Pigmentinis retinitas: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Pigmentinis retinitas (tikslesnis terminas – „pigmentinė tinklainės distrofija“, nes šiame procese nėra uždegimo) – difuzinė tinklainės distrofija, kai vyrauja lazdelių sistemos pažeidimas. Pigmentinis retinitas (tinklainės pigmentinė degeneracija, tapetoretinalinė degeneracija) yra liga, kuriai būdingas pigmentinio epitelio ir fotoreceptorių pažeidimas, turintis skirtingą paveldėjimo tipą: autosominį dominantinį, autosominį recesyvinį arba su lytimi susijusį. Paplitimas yra 1: 5000. Jis atsiranda dėl genetinio kodo defektų susidarymo, dėl kurio susidaro nenormali specifinių baltymų sudėtis. Ligos eiga, turinti skirtingą paveldėjimo tipą, turi tam tikrų bruožų. Rodopsino genas yra pirmasis identifikuotas genas, kurio mutacijos sukelia pigmentinio retinito, turinčio autosominį dominantinį paveldėjimo tipą, vystymąsi.

[ 1 ]

Pigmentinio retinito paveldėjimo modelis

Pradžios amžius, progresavimo greitis, regos funkcijų prognozė ir susiję oftalmologiniai požymiai dažnai yra susiję su paveldėjimo būdu. Dažniausiai pasitaiko rodopsino geno mutacijos. Elektrokupograma gali pasireikšti sporadiškai arba turėti autosominį dominantinį, autosominį recesyvinį ar su X chromosoma susijusį paveldėjimo būdą, taip pat gali būti paveldimų sindromų, dažniausiai autosominio recesyvinio, dalis.

• Izoliuota, be paveldimos naštos, yra įprasta.
• Autosominis dominantinis paveldėjimas yra dažnas ir turi geresnę prognozę.
• Autosominis recesyvinis paveldėjimas yra dažnas ir turi blogesnę prognozę.
• Su X chromosoma susijęs – rečiausias ir sunkiausios prognozės atvejis. Moterų nešiotojų akies dugnas gali būti normalus arba turėti metalinį tapetalinį refleksą, atrofinius ar pigmentinius židinius.

Pigmentinio retinito simptomai

Pigmentinis retinitas pasireiškia ankstyvoje vaikystėje ir jam būdinga simptomų triada: tipiški pigmentiniai židiniai vidurinėje akies dugno periferijoje ir palei venules (jie vadinami kauliniais kūnais), vaškinis regos nervo disko blyškumas ir arteriolių susiaurėjimas.

Pacientams, sergantiems pigmentiniu retinitu, ilgainiui gali išsivystyti pigmentiniai pokyčiai geltonosios dėmės srityje dėl fotoreceptorių degeneracijos, kurią lydi regėjimo aštrumo sumažėjimas, užpakalinio stiklakūnio atšokimas ir gležno pigmento nusėdimas jame. Geltonosios dėmės edema gali atsirasti dėl skysčio prasiskverbimo iš gyslainės per pigmentinį epitelį, o procesui progresuojant – preretinalinė geltonosios dėmės fibrozė. Pacientams, sergantiems pigmentiniu retinitu, didesnė tikimybė nei bendra populiacija susirgti regos nervo disko drūza, užpakaline subkapsuline katarakta, atviro kampo glaukoma, keratokonusu ir trumparegystės sindromu. Gyslainė ilgą laiką išlieka nepažeista ir procese dalyvauja tik vėlyvose ligos stadijose.

Naktinis aklumas, arba niktalopija, atsiranda dėl lazdelių sistemos pažeidimo. Jau pradinėje ligos stadijoje sutrinka prisitaikymas prie tamsios šviesos, padidėja jautrumo šviesai slenkstis tiek lazdelės, tiek kūgelio dalyse.

Netipinės pigmentinio retinito formos

Kitos pigmentinio retinito formos yra invertuotas pigmentinis retinitas (centrinė forma), nepigmentinis pigmentinis retinitas, taškinis pigmentinis retinitas ir pseudopigmentinis retinitas. Kiekviena iš šių formų turi būdingą oftalmoskopinį vaizdą ir elektroretinografinius simptomus.

1. Sektoriniam pigmentiniam retinitui būdingi vieno kvadranto (dažniausiai nosies) arba pusės (dažniausiai apatinio) pakitimai. Jis progresuoja lėtai arba visai neprogresuoja.
2. Pericentrinis pigmentinis retinitas, kai pigmentacija plinta nuo regos nervo disko iki smilkininių arkadų ir nosies.
3. Pigmentiniam retinitui su eksudacine vaskulopatija būdingas oftalmoskopinis vaizdas, panašus į Coatso ligą, su lipidų sankaupomis periferinėje tinklainėje ir eksudacine tinklainės atšokimu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Invertas pigmentinis retinitas (centrinė forma)

Skirtingai nuo tipinės pigmentinio retinito formos, liga prasideda geltonosios dėmės srityje, o kūgelių sistemos pažeidimas yra didesnis nei lazdelių sistemos. Visų pirma, sumažėja centrinis ir spalvų matymas, atsiranda fotofobija (fotofobija). Geltonosios dėmės srityje pastebimi būdingi pigmento pokyčiai, kurie gali būti derinami su distrofiniais pokyčiais periferijoje. Tokiais atvejais vienas iš pagrindinių simptomų yra dienos regėjimo nebuvimas. Regėjimo lauke yra centrinė skotomija, ERG kūgelių komponentai yra žymiai sumažėję, palyginti su lazdelių komponentais.

Pigmentinis retinitas be pigmento

Pavadinimas siejamas su pigmentinių sankaupų nebuvimu kaulinių kūnelių pavidalu, būdingu pigmentiniam retinitui, esant simptomams, panašiems į pigmentinio retinito apraiškas, ir neužfiksuota ERG.

Retinitis pigmentosa albicans

Būdingas oftalmoskopinis požymis – daugybė baltų taškinių dėmių visame akies dugne su pigmento pokyčiais (arba be jų) („kandžių išėstas audinys“). Funkciniai simptomai panašūs į pigmentinio retinito simptomus. Ligą reikia diferencijuoti nuo stacionaraus įgimto naktinio aklumo ir albipunktinio akies dugno.

Pseudo pigmentinis retinitas

Pseudo pigmentinis retinitas yra nepaveldima liga. Ją gali sukelti uždegiminiai procesai tinklainėje ir gyslainėje, vaistų (tioridazino, mellirilo, chlorokvino, deferoksamino, klofazamino ir kt.) šalutinis poveikis, būklės po traumos, tinklainės atsiskyrimas ir kt. Akių dugne pastebimi panašūs pokyčiai kaip ir sergant pigmentiniu retinitu. Pagrindinis skiriamasis simptomas yra normalus arba šiek tiek sumažėjęs ERG. Sergant šia forma, ERG niekada nebūna neužfiksuotas arba smarkiai sumažėjęs.

Šiuo metu nėra patogenetiškai pagrįsto pigmentinio retinito gydymo. Pakaitinė arba stimuliuojanti terapija yra neefektyvi. Pacientams, sergantiems pigmentiniu retinitu, rekomenduojama dėvėti tamsius apsauginius akinius, kad būtų išvengta žalingo šviesos poveikio, pasirinkti maksimalią akinių korekciją regėjimo aštrumui ir skirti simptominį gydymą: esant geltonosios dėmės edemai – sisteminis ir vietinis diuretikų (karboninės anhidrazės inhibitorių), pvz., diakarbo, diamokso (acetazolamido), vartojimas; esant lęšiuko drumsčiai, chirurginis kataraktos gydymas regėjimo aštrumui pagerinti, esant neovaskuliarizacijai, atliekama kraujagyslių fotokoaguliacija komplikacijų prevencijai, skiriami kraujagyslių vaistai. Pacientams, jų artimiesiems ir vaikams turėtų būti atliekamos genetinės konsultacijos, atliekami kitų organų ir sistemų tyrimai, siekiant atmesti sindrominius pažeidimus ir kitas ligas.

Patologinio geno ir jo mutacijų identifikavimas yra pagrindas suprasti ligos patogenezę, prognozuoti proceso eigą ir rasti racionalaus gydymo būdus.

Šiuo metu bandoma persodinti pigmento epitelio ląsteles ir neuronų tinklainės ląsteles iš savaitės amžiaus embriono. Perspektyvus naujas pigmentinio retinito gydymo metodas – genų terapija, pagrįsta adenoviruso, kurio kapsulėje yra sveikų minichromosomų, įvedimu į tinklainę. Mokslininkai mano, kad virusai, prasiskverbę į pigmento epitelio ląsteles, padeda pakeisti mutavusius genus.

Generalizuota paveldima tinklainės distrofija, susijusi su sisteminėmis ligomis ir medžiagų apykaitos sutrikimais

Yra daug sisteminių sutrikimų, kurie derinami su netipinėmis pigmentinio retinito formomis. Iki šiol žinoma apie 100 ligų, turinčių įvairių akių sutrikimų, kurias sukelia lipidų, angliavandenių, baltymų apykaitos sutrikimas. Ląstelės viduje esančių fermentų nepakankamumas sukelia genų mutacijas, kurios lemia įvairias genetines patologijas, įskaitant fotoreceptorių ląstelių išnykimą ar distrofiją.

Specifinės sisteminės ligos, susijusios su pigmentiniu retinitu, yra angliavandenių apykaitos sutrikimai (mukopolisacharidozės), lipidų (mukolipidozės, fukozidozė, serozinės lipofuscinozės), lipoproteinų ir baltymų apykaita, centrinės nervų sistemos pažeidimai, Usherio sindromas, Lawrence'o-Moono-Bardeto-Biedlo sindromas ir kt.

Pigmentinio retinito diagnozė

Funkciniai tyrimo metodai leidžia aptikti progresuojančius fotoreceptorių pokyčius. Perimetrijos metu vidurinėje periferijoje (30-50°) randamos žiedinės pilnos ir nepilnos skotomos, kurios plečiasi į periferiją ir centrą. Vėlyvoje ligos stadijoje regėjimo laukas koncentriškai susiaurėja iki 10°, išsaugomas tik centrinis kanalėlių regėjimas.

ERG nebuvimas arba staigus sumažėjimas yra patognomoninis pigmentinio retinito požymis.

Vietinis ERG ilgą laiką išlieka normalus, o pokyčiai atsiranda, kai patologiniame procese dalyvauja geltonosios dėmės srities kūgelių sistema. Patologinio geno nešiotojams sumažėja ERG ir pailgėja ERG b bangos latentinis periodas, nepaisant normalaus akies dugno.

Pigmentinio retinito diagnostinis kriterijus yra abipusiai pažeidimai, sumažėjęs periferinis regėjimas ir progresuojantis strypų fotoreceptorių funkcinės būklės blogėjimas. Klasikinė pigmentinio retinito triada: sumažėjęs arteriolių kalibras.

• tinklainės pigmentacija „kaulinių kūnelių“ pavidalu
• vaškinis regos nervo disko blyškumas.

Pigmentinis retinitas pasireiškia kaip niktalopija trečiąjį gyvenimo dešimtmetį, tačiau gali prasidėti ir anksčiau.

Pigmentinio retinito diagnostiniai kriterijai

• Arteriolių susiaurėjimas, subtili, dulkių pavidalo intraretinalinė pigmentacija ir RPE defektai, oftalmoskopinis pigmentinio retinito sine pigmento vaizdas. Rečiau pasitaiko „baltųjų dėmių“ retinitas – baltos dėmės, kurių tankis didžiausias pusiaujo srityje.
• Vidurinėje periferijoje yra dideli perivaskuliniai pigmento sankaupos „kaulinių kūnų“ pavidalu.
• Oftalmoskopinis vaizdas yra mozaikinis dėl RPE atrofijos ir didelių gyslainės kraujagyslių apnuoginimo, ryškaus arteriolių susiaurėjimo ir vaškinio regos nervo disko blyškumo.
• Makulopatija gali būti atrofinė, „celofaninė“ arba pasireikšti cistine geltonosios dėmės edema, kurią palengvina sisteminis acetazolamido vartojimas.
• Skotopinė (strypo) ir mišri elektroretinogramos yra sumažinamos; vėliau sumažėja fotopinė elektroretinograma.
• Elektrookulograma yra subnormali.
• Adaptacija prie tamsos yra lėta ir būtina ankstyvosiose stadijose, kai diagnozei reikia patikslinti.
• Centrinis regėjimas yra sutrikęs.
• Perimetrijos metu vidurinėje periferijoje matoma žiedo formos skotomą, kuri plečiasi link centro ir periferijos. Centrinė regėjimo lauko dalis lieka nepažeista, tačiau laikui bėgant gali būti prarasta.
• FAG diagnozei nebūtinas. Jis atskleidžia difuzinę hiperfluorescenciją dėl „galutinių“ PE defektų, mažas hipofluorescencijos zonas (apsaugotas pigmentu).

[ 5 ], [ 6 ]

Retinito pigmentosos diferencinė diagnozė

Terminalinės stadijos chlorokvino retinopatija

• Panašumas: abipusė difuzinė RPE atrofija, atidengianti gyslainės didelius indus ir arteriolių plonėjimą.
• Skirtumai: pigmentiniai pokyčiai skiriasi nuo „kaulinio kūno“ pokyčių; regos nervo disko atrofija be vaškinio blyškumo.

Terminalinė tioridazino retinopatija

• Panašumas: abipusė difuzinė RPE atrofija.
• Skirtumai: apnašų formos pigmento pokyčiai, nėra niktalopijos.

Terminalinis sifilinis neuroretinitas

• Panašumai: ryškus regėjimo laukų susiaurėjimas, kraujagyslių susiaurėjimas ir pigmentiniai pokyčiai.
• Skirtumai: nyktalopija silpnai išreikšta, pokyčiai asimetriški, su nežymiu arba ryškiu gyslainės demaskavimu.

Su vėžiu susijusi retinopatija

• Panašumai: niktalopija, regėjimo lauko susiaurėjimas, vazokonstrikcija ir blėstanti elektroretinograma.
• Skirtumai: greita progresija, nedideli arba visai nėra pigmentinių pokyčių.

Susijusios sisteminės ligos

Pigmentinį retinitą, ypač atipinį, gali lydėti įvairios sisteminės ligos. Dažniausi deriniai yra šie:

1. Bassen-Kornzweig sindromas, autosominis dominantinis sutrikimas, atsiranda dėl b-lipoproteinų trūkumo, dėl kurio sutrinka žarnyno absorbcija.
   • simptomai: spinocerebelinė ataksija ir periferinio kraujo akantocitozė;
   • retinopatija – pirmojo gyvenimo dešimtmečio pabaigoje. Pigmento gumbeliai yra didesni nei klasikinio pigmentinio retinito atveju ir neapsiriboja pusiauju; būdingi periferiniai „baltųjų taškų“ pokyčiai;
   • kiti simptomai: oftalmoplegija ir ptozė;
   • Kasdien vartojant vitaminą E, siekiant sumažinti neurologinius pokyčius.
2. Refsumo liga yra autosominiu recesyviniu būdu paveldima įgimta medžiagų apykaitos klaida: dėl fermento fitano rūgšties 2-hidroksilazės trūkumo padidėja fitano rūgšties kiekis kraujyje ir audiniuose.
   • simptomai: polineuropatija, smegenėlių ataksija, kurtumas, aiosmija, kardiomiopatija, ichtiozė ir padidėjęs baltymų kiekis smegenų skystyje, kai nėra pinocitozės (citoalbumino inversijos);
   • Retinopatija pasireiškia antrąjį gyvenimo dešimtmetį su generalizuotais „druskos ir pipirų“ tipo pokyčiais.
   • kitos apraiškos: katarakta, miozė, ragenos nervų sustorėjimas;
   • Gydymas: pirmiausia plazmaferezė, vėliau – dieta be fitano rūgšties, kuri gali užkirsti kelią sisteminių sutrikimų ir tinklainės distrofijos progresavimui.
3. Ašerio sindromas yra autosominis recesyvinis sutrikimas, kuris 5 % vaikų pasireiškia kaip sunkus kurtumas, o apie 50 % atvejų – kaip kurtumo ir aklumo derinys. Pigmentinis retinitas išsivysto prieš brendimą.
4. Kearns-Sayre sindromas yra mitochondrijų citopatija, susijusi su mitochondrijų DNR delecijomis. Retinitis pigmentosa yra netipiškas ir jam būdingas pigmentinių gumulėlių nusėdimas, daugiausia centrinėje tinklainėje.
5. Bardet-Biedl sindromui būdingas protinis atsilikimas, polidaktilija, nutukimas ir hipogonadizmas. Pigmentinis retinitas yra sunkus: 75 % pacientų iki 20 metų amžiaus apaka, o kai kuriems išsivysto jaučio akies makulopatija.

[ 7 ], [ 8 ]

Pigmentinio retinito gydymas

Šiuo metu nėra vaistų nuo pigmentinio retinito, tačiau yra gydymo būdų ir valdymo galimybių, kurios gali sulėtinti ligos progresavimą ir pagerinti pacientų gyvenimo kokybę.

Konservatyvus gydymas

• Vitaminų terapija: tyrimai parodė, kad vitamino A vartojimas kai kuriais atvejais gali sulėtinti ligos progresavimą. Tačiau vitaminą A reikėtų vartoti tik prižiūrint gydytojui dėl hipervitaminozės rizikos.
• Omega-3 riebalų rūgštys: Yra preliminarių įrodymų, kad omega-3 riebalų rūgščių papildai gali padėti sulėtinti regėjimo praradimą.

Apsaugos nuo saulės priemonės

Naudojant akinius nuo saulės, apsaugančius akis nuo ultravioletinių ir mėlynųjų spindulių, galima sulėtinti ligos progresavimą.

Progresyvūs gydymo metodai

• Genų terapija: Naujausi tyrimai skirti ištaisyti genetinius defektus, sukeliančius pigmentinį retinitą. Pavyzdžiui, 2017 m. FDA patvirtino pirmąją pasaulyje genų terapiją, skirtą paveldėtam tinklainės sutrikimui, kurį sukelia specifinio geno, vadinamo RPE65, mutacijos, gydyti.
• Mikroelektroninių prietaisų implantavimas: tiriami ir kuriami įvairūs tinklainės implantų tipai, kurie gali tam tikru lygiu atkurti regėjimą pacientams, sergantiems pigmentiniu retinitu.
• Kamieninės ląstelės: Kamieninių ląstelių terapijos tyrimai siekia atkurti pažeistas tinklaines.

Palaikomosios technologijos

• Specialių regos prietaisų, tokių kaip teleskopiniai akiniai, elektroniniai didinamieji įtaisai ir ekrano skaitymo programinė įranga, naudojimas gali padėti pacientams geriau orientuotis aplinkoje ir išlaikyti savarankiškumą.

Gyvenimo būdas ir mityba

• Sveikas gyvenimo būdas, įskaitant reguliarų mankštą ir subalansuotą mitybą, kurioje gausu antioksidantų, gali palaikyti bendrą sveikatą ir sulėtinti ligos progresavimą.

Pigmentinio retinito gydymas turi būti išsamus ir individualus, atsižvelgiant į ligos stadiją, genetines savybes ir bendrą paciento sveikatos būklę. Svarbu reguliariai stebėti oftalmologą, kad būtų galima stebėti ligos eigą ir koreguoti gydymo strategiją.

Prognozė

Ilgalaikė prognozė yra bloga, nes pokyčiai akių lapelyje palaipsniui silpnina centrinį regėjimą. Kasdien vartojant vitamino A, galima sulėtinti ligos progresavimą.

Bendra prognozė

• Apie 25 % pacientų išlaiko skaitymui reikalingą regėjimo aštrumą visą darbingą amžių, nepaisant elektroretinogramos nebuvimo ir regėjimo lauko susiaurėjimo iki 2–3.
• Iki 20 metų amžiaus daugumai žmonių regėjimo aštrumas yra >6/60.
• Iki 50 metų daugelio pacientų regėjimo aštrumas yra <6/60.

Susijusi akių patologija

Pacientus, sergančius pigmentiniu retinitu, reikia reguliariai stebėti, kad būtų nustatytos kitos regėjimo praradimo priežastys, įskaitant gydomas.

• Užpakalinė subkapsulinė katarakta aptinkama sergant visų tipų pigmentiniu retinitu, o chirurginė intervencija yra veiksminga.
• Atvirojo kampo glaukoma – 3% pacientų.
• Trumparegystė yra dažna.
• Keratokonusas diagnozuojamas retai.
• Stiklakūnio pokyčiai: užpakalinis stiklakūnio atšokimas (dažni), periferinis uveitas (reti).
• Regos nervo disko drūzos yra dažnesnės nei įprastoje populiacijoje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]