Žarnyno sužalojimai: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Didžiausias trauminių žarnyno sužalojimų skaičius įvyko karo metu – tai daugiausia buvo šautinės žaizdos ir uždari sužalojimai dėl sprogimo bangos poveikio. Didžiojo Tėvynės karo metu gaubtinės žarnos sužalojimai sudarė 41,5% visų tuščiavidurių organų sužalojimų. Iš visų uždarų pilvo organų sužalojimų 36% buvo uždari žarnyno sužalojimai; 80% atvejų buvo pažeista plonoji žarna, o 20% – storoji žarna.

Taikos metu žarnyno traumos pasitaiko daug rečiau.

Bandyta klasifikuoti trauminius žarnyno pažeidimus. Tačiau šios klasifikacijos nerado pritaikymo dėl savo sudėtingumo. Mūsų nuomone, praktiniam darbui priimtiniausia yra A. M. Aminevo (1965) pasiūlyta klasifikacija, pagrįsta tiesiosios ir gaubtinės žarnos pažeidimų etiologiniu principu ir anatomine lokalizacija. Šios klasifikacijos trūkumai yra plonosios žarnos pažeidimo požymių nebuvimas.

Žarnyno pažeidimas dėl uždaros pilvo traumos taikos metu stebimas transporto avarijų, kritimų iš aukščio, stipraus suspaudimo, pavyzdžiui, tarp vagonų buferių, metu. Žarnyno pažeidimo laipsnis gali būti įvairus: žarnyno sienelės sumušimas, daugybiniai ir pavieniai plyšimai iki visiško skersinio žarnyno plyšimo.

Tais atvejais, kai jėga taikoma ne statmenai pilvui (įstrižai): žarna gali būti atplėšta nuo žarnų pasaito fiksacijos taškuose (proksimalinėje tuščiojoje žarnoje ir distalinėje klubinėje žarnoje).

Kadangi uždaros pilvo traumos metu sužalojimai dažniausiai būna kombinuoti, diagnozuojant kyla didelių sunkumų. Klinikiniai žarnyno plyšimo požymiai yra ūminis pilvo skausmas sužalojimo metu, dažnas pulsas, pilvo sienos raumenų jautrumas ir įtampa pilvo palpacijos metu. Perkusija atskleidžia kepenų pilkumo sumažėjimą dėl dujų susikaupimo podiafragminėje erdvėje. Akivaizdūs peritonito požymiai atsiranda praėjus kuriam laikui po sužalojimo.

Atviri žarnyno sužalojimai atsiranda dėl pilvo žaizdų (šautinio, peilio ar bet kokio aštraus daikto).

Klinikiniame ūminių traumų vaizde vyrauja įvairaus intensyvumo pilvo skausmas, vėmimas, padažnėjęs pulsas (daugiau nei 100 dūžių per minutę), pilvo raumenų įtampa ir aštrus skausmas palpuojant. Perkusija apčiuopiant pilvą, matomas klubakaulių srities apatija dėl skysčių kaupimosi (kraujo, žarnyno turinio išsiliejimo ar uždegiminio išsiliejimo). Pastebimas išmatų susilaikymas. Dujos nepasišalina. Pilvo išsipūtimas ir peristaltinio triukšmo nebuvimas auskultuojant rodo žarnyno parezę.

Svarbi vieta diagnozuojant atvirus ir uždarus žarnyno sužalojimus skiriama pilvo ertmės rentgeno tyrimui, kuris leidžia nustatyti laisvų dujų atsiradimą, skysčių kaupimąsi šoninėse pilvo dalyse ir paralyžinį žarnyno nepraeinamumą.

Žarnyno traumų gydymas yra chirurginis. Chirurginės intervencijos metodas parenkamas atsižvelgiant į pažeidimo pobūdį.

Be aukščiau aprašytų žarnyno traumų, yra traumų, kurias A. M. Aminevas (1965) ir B. L. Kandelis (1980) klasifikuoja kaip buitines traumas (žarnyno pažeidimas medicininių procedūrų metu, dubens kaulų lūžiai, operacijos su kitais organais, žarnyno pažeidimas svetimkūniais, žarnyno nudegimai ir kt.).

AM Aminev suskirsto žarnyno pažeidimus medicininių procedūrų metu į 3 grupes:

1. nedideli sužalojimai (išpjovos, įtrūkimai, analinio žiedo ir gleivinės pereinamosios raukšlės įplyšimai). Tokiems sužalojimams nereikia gydymo, jie greitai gyja;
2. vidutinio sunkumo sužalojimai (tiesiosios žarnos ekstraperitoninė disekcija, žarnyno pažeidimas nepažeidžiant pilvaplėvės vientisumo);
3. sunkūs sužalojimai, sutrikdantys pilvaplėvės ar aplinkinių organų vientisumą, komplikuoti pilvo ertmės ar ląstelių erdvių infekcija.

Mechaniniai tiesiosios žarnos pažeidimai gali būti stebimi atliekant tiesiosios žarnos termometriją, apžiūrą veidrodyje, valymą ir gydomąsias klizmas. Dažnai rektoskopo tyrimo metu tekdavo matyti paviršinius trauminius žarnyno sienelės pažeidimus, atsiradusius dėl klizmos antgalio, kai procedūra buvo atlikta nepakankamai profesionaliai. Paprastai tai būdavo trikampio formos gleivinės defektas, esantis palei priekinę tiesiosios žarnos sienelę 7–8 cm atstumu nuo išangės.

Nepaisant to, kad rektoskopija laikoma įprastiniu tyrimu ir plačiai naudojama klinikinėje ir ambulatorinėje praktikoje, kai kuriais atvejais ją gali lydėti komplikacijos, iš kurių sunkiausia yra tiesiosios žarnos ir sigmoidės storosios žarnos perforacija.

Perforaciją gali sukelti kelios priežastys: tyrimo technikos pažeidimas, ryškūs patologiniai žarnyno sienelės pokyčiai, neramus paciento elgesys tyrimo metu.

Klinikinės komplikacijų apraiškos priklauso nuo perforacijos dydžio, taip pat nuo žarnyno mikrofloros virulentiškumo ir žarnyno valymo laipsnio prieš tyrimą.

Žarnyno sienelės pažeidimo metu rektoskopijos metu pacientas jaučia lengvą skausmą apatinėje pilvo dalyje, kartais pykinimą. Šie simptomai greitai išnyksta. Tik po 2 valandų atsiranda išsivysčiusios komplikacijos požymių.

Per pastarąjį dešimtmetį klinikinėje praktikoje plačiai taikomas toks metodas kaip fibrokolonoskopija. Šio metodo svarbą diagnozuojant storosios žarnos ligas sunku pervertinti. Tačiau yra pranešimų apie komplikacijas kolonoskopijos metu, iš kurių pavojingiausios yra perforacija ir kraujavimas.

Žarnos perforacija gali atsirasti dėl žarnyno pažeidimo endoskopu, žarnyno išsiplėtimo pumpuojamu oru arba patologinių žarnyno sienelės pokyčių (vėžio, nespecifinio opinio kolito, Krono ligos, divertikuliarinės ligos).

Kraujavimas stebimas atliekant kraujagyslių darinių (hemangiomų) biopsiją, po daugybinių biopsijų pacientams, sergantiems opiniu kolitu ir Krono liga, taip pat po polipų elektrokoaguliacijos.

Pasak ekspertų, bet kokia komplikacija po kolonoskopijos yra tyrimo technikos pažeidimo rezultatas. Praktika rodo, kad komplikacijų dažnis mažėja, kai endoskopuotojas įgyja patirties ir tobulėja tyrimo technika.

Išangės srities ir tiesiosios žarnos pažeidimas aštriais ir bukais daiktais yra gana retas sužalojimo tipas. XIX amžiaus literatūroje tokiam sužalojimui apibūdinti buvo vartojamas terminas „kritimas ant kuolo“. Aprašomi atvejai, kai buvo kritama ant šluotos rankenos, slidinėjimo lazdos, skėčio rankenos. Dėl sužalojimo jaučiamas ūmus skausmas išangėje, net iki skausmo šoko, ir kraujavimas. Atsiranda noras tuštintis, per žaizdos kanalą pasišalina išmatos ir dujos. Tokio tipo sužalojimai sukelia didelę ir sunkią žalą, pavyzdžiui, tiesiosios žarnos ir sfinkterio sienelių plyšimą, dubens pilvaplėvės perforaciją ir netoliese esančių organų pažeidimus.

Aprašomi tiesiosios ir riestinės žarnos pažeidimo atvejai ginekologinių ir urologinių operacijų, medicininių abortų ir akušerijos metu. Tiesiosios žarnos pažeidimas sukelia infekciją, dėl kurios atsiranda daugybė komplikacijų (cistitas, pielitas, flegmona, rektovaginalinės ir kitos fistulės, peritonitas).

Žarnyno pažeidimas svetimkūniais. Kaip žinoma, svetimkūniai patenka į žarnyną prarijus, įvedami per išangę, prasiskverbiantys iš gretimų organų ir susidarantys žarnyno liumene (išmatų akmenys).

Maži praryti daiktai paprastai netrukdomai juda virškinamuoju traktu ir pašalinami natūraliai. Avarinė situacija susidaro, kai svetimkūnis pažeidžia žarnyną arba sukelia obstrukcinę obstrukciją.

Aštrūs svetimkūniai gali sukelti bet kurios žarnyno dalies perforaciją su absceso susidarymu, kuris tyrimo metu ir net operacijos metu gali būti supainiotas su piktybiniu naviku.

Svetimkūniai kartais patenka į tiesiąją žarną per išangę atliekant medicinines procedūras (dažniausiai atliekant klizmą), tiesiosios žarnos masturbaciją, taip pat yra nusikalstamų veikų rezultatas. Svetimkūniai taip pat gali prasiskverbti į žarnas iš gretimų organų ir audinių, pavyzdžiui, su šautinėmis žaizdomis.

Kazuistika apima atvejus, kai operacijos metu pilvo ertmėje paliktos servetėlės ir marlės tamponai per susidariusią pragulą prasiskverbdavo į žarnyną ir natūraliai išeidavo per išangę.

Galiausiai reikėtų paminėti svetimkūnius, kurie susidaro žarnyno spindyje – išmatų akmenis. Manoma, kad esant normaliai žarnyno funkcijai, išmatų akmenų susidarymas yra mažai tikėtinas. Kad akmuo susidarytų ir ilgai išliktų žarnyno spindyje, būtinos tam tikros sąlygos. Viena iš pagrindinių sąlygų yra žarnyno turinio evakuacijos sunkumai, atsirandantys dėl daugelio priežasčių (žarnos randinės striktūros, sutrikusi inervacija, žarnyno atonija).

Išmatų akmens centre yra tankių, nevirškinamų dalelių. Tai vaisių kauliukai, bario sulfato suspensija, tulžies akmenys ir kt. Palaipsniui akmenys „apgaubiami“ išmatomis, mirkomi druskose ir įgauna didelį tankį. Kai kurie ilgalaikio vartojimo vaistai (natrio bikarbonatas, bismuto nitratas, magnio druskos) gali prisidėti prie akmenų sutankėjimo. Tokie tankūs, druskose mirkomi akmenys vadinami tikraisiais koprolitais, priešingai nei netikri, kurie nespėja mirkti druskose ir išlieka minkštesni. Netikri koprolitai gali patys išeiti per išangę po aliejinių klizmos arba gali būti pašalinti per išangę pirštu (visiškai arba dalimis). Netikrų koprolitų pavyzdys yra išmatų akmenys, susidarę vyresnio amžiaus pacientams, kenčiantiems nuo žarnyno atonijos.

Norint pašalinti didelius tikrus koprolitus, būtina imtis operacijų (laparotomija, proktotomija). Neatpažinti išmatų akmenys gali sukelti žarnyno perforaciją arba žarnyno obstrukciją.

Spontaniniai tiesiosios žarnos plyšimai. Tai apima trauminius tiesiosios žarnos plyšimus dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio. Tiesioginė tokios traumos priežastis paprastai yra reikšmingas vienkartinis intraabdominalinio slėgio padidėjimas keliant svorius, tuštinantis, šlapinantis, smūgio į pilvą metu, kosint, kritus ar gimdant. Patologiškai pakitusi tiesioji žarna yra labiau linkusi plyšti. Todėl spontaniniai plyšimai dažniausiai gali pasireikšti žmonėms, kenčiantiems nuo tiesiosios žarnos prolapso, nes sergant šia patologija žarnyno sienelė tampa plonesnė ir sklerotizuojanti.

Plyšusios žarnos požymiai yra aštrus skausmas apatinėje pilvo dalyje ir išangėje plyšimo metu, kraujavimas iš išangės. Dažnai plonosios žarnos kilpos iškrenta per išangę.

Tiesiosios ir gaubtinės žarnos cheminiai nudegimai. Tiesiosios ir gaubtinės žarnos gleivinės nudegimai atsiranda, kai į tiesiąją žarną gydymo tikslais netyčia patenka amoniako, koncentruotos sieros rūgšties ar tam tikrų medžiagų.

Būdingi tiesiosios ir gaubtinės žarnos cheminių nudegimų klinikiniai simptomai yra skausmas apatinėje pilvo dalyje ir išilgai gaubtinės žarnos, dažnas noras tuštintis, kraujo ir kruvinų plėvelių išsiskyrimas iš išangės. Sunkiais atvejais stebimas vėmimas, šaltkrėtis ir karščiavimas.

Remiantis V. I. Oskretovo ir kt. (1977) duomenimis, eksperimento metu į tiesiąją žarną įleidus 50–100 ml amoniako, nudeginta tiesioji žarna ir distalinė riestinė gaubtinė žarna, o 400 ml – visa gaubtinė žarna.

Pacientų, sergančių cheminiais gaubtinės žarnos gleivinės pažeidimais, gydymas pradedamas žarnyno skalavimu šiltu vandeniu (3–5 l) arba neutralizuojančiu tirpalu (jei žinoma nudegimą sukėlusi medžiaga). Be to, skiriami analgetikai, raminamieji ir širdies bei kraujagyslių sistemą veikiantys vaistai. Tada skiriami aliejiniai mikroklizstrai (žuvų taukai, šaltalankių aliejus, erškėtuogės, tamponai su Višnevskio tepalu). Esant sunkiems nudegimams (žarnyno sienelės nekrozei), gydymas chirurginis.

Žarnos plyšimai dėl suslėgto oro poveikio literatūroje žinomi nuo XX a. pradžios. Šią traumą pirmą kartą aprašė G. Stone'as 1904 m. Dažniausiai tokia žala atsiranda dėl neatsargaus elgesio su žarna iš cilindro su suslėgtu oru. Oro srovė prasiskverbia per išangę į žarną, ją plyšta ir užpildo pilvo ertmę. Šiuo atveju tiesiosios žarnos ampulė, kurią pripūtimo metu saugo mažojo dubens sienelės, paprastai nepažeidžiama. Plyšimai atsiranda supraampuliarinėje srityje, esančioje virš dubens diafragmos, ir įvairiose storosios žarnos dalyse.

Dažniausiai plyšimai lokalizuojasi lenkimų srityje (tiesiosios žarnos pjūvis, riestinės žarnos išlinkimas, blužnies linkis). Dėl traumos išmatos, veikiamos suslėgto oro, purškiamos per pilvo ertmę. Jei parietalinė pilvaplėvė plyšta kartu su žarna, atsiranda tarpraumeninė ir poodinė emfizema. Sustiprėja ekstraperitoninio arba intraperitoninio kraujavimo reiškiniai, susiję su kraujagyslių pažeidimu. Operacijos atidėjimas prisideda prie dubens peritonito išsivystymo.

[ 1 ], [ 2 ]