klinikinį kontekstą

Epidemiologija

Pati proptozė, kaip simptomas, neturi vieningos pasaulinės epidemiologinės statistikos, nes ji pasireiškia sergant įvairiomis ligomis. Todėl realioje klinikinėje praktikoje epidemiologija vertinama remiantis pagrindinėmis priežastimis. Svarbiausi veiksniai suaugusiesiems yra skydliaukės akių ligos, o vaikams – akiduobės celiulitas ir tam tikri navikai. [16]

Skydliaukės akių liga išsivysto maždaug 25–50 % pacientų, sergančių Greivso liga. Šiuolaikinėse apžvalgose taip pat apskaičiuota, kad bendras skydliaukės akių ligos paplitimas yra maždaug 155 atvejai 100 000 gyventojų, o vidutinis metinis paplitimas yra maždaug 5 atvejai 100 000 asmenų per metus, nors šie skaičiai skirtingose šalyse skiriasi ir priklauso nuo naudojamos duomenų bazės.[17]

Remiantis didelėmis apžvalgomis, ši liga dažniau pasireiškia moterims, ypač vidutinio amžiaus, tačiau sunkios formos dažniau stebimos vyresnio amžiaus pacientams. Regėjimą pavojingo progresavimo rizika yra maža, bet ne nulinė: maždaug 2–8 % pacientų, sergančių skydliaukės akių liga, aprašomas sunkus akiduobės turinio padidėjimas su regos nervo suspaudimo arba sunkios ekspozicijos keratopatijos rizika. [18]

Vaikystėje priežasčių modelis yra kitoks. Svarbią vietą užima infekciniai procesai, pirmiausia orbitinis celiulitas. Be to, priklausomai nuo amžiaus, diferencinė diagnozė apima dermoidines cistas, rabdomiosarkomą, metastazinę neuroblastomą, leukeminius infiltratus ir kraujagyslių malformacijas. [19]

Simptomų vystymosi greitis taip pat svarbus epidemiologiniu požiūriu. Ūminė vienpusė proptozė dažniau siejama su infekcija, kraujavimu ar kraujagyslių sutrikimu, o lėtai progresuojanti lėtinė vienpusė proptozė labiau rodo naviką. Tai nėra absoliuti taisyklė, tačiau tai yra naudinga klinikinė gairė net ir atliekant pirminį tyrimą. [20]

Epidemiologinis orientyras	Kas yra žinoma
Suaugusiesiems pagrindinė proptozės priežastis yra	Skydliaukės akių liga [21]
Vaikams pagrindinė proptozės priežastis yra	Orbitinis celiulitas [22]
Skydliaukės akių ligų paplitimas tarp Graveso ligos	Apie 25–50 % [23]
Apskaičiuotas metinis skydliaukės akių ligų dažnis	Maždaug 5 iš 100 000 žmogaus metų [24]
Sunkios formos, keliančios grėsmę regėjimui	Maždaug 2–8 % [25]

Priežastys

Proptozės priežastys patogiai skirstomos į uždegimines, infekcines, endokrinines, kraujagyslines, traumines ir neoplastines. Šis metodas yra svarbus, nes tas pats išorinis simptomas gali reikalauti skubaus antibiotikų vartojimo, neatidėliotinos dekompresijos, priešuždegiminio gydymo, operacijos ar onkologinio gydymo. [26]

Suaugusiesiems pagrindinė abipusės proptozės priežastis išlieka skydliaukės akių liga. Ji pasireiškia ekstraokulinių raumenų, akiduobės riebalų ir jungiamojo audinio padidėjimu, dėl kurio akiduobės turinys tiesiogine prasme „netelpa“ į kaulinę akiduobę ir stumia akį į priekį. Ta pati priežastis gali sukelti ir asimetrinį vaizdą, nors abipusis pažeidimas yra dažnesnis. [27]

Infekcinės priežastys yra ypač svarbios dėl greito pablogėjimo rizikos. Akiduobės celiulitas dažniausiai pasireiškia infekcijai plintant iš prienosinių ančių, dažniausiai iš etmoidinio labirinto, tačiau taip pat galimas odontogeninis plitimas, traumos, įkandimai, svetimkūniai ir hematogeninis plitimas. Pacientai, sergantys cukriniu diabetu ir imunodeficitu, yra labiausiai pažeidžiami grybelinių akiduobės infekcijų. [28]

Kraujagyslių priežastys yra miego arterijos-kaverninė fistulė, kaverninio sinuso trombozė ir akiduobės kompartmento sindromas, atsirandantis dėl retrobulbarinės hemoragijos. Užuominos yra akies pulsacija, akiduobės švokštimas, stiprus skausmas, greitas simptomų pablogėjimas, regėjimo sutrikimas ir oftalmoplegija. Šios būklės yra vienos pavojingiausių. [29]

Neoplastinės priežastys priklauso nuo amžiaus. Vaikams reikėtų atsižvelgti į rabdomiosarkomą, metastazinę neuroblastomą ir leukeminius infiltratus. Suaugusiesiems dažniau pasitaiko orbitinė limfoma, meningioma, mukocelė, kaverninės veninės malformacijos, ašarų liaukų navikai ir antrinis naviko išplitimas iš prienosinių ančių ir intrakranijinių struktūrų. Navikų atveju diagnozė įtariama remiantis tyrimu ir neurovaizdiniais tyrimais, tačiau patvirtinimui dažnai reikalinga biopsija. [30]

Pseudoproptozė ir būklės, imituojančios tikrąją akies išsikišimą, yra atskiros. Tai apima voko retrakciją sergant tireotoksikoze be orbitos infiltracinės ligos, sunkų nutukimą, Kušingo sindromą ir paties akies obuolio padidėjimą, pvz., sergant įgimta glaukoma. Šio punkto ignoravimas gali lemti klaidingą būklės sunkumo įvertinimą ir nereikalingą gydymą. [31]

Priežasčių grupė	Pavyzdžiai
Endokrininė	Skydliaukės akių liga [32]
Užkrečiamas	Akiduobės celiulitas, grybelinė akiduobės infekcija [33]
Kraujagyslių ir skubios pagalbos	Miego arterijos-kaverninė fistulė, kaverninio sinuso trombozė, akiduobės kompartmento sindromas [34]
Auglys	Limfoma, meningioma, mukocelė, ašarų liaukos navikai, rabdomiosarkoma [35]
Klaidinga proptozė	Akių vokų retrakcija, nutukimas, įgimta glaukoma [36]

Rizikos veiksniai

Rizikos veiksniai skiriasi priklausomai nuo priežasties, tačiau skydliaukės akių ligų atveju geriausiai ištirti veiksniai yra rūkymas, skydliaukės disfunkcija, didelis skydliaukę stimuliuojančio hormono receptorių antikūnų kiekis ir kai kuriems pacientams taikoma radioaktyvaus jodo terapija. Rūkymas laikomas vienu iš svarbiausių modifikuojamų veiksnių: jis susijęs su sunkesne eiga ir silpnesniu atsaku į gydymą. [37]

Sunkios progresavimo rizika yra didesnė pacientams, kurių skydliaukės būklė nekompensuota. Eutiroidizmo palaikymas laikomas vienu iš pagrindinių orbitopatijos progresavimo prevencijos principų. Tai ypač svarbu pacientams, kuriems jau yra vokų retrakcija, sausos akys, diplopija arba lengva proptozė. [38]

Orbitinio celiulito rizikos veiksniai yra sinusitas, dantų infekcijos, vokų ir orbitos traumos, įkandimai, svetimkūniai ir būklės, silpninančios imuninį atsaką. Pacientams, sergantiems diabetu ir imunodeficitu, yra didesnė tikimybė susirgti sunkia ir sudėtinga ligos eiga, įskaitant invazines grybelines infekcijas. [39]

Orbitos kompartmento sindromo rizika padidėja po veido traumos, operacijos, retrobulbarinių injekcijų, didelio kraujavimo ir kai kurių retų padidėjusio akiduobės slėgio priežasčių. Naviko proptozės atveju pagrindinis rizikos veiksnys yra ne vienas išorinis veiksnys, o ligos amžiaus profilis ir piktybinių navikų istorija. Todėl renkant nusiskundimus visada svarbu atsakyti į klausimus apie ankstesnį vėžį, skydliaukės ligas, neseniai patirtas traumas ir sinusų infekcijas. [40]

Rizikos veiksnys	Kokia to priežastis?
Rūkymas	Sunkesnė skydliaukės akių liga ir silpnesnis atsakas į gydymą [41]
Skydliaukės disfunkcija	Skydliaukės akių ligos vystymasis ir progresavimas [42]
Radioaktyvus jodas kai kuriems pacientams	Gali padidinti orbitopatijos pablogėjimo riziką [43]
Sinusitas, traumos, įkandimai, svetimkūniai	Orbitinis celiulitas [44]
Trauma ir retrobulbarinis kraujavimas	Orbitinio kompartmento sindromas [45]

Patogenezė

Proptozės patogenezė paprastai susiveda į vieną mechaninį principą: ribotoje kaulinės orbitos erdvėje padidėja audinių, skysčių, kraujo ar uždegiminės infiltratų kiekis. Kadangi orbitą praktiškai neįmanoma išplėsti, perteklinis tūris išstumia akies obuolį į priekį. Štai kodėl tas pats klinikinis požymis gali pasireikšti ir esant uždegimui, navikui ir kraujavimui. [46]

Skydliaukės akių ligos atveju pagrindinį vaidmenį atlieka autoimuninis uždegimas, akiduobės fibroblastų aktyvacija, glikozaminoglikanų kaupimasis, edema ir akiduobės audinių remodeliacija. Fibroblastai aktyvuojami per skydliaukę stimuliuojančio hormono ir insulino tipo augimo faktorių receptorius, po to padidėja citokinų uždegimas, atsiranda adipogenezė ir fibrozė. Dėl to padidėja ekstraokuliniai raumenys ir akiduobės riebalinis audinys. [47]

Sergant akiduobės celiulitu, proptozę sukelia audinių patinimas, uždegiminis eksudatas, kartais subperiostalinis abscesas ir didėjantis akiduobės vidinis slėgis. Jei procesas progresuoja, sutrinka akių judesiai, veninė nutekėjimas, regos nervo ir tinklainės perfuzija. Taip infekcinis uždegimas gali greitai progresuoti nuo lokalizuotos problemos iki grėsmės regėjimui ir net gyvybei. [48]

Auglių atveju mechanizmas paprastai yra lėtesnis. Masė palaipsniui užima erdvę orbitoje, išstumdama akį priešinga kryptimi nei pažeidimas arba sukeldama ašinę proptozę, jei ji yra giliai už akies obuolio, conus muscularis. Poslinkio kryptis suteikia svarbią užuominą apie proceso lokalizaciją dar prieš tomografiją. [49]

Orbitos kompartmento sindromo atveju mechanizmas yra dramatiškiausias: staigus orbitos slėgio padidėjimas sumažina regos nervo ir tinklainės perfuziją. Išemija gali greitai tapti negrįžtama, todėl vaizdiniai tyrimai neturėtų atidėti dekompresijos. Šis patogenezinis principas paaiškina, kodėl įtarus šią būklę, nedelsiant atliekama šoninė kantotomija ir kantolizė. [50]

Mechanizmas	Rezultatas
Padidėjęs audinių tūris uždaroje orbitoje	Akies priekinis poslinkis [51]
Autoimuninis orbitinių fibroblastų uždegimas	Edema, adipogenezė, fibrozė, skydliaukės proptozė [52]
Infekcija ir absceso susidarymas	Staigus slėgio padidėjimas, skausmas, regėjimo pablogėjimas [53]
Auglio augimas	Lėtas akies poslinkis, kartais keičiant kryptį [54]
Staigus slėgio padidėjimas orbitoje	Regos nervo ir tinklainės išemija [55]

Simptomai

Pagrindinis simptomas yra akies išpūtimo pojūtis arba matomas pojūtis. Kartais tai pirmiausia pastebi ne pats pacientas, o giminaičiai arba gydytojas, remdamiesi veido asimetrija. Jei procesas yra vienpusis, skirtumas paprastai labiau pastebimas; esant abipusiam, lėtai pasireiškiančiam variantui, pacientas ilgą laiką gali jausti pokytį kaip „pavargusią“ arba „plačiai atvertą“ išvaizdą. [56]

Proptozę dažnai lydi sausumas, ašarojimas, dirginimas, fotofobija ir svetimkūnio pojūtis. Šie simptomai atsiranda dėl nevisiško vokų užmerkimo ir didesnio ragenos ploto, atviro orui. Jei akies paviršius yra prastai apsaugotas, atsiranda epitelio defektų ir ragenos išopėjimo rizika. [57]

Su sutrikusia akių motorika susijęs dar vienas svarbus simptomų rinkinys: dvejinimasis akyse, skausmas judant ir ribotas žvilgsnis aukštyn, žemyn arba į šonus. Skausmas ir jautrumas judant akis yra ypač būdingi infekciniams procesams, o skydliaukės akių ligai būdingas progresuojantis ribotas judesys ir diplopija raumenų padidėjimo fone. [58]

Ypač nerimą keliantys požymiai yra sumažėjęs regėjimas, spalvų suvokimo pokyčiai, lauko simptomai, stiprus galvos skausmas, karščiavimas, akių pulsacija ir oftalmoplegija. Šie požymiai rodo regos nervo suspaudimą, kaverninio sinuso trombozę, miego arterijos-kaverninę fistulę, sunkią akiduobės infekciją arba kompartmento sindromą.[59]

Vystymosi greitis taip pat yra simptomų komplekso dalis. Staigi arba labai greita proptozė labiau būdinga kraujavimui, infekcijai ir kraujagyslių priežastims. Lėta progresija per savaites ir mėnesius labiau atitinka naviką arba lėtinį uždegiminį procesą. [60]

Simptomas	Ką tai galėtų reikšti?
Išsipūtusi akis	Tikroji proptozė, reikalaujanti matavimo ir priežasties paieškos [61]
Sausumas, fotofobija, dirginimas	Ragenos atidengimas dėl nevisiško vokų užmerkimo [62]
Dvigubas matymas ir ribotas judesys	Užpakalinių raumenų pažeidimai arba akiduobės tūrio padidėjimas [63]
Skausmas, karščiavimas, paraudimas	Infekcija arba ūminis uždegimas [64]
Pulsavimas, triukšmas, staigus regėjimo sumažėjimas	Kraujagyslių patologija arba kompartmentinis sindromas [65]

Klasifikacija, formos ir etapai

Nėra universalios proptozės, kaip simptomo, stadijos, nes stadijos priklauso nuo priežasties. Klinikinėje praktikoje proptozė paprastai apibūdinama naudojant kelis parametrus: vienpusė ar dvipusė, ūminė ar lėtinė, ašinė ar neašinė, nuolatinė, protarpinė ar pulsuojanti. Toks aprašymo formatas yra daug naudingesnis nei bandymas mechaniškai priskirti bendrą stadiją. [66]

Ašinė proptozė reiškia griežtai priekinį akies poslinkį ir yra dažnesnė ataugoms, esančioms giliai už akies raumeniniame kūgyje. Neašinė proptozė rodo viršutinį, apatinį, vidurinį arba šoninį poslinkį ir padeda nustatyti, iš kurios orbitos dalies ar gretimos anatominės zonos yra kilęs ataugas. [67]

Remiantis vystymosi laiku, naudinga atskirti ūminę, poūmę ir lėtinę proktozę. Ūminė forma būdinga akiduobės kraujavimui, kompartmento sindromui, akiduobės celiulitui ir kai kuriems kraujagyslių pažeidimams. Lėtinė forma dažniau pasireiškia esant navikams ir endokrininei orbitopatijai. [68]

Jei priežastis yra skydliaukės akių liga, tuomet tikslinga kalbėti apie aktyvią uždegiminę fazę ir neaktyvią fibrozinę fazę. Tai labai svarbu, nes priešuždegiminė ir tikslinė terapija yra veiksmingesnė aktyviosios fazės metu, o reabilitacinė chirurgija, žvairumo korekcija ir vokų operacija yra veiksmingesnės neaktyviosios fazės metu. [69]

Klasifikavimo funkcija	Parinktys
Šone	Vienpusis, dvipusis [70]
Ta kryptimi	Ašinis, neašinis [71]
Pagal tempą	Ūminis, poūmis, lėtinis [72]
Pagal veikėją	Nuolatinis, protarpinis, pulsuojantis [73]
Dėl skydliaukės akių ligos	Aktyvioji fazė ir neaktyvioji fibrozinė fazė [74]

Komplikacijos ir pasekmės

Dažniausia vietinė komplikacija yra akies paviršiaus pažeidimas. Kai vokai nevisiškai užsimerkia, ragena išsausėja, praranda savo apsaugą ir tampa pažeidžiama erozijų, infekcijų ir opų. Sunkiais atvejais tai nebėra tik diskomfortas, o kelias į nuolatinį regėjimo praradimą. [75]

Antra pagrindinė komplikacijų grupė yra susijusi su ribotais akių judesiais ir diplopija. Net jei regėjimas išsaugomas, nuolatinis dvejinimasis akyse gali smarkiai sumažinti gyvenimo kokybę, apriboti skaitymą, vairavimą ir darbą. Pacientams, sergantiems skydliaukės akių ligomis, kosmetiniai pokyčiai ir diplopija dažnai tampa pagrindine lėtinio psichologinio streso priežastimi. [76]

Pavojingiausia komplikacija yra regos nervo suspaudimas ir regėjimo praradimas. Tai reta liga, susijusi su skydliaukės akių ligomis, tačiau reikalauja skubaus gydymo. Esant akiduobės kompartmento sindromui, sunkiai infekcijai arba kaverninio sinuso trombozei, grėsmė regėjimui ir gyvybei gali labai greitai išaugti. [77]

Infekcinė proptozė kelia pavojų ne tik akiai. Akiduobės celiulitas gali komplikuotis kaverninio sinuso tromboze, meningitu, smegenų abscesu, centrinės tinklainės arterijos ar venos tromboze ir regos nervo neuropatija. Todėl tokiems pacientams reikalingas skubus vaizdinis tyrimas, hospitalizavimas ir stebėjimas. [78]

Komplikacija	Kas yra pavojinga?
Ekspozicinė keratopatija	Erozijos, ragenos opos, sumažėjęs regėjimas [79]
Riboti akių judesiai	Diplopija ir nuolatinis funkcijos sutrikimas [80]
Regos nervo suspaudimas	Negrįžtamas regėjimo praradimas [81]
Intrakranijinės infekcijos komplikacijos	Meningitas, smegenų abscesas, kaverninio sinuso trombozė [82]

Kada kreiptis į gydytoją

Bet kokia nauja proptozė, net jei ji atrodo „nedidelė“ ir neskausminga, turėtų būti gydytojo apžiūra. Tikroji proptozė retai kada yra nekenksmingas radinys, o vizualiniai įspūdžiai dažnai nepakankamai įvertina priežasties sunkumą. Kuo anksčiau atliekami matavimai ir vaizdiniai tyrimai, tuo mažesnė rizika nepastebėti naviko, infekcijos ar regos nervo suspaudimo. [83]

Jei proptozė išsivysto greitai, ypač vienoje pusėje, reikalingas skubus gydymas. Šiuo atveju reikia atmesti akiduobės celiulitą, retrobulbarinę kraujavimą, miego arterijos-kaverninę fistulę, kaverninio sinuso trombozę ir kompartmento sindromą. Tokiais atvejais laukti suplanuoto vizito yra pavojinga. [84]

Skubūs požymiai yra akių skausmas ar paraudimas, galvos skausmas, regėjimo sutrikimas, dvejinimasis akyse, karščiavimas, pulsuojantis iškilimas ir naujagimio proptozė. Tai yra įspėjamųjų požymių, kuriuos reikia skubiai ištirti, sąrašas. [85]

Pacientams, sergantiems Greivso liga, nauji akių išvaizdos pokyčiai, spaudimo jausmas už akies, sausumas, dvejinimasis akyse, regėjimo sutrikimas ir negalėjimas visiškai užmerkti vokų yra skubios vizito priežastys. Net jei skydliaukės sutrikimai jau gydomi, orbitopatijai gali prireikti atskiro oftalmologo požiūrio. [86]

Situacija	Skubus reikalas
Bet kokia naujai prasidėjusi proptozė	Asmeninė apžiūra yra privaloma [87]
Greita vienpusė proptozė	Skubiai, dažnai simptomų atsiradimo dieną [88]
Skausmas, paraudimas, karščiavimas, sumažėjęs regėjimas	Skubioji pagalba [89]
Akių pulsavimas arba triukšmas	Skubus kraujagyslių patologijos pašalinimas [90]

Diagnostika

Diagnozė pradedama nuo trijų klausimų: ar tai tikra proptozė, ar pseudoproptozė, kaip greitai ji išsivystė ir ar yra tiesioginė grėsmė regėjimui. Šiame etape gydytojas jau įvertina pažeistą pusę, skausmą, temperatūrą, dvejinimąsi akyse, regėjimo aštrumą, spalvų suvokimą, vyzdžių reakciją, akių judesius ir ragenos būklę. Neseniai patirta trauma, sinusitas, skydliaukės liga ar vėžys gali iš karto susiaurinti priežasties paiešką. [91]

Kitas žingsnis – objektyvus matavimas. Tai atliekama naudojant egzoftalmometriją, dažniausiai Hertelio metodą. Įvairiuose šaltiniuose normalios vertės skiriasi priklausomai nuo amžiaus, lyties ir etninės grupės, tačiau maždaug 12–21 milimetro išsikišimas paprastai laikomas normaliu, o didesnis nei 2 milimetrų skirtumas tarp akių laikomas nenormaliu. Kai kuriuose vadovuose taip pat nurodomos konservatyvesnės gairės – „paprastai mažiau nei 20 milimetrų“, dar labiau pabrėžiant palyginimo su priešinga akimi ir konkretaus tipo instrumentu svarbą. [92]

Laboratorinis tyrimas nustatomas atsižvelgiant į įtariamą priežastį. Jei gydytojas įtaria skydliaukės akių ligą, svarbiausi tampa skydliaukę stimuliuojančio hormono, laisvųjų skydliaukės hormonų ir skydliaukę stimuliuojančio hormono receptorių antikūnų tyrimai, nes šis autoimuninis kelias yra susijęs su ligos sunkumu. Įtarus infekcinį procesą, stacionarinio įvertinimo metu paprastai atliekamas bendras kraujo tyrimas, kraujo pasėliai ir, jei reikia, kiti uždegimo žymenys. [93]

Vaizdinis tyrimas beveik visada būtinas, nebent priežastis akivaizdi. Orbitų kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija padeda patvirtinti pačią proptozę ir įvertinti raumenis, riebalus, regos nervą, sinusus bei abscesų, navikų, kraujavimų ar kaulų pokyčių buvimą. Jei įtariama pulsuojanti proptozė ir kraujagyslių anomalijos, gali prireikti magnetinio rezonanso angiografijos ar kitokio kraujagyslių vaizdinimo. [94]

Taip pat yra svarbių klinikinių modelių. Sergant akiduobės celiulitu, nerimą kelia proptozė, skausmas judant akims, ribotas judrumas, paraudimas, chemozė ir sumažėjęs regėjimas; KT tyrimas dažnai atskleidžia akiduobės audinių uždegimą, sinusų pokyčius ir kartais subperiostalinį abscesą. Navikų atveju diagnozė dažnai paankstėja derinant lėtą progresavimą, neurovaizdinius duomenis ir, jei reikia, biopsiją. [95]

Skubių būklių diagnostika yra atskiras klausimas. Įtarus akiduobės kompartmento sindromą, klinikinė diagnozė ir dekompresija yra svarbesnės nei laukimas vaizdinių tyrimų, nes delsimas gali kainuoti regėjimą. Įtarus kompresinę distiroidinę optinę neuropatiją, reikalingas skubus gydymas ir labai atidus regėjimo funkcijos stebėjimas. [96]

Diagnostinis žingsnis	Ko jie ieško?
Apžiūra ir anamnezė	Progresavimo greitis, skausmas, dvejinimasis akyse, regėjimo sutrikimas, skydliaukės ir infekcijų istorija [97]
Egzoftalmometrija	Tikrosios proptozės ir asimetrijos, didesnės nei 2 milimetrai, patvirtinimas [98]
Testai	Skydliaukės hormonai, antikūnai, infekcijos atveju – bendrieji klinikiniai ir bakteriologiniai tyrimai [99]
Kompiuterinis ir magnetinio rezonanso tomografija	Raumenys, riebalai, abscesas, navikas, kraujavimas, sinusai [100]
Kraujagyslių tyrimai	Pulsuojančios proptozės ir įtariamos fistulės atveju [101]
Biopsija	Kai kurių navikų ir netipinių uždegiminių procesų patvirtinimas [102]

Diferencinė diagnozė

Pirmoji diferencinė diagnozė yra tikroji proptozė arba pseudoproptozė. Tikroji proptozė patvirtinama matavimais ir vizualizacija. Pseudoproptozė įmanoma esant vokų atitraukimui, dideliam akies obuoliui, sunkiam nutukimui ir tam tikroms endokrininėms būklėms, be faktinio akiduobės audinio tūrio padidėjimo. Šiame etape padaryta klaida gali lemti per didelę diagnozę arba nepastebėtą akiduobės patologiją. [103]

Antra pagrindinė diferencinė diagnozė yra akiduobės ir preorbitalinis celiulitas. Preorbitaliniam uždegimui būdingas voko patinimas ir paraudimas, esant normaliai akių padėčiai, išsaugotam regėjimui ir normaliam judrumui. Kita vertus, akiduobės celiulitui būdinga proptozė, skausmingi akių judesiai, ribotas judrumas, sumažėjęs regėjimo aštrumas ir didesnė intrakranijinių komplikacijų rizika. [104]

Trečiasis blokas yra skydliaukės akių liga, palyginti su orbitos naviku. Skydliaukės orbitopatijai labiau būdingas abipusis navikas, vokų atitraukimas, sausumas, diplopija ir derinys su skydliaukės disfunkcija. Navikams dažniau būdingas lėtas progresavimas, kartais vienpusis navikas, akies poslinkis tam tikra kryptimi, patvirtinimas tomografija, o vėliau biopsija. [105]

Ketvirtasis blokas – kraujagyslinės priežastys. Pulsuojanti proptozė su akiduobės ūžesiu ypač rodo miego arterijos-kaverninę fistulę. Oftalmoplegija, galvos skausmas, ptozė, karščiavimas ir regėjimo sutrikimas reikalauja atmesti kaverninio sinuso trombozę. Greitas, skausmingas išsipūtimas po traumos ar operacijos pirmiausia rodo retrobulbarinę kraujavimą ir kompartmento sindromą. [106]

Galiausiai, diferencinė diagnozė vaikams skiriasi nuo suaugusiųjų. Ankstyvoje vaikystėje svarbūs dermoidiniai, kraujagyslių pažeidimai, rabdomiosarkoma, neuroblastoma ir leukemija. Todėl vaikui, net ir nesant stipraus skausmo ir karščiavimo, vienpusė ar dvipusė proptozė negali būti interpretuojama kaip paprastas vokų patinimas. [107]

Būtina atskirti	Skiriamieji bruožai
Tikra proptozė ir pseudoproptozė	Matavimas, vizualizavimas, realaus poslinkio nebuvimas veido išraiškose [108]
Preorbitalinis ir orbitinis celiulitas	Esant orbitai, pasireiškia proptozė, skausmas judant, ribotas mobilumas ir galimas regėjimo sumažėjimas [109].
Skydliaukės orbitopatija ir navikas	Skydliaukės fonas ir abipusis navikas, palyginti su lėtu vietiniu augimu ir biopsijos poreikiu [110]
Kraujagyslių patologija ir uždegimas	Pulsacija, triukšmas, ūminė eiga, sunkūs neurologiniai simptomai [111]
Vaikų navikai ir infekcijos	Amžiaus profilis ir tomografijos duomenys yra labai svarbūs [112]

Gydymas

Proptozės gydymas visada grindžiamas priežasties nustatymu. Nėra universalaus „vaisto nuo akių išsipūtimo“. Pirmasis gydytojo sprendimas yra nustatyti, ar yra grėsmė ragenai, regos nervui ar paciento gyvybei. Jei yra avarinės būklės požymių, gydymas pradedamas lygiagrečiai su tolesniu tyrimu, o ne po to, kai atliekama išsami paieška. [113]

Beveik bet kokia priežastis reikalauja priemonių akies paviršiui apsaugoti. Naudojami drėkinamieji kremai, naktinės apsauginės kaukės arba mechaninė ragenos apsauga, o esant sunkiam lagofalmasui, naudojami agresyvesni akies paviršiaus dengimo metodai. Tai ypač svarbu, kai pats išsikišimas dar neišnykęs ir ragena jau kenčia. [114]

Lengvo aktyvios skydliaukės akių ligos atveju pagrindiniai ramsčiai yra vietinės priemonės, stebėjimas, rūkymo metimas ir normalios skydliaukės funkcijos palaikymas. Kai kuriems pacientams, gyvenantiems regionuose, kuriuose seleno nepakanka, galima apsvarstyti selenito (100 mikrogramų) kursą du kartus per dieną 6 mėnesius. Klinikinėse gairėse pabrėžiama, kad ši strategija tinka lengvai aktyviai ligai, o ne sunkiai proptozei, kuri kelia grėsmę regėjimui. [115]

Jei skydliaukės akių ligai būdingas daugiausia uždegiminis aktyvumas be reikšmingos proptozės ar ryškios diplopijos, pirmenybė teikiama intraveniniam gliukokortikosteroidų gydymui. Amerikos skydliaukės asociacijos ir Europos skydliaukės asociacijos sutarimas standartinį režimą apibūdina kaip bendrą 4,5 gramo metilprednizolono dozę į veną per maždaug 3 mėnesius. Svarbus apribojimas yra tai, kad dėl toksiškumo vengiama didesnės nei 8 gramų bendros dozės. [116]

Esant aktyviai, vidutinio sunkumo ar sunkiai skydliaukės akių ligai, kai yra reikšminga proptozė ir (arba) diplopija, jei vaistas yra prieinamas, teprotumumabas laikomas tinkamiausiu šiuo metu skiriamu pasirinkimu. Atsitiktinės atrankos būdu atliktų tyrimų metu pacientams, vartojusiems šį vaistą, proptozė sumažėjo bent 2 milimetrais žymiai dažniau nei vartojusiems placebą, o OPTIC tyrime toks atsakas pastebėtas 83 %, palyginti su 10 % palyginamosios grupės pacientų. Apibendrinta analizė parodė ne tik proptozės, bet ir diplopijos bei gyvenimo kokybės pagerėjimą. [117]

Vis dėlto teprotumumabo negalima laikyti patikimu sprendimu. Konsensuso dokumente nurodoma, kad pablogėja gliukozės kontrolė, atsiranda raumenų spazmų, pykinimas, plaukų slinkimas ir klausos sutrikimas, o naujesnės apžvalgos dar kartą patvirtina vaisto ryšį su otologiniu šalutiniu poveikiu. Todėl prieš pradedant gydymą reikėtų aptarti naudą, kainą, prieinamumą ir rizikos profilį, ypač pacientams, sergantiems diabetu ir turintiems klausos problemų. [118]

Mikofenolatas, rituksimabas ir tocilizumabas yra laikomi kitais sisteminiais gydymo būdais esant aktyviam vidutinio sunkumo ar sunkiam skydliaukės akių ligai. Remiantis sutarimo dokumentu, mikofenolatas pagerino bendrus rezultatus ir kai kuriuos aktyvumo rodiklius keliuose tyrimuose, o rituksimabas ir tocilizumabas gali būti svarstomi pacientams, kuriems nustatytas atsparumas gliukokortikoidams. Svarbu suprasti, kad šių vaistų poveikis geriau dokumentuotas uždegiminiam aktyvumui, o ne dideliam mechaniniam akies išsikišimui. [119]

Orbitinė spindulinė terapija taikoma jau dešimtmečius. Tai nėra universalus visų skydliaukės proptozės gydymo būdas, tačiau ji gali sumažinti periorbitalinį uždegimą ir pagerinti akių motoriką esant aktyviai skydliaukės orbitopatijai. Tikslingiausia ją taikyti kaip kombinuotos strategijos dalį kruopščiai atrinktiems pacientams, o ne kaip vėlyvos, neaktyvios fibrozinės stadijos gydymą. [120]

Chirurginis gydymas dėl skirtingų priežasčių atlieka skirtingą vaidmenį. Auglių atveju jo tikslas yra pažeidimo pašalinimas arba biopsija, kartais po to taikoma spindulinė arba medikamentinė onkoterapija. Sergant skydliaukės akių ligomis, orbitos dekompresija naudojama proptozei sumažinti, ekspozicijos keratopatijai gydyti ir, svarbiausia, distiroidinei optinei neuropatijai, kai reikia atpalaiduoti orbitos viršūnę ir sumažinti spaudimą regos nervui. Tai paprastai apima giliosios medialinės sienelės ir orbitos dugno dekompresiją, o kiti kombinuoti metodai galimi esant sunkiai kosmetinei arba mechaninei proptozei. [121]

Skydliaukės distiroidinės optinės neuropatijos atveju gydymas yra skubus. Pacientui reikalingas neatidėliotinas gydymas intraveniniais gliukokortikosteroidais ir atidus regėjimo stebėjimas. Jei atsakas yra nepilnas arba laikinas, reikia kuo anksčiau apsvarstyti chirurginę dekompresiją. Delsimas yra pavojingas, nes vėlyva operacija gali nevisiškai atkurti pirminę regėjimo funkciją. [122]

Akiduobės celiulitas gydomas ligoninėje, skiriant plataus spektro intraveninius antibiotikus, konsultuojantis su oftalmologu ir dažnai ausų, nosies ir gerklės specialistu. Jei apžiūros ir tomografijos metu nustatomas subperiostalinis arba akiduobės abscesas, jei pablogėja regėjimas arba jei gydymas aiškiai nepagerėja, svarstoma chirurginio drenažo galimybė. Šiuo atveju sėkmės raktas – greitas gydymo pradžia ir būklės pakartotinis įvertinimas laikui bėgant. [123]

Orbitos kompartmento sindromo atvejais gydymo nereikėtų laukti, kol bus baigti vaizdiniai tyrimai. Šoninė kantotomija su apatine kantolize orbitai dekompresijai laikoma pagrindine skubios pagalbos procedūra. Apžvalgose pabrėžiama, kad delsimas padidina negrįžtamo apakimo riziką, o palankesni rezultatai dažniau pasireiškia, jei intervencija atliekama per pirmąsias kelias valandas. [124]

Stabilizavus pagrindinę priežastį, dažnai reikalingas reabilitacijos etapas. Kai kuriems pacientams pasireiškia nuolatinė diplopija, vokų retrakcija, kosmetinė deformacija arba liekamoji proptozė. Tokiu atveju, neaktyviosios ligos fazės metu, etapais svarstoma orbitos dekompresija, raumenų operacija ir vokų operacija. Ši seka ypač būdinga skydliaukės akių ligoms ir leidžia ne tik išsaugoti regėjimą, bet ir atkurti funkciją bei išvaizdą. [125]

Gydymo metodas	Kada naudoti
Drėkina ir apsaugo rageną	Dėl beveik bet kokios priežasties, kai vokai nevisiškai užmerkti [126]
Selenas ir stebėjimas	Lengva aktyvi skydliaukės akių liga atrinktiems pacientams [127]
Intraveninis metilprednizolonas	Aktyvi vidutinio sunkumo arba sunki skydliaukės akių liga su uždegiminiu fenotipu [128]
Teprotumumabas	Aktyvi vidutinio sunkumo arba sunki liga su reikšminga proptoze ir diplopija, jei yra [129]
Mikofenolatas, rituksimabas, tocilizumabas	Pavieniai aktyvūs arba atsparūs atvejai [130]
Radiacinė terapija	Kai kuriems pacientams, sergantiems aktyvia ligos eiga, dažnai kaip kombinuotos strategijos dalis [131]
Orbitinė dekompresija	Reikšminga proptozė, ekspozicijos keratopatija, regos nervo neuropatija [132]
Intraveniniai antibiotikai ir drenažas	Orbitinis celiulitas ir abscesai [133]
Šoninė kantotomija ir kantolizė	Orbitinio kompartmento sindromas [134]

Prevencija

Proptozės, kaip simptomo, prevencija visada yra antrinė, skirta užkirsti kelią pagrindinėms jos priežastims ir sunkiam progresavimui. Geriausiai dokumentuota skydliaukės akių ligos prevencinė priemonė yra rūkymo metimas. Tuo pačiu metu būtina palaikyti stabilią skydliaukės funkciją ir stebėti net lengvus akių simptomus pacientams, sergantiems Graveso liga. [135]

Jei pacientui numatyta radioaktyvaus jodo terapija, iš anksto reikėtų aptarti orbitopatijos profilaktiką. Konsensuso dokumentuose pažymima, kad kai kuriems pacientams steroidų profilaktika gali sumažinti akių būklės pablogėjimo riziką. Tai ypač aktualu, jei jau yra aktyvių orbitos simptomų arba yra didelė jų progresavimo rizika. [136]

Esant infekcinėms priežastims, svarbu greitai gydyti sinusitą ir dantų infekcijas, būti atsargiems veido traumų atveju, naudoti apsaugos priemones dirbant su akiduobės traumos rizika ir anksti siųsti pas gydytoją dėl skausmo, karščiavimo ir vokų patinimo. Pacientams, sergantiems diabetu ir imunodeficitu, siuntimo slenkstis turėtų būti dar mažesnis. [137]

Antrinė nustatytos proptozės komplikacijų prevencija apima ankstyvą ragenos apsaugą, reguliarius tyrimus, regėjimo funkcijos stebėjimą ir savalaikį siuntimą į specializuotą centrą, jei įtariama vidutinio sunkumo, sunki ar regėjimui pavojinga orbitopatija. Tai dažnai užkerta kelią progresavimui nuo grįžtamų pokyčių iki nuolatinio regėjimo praradimo ar sudėtingos rekonstrukcinės chirurgijos. [138]

Prevencinis žingsnis	Kam tai skirta?
Mesti rūkyti	Sumažina sunkesnės skydliaukės akių ligos riziką [139]
Eutiroidizmo palaikymas	Sulėtina orbitopatijos progresavimą [140]
Apgalvota radioaktyvaus jodo taktika	Gali sumažinti akies ataugų pablogėjimo riziką [141]
Ankstyvas sinusito ir traumų gydymas	Sumažina akiduobės celiulito ir jo komplikacijų riziką [142]
Ankstyva ragenos apsauga	Apsaugo nuo opų ir randų susidarymo [143]

Prognozė

Proptozės prognozę lemia ne pats išsikišimo laipsnis, o priežastis, jos atpažinimo greitis ir tai, ar yra sutrikusi regos funkcija. Laiku nustačius daugelį priežasčių, gydymas yra veiksmingas, o kai kurie pokyčiai gali visiškai arba iš dalies išnykti. Tačiau jei nepastebima regos nervo suspaudimo, sunkios infekcijos ar kompartmento sindromo, prognozė smarkiai pablogėja. [144]

Daugeliui pacientų, sergančių skydliaukės akių liga, aktyvi uždegiminė fazė laikui bėgant atslūgsta, tačiau gali išlikti likę kosmetiniai ir funkciniai sutrikimai. Štai kodėl net ir gerai kontroliuojant uždegimą, pacientams vėliau kartais prireikia dekompresijos, žvairumo korekcijos ar vokų operacijos. Todėl gera prognozė ne visada reiškia visišką išvaizdos ir regėjimo komforto atkūrimą be papildomų gydymo etapų. [145]

Sergant akiduobiniu celiulitu, prognozė paprastai būna geresnė, jei pacientas anksti hospitalizuojamas ir nedelsiant pradedamas intraveninis antibiotikų gydymas. Priešingai, delsimas padidina absceso susidarymo, intrakranijinio išplitimo ir nuolatinio regėjimo sutrikimo riziką. Tai ypač svarbu vaikams, nes klinikinė būklė gali pablogėti greitai. [146]

Akiduobės kompartmento sindromas yra jautriausias laiko atžvilgiu. Šiuo atveju rezultatas priklauso nuo to, kaip greitai atkuriamas kraujo tiekimas į akiduobę ir regos nervą. Apžvalgose pabrėžiama, kad geriausi rezultatai pasiekiami ankstyvos intervencijos metu, nors bandymas dekompresiją taip pat pateisinamas vėlyvo kreipimosi atvejais. [147]

Situacija	Prognozė
Ankstyvas priežasties nustatymas	Dažnai gerai, jei laiku pradedama terapija [148]
Skydliaukės akių liga	Uždegimas gali atslūgti, tačiau liekamieji pokyčiai nėra reti [149]
Orbitinis celiulitas	Gerai, jei anksti hospitalizuojama ir skiriama antibiotikų, blogiau, jei atidėliojama [150]
Orbitinio skyriaus sindromas	Prognozė labai priklauso nuo dekompresijos laiko [151]

DUK

Ar proptozė ir egzoftalmas yra tas pats?
Kasdienėje kalboje, beveik neabejotinai, bet griežtesne klinikine prasme, egzoftalmas dažniau siejamas su skydliaukės akių liga, o proptozė yra platesnis terminas, reiškiantis akies poslinkį į priekį dėl įvairių priežasčių. [152]

Ar proptozė visada rodo skydliaukės ligą?
Ne. Suaugusiesiems tai dažna priežastis, bet toli gražu ne vienintelė. Reikia atmesti infekciją, naviką, kraujagyslių patologiją, kraujavimą ir akiduobės uždegimines ligas. [153]

Ar proptozė gali išnykti savaime?
Kartais lengvos skydliaukės akių ligos apraiškos iš dalies regresuoja, o rekomendacijose aprašomas savaiminis kai kurių pacientų išnykimas. Tačiau pasikliauti tuo be tyrimo yra pavojinga, nes proptozė gali užmaskuoti būklę, kuriai reikia skubaus gydymo. [154]

Kokie yra pavojingiausi simptomai?
Skausmas, paraudimas, karščiavimas, dvejinimasis akyse, regėjimo sutrikimas, galvos skausmas, pulsuojanti proptozė ir negalėjimas užmerkti akies. Tai požymiai, kai reikalinga neatidėliotina asmeninė pagalba. [155]

Kokie yra pagrindiniai tyrimai?
Fizinė apžiūra, egzoftalmometrija, regėjimo ir akių judesių įvertinimas, skydliaukės funkcijos tyrimas, jei įtariama, ir akiduobių kompiuterinė tomografija arba magnetinio rezonanso tomografija. Tolesni tyrimai priklauso nuo priežasties. [156]

Ar gydymui galima naudoti vien lašus?
Ne, jei kalbame apie tikrąją proptozę. Drėkinamieji kremai reikalingi ragenai apsaugoti, tačiau jie nepašalins infekcijos, naviko, kraujagyslių anomalijos ar sunkios skydliaukės orbitopatijos. [157]

Kada būtina operacija?
Operacija reikalinga esant kai kuriems navikams, abscesams, sunkiai mechaninei proptozei, regėjimą pavojingam regos nervo suspaudimui ir akiduobės kompartmento sindromui. Operacijos tipas priklauso nuo priežasties. [158]

Ar proptozė pavojinga regėjimui?
Taip, gali būti. Pavojus susijęs su ragenos atidengimu, ribotais judesiais, padidėjusiu akiduobės spaudimu ir regos nervo suspaudimu. Infekcinės ir kompartmentinės priežastys yra ypač pavojingos. [159]

Svarbiausi ekspertų pastebėjimai

George'as J. Cahaly, medicinos mokslų daktaras, filosofijos mokslų daktaras, yra medicinos ir endokrinologijos profesorius ir Endokrinologijos ambulatorinės klinikos direktorius Johaneso Gutenbergo universiteto medicinos centre Maince. Jo darbas ir indėlis į konsensuso dokumentus pabrėžia ankstyvo ligos sunkumo stratifikavimo, skydliaukės būklės stebėjimo ir greito nukreipimo pas specializuotą pagalbą, kai skydliaukės akių liga sutrikdo regėjimą, svarbą. [160]

Terry J. Smithas, medicinos mokslų daktaras, yra oftalmologijos, regos mokslų ir vidaus ligų profesorius Mičigano universitete. Jo tyrimai padėjo suprasti, kad akiduobės audinys skydliaukės akių ligų atveju turi unikalių molekulinių savybių ir kad insulino tipo augimo faktoriaus kelias yra svarbus terapinis taikinys. Šis supratimas sudarė tikslinės terapijos teprotumumabu pagrindą. [161]

Luigi Bartalena, medicinos mokslų daktaras, endokrinologijos profesorius, Insubrijos universiteto Endokrinologijos ir metabolizmo magistrantūros mokyklos direktorius, yra vienas iš pagrindinių Europos Graveso ligos orbitopatijos gairių autorių. Jo klinikinė tezė iš esmės susiveda į šiuos dalykus: gydymas turėtų būti individualizuotas, o pasirinkimas tarp gliukokortikosteroidų, tikslinės terapijos, spindulinės terapijos ir dekompresijos priklauso ne tik nuo diagnozės, bet ir nuo to, kas vyrauja paciento organizme – uždegimas, proptozė, diplopija ar grėsmė regėjimui. [162]

Jei reikia, kitą pranešimą galima suformatuoti taip, kad šis straipsnis būtų pateiktas labiau „svetainės“ formatu: su užuomina, skyriumi „Trumpai“, lentele „Kada tai skubu“ ir atskiru šaltinių sąrašu redakciniam išdėstymui.