Tinklainės arterijos okliuzija

Tinklainės arterijos okliuzija skirstoma į šiuos tipus:

1. Centrinės tinklainės arterijos šakos užsikimšimas.
2. Centrinės tinklainės arterijos užsikimšimas.
3. Cilioretinalinės arterijos užsikimšimas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tinklainės arterijos užsikimšimo priežastys

1. Aterosklerozinė trombozė lamina cribrosa lygyje išlieka dažniausia centrinės tinklainės arterijos užsikimšimo priežastimi (apie 80 % atvejų).
2. Miego arterijos embolija kyla iš bendrosios miego arterijos bifurkacijos srities. Tai yra labiausiai pažeidžiama vieta ateromatoziniams pažeidimams ir stenozei. Tinklainės embolija iš miego arterijos gali būti šių tipų:
   • Cholesterolio embolai (Hollenhorsto plokštelės) – tai protarpiais susidarančios mažų, ryškiai auksinių ir geltonai oranžinių kristalų sankaupos, paprastai esančios arteriolių bifurkacijų srityje. Jos retai sukelia reikšmingą tinklainės arteriolių obstrukciją ir dažnai lieka besimptomės;
   • Fibrininiai embolai yra pilkšvos, pailgos dalelės, dažniausiai daugybinės, kartais užpildančios visą spindį. Jos gali sukelti trumpalaikius išeminius priepuolius, po kurių seka amaurosis fugax ir, rečiau, visiška obstrukcija. Amaurosis fugax būdingas
     neskausmingas, trumpalaikis, vienpusis regėjimo praradimas, apibūdinamas kaip „užuolaida prieš akį“, dažniausiai nukreipta žemyn, rečiau atvirkščiai. Regėjimo praradimas, kuris gali būti visiškas, paprastai trunka kelias minutes. Atsigavimas taip pat yra gana greitas, bet kartais laipsniškas. Priepuolių dažnis svyruoja: nuo kelių kartų per dieną iki vieno karto per kelis mėnesius. Priepuoliai gali būti susiję su ipsilateraline smegenų TIA, pasireiškiančia priešingoje pusėje;
   • Kalcifikuoti embolai gali kilti iš ateromatinių plokštelių kylančiojoje aortoje arba miego arterijose, arba iš kalkėjusių širdies vožtuvų. Paprastai jie yra pavieniai, balti, matiniai ir dažnai išsidėstę šalia regos nervo disko. Patekę į patį diską, jie susilieja su juo ir apžiūros metu gali būti nepastebėti. Kalcifikuoti embolai yra pavojingesni už ankstesnius du, nes gali sukelti nuolatinį centrinės tinklainės arterijos arba vienos iš pagrindinių jos šakų užsikimšimą.
3. Širdies embolija sudaro apie 20 % tinklainės arteriolių okliuzijų ir yra susijusi su padidėjusia smegenų kraujagyslių ligų rizika. Kadangi tai pirmoji vidinės miego arterijos šaka, akių arterija lengvai prasiskverbia į širdies ir miego arterijų embolinę medžiagą. Iš širdies ir jos vožtuvų kilę embolai gali būti 4 tipų:
   • kalcifikuotas iš aortos ir mitralinių vožtuvų;
   • širdies vožtuvų augmenija (proliferacija) sergant bakteriniu endokarditu;
   • Trombai iš kairiojo širdies skilvelio, atsirandantys po miokardo infarkto (sienelės trombai), mitralinio vožtuvo stenozė su prieširdžių virpėjimu arba mitralinio vožtuvo prolapsas;
   • miksomatozinė medžiaga, kilusi iš prieširdžių miksomos.
4. Su dermatomiozitu, sistemine raudonąja vilklige, poliarteritu nodosa, Wegenerio graius ir Behceto liga susijęs periarteritas kartais gali sukelti centrinės tinklainės arterijų šakų, įskaitant kelias, užsikimšimą.
5. Trombofilijos, tokios kaip hiperhomocisteinemija, antifosfolipidinis sindromas ir paveldimi natūralių antikoaguliantų defektai, kartais gali lydėti centrinės tinklainės arterijos obstrukciją jauniems žmonėms.
6. Tinklainės migrena labai retai gali būti centrinės tinklainės arterijos užsikimšimo priežastis jauniems žmonėms. Tačiau diagnozė gali būti nustatyta tik atmetus kitas, dažnesnes priežastis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Šakos tinklainės arterijos užsikimšimas

Centrinės tinklainės arterijų šakų užsikimšimą dažniausiai sukelia embolija, rečiau – periarteritas.

Centrinių tinklainės arterijų šakų užsikimšimas pasireiškia staigiu ir reikšmingu bet kurios pusės regėjimo lauko arba atitinkamo sektoriaus sutrikimu. Regėjimo pablogėjimas yra įvairus.

Akies dugnas

• Tinklainės blyškumas išemijos srityje dėl edemos.
• Arterijų ir venų susiaurėjimas su lėtėjančia ir pertraukiama kraujotaka.
• Vieno ar kelių embolų buvimas.

Fovealinė angiografija atskleidžia uždelstą arterijų prisipildymą ir neryškų foninį fluorescenciją dėl tinklainės edemos pažeistame sektoriuje.

Prognozė bloga, nors obstrukcija išnyksta per kelias valandas. Regėjimo lauko defektai ir pažeistos arterijos suplonėjimas išlieka. Tačiau kartais po užsikimšusios arterijos reanalizacijos oftalmoskopiniai požymiai gali būti vos pastebimi arba visai išnykti.

Centrinės tinklainės arterijos užsikimšimas

Centrinės tinklainės arterijos užsikimšimas dažniausiai yra aterosklerozės pasekmė, tačiau jį taip pat gali sukelti kalcifinė embolija.

Centrinės tinklainės arterijos užsikimšimui būdingas staigus, reikšmingas regėjimo praradimas. Regėjimo sutrikimas yra reikšmingas, išskyrus atvejus, kai dalį papilomakulinio pluošto aprūpina cilioretinaline arterija ir centrinis regėjimas yra išsaugotas. Aferentinis vyzdžio defektas yra sunkus arba visiškas (amaurotinis vyzdys).

Akies dugnas

• Arterijų ir venų retėjimas su lėtėjančia ir pertraukiama kraujotaka.
• Reikšmingas tinklainės blyškumas.
• Aplink suplonėjusią foveolę yra oranžinis nepažeistos gyslainės refleksas, kontrastuojantis su aplinkine blyškia tinklaine, kuri išryškina būdingą „vyšnios kauliuko“ simptomą.
• Akyse, kuriose geltonosios dėmės sritis aprūpinama cilioretinaliniu krauju, tinklainės spalva nesikeičia.

Fovealinė angiografija atskleidžia uždelstą arterijų prisipildymą ir sumažėjusią foninę gyslainės fluorescenciją dėl tinklainės edemos. Tačiau ankstyvoje fazėje galima prisipildyti atvirą cilioretinalinę arteriją.

Prognozė nepalanki ir ją sukelia tinklainės infarktas. Po kelių savaičių tinklainės blyškumas ir „vyšnios kauliuko“ simptomas išnyksta, tačiau arterijų retėjimas išlieka. Atrofuojasi vidiniai tinklainės sluoksniai, palaipsniui atrofuojasi regos nervas, dėl ko galiausiai prarandamas liekamasis regėjimas. Kai kuriais atvejais gali išsivystyti iriso rubeozė, kuriai reikalinga panretinalininė lazerinė koaguliacija; 2 % atvejų disko srityje atsiranda neovaskuliarizacija.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cilioretininės arterijos užsikimšimas

Cilioretininė arterija randama 20% žmonių, ji prasideda nuo užpakalinių blakstieninių arterijų ir aprūpina tinklainę daugiausia geltonosios dėmės ir papilomakulinio pluošto srityje.

Klasifikacija

• izoliuotas dažnai pasireiškia jauniems žmonėms, sergantiems kartu sisteminiu vaskulitu;
• kartu su centrinės tinklainės arterijos užsikimšimu prognozė yra panaši į neišeminės centrinės tinklainės venos užsikimšimo;
• kartu su priekine išemine neuropatija, ji dažniau pasireiškia pacientams, sergantiems milžiniškų ląstelių arteritu, ir turi itin nepalankią prognozę.

Cilioretinalinės arterijos užsikimšimui būdingas staigus, reikšmingas centrinio regėjimo praradimas.

• Akies dugnas. Tinklainės blyškumas lokalizuojasi pagal arterinės perfuzijos sritį.
• Fovealinė angiografija atskleidžia atitinkamą užpildymo defektą.

Ūminio tinklainės arterijos užsikimšimo gydymas

Ūminio tinklainės arterijos užsikimšimo gydymas turi būti skubus, nes jis sukelia negrįžtamą regėjimo praradimą, nepaisant tinklainės kraujotakos atkūrimo prieš išsivystant tinklainės infarktui. Manoma, kad regėjimo prognozė yra blogesnė, kai užsikimšimą sukelia kalcifikuoti embolai, nei kai užsikimšimą sukelia cholesterolio ar trombocitų embolai. Teoriškai, jei pastarieji du embolai laikui bėgant suyra, regėjimo praradimo galima išvengti.

Šiuo atžvilgiu buvo pasiūlyti įvairūs mechaniniai ir farmakologiniai metodai, o nuoseklus, intensyvus ir sistemingas požiūris per 48 valandas po ūminio tinklainės arterijos užsikimšimo suteikia pacientams gerą galimybę atkurti regėjimą.

Skubi pagalba

1. Akies obuolį masažuokite trijų veidrodžių kontaktiniu lęšžiu 10 sekundžių, kad atkurtumėte pulsaciją centrinėje tinklainės arterijoje, po to 5 sekundžių pertrauka, susilpnindami kraujotaką (jei užsikimšusi centrinės tinklainės arterijos šaka). Tikslas – mechaninis arterinės kraujotakos sulėtinimas ir greitas pakeitimas.
2. Po liežuviu vartojamas izosorbido dinitratas 10 mg (kraujagysles plečiantis ir atsparumą mažinantis vaistas).
3. Akispūdis sumažinamas į veną suleidus 500 mg acetazolamido, po to į veną suleidus 20 % manitolio (1 g/kg) arba per burną 50 % glicerolio (1 g/kg).

Tolesnis gydymas

Jei skubios pagalbos metodai nesėkmingi ir kraujotaka neatkuriama per 20 minučių, atliekamas papildomas gydymas.

• Priekinės kameros paracentezė.
• Streptokinazė į veną 750 000 TV fibrininiams embolams sunaikinti kartu su 500 mg metilprednizolono taip pat į veną, siekiant sumažinti alergijos ir kraujavimo riziką reaguojant į streptokinazės vartojimą.
• Retrobulbarinė 50 mg tolazolino injekcija, siekiant sumažinti retrobulbarinio kraujotakos pasipriešinimą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]