Tinklainės ligos

Tinklainės ligos yra labai įvairios. Tinklainės ligas sukelia įvairių veiksnių poveikis, dėl kurio atsiranda patologinių ir patologinių fiziologinių pokyčių, o tai savo ruožtu lemia regos funkcijos sutrikimus ir būdingų simptomų atsiradimą. Tarp tinklainės ligų išskiriamos paveldimos ir įgimtos distrofijos, infekcijų, parazitų ir alerginių medžiagų sukeltos ligos, kraujagyslių sutrikimai ir navikai. Nepaisant tinklainės ligų įvairovės, patologinės ir patologinės fiziologinės apraiškos gali būti panašios esant skirtingoms nozologinėms formoms.

Tinklainėje stebimi patologiniai procesai yra distrofijos, kurios gali būti genetiškai nulemtos arba antrinės, uždegimas ir edema, išemija ir nekrozė, kraujavimai, kietų ar minkštų eksudatų ir lipidų nusėdimas, retinoschizė ir tinklainės atsiskyrimas, fibrozė, neovaskulinių membranų proliferacija ir formavimasis, pigmentinio epitelio hiperplazija ir hipoplazija, navikai, angioidinės juostelės. Visus šiuos procesus galima aptikti akies dugno oftalmoskopija.

Tinklainė neturi jautrios inervacijos, todėl patologinės būklės yra neskausmingos. Subjektyvūs tinklainės ligų simptomai neturi jokio specifiškumo ir yra susiję tik su disfunkcija, kuri būdinga ne tik tinklainės, bet ir regos nervo ligoms. Priklausomai nuo patologinio proceso lokalizacijos, sutrinka centrinio regėjimo funkcija, periferinis regėjimas, nustatomi riboti regėjimo lauko praradimai (skotomos), sumažėja adaptacija tamsoje. Pažeidus tinklainę, skausmingų pojūčių nėra.

Oftalmoskopinis vaizdas tinklainės ligų atveju iš esmės susideda iš keturių elementų:

1. kraujagyslių, jų sienelių, kalibro ir eigos tinklainėje pokyčiai;
2. kraujavimas skirtinguose tinklainės sluoksniuose;
3. normaliai skaidrios tinklainės neskaidrumas difuzinių, didelių plotų arba ribotų baltų dėmių pavidalu - židiniai;
4. tinklainės pigmentacija mažų taškelių ir didelių tamsių dėmių pavidalu.

Uždegiminės tinklainės ligos (retinitas, retinovaskulitas). Uždegiminiai procesai tinklainėje (retinitas) niekada nevyksta izoliuotai dėl glaudaus tinklainės ir gyslainės kontakto. Prasidėjęs kaip retinitas, procesas greitai plinta į gyslainę ir atvirkščiai, todėl klinikinėje praktikoje dažniausiai stebimas chorioretinitas ir retinovaskulitas.

Tinklainės ligas sukelia įvairūs endogeniniai veiksniai, tokie kaip:

1. infekcijos (tuberkuliozė, sifilis, virusinės ligos, pūlingos infekcijos, toksoplazmozė, parazitai);
2. infekciniai ir alerginiai procesai tinklainėje (reumatas, kolatenozė);
3. alerginės reakcijos;
4. kraujo ligos.

Retinovaskulitas skirstomas į pirminį ir antrinį. Pirminiai išsivysto tinklainėje dėl bendrosios alerginės reakcijos be ankstesnių bendrų akių apraiškų.

Antrinis – kažkokio uždegiminio proceso (uveito) pasekmė. Antriniu būdu pažeidžiama tinklainė.

Įvairūs etiologiniai veiksniai, sukeliantys uždegiminius pokyčius užpakaliniame akies dugno poliuje, sukelia daugiažidininį tinklainės ir gyslainės įsitraukimą į patologinį procesą.

Dažnai diagnozuojant pagrindinį vaidmenį atlieka oftalmoskopinis akies dugno vaizdas, nes nėra specifinių diagnostinių laboratorinių tyrimų, skirtų ligos priežasčiai nustatyti.

Skiriamos ūminės ir lėtinės tinklainės uždegiminės ligos. Anamneziniai duomenys yra labai svarbūs diagnozei nustatyti. Histologiškai uždegiminis procesas skirstomas į ūminį ir lėtinį pagal audiniuose ar eksudate randamų uždegiminių ląstelių tipą. Ūminiam uždegimui būdingas polimorfonuklearinių limfocitų buvimas. Esant lėtiniam nematoziniam uždegimui, aptinkami limfocitai ir plazminės ląstelės, o jų buvimas rodo imuninės sistemos dalyvavimą patologiniame procese. Makrofagų ir gigantinių uždegiminių ląstelių aktyvacija yra lėtinio granulomatozinio uždegimo požymis, todėl imunologiniai tyrimai dažnai yra būtini ne tik diagnozei nustatyti, bet ir gydymo taktikai parinkti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tinklainės ligų simptomai

1. Pagrindinis simptomas yra sumažėjęs centrinis regėjimas. Pacientai, sergantys geltonosios dėmės liga, praneša apie sutrikusį centrinį regėjimą, kurį patvirtina perimetrija (teigiama skotomą). Priešingai, sergant regos nervo neuropatija, pacientai nesiskundžia regėjimo lauko pokyčiais (neigiama skotomą).
2. Metamorfopija (suvokiamo vaizdo iškraipymas) yra dažnas geltonosios dėmės patologijos simptomas. Ji nėra būdinga regos nervo neuropatijai.
3. Mikropsija (suvokiamo vaizdo dydžio sumažėjimas, palyginti su tikruoju) yra retas simptomas, kurį sukelia duobutės kūgelių „retėjimas“.
4. Makropsija (suvokiamo objekto dydžio padidėjimas, palyginti su tikruoju) yra retas simptomas, kurį sukelia akies dugno kūgelių „susigrūdimas“.

Sutrikęs spalvų matymas yra dažnas ankstyvos stadijos regos nervo ligų simptomas, tačiau jis nėra būdingas lengvoms geltonosios dėmės patologijos formoms.

Regėjimas susilpnėja, stebima metamorfopija, makropsija, mikropsija ir fotopsija.

Periferiniame regėjime – įvairios lokalizacijos skotomos. Jei pažeidimas yra periferijoje, būdinga hemeralopija. Ant akies dugno visada yra pažeidimas (ląstelinių elementų sankaupa). Jei pažeidimas lokalizuotas išoriniuose sluoksniuose, komoje gali atsirasti nedidelė pigmento sankaupa. Jei pažeidimas yra vidiniuose sluoksniuose, procese gali būti įtrauktas regos nervo diskas (edema, hiperemija).

Sergant rinoskulitu, sutrinka tinklainės skaidrumas, pažeidimo vietoje atsiranda intersticinės medžiagos patinimas. Prieš tinklainės sluoksnius gali atsirasti kraujavimų – didelių, masyvių. Tai vadinamasis „apversto dubens sindromas“. Jei vidiniuose sluoksniuose kraujavimai atrodo kaip ruožas, tai išoriniuose sluoksniuose jie yra gilūs – taškelių pavidalu. Pigmento atsiradimas pažeidimo srityje rodo chorioretinitą (t. y. pažeista kraujagyslės membrana).

Jei pažeidžiami tinklainės kraujagyslės, atsiranda retinovaskulinė liga.

Arterijų uždegiminis procesas vadinamas arteritu. Yra endoarteritas, periarteritas, panvaskulitas.

Endoarteritas yra arterijos sienelės sustorėjimas. Susiaurėja kraujagyslių spindis, sulėtėja kraujotaka, kartais įvyksta visiškas arterijų iširimas, atsiranda išeminė edema.

Periarteritas – kraujagyslę apgaubianti manžetė (laisva eksudato sankaupa) uždegama. Ji uždengia kraujagyslę, todėl jos negalima apčiuopti per visą jos ilgį.

Panarteritas - pažeidžia visas kraujagyslių sieneles.

Taigi, tinklainės pokyčiai atsiranda dėl jos kraujagyslių, ypač kapiliarų, pažeidimo. Dažniausi tinklainės kraujagyslių patologiniai pokyčiai yra ateromatozė, aterosklerozė, uždegiminiai kraujagyslių sienelių pokyčiai ir distrofiniai sutrikimai.

Sergant ateromatozėmis ir ateroskleroze, arterijų sienelės sustorėja, jų spindis susiaurėja, permatomo kraujo tekėjimo juostelė tampa plonesnė, o baltos juostelės (arterijos sienelės) platėja, kraujo spalva per sustorėjusią sienelę atrodo gelsva (arterijos primena varinę vielą). Stipriai sustorėjusios arterijų sienelės, ypač trečios eilės arterijų, tampa nepermatomos, kraujas pro jas neperšlampa, jos primena blizgančią sidabrinę vielą. Sergant ateroskleroze, arterijų sienelės sutankėja, o susikirtimo vietose, kur arterija guli ant venos, arterija spaudžia veną ir sutrikdo kraujotaką joje. Ateroskleroziniai kraujagyslių sienelių pokyčiai yra netolygūs, dėl to vietomis išilgai kraujagyslių susidaro mažos aneurizmos. Kapiliarai taip pat keičiasi ir iš pradžių pradeda leisti susidariusiems kraujo ir plazmos elementams patekti į tinklainės sluoksnius, o vėliau visiškai išnyksta.

Sergant periflebitu, venas supa subtilūs, manžetės formos, drumsteliai, kurie daugiau ar mažiau apriša kraujagyslę. Dėl uždegiminės infiltracijos išoriniai venos sluoksniai išauga, o vėliau organizuojasi į jungiamojo audinio sąaugas. Venos skersmuo tampa netolygus, vietomis kraujagyslė išnyksta, pasislėpdama uždegiminėje infiltracijoje arba jungiamojo audinio sąaugose. Kai venos sienelė suyra, stiklakūnyje atsiranda kraujavimų, kartais tokių didelių, kad oftalmoskopija neįmanoma.

Tinklainės kraujavimas

Kraujagyslių pažeidimus lydi tinklainės kraujavimas. Priklausomai nuo kraujavimo formos ir dydžio, galima nustatyti kraujavimo lokalizaciją tinklainės sluoksniuose. Kai kraujas teka į išorinį arba vidurinį tinklainės sluoksnį, kraujavimas yra mažų apskritimų pavidalo, nes jis užima erdvę tarp glijos atraminių skaidulų stulpelių, statmenų tinklainės plokštumai, pavidalu, kurie savo plokštumoje atrodo kaip apvalios dėmės. Kai kraujavimas pereina iš kapiliarų į vidinį sluoksnį – nervinių skaidulų sluoksnį, kraujas pasiskirsto išilgai šių skaidulų ir yra juostelių pavidalo. Aplink centrinę duobę, taip pat aplink regos nervo diską, kraujavimas į vidinius sluoksnius yra išdėstytas radialinėmis juostelėmis. Kraujas iš didelių kraujagyslių, vidinių tinklainės sluoksnių, išteka tarp tinklainės ir stiklakūnio didelės (4–5 regos nervo disko skersmens) apvalios „balos“ pavidalu, kurios viršutinė dalis yra šviesesnė dėl kraujo plazmos kaupimosi, o apatinė dalis yra tamsesnė dėl nusileidusio krešulio su susiformavusiais elementais, kuris dažnai sudaro horizontalų lygį.

Retinovaskulito tipai:

1. hemoraginis - kraujavimas ir išorinė kraujotaka tinklainėje;
2. eksudacinis – vyrauja eksudacijos reiškiniai;
3. proliferacinis – angito, lydimo kraujotakos sutrikimų, pasekmė (išemija skatina proliferaciją – jungiamojo audinio formavimąsi). Prognozė sunki.

Tinklainės ligų diagnozė

1. Regėjimo aštrumas yra svarbiausias geltonosios dėmės funkcijos būklės tyrimas ir atliekamas itin greitai. Pacientams, sergantiems geltonosios dėmės patologija, regėjimo aštrumas dažnai būna mažesnis, kai naudojamas diafragmos angos tyrimas.
2. Akies dugno biomikroskopija kontaktiniu arba stipriu išgaubtu lęšiu leidžia gerai apžiūrėti geltonąją dėmę. Monochromatinė šviesa naudojama tiek bendrajai oftalmoskopijai, tiek subtiliausiems sutrikimams aptikti. Žalia (be raudonos) šviesa leidžia aptikti paviršinius tinklainės pažeidimus, vidinės ribinės membranos sulankstymą, cistinę edemą ir subtilius serozinio neurito atšokimo kontūrus. Tinklainės pigmentinio epitelio ir gyslainės pažeidimai geriausiai aptinkami raudonojo spektro paskutinės dalies šviesoje.
3. Amslerio tinklelis yra testas, kuriuo įvertinami 10 centrinių regėjimo laukų, siekiant nustatyti ir stebėti geltonosios dėmės ligas. Testą sudaro 7 kortelės, kurių kiekvienoje yra 10 cm kraštinės kvadratas:
   • 1 žemėlapis yra padalintas į 400 mažų kvadratėlių, kurių kraštinė yra 5 mm, ir kiekvienas iš jų, žiūrint iš 1/3 metro atstumo, suvokiamas 1 kampu;
   • 2 žemėlapis yra panašus į 1 žemėlapį, tačiau jame yra įstrižos linijos, padedančios silpnaregiams pacientams sutelkti žvilgsnį;
   • 3 žemėlapis yra identiškas 1 žemėlapiui, tačiau jame yra raudonų kvadratų. Testas padeda nustatyti spalvų matymo sutrikimus pacientams, sergantiems regos nervo ligomis;
   • 4 žemėlapis su atsitiktinai išdėstytais taškais naudojamas retai;
   • 5 žemėlapis su horizontaliomis linijomis skirtas metamorfopsijai nustatyti konkrečiame meridiane, o tai leidžia objektyviai įvertinti tokį nusiskundimą kaip skaitymo sunkumai;
   • 6 žemėlapis yra panašus į 5 žemėlapį, tačiau jo fonas yra baltas, o centrinės linijos yra arčiau viena kitos;
   • 7 žemėlapyje yra smulkesnis centrinis tinklelis, kurio kiekvienas kvadratas suvokiamas 0,5 kampu. Testas yra jautresnis. Testas atliekamas taip:
   • pacientas, jei reikia, užsideda skaitymo akinius ir užmerkia vieną akį;
   • Paciento prašoma žiūrėti tiesiai į centrinį tašką viena atmerkta akimi ir pranešti apie bet kokius iškraipymus, neryškias linijas ar vientisas dėmes bet kurioje tinklelio vietoje;
   • Pacientai, sergantys makulopatija, dažnai praneša, kad linijos yra banguotos, o sergant regos nervo neuropatija linijos nėra iškraipytos, bet dažnai jų nėra arba jos tampa neryškios.
4. Fotostresas. Testas gali būti naudojamas geltonosios dėmės patologijos diagnozei, kai oftalmoskopinis vaizdas yra neaiškus, ir geltonosios dėmės bei regos nervo neuropatijos diferencinei diagnostikai. Testas atliekamas taip:
   • privaloma koreguoti regėjimo aštrumą iš toli;
   • pacientas 10 sekundžių stebi rašiklio arba netiesioginio oftalmoskopo šviesą iš 3 cm atstumo;
   • Atsigavimo laikas po fotostreso yra lygus laikui, kurio pacientui reikia perskaityti bet kurias tris raides iš eilutės, perskaitytos prieš tyrimą. Paprastai – 15–30 sek.
   • Tada tyrimas atliekamas su kita, tikriausiai sveika akimi, ir rezultatai palyginami.

Atsigavimo laikas po fotostreso, esant geltonosios dėmės patologijai, yra ilgesnis, palyginti su sveika akimi (kartais 50 sekundžių ar ilgiau), tačiau tai nėra būdinga optinei neuropatijai.

5. Sergant geltonosios dėmės ligomis, vyzdžių reakcija į šviesą paprastai nebūna sutrikusi, tačiau esant lengvam regos nervo pažeidimui, sutrikusi konsensualinė vyzdžių reakcija į šviesą yra ankstyvas simptomas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]