Ūminis vidurinės ausies uždegimas

Ūminis vidurinės ausies uždegimas yra ūminė uždegiminė liga, kuriai būdingas vidurinės ausies gleivinės (klausos vamzdelio, ausies būgnelio, urvo ir mastoidinės ataugos oro ląstelių) dalyvavimas patologiniame procese.

[ 1 ]

Epidemiologija

Ūminis vidurinės ausies uždegimas yra viena iš dažniausių bendruomenėje įgytų viršutinių kvėpavimo takų infekcijų komplikacijų vaikams ir šiuo metu užima dominuojančią vietą vaikų patologijos struktūroje. Taip yra dėl didelio ūminių kvėpavimo takų ligų paplitimo, kurios vaidina svarbų vaidmenį ūminio vidurinės ausies uždegimo patogenezėje ir sudaro iki 90% visos vaikų infekcinės patologijos. Gripo dažnis 100 000 vaikų iki 1 metų amžiaus yra 2362 atvejai, 1-2 metų - 4408 ir 3-6 metų - 5013 atvejų. Ūminis vidurinės ausies uždegimas pasireiškia 18-20% vaikų, sergančių ūmine kvėpavimo takų virusine infekcija.

Per pirmuosius gyvenimo metus bent vienas ūminio vidurinės ausies uždegimo epizodas diagnozuojamas 62 % vaikų, o 17 % – iki trijų kartų. Iki 3 metų amžiaus ūminiu vidurinės ausies uždegimu serga 83 % vaikų, iki 5 metų – 91 %, o iki 7 metų – 93 % vaikų.

Ukrainoje kasmet apie 1 milijonas žmonių kenčia nuo ūminio vidurinės ausies uždegimo. Ūminio vidurinės ausies uždegimo paplitimas tarp vaikų Europos šalyse siekia 10 %, JAV ši liga kasmet registruojama 15 % vaikų populiacijos. Ūminio vidurinės ausies uždegimo dalis klausos organo ligų struktūroje yra 30 %. Beveik kas penktas (18 %) vaikas, sergantis ūminiu vidurinės ausies uždegimu, serga sunkia arba sudėtinga ligos eiga. 12 % pacientų išsivysto spiralinio organo neuroepitelinių ląstelių pažeidimas, po kurio seka sensorineuralinis klausos praradimas ir kurtumas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys ūminis vidurinės ausies uždegimas

Pagrindiniai ūminio vidurinės ausies uždegimo etiologiniai veiksniai yra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. Tam tikrą vaidmenį ūminio vidurinės ausies uždegimo atsiradime atlieka virusinė infekcija. Tai ypač patvirtina duomenys apie kvėpavimo takų infekcijų ir ūminio vidurinės ausies uždegimo dažnio koreliaciją, didelį (59 %) virusų aptikimo dažnį pacientų, sergančių ūminiu vidurinės ausies uždegimu, nosiaryklėje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Rizikos veiksniai

Ūminio vidurinės ausies uždegimo rizikos veiksniai vaikams:

• miksoidinio audinio buvimas vidurinės ausies ertmėse (mažiems vaikams);
• platus, tiesus, trumpas ir horizontaliau išdėstytas klausos vamzdelis;
• reikšmingas ryklės tonzilių hipertrofijos ir lėtinio uždegimo dažnis;
• nepilna smilkinkaulio pneumatizacija.

Be to, būtina atsižvelgti į vaiko kūno imuninių mechanizmų sutrikimus ir naujagimių fiziologines (trumpalaikes) imunodeficito būsenas.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pathogenesis

Patogenų (virusų, bakterijų) poveikis nosies ir nosiaryklės gleivinei sergant ūminėmis kvėpavimo takų ligomis sukelia morfofunkcinių pokyčių kaskadą, kuri vaidina pagrindinį vaidmenį vystantis uždegiminiams vidurinės ausies pokyčiams ir formuojantis ūminio vidurinės ausies uždegimo klinikinėms apraiškoms. Nuoseklus uždegiminių pokyčių vystymasis ūminėse kvėpavimo takų ligose (dažniausia ūminio vidurinės ausies uždegimo priežastis) yra susijęs su žalingu virusų ir bakterijų poveikiu pradinių kvėpavimo takų dalių ir klausos vamzdelio blakstienotajam epiteliui. Pagrindinį vaidmenį ūminio vidurinės ausies uždegimo vystymesi atlieka uždegimą skatinantys mediatoriai, kurie kontroliuoja imuninių reakcijų intensyvumą ir kryptį, taip pat užtikrina svarbiausių uždegiminės reakcijos padarinių (padidėjęs kraujagyslių pralaidumas, padidėjusi gleivių sekrecija, leukocitų migracija į uždegimo vietą ir jų degranuliacija ir kt.) įgyvendinimą.

Klinikiniai išvardytų sutrikimų atitikmenys yra hiperemija, nosies ir nosiaryklės gleivinės edema, gleivinės sekreto pernašos fiziologinių takų sutrikimas, nosiaryklės sekreto kaupimasis klausos kanalo ryklės angos srityje, nosiaryklės-kiaušintakių refliukso susidarymas ir klausos kanalo disfunkcija. Natūrali morfofunkcinių pokyčių pasekmė yra spartus intratimpaninio slėgio ir deguonies parcialinio slėgio sumažėjimas ausies būgnelyje, oro cirkuliacijos sutrikimas, skysčio transudacija iš mikrocirkuliacijos, vidurinės ausies ertmių mikrobinė tarša ir nuolatinis ūminių uždegiminių pokyčių vystymasis. Tokiomis sąlygomis superinfekcija, užsitęsusi uždegiminio proceso eiga ir komplikacijų susidarymas gali smarkiai sustiprėti.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Simptomai ūminis vidurinės ausies uždegimas

Ūminio vidurinės ausies uždegimo simptomams būdingi skausmo, užgulimo ir spengimo ausyje skundai, klausos praradimas, autofonija. Naujagimiams ir vaikams pirmaisiais gyvenimo metais pastebimi šie simptomai: nerimas, miego sutrikimai, riksmai, noras gulėti ant skaudamos pusės, atsisakymas valgyti ir galimas atpylimas. Kūno temperatūra siekia 38 °C ir daugiau. Uždegiminio proceso progresavimą lydi padidėjęs skausmas, sunkus klausos praradimas ir intoksikacijos simptomų sustiprėjimas. Pastebimas nuolatinis temperatūros padidėjimas (iki 39–40 °C), vaikas tampa apatiškas, nereaguoja į žaislus, atsisako valgyti, atsiranda naktinis neramumas ir riksmai. Šioje ūminio vidurinės ausies uždegimo vystymosi stadijoje sujaudinimą gali pakeisti adinamija, padažnėja atpylimas, atsiranda „be priežasties“ vėmimas, gali pasireikšti trūkčiojimas ir trumpalaikiai traukuliai. Otoskopiniams pokyčiams būdinga ryški hiperemija ir ausies būgnelio išsipūtimas, kurį sukelia eksudato spaudimas.

Dėl eksudato spaudimo ir proteolitinio aktyvumo ausies būgnelis suplonėja ir praduria, sukeldamas pūlingas išskyras iš ausies. Tokiu atveju skausmo intensyvumas mažėja, temperatūra palaipsniui mažėja, o intoksikacijos simptomai išnyksta. Klausos praradimas išlieka. Pašalinus pūlius iš išorinio klausos kanalo, otoskopijos metu dažnai nustatomas „pulsuojantis refleksas“ – trūkčiojantis (pulsuojantis) pūlių nutekėjimas iš ausies būgnelio per nedidelę perforaciją ausies būgne. Vėliau, palankiai vykstant uždegiminiam procesui, pastebimas pūlingų išskyrų iš ausies sumažėjimas ir išnykimas, normalizuojama bendra paciento būklė. Otoskopijos metu išoriniame klausos kanale nebūna eksudato, liekamoji hiperemija, ausies būgnelio kraujagyslių injekcija ir nedidelė perforacija, kuri daugeliu atvejų užsidaro savaime. Palankiai vykstant ligai, klausa palaipsniui atsistato.

Netipiška ūminio vidurinės ausies uždegimo eiga nėra reta. Kai kuriais atvejais ūminį vidurinės ausies uždegimą gali lydėti skausmo sindromo nebuvimas, ryški temperatūros reakcija, drumstas, šiek tiek sustorėjęs ausies būgnelis su sunkiai aiškiais atpažinimo orientyrais. Kitais atvejais – greitas temperatūros padidėjimas (iki 39–40 °C), stiprus ausies skausmas, ryški ausies būgnelio hiperemija, greitas intoksikacijos padidėjimas, neurologinių simptomų atsiradimas (vėmimas, teigiami Kernigo, Brudzinskio simptomai), mastoidito požymiai ir kitos otogeninės komplikacijos. Nepaisant palankios ūminio vidurinės ausies uždegimo eigos daugeliu atvejų, yra didelė otogeninių komplikacijų tikimybė. Tai daugiausia lemia mažų vaikų imuninio atsako nepakankamumas, su amžiumi susijusios vidurinės ausies struktūros ypatybės, etiologiškai reikšmingos mikrofloros patogeniškumas ir virulentiškumas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Etapai

Ūminiam vidurinės ausies uždegimui būdinga tam tikra patologinio proceso ir simptomų vystymosi seka. Praktiniu požiūriu patartina išskirti tris tipinės ūminio vidurinės ausies uždegimo eigos etapus.

I stadijos katarinis uždegimas

Šiam etapui būdingi ausies skausmo, padidėjusios kūno temperatūros, susilpnėjusios klausos nusiskundimai; apžiūros metu nustatomas ausies būgnelio susitraukimas ir kraujagyslių užsikimšimas (hiperemija). Bendra būklė (silpnumas, negalavimas ir kt.) daugiausia priklauso nuo ūminės kvėpavimo takų ligos simptomų sunkumo.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

II stadijos pūlingas uždegimas

• a) neperforacinis. Pacientai pastebi didėjantį skausmą, negalavimą, silpnumą, padidėjusią hipertermiją ir ryškų klausos susilpnėjimą. Apžiūros metu nustatomas ausies būgnelio išsikišimas ir intensyvi hiperemija.
• b) perforacinis. Šiai stadijai būdingas pūlingo eksudato buvimas išorinėje klausos kanale, „pulsuojantis refleksas“, sumažėjęs skausmas, sumažėjusi temperatūra ir sumažėjęs intoksikacijos simptomų sunkumas.

III proceso sprendimo etapas

Galimi rezultatai:

• atsigavimas (ausų būgnelio vientisumo ir klausos funkcijos atkūrimas);
• proceso chronizavimas;
• otogeninių komplikacijų (mastoidito, timpanogeninio labirintito ir kt.) susidarymas.

Diagnostika ūminis vidurinės ausies uždegimas

Ūminio vidurinės ausies uždegimo diagnozė tipiniais atvejais paprastai nėra sudėtinga ir grindžiama skundų analizės rezultatais, anamnezine informacija (ausų skausmas, užgulimas, triukšmo pojūtis ausyje, klausos praradimas). Ūmų ausies skausmą mažiems vaikams lydi nerimas, hiperkinezė.

Laboratorinė diagnostika

Periferiniame kraujyje nustatoma neutrofilinė leukocitozė ir padidėjęs ESR.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Instrumentinė diagnostika

Priklausomai nuo ūminio vidurinės ausies uždegimo stadijos, atlikus otoskopiją, gali būti nustatytas ausies būgnelio retrakcija ir ribotas judrumas su kraujagyslių injekcija (I stadijos katarinis uždegimas); ryški hiperemija ir ausies būgnelio išsipūtimas dėl eksudato spaudimo (IIa stadijos pūlingas uždegimas); „pulsuojantis refleksas“, tai trūkčiojantis (pulsuojantis) pūlių nutekėjimas iš ausies būgnelio ertmės per nedidelę perforaciją ausies būgne į išorinę klausos kanalą (IIb stadijos pūlingas uždegimas).

Tiriant pacientus, sergančius ūminiu vidurinės ausies uždegimu, reikia turėti omenyje didelę įvairių komplikacijų atsiradimo tikimybę. Šiuo atžvilgiu reikėtų atkreipti dėmesį į tokių požymių, kaip odos patinimas retroaurikulinėje srityje, retroaurikulinės raukšlės lygumas, ausies išsikišimas, patinimas (fluktuacija) retroaurikulinėje srityje (sinusų uždegimas, mastoiditas), veido asimetrija (veido nervo otogeninis neuritas), meninginiai simptomai (otogeninis meningitas ir kt.), buvimą (nebuvimą).

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Indikacija konsultacijai su kitais specialistais (neurologu, neurochirurgu, oftalmologu ir kt.) yra sudėtinga ūminio vidurinės ausies uždegimo eiga.

Gydymas ūminis vidurinės ausies uždegimas

Ūminio vidurinės ausies uždegimo gydymo tikslai yra šie: uždegiminių pokyčių vidurinėje ausyje regresija, klausos ir bendros paciento būklės normalizavimas, darbingumo atkūrimas.

Indikacijos hospitalizacijai

Hospitalizacijos indikacijos yra paciento amžius iki dvejų metų, taip pat, nepriklausomai nuo amžiaus, sunki ir (arba) sudėtinga ūminio vidurinės ausies uždegimo eiga.

Nemedikamentinis gydymas

Fizioterapiniai poveikio metodai turi priešuždegiminį ir analgezinį poveikį pradinėse vidurinės ausies uždegiminio proceso vystymosi stadijose: sollux, UHF, šildantis kompresas ant paausinės srities.

Narkotikų gydymas

Pirmajame ligos etape rekomenduojama skirti ausų lašus, turinčius vietinį priešuždegiminį ir analgezinį poveikį, intranazalinius vazokonstriktorių (dekongestantų), kurie užtikrina nosies kvėpavimo atkūrimą ir klausos vamzdelio praeinamumą.

Vietinių antibiotikų, skirtų ausų akmenligei, veiksmingumas ūminio vidurinės ausies uždegimo atveju reikalauja patvirtinimo. Visų pirma, tai yra dėl to, kad įlašinant antibiotikų tirpalo į išorinę klausos kanalą, jo koncentracija vidurinės ausies ertmėse nepasiekia terapinių verčių. Be to, reikia nepamiršti komplikacijų vidinėje ausyje rizikos, kai naudojami lašai, kurių sudėtyje yra ototoksinių antibiotikų.

Esant uždegiminiams nosies ertmės pokyčiams, patartina kruopščiai praplauti nosį 0,9% natrio chlorido tirpalu ir evakuoti (aspiruoti) nosies sekretą.

Kai temperatūra pakyla iki 39 laipsnių ir aukštesnė, vartojami karščiavimą mažinantys vaistai.

Sisteminis antibakterinis gydymas skiriamas visais vidutinio sunkumo ir sunkaus ūminio vidurinės ausies uždegimo atvejais, taip pat vaikams iki 2 metų ir pacientams, sergantiems imunodeficito būsenomis. Lengvais atvejais [nesant ryškių intoksikacijos simptomų, skausmo sindromo, hipertermijos (iki 38 °C)] antibiotikų galima vengti. Tačiau jei per 24 valandas nėra teigiamų ligos eigos pokyčių, reikia taikyti antibiotikų terapiją. Empirinio antibiotikų gydymo metu ūminiam vidurinės ausies uždegimui pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams, kurių veikimo spektras apima labiausiai tikėtinų patogenų atsparumą. Be to, veiksmingos koncentracijos antibiotikas turi kauptis uždegimo vietoje, turėti baktericidinį poveikį, būti saugus ir gerai toleruojamas. Taip pat svarbu, kad geriamieji antibiotikai pasižymėtų geromis organoleptinėmis savybėmis ir būtų patogūs dozuoti bei vartoti.

Empiriniame antibakteriniame ūminio vidurinės ausies uždegimo gydyme pasirinktas vaistas yra amoksicilinas. Alternatyvūs vaistai (skiriami esant alergijai beta laktamams) yra modernūs makrolidai. Nesant klinikinio veiksmingumo per 2 dienas, taip pat pacientams, kurie per pastarąjį mėnesį vartojo antibiotikus, patartina skirti amoksiciliną + klavulano rūgštį, alternatyvūs vaistai yra II-III kartų cefalosporinai.

Lengvais ir vidutinio sunkumo atvejais skiriami geriamieji antibiotikai. Sunkiais ir sudėtingais atvejais antibakterinis gydymas turėtų būti pradėtas parenteriniu vaisto vartojimu, o pagerėjus paciento būklei (po 3–4 dienų) rekomenduojama pereiti prie geriamojo vartojimo (vadinamasis laipsniškas antibiotikų gydymas).

Antibakterinio gydymo trukmė nesudėtingais atvejais yra 7–10 dienų. Vaikams iki 2 metų, taip pat pacientams, turintiems sudėtingą ligos istoriją, sunkią ligos eigą, otogeninių komplikacijų, antibiotikų vartojimo trukmę galima padidinti iki 14 dienų ar ilgiau.

Būtina įvertinti antibiotikų terapijos veiksmingumą po 48–72 valandų. Jei ūminio vidurinės ausies uždegimo metu nėra teigiamos dinamikos, būtina pakeisti antibiotiką.

Svarbus klausos vamzdelio ir vidurinės ausies ertmių gleivinės pokyčių patogenetinės korekcijos komponentas yra uždegimą skatinančių mediatorių veikimo ribojimas; šiuo tikslu gali būti skiriamas fenspiridas.

Ūminio vidurinės ausies uždegimo chirurginis gydymas

Jei pacientams, sergantiems ūminiu pūlingu vidurinės ausies uždegimu (ūminis vidurinės ausies uždegimas, IIa stadija), savaimiškai neprakiursta ausies būgnelis, didėja (išlieka) hipertermija ir yra intoksikacijos požymių, atliekama ausies būgnelio paracentezė.

Apytiksliai nedarbingumo laikotarpiai nesunkios ligos atveju yra 7–10 dienų, esant komplikacijoms – iki 20 dienų ar ilgiau.

Tolesnis valdymas

Esant pasikartojančiam ūminiam vidurinės ausies uždegimui, rekomenduojama ištirti nosiaryklę, kad būtų galima įvertinti ryklės tonzilių būklę, pašalinti nosies obstrukciją ir klausos vamzdelio ventiliacijos sutrikimus, susijusius su adenoidų augmenija. Taip pat būtinos alergologo ir imunologo konsultacijos.

Informacija pacientui turėtų apimti rekomendacijas dėl teisingo medicininių receptų ir manipuliacijų (ausų lašų naudojimo, nosies plovimo) įgyvendinimo namuose ir priemones peršalimo profilaktikai.

Prevencija

Pirminė ūminio vidurinės ausies uždegimo prevencija yra ūminių kvėpavimo takų ligų prevencija. Labai svarbu įgyvendinti sanitarines ir higienines priemones, skirtas pašalinti hipotermiją, laikytis asmeninės higienos taisyklių ir grūdinti organizmą.

Antrinė prevencija – tai priemonių rinkinys, skirtas užkirsti kelią esamų lėtinių viršutinių kvėpavimo takų ligų paūmėjimui, atkurti nosies kvėpavimo fiziologinius mechanizmus ir klausos vamzdelio ventiliacijos funkciją. Visų pirma, kalbame apie pacientus, turinčius intranazalinių anatominių struktūrų sutrikimų, ryklės tonzilių hipertrofiją, lėtinę židininę infekciją prienosiniuose ančių ir gomurio tonzilių srityse. Šiuo atžvilgiu labai svarbu laiku pašalinti lėtinės infekcijos židinius (kariesą, tonzilitą, sinusitą), koreguoti imunodeficitą ir kitus sisteminius sutrikimus.

Svarbų vaidmenį atlieka medicininės apžiūros, sistemingi medicininiai tyrimai, pacientų informuotumo apie ūminio vidurinės ausies uždegimo priežastis ir klinikines apraiškas lygis bei galimos šios ligos komplikacijos.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Prognozė

Nesudėtingo ir tinkamai gydyto ūminio vidurinės ausies uždegimo prognozė yra palanki. Esant komplikacijoms, gretutinėms ligoms, prognozę lemia proceso paplitimas, paciento būklės sunkumas, gretutinių ligų kompensavimo laipsnis, taip pat gydymo priemonių savalaikiškumas ir tinkamumas.

[ 52 ], [ 53 ]