Traumos ir šlapimtakių pažeidimas

Dėl traumų buvimo vietos, dydžio ir judumo, taip pat žalos šlapimtakiams, kai jie susiduria su išorinėmis jėgomis, yra gana retai. Visų pirma tai yra dėl to, kad šis organas yra elastingas, lengvai perstumiamas ir apsaugotas galingais raumenimis, šonkauliais ir iliuzijų kaulais, ypač praktiniu požiūriu yra ertogeniniai šlapimtakio sužalojimai, atsirandantys dėl terapinių ir diagnostinių manipuliacijų (pvz., Šlapimtakių kateterizacijos, kontakto ureterolitotripsija), taip pat operacijų metu (paprastai ant dubens organų).

ICD-10 kodas

S37.1. Traumė šlapimtakiui.

[1], [2],

Kas sukelia šlapimtakio sužalojimą?

Mažiausiai dažnas šlapimtakis pažeidžia išorinį sužalojimą. Retai stebimi izoliuoti šlapimtakio žaizdų sužalojimai: 100 tokių sužalojimų yra tik 8 atskiros traumos. Paprastai jie derinami su kitų organų pažeidimais (su uždarais šlapimtakio sužalojimais - iki 33%, su atviromis traumomis - iki 95% visų atvejų). Remiantis įvairiais šaltiniais, šlapimtakių sužalojimai sudaro tik 1-4% žalos šlapimo organams.

Šlapimo aparatų sužalojimai šiuolaikinių karinių operacijų metu sudaro 3,3–3,5 proc. Visų kova su genotipo sistema. Dažniausiai sužeistas apatinis trečdalis šlapimtakių, susijęs su asmeninių apsaugos priemonių naudojimu.

Šiuolaikiniuose vietiniuose kariniuose konfliktuose šlapimtakiams daroma žala 5,8% sužeistųjų. Ureterio traumos Didžiojo Tėvynės karo metu įvyko apie 10%, o vietinio konflikto Afganistane metu - 32% visų šlapimo organų sužalojimų.

Šlapimtakių pažeidimas gali būti tiesioginis (gleivinės pažeidimas, šlapimtakio susiuvimo pilnas suspaudimas, dalinis skilimas, susmulkinimas, avuliacija arba atskyrimas) ir tarpininkaujama (devascularization elektrokauterijos metu arba pernelyg išsamus skilimas, vėlyvas šlapimtakio nekrozė po radiacijos poveikio ir tt ) poveikio. Atviri šlapimtakio sužalojimai beveik visada būna su šaudymo žaizdomis ir visais atvejais yra kombinuoto sužalojimo pobūdis.

Didžiausią statistinį ureterio pažeidimo tyrimą atliko Z. Dobrowolski et al. Lenkijoje 1995-1999 m. Remiantis šiuo tyrimu, 75% ureterinės traumos yra iatrogeninės, 18% - dėl nelygios ir 7% - dėl skverbiamosios traumos. Savo ruožtu 73% atvejų atsiranda šlapimtakių iatrogeniniai sužalojimai ginekologinės, 14% - urologinės ir bendrosios chirurginės operacijos metu. Pasak Dobrowolskio ir Dorairajano, šlapimtakio pažeidimas ginekologinių operacijų metu pasireiškia 0,12-0,16% stebėjimų.

Laparoskopinėse operacijose (daugiausia laparoskopiškai remiamoje transvagininėje histerektomijoje) šlapimtakio sugadinimo tikimybė yra mažesnė nei 2%. Tuo pačiu metu elektrokaguliacija veikia kaip žalingas veiksnys, sukeliantis šlapimtakių pažeidimą.

Endoskopines technologijas, skirtas šlapimtakio akmenims, obliteracijoms ir šlaplę slopinančioms ligoms diagnozuoti ir gydyti, urotelio navikai gali apsunkinti iatrogeniniai pažeidimai šlapimtakiams (2–20% stebėjimų). Šlapimtakių pažeidimas ureteroskopijos metu daugiausia apima tik gleivinę, arba jos sienelė gali būti nedidelė. Galimos endoskopinių operacijų komplikacijos apima perforaciją, šlapimtakio striktūrą, šlapimtakio klaidingą insultą, šlapimtakio atsiskyrimą, dėl kurio atsiranda įvairaus intensyvumo kraujavimas, infekcinės ir uždegiminės komplikacijos iki sepsio.

Perforavimas ir klaidingas šlapimtakio eigas gali įvykti šlapimtakio stento ar laidininko metu, ypač kai jis yra užsikimšęs, pavyzdžiui, su akmeniu, arba jei šlapimtakio eiga yra susukta.

Dažniausiai iatrogeniniai pažeidimai šlapimtakiams yra susiję su kai kurių endoskopinės manipuliacijos taisyklių nesilaikymu. Jei pasipriešinimas yra nenugalimas, kai atliekamas stentas ar laidininkas, reikia atlikti retrogradinę pirelografiją, kad būtų išaiškinta šlapimtakio anatomija. Naudojant mažo kalibro ureteroskopus (mažiau nei 10 Fr), lanksčius ureteroskopus ir laikinus šlapimtakių stentus, šlapimtakio perforacija pasireiškia 1,7%, siaurėjimu - 0,7% stebėjimų.

Didelio slėgio balione padidėjimas dėl dilatatoriaus baliono plyšimo endoskopinio dilemavimo metu taip pat gali sukelti iatrogeninį pažeidimą.

Ureterio atsiskyrimas yra retas (0,6%), bet sunkiausias ureteroskopijos komplikacija. Tai paprastai būna artimiausioje šlapimtakio trečiojoje dalyje, kai didelis krepšelis pašalinamas su krepšiu, prieš tai nesiskaldžius. Jei įvyko ureterio atskyrimas, nurodomas šlapimo takų drenavimas (perkutaninė nefrostomija) ir toliau didinamas šlapimtakio vientisumas.

Pagrindinės iatrogeninės žalos šlapimtakio vidurio trečdaliui priežastys, be endoskopinių manipuliacijų, yra chirurginės intervencijos ant išorinių šoninių kraujagyslių indų, limfadenektomija ir užpakalinio skrandžio perimetono galinio lapelio susiuvimo.

Neurogeninis šlapimtakių pažeidimas dažniausiai atsiranda jauniems žmonėms (vidutiniškai 28 metai), paprastai vienašališkai ir visada lydi kitų organų pažeidimai.

95% atvejų jie atsiranda dėl šaudymo žaizdų, dažniau juos sukelia šaltieji ginklai ir dažniausiai pasireiškia avarijų metu. Kai žalos šlapimtakiams, gaunami iš išorinių jėgų poveikio, dažnai pakenkė jos viršutinė trečioji dalis, distalinė dalis - daug mažiau.

Apskritai, žala žemutinei šlapimtakio trečiajai daliai sudaro 74%, o viršutinė ir vidurinė trečioji - 13%. Pažymėtina, kad tokiam šlapimtakio pažeidimui dažnai būdinga žala vidaus organams: plonoji žarna - 39-65%, storosios žarnos - 28-33%, inkstai 10-28%. šlapimo pūslė - 5% stebėjimų. Mirtingumas su tokiais žalos deriniais yra iki 33%.

Šlapimtakio pažeidimo simptomai

Susižalojimo ir šlapimtakio pažeidimo simptomai yra labai riboti, o patognominių simptomų nėra. Pacientą gali sutrikdyti skausmas, lokalizuotas juosmeninėje, iliakalinėje ar hipochondrijoje. Svarbus simptomas, kuris leidžia įtarti, kad šlapimtakis sugadintas, yra hematurija. Remiantis skirtingais šaltiniais, hematurija atsiranda dėl šlapimtakio pažeidimo tik 53–70% atvejų.

Nukentėjusiojo būklės sunkumas ir būdingo klinikinio vaizdo nebuvimas sąlygoja tai, kad 80% sužeistųjų ankstyvosiose pagalbos teikimo stadijose nenustato šlapimtakio pažeidimo ir vėliau jį atskleidžia tik komplikacijų pradžioje. Tiek po kombinuotos, tiek po izoliuotos šlapimtakių traumos atsiranda šlapimtakio-odos fistulė. Šlapimo šlavimas į didmiesčio gimdos audinį veda prie infiltracijos ir drėkinimo, kuris galiausiai sukelia rando pluošto audinio susidarymą šlapimtakio sienoje ir aplink ją.

Sunkiais kombinuotais sužalojimais su žalos šaltiniams, klinikiniame paveiksle vyrauja pilvo organų, inkstų, taip pat šoko, vidinio kraujavimo simptomų ir didėjančio retroperitoninio urohematomos simptomai kartu su peritoninės sudirginimo ir žarnyno parezės simptomais.

Uždarojo šlapimtakio pažeidimo simptomai

Uždaryta šlapimtakio žala dažniausiai randama iatrogeninėje traumoje instrumentinių intervencijų metu į šlapimtakį, o taip pat chirurginės ir ginekologinės operacijos ant dubens organų ir retroperitoninės erdvės (pagal literatūros šaltinius nuo 5 iki 30% chirurginių intervencijų dubens srityje lydi šlapimtakių traumos). ), uždarytas šlapimtakio pažeidimas taip pat apima intramuralinio šlapimtakio pažeidimą šlapimo pūslės TURP metu.

Šlapimtakio pažeidimas su sienelės plyšimu arba jo visiškas pertraukimas sukelia šlapimo tekėjimą į kolorektalinį audinį. Nedidelėmis šlapimtakio sienos ašaromis palaipsniui ir nedideliais kiekiais į retroperitoninę erdvę patekęs šlapimas skleidžia pluoštą ir skatina šlapimo tekėjimą bei šlapimo infiltraciją. Dažnai slopinamas šlapimu ir krauju impregnuotas retroperitoninis riebalinis audinys, kuris veda prie izoliuotų pūlingų židinių atsiradimo, arba, su dideliu nekroze ir riebalų lydymu, į šlapimo celiulitą, antrinį peritonitą, bet dažniau - į urosepsiją.

[3], [4]

Šlapimtakių atvirų pažeidimų (žaizdų) simptomai

Absoliutus daugumos atvejų šlapimtakių pažeidimas pasireiškia sunkiais kombinuotais krūtinės, pilvo ir dubens organų sužalojimais. Žalos laipsnį ir pobūdį lemia kinetinė energija ir sužeidžiamo šovinio forma, sužalojimo lokalizacija ir hidrodinaminis efektas. Daugelyje stebėjimų audinio sumušimai ir ašaros atsiranda dėl šoninio smūgio bangos poveikio.

Bendra aukų būklė yra sunki, dauguma jų yra šokiruoti. Taip yra dėl šlapimtakio su inkstų, pilvo organų, dubens, krūtinės ir stuburo sukeltų sužalojimų ir inkstų pažeidimų.

Šlapimtakių šaudymo ir įpjovimo žaizdos iš pradžių negali pasireikšti kliniškai. Pagrindiniai šlapimtakio pažeidimo simptomai yra skausmas žaizdoje, retroperitoninė hematoma arba urohematoma, hematurija. Svarbiausias šlapimtakio pažeidimo požymis yra šlapimo išskyrimas iš žaizdos.

Maždaug pusėje sužeistų stebima vidutinė hematurija, kuri stebima tik vieną kartą, visiškai nutraukus šlapimtakį. Šlapimo nutekėjimas iš žaizdos kanalo (šlapimo fistulė) paprastai nepasireiškia pirmosiomis dienomis, dažniausiai jis prasideda 4-12 dieną po šlapimtakių sužalojimo. Su šlapimtakio liestine žaizda, šlapimo fistulė gamtoje yra pertrauka, o tai paaiškinama laikinuoju šlapimtakio atotrūkiu. Jei pilvaplėvė yra pažeista, šlapimas patenka į pilvo ertmę, o pagrindiniai klinikiniai simptomai šiuo atveju yra peritoninės sudirgimo simptomai; atsiranda peritonitas. Jei šlapimo išsiskyrimas yra sunkus ir nepatenka į pilvo ertmę, jis yra prisotintas riebalais, urohematoma, šlapimo tekėjimas, šlapimo intoksikacija, šlapimo flegmonas ir šlapimo išsiskyrimas.

[5], [6], [7], [8]

Ureterio sužalojimo klasifikacija

Mechaniniai šlapimtakių pažeidimai pagal tipą yra suskirstyti į dvi grupes: uždarą (po oda) ir atviras šlapimtakių traumas. Tarp atvirų išsiskirti kulka, šrapnelis, dygimas, pjovimas ir kiti sužalojimai. Priklausomai nuo žalos pobūdžio, jie gali būti izoliuoti arba sujungti, taip pat dėl žalos skaičiaus, pavienio ar kelių.

Šlapimtakis yra susietas organas, todėl sužalojimo atveju būtina atskirti žalos pusę: kairę, dešinę ir dvišalę.

Iki šiol Rusijoje panaudotas šlapimtakio uždarųjų ir atvirų sužalojimų klasifikavimas yra toks:

Pagal lokalizaciją (viršutinė, vidurinė arba apatinė šlapimtakio trečioji dalis).

Pagal žalos tipą:

• mėlynė;
• nevisiškai gleivinės plyšimas;
• neužbaigtas plyšimas iš šlapimtakio išorinių sluoksnių;
• visas šlapimtakio sienelės plyšimas (sužalojimas);
• šlapimtakio įdubimas su jo kraštų skirtumu;
• atsitiktinis šlapimtakio ligavimas operacijos metu.

Uždarytas šlapimtakio pažeidimas yra retas. Mažas skersmuo, geras judrumas, elastingumas ir šlapimtakių gylis daro juos nepasiekiamomis šio tipo traumoms. Retais atvejais gali įvykti pilnas ar dalinis šlapimtakio sienelės ar jos sutraiškymas, dėl kurio gali atsirasti sienos nekrozė ir šlapimo tekėjimas arba susidaro šlapimo takų susitraukimas.

Uždarytas šlapimtakio pažeidimas yra suskirstytas į mėlynes, nepakankamas šlapimtakio sienelės plyšimas (jo lumenis nesusijęs su aplinkiniais audiniais), pilnas šlapimtakio sienelės plyšimas (jo liumenas bendrauja su aplinkiniais audiniais); sulaužykite šlapimtakį (nukrypstant nuo jo galų).

Atviri šlapimtakio sužalojimai yra suskirstyti į mėlynes, liestines šlapimtakio traumas, nepažeidžiant visų šlapimtakio sienelių sluoksnių; ertmės šlapimtakis; atsitiktinis šlapimtakio sužalojimas ar ligavimas instrumentinių tyrimų metu arba laparoskopinės chirurginės intervencijos metu.

Šiuo metu Amerikos urologijos asociacija pasiūlė šlapimtakių traumų klasifikavimo schemą, kuri dar nėra plačiai naudojama vidaus specialiojoje literatūroje, tačiau mano, kad jo naudojimas yra svarbus pasirenkant tinkamą gydymo metodą ir suvienodinant klinikinių stebėjimų standartus.

Ureterio ureterio sužalojimo klasifikacija Amerikos urologijos asociacija

Žalos norma	Traumos charakteristika
I	Šlapimtakio sienelės kraujavimas (hematoma)
II	Sienų plyšimas yra mažesnis nei 50% šlapimtakio perimetro
III	Sienų plyšimas daugiau kaip 50% šlapimtakio perimetro
IV	Visapusiškas šlapimtakio atsiskyrimas, kai sienos yra mažesnės nei 2 cm
V	Visapusiškas šlapimtakio atsiskyrimas ir jo sienos dekaskularizacija yra daugiau kaip 2 cm

Šlapimtakių traumos diagnozė

Šlapimtakių sužalojimų ir sužalojimų diagnostika pagrįsta traumų aplinkybių ir mechanizmo, klinikinių apraiškų ir specialių tyrimų metodų analize.

Šlapimtakio traumos diagnostika apima tris etapus: klinikinius, radiologinius ir chirurginius.

[9]

Klinikinė šlapimtakio sužalojimo diagnozė

Klinikinė šlapimtakio sužalojimo diagnozė grindžiama atitinkamais įtarimais (pvz., Žaizdos vieta ir žaizdos kanalo kryptis, šlapimo ir žaizdų išsiskyrimo įvertinimas). Tokie įtarimai pirmiausia kyla į pilvo žaizdas, dažnai žaizdas, jei žaizdos kanalo projekcija atitinka šlapimtakio išdėstymą arba jei po histerektomijos yra nugaros dalyje, nugaros skausmas, šlapimas iš makšties ir kiti susiję simptomai. Siekiant išsiaiškinti žalos vietą ir pobūdį bei gydymo taktikos pasirinkimą, pirmojo šlapinimosi metu po traumos surinktas šlapimo tyrimas yra labai svarbus.

Nors ankstyvas šlapimtakio traumų diagnozavimas laikomas gerų gydymo rezultatų pagrindu, tačiau, kaip rodo statistika, tai yra išimtis, o ne reguliarumas. Net per iatrogeninį šlapimtakio pažeidimą, intraoperacinė diagnozė nustatoma tik 20-30% atvejų.

Izoliuotus iatrogeninius pažeidimus šlapimtakiui galima lengvai praleisti. Po ginekologinių operacijų, kartu su šlapimtakio traumu, pacientams atsiranda nugaros skausmas, iš makšties išsiskiria šlapimas, atsiranda septinė būklė. Jei chirurgijos metu kyla įtarimas dėl šlapimtakio sužalojimo, rekomenduojama indigo karmino arba metileno mėlynojo tirpalo intraveninį vartojimą, kad būtų galima nustatyti pažeistą šlapimtakio dalį, kuri yra ypač svarbi nustatant jo dalinę žalą. Kaip profilaktikos ir šlapimtakio sužalojimo intraoperacinės diagnostikos metodas, taip pat siūloma jo kateterizacija.

Uždarius sužalojimus, LMS, labiau būdinga vaikams, visada yra susijęs su staigaus slopinimo mechanizmu. Tokie pažeidimai gali būti neatpažįstami, nes netgi atliekant operacijas, atliekamas su kitomis indikacijomis, naudojant transabdominalinę palpaciją, šlapimtakių plotas beveik neįmanoma aptikti. Atsižvelgiant į tai, dėl sužalojimų, atsirandančių dėl greito slopinimo mechanizmo, matyti, kad didelės apimties ekskrecijos urografija atliekama vienu šūviu (vienas šūvis IVP) ir stabiliais hemodinaminiais parametrais, CT skenavimas su RVB boliuso injekcija. Kontrastingojo distalinio šlapimtakio nebuvimas rodo jo visišką atskyrimą. Neįprastos išvados, pvz., Skersinių arba nugaros smegenų stuburo slankstelių lūžių, gali būti nukreiptos į tikėtiną šlapimtakių sugadinimą iš išorinės jėgos.

Remiantis aukos skundais, istorija ir klinikiniais požymiais, paprastai nustatomas šlapimtakio pažeidimo faktas. Tačiau norint nustatyti šlapimtakio traumos tipą ir pobūdį, reikia atlikti išsamesnį instrumentinį tyrimą. Priklausomai nuo medicinos įstaigos įrodymų ir specifinių galimybių, kiekvienu atveju naudojami įvairūs nukentėjusiojo tyrimo metodai.

[10]

Šlapimtakio sužalojimo instrumentinė diagnostika

Nukentėjusiojo tyrimas prasideda ultragarso, pilvo organų ultragarso ir euryptinės erdvės. Specialieji tyrimai paprastai atliekami atliekant inkstų ir šlapimo takų rentgenografiją ir ekskrecijos urografiją. Ir indikacijoms - infuzijos urografija su vėluojamais rentgenogramais (po 1, 3, 6 ar daugiau valandų), CT. Chromocistoskopija ir šlapimtakio kateterizacija, atliekant retrogradinę šlapimo ir pyelografiją, turi didelę diagnostinę vertę. Instrumentiniai metodai dažniausiai naudojami galutinėje diagnozavimo stadijoje ir sunkiems sužeidimams prieš operaciją.

Jei įtariamas šlapimtakio pažeidimas, įskaitant iatrogeninius, kurie atsiranda instrumentinių manipuliacijų metu, kontrastinių medžiagų įvedimas į šlapimtakių kateterį, stento ar kilpos kateterį padeda nustatyti sužalojimo lokalizaciją ir pažeidimų dažnumą, kuris padeda laiku nustatyti tokią žalą ir tinkamai aprūpinti atitinkamą pagalbą.

Bendrieji nukentėjusio asmens, turinčio įtariamo šlapimtakio sužalojimo, tyrimo principai yra tokie patys kaip ir uždaruose šio organo sužeidimuose.

Svarbu prisiminti, kad sužeistųjų būklės sunkumas neleidžia naudoti daugelio diagnostikos metodų. Taigi, intraveninė urografija visuose jo variantuose, chromocytoskopija. Radionuklidų metodai yra neinformatyvūs sužeistose šoko būsenoje. Bet kuri transuretrinė diagnozė paprastai yra draudžiama sužeistam asmeniui šioje valstybėje. Jei sužeistųjų būklė leidžia, tada informatyviausi ultragarso ir CT rezultatai.

Ultragarsinis skysčių susidarymo tyrimas retroperitoniniame audinyje (urohematoma) leidžia įtarti šlapimo takų pažeidimus.

Ypač sunku atpažinti šviežių šlapimtakio pažeidimų (šaudymo, įpjovimo). Sunkios susijusios žalos paprastai pritraukia chirurgų dėmesį visų pirma, todėl ureterio sužalojimas dažnai yra matomas. Tokių stebėjimų analizė rodo, kad šlapimtakio trauma beveik nėra diagnozuojama net per pradinį chirurginį žaizdos gydymą ir aptinkama tik po kelių dienų.

Šlapimtakio pažeidimo diagnozei gali būti sėkmingai panaudota ekskrecinė urografija, kuri, esant pakankamai inkstų funkcijai, parodo šlapimtakio būklę ir apimtį, jos pažeidimo lygį ir kontrastinės medžiagos srautus į aplinkinius audinius. Chromocytoskopija, be šlapimo pūslės būklės įvertinimo, pateikia informaciją apie šlapimtakio nuovargį; Intraveninę intraveninę indigokarminą taip pat galima nustatyti šlapime, išsiskiriančiame iš žaizdos kanalo.

Jei yra įrodymų, jie atlieka šlapimtakio kateterizaciją ir retrogradinę pirelo-ureterografiją, jei reikia, papildant fistulografija.

Pirmiau minėtas klausimas susijęs su iatrogeninių (artefaktinių) šlapimtakių pažeidimų diagnoze.

[11], [12]

Radiacinės diagnostikos metodų diagnostikos galimybės

Daugumoje klinikinių situacijų galima įvertinti pilvo organų ir ekskrecijos urografijos vaizdą, kad būtų galima įvertinti žalos mastą ir apibrėžti gydymo taktiką. Šlapimo indikacijos yra hematurija ir urohematoma. Jei būna sukrėtimas ar gyvybei pavojingas kraujavimas, urografija turi būti atliekama stabilizavus būklę arba chirurginės intervencijos metu.

Neaiškiose situacijose atliekamas retrogradinis ureteropirelografija arba CT, kuris yra labiausiai informatyvus tyrimas. Jei nukentėjusiojo būklė yra nestabili, prieš infuziją ar didelės apimties urografiją tyrimas sumažėja, o galutinė diagnozė atliekama operacijos metu.

Šlapimtakių pažeidimas gali pasireikšti viršutinių šlapimo takų obstrukcija, tačiau patikimiausias jų pažeidimo radiologinis požymis yra RVB srautas virš jo ribų.

Tam, kad būtų galima nustatyti, išgėrus PKB 2 ml / kg, atliekama išskiriama urografija. Šiuo metu vietoj ekskrecijos urografijos dažniau atliekamas CT tyrimas su boliuso vartojimu RVB, o tai leidžia aptikti susijusius sužalojimus. Kai šie tyrimai nėra informatyvūs, 30 minučių po dvigubos kontrastinės medžiagos dozės skyrimo parodoma šlapimo sistemos radiografinė peržiūra. Jei po to neįmanoma visiškai pašalinti žalos šlapimtakiams, o įtarimas išlieka, atsiranda retrograde ureteropirelografija, kuri tokiais atvejais laikoma „aukso standartu“.

[13], [14], [15]

Intraoperacinė šlapimtakio sužalojimo diagnozė

Efektyviausias šlapimtakių pažeidimo diagnozavimo metodas yra tiesioginė pažeistos zonos vizualizacija, nes, atliekant tyrimus prieš ir po operacijos, tai paprastai įmanoma 20% atvejų! Štai kodėl, persvarstant pilvo ertmę, esant mažiausiam įtarimui dėl šlapimtakių sužalojimo, taip pat reikėtų persvarstyti retroperitoninę erdvę, ypač jei yra hematoma.

Yra absoliučios ir santykinės indikacijos retroperitoninės erdvės peržiūrai.

• Absoliutus požymiai: tęsiamas kraujavimas ar pulsuojanti inkstų hematoma, kas rodo didelę žalą.
• Santykinės indikacijos: šlapimo ekstravazacija ir nesugebėjimas nustatyti žalos apimties dėl būtinybės skubiai imtis veiksmų, kad būtų išvengta kombinuotų pilvo ertmės sužalojimų (šis metodas vengia nereikalingo retroperitoninės erdvės persvarstymo).

[16], [17], [18]

Diferencinė šlapimtakio sužalojimo diagnozė

Skiriant šlapimtakio ir šlapimo pūslės žaizdas diferencinei diagnozei, naudojamas šlapimo pūslės užpildymas spalvotu skysčiu (metileno mėlyna, indigo karminas). Jei šlapimo pūslė yra pažeista, spalvotas skystis išsiskiria iš šlapimo fistulės; jei šlapimtakis sugadinamas, dažyti šlapimas vis dar išsiskiria iš fistulės.

[19], [20]

Šlapimtakio sužalojimo gydymas

Indikacijos hospitalizavimui

Įtariama, kad sugedęs šlapimtakis yra paciento neatidėliotinos hospitalizacijos požymis.

[21], [22], [23], [24]

Šlapimtakio traumos gydymas: bendrieji principai

Šlapimtakio pažeidimo gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo jo pobūdžio ir diagnozės nustatymo laiko. Jei dėl urologinių ir neurologinių operacijų vėluojama diagnozuoti šlapimtakių iatrogeninį pažeidimą, papildomų intervencijų poreikis yra atitinkamai 1,8 ir 1,6, o intraoperacinė diagnozė - tik 1,2 papildomos intervencijos vienam pacientui.

Pirmosios pagalbos teikimas karo srityje ureterio sužalojimo atveju suteikia anesteziją su trimeperidinu (promedoliu) iš švirkšto vamzdžio ar jo analogo, atliekant paprasčiausias priemones, leidžiančias įeiti į plačiajuosčio spektro antibiotikus, imobilizuoti, jei įtariate, kad stuburo lūžiai ar dubens kaulai, dėl traumų - aseptinio tvarsčio panaudojimas ir evakuavimas ant neštuvų gulint.

Pirmoji medicininė pagalba yra pakartotinai skirti skausmą malšinantiems vaistams, pašalinti transporto imobilizacijos defektus, skirti antibiotikus ir stabligės toksoidą atviriems pažeidimams, šlapimo pūslės kateterizacijai pagal indikacijas. Jei yra šlapimtakių sužalojimų, tvarsčiai tikrinami su tvarsliava ir, jei reikia, laikinai ar galutinai sustabdomas išorinis kraujavimas (gnybtas, žaizdos apipjaustymas žaizdoje), antisock priemonės.

Dėl sveikatos priežasčių veikia ir nukentėjusios pilvo sužalojimo aukos, taip pat tiems, kurie jaučia vidinio kraujavimo požymius.

Specializuota priežiūra teikiama urologijos skyriuose. Atliekant nukentėjusiuosius nukenčia nuo šoko, toliau gydomi žaizdos pagal bendruosius urologijos principus, atliekami pakartotiniai chirurginiai gydymo būdai arba chirurginės intervencijos į šlapimtakį su rekonstrukcinės chirurgijos elementais. Tai apima uždelstų chirurginių intervencijų įgyvendinimą, jei pažeidžiamas šlapimtakis, gydomos komplikacijos (šlapinimasis, fistulė, pielonefritas, šlapimo takų susiaurėjimas), atliekamos rokonstruktinno reabilitacijos operacijos.

Chirurginis gydymas šlapimtakio sužalojimu

Esant nedideliems šlapimtakių pažeidimams (didžiausias - dalinis jos sienelės plyšimas) gali būti ribojamas nefrostomija arba šlapimtakio stentavimas (pageidautina pastaroji). Stentavimas gali būti atliekamas tiek retrogradiniu, tiek antegradiniu būdu pagal rentgeno spindulių kontrolę ir kontrastinį ureteropirelografiją, naudojant lanksčią laidininką. Be stentavimo, šlapimo pūslės kateterizacija taip pat atliekama siekiant išvengti refliukso. Stentas pašalinamas vidutiniškai po 3 savaičių. Norint išsiaiškinti šlapimtakio laidumą, po 3-6 mėnesių atsiranda išskyrimo urografija arba dinaminė nefroskintigrafija.

Šlapimtakio sužalojimo gydymas daugiausia yra chirurginis. Bet kokia šlapimtakio sugadinimo operacija turėtų būti baigta retroperitoninės erdvės drenažu, nefrostomijos nustatymu arba CLS drenažu vidiniu arba išoriniu drenažu su stento tipo kateteriais.

Tačiau jei chirurgijos metu įvyko šlapimtakių pažeidimas, pirmiausia rekomenduojama iš pradžių atstatyti šlapimtakio vientisumą, naudojant ureterio stentą ir išorinį neaktyvų chirurginės srities drenažą.

Greita prieiga priklauso nuo žalos pobūdžio. Su izoliuotu šlapimtakio pažeidimu, pageidautina atlikti vienuolika, juosmens ekstraperitoninę pjūvį vienuoliktoje tarpkultūrinėje erdvėje arba pararectal pjūvį, o jei apatinė trečioji šlapimtakio dalis yra pažeista arba jei yra požymių, kad pilvo ertmė yra pažeista, laparotomija, paprastai medianinė.

Išsiliejus šlapimtakiui, vienintelis priimtinas gydymo metodas yra greitas jo vientisumo atkūrimas.

Ureterio rekonstrukcijos principai nesiskiria nuo kitų rekonstrukcinių šlapimo takų intervencijų principų. Norint pasiekti sėkmę, būtina užtikrinti gerą kraujagyslių mitybą, pilną pažeistų audinių išskyrimą, plačią šlapimtakio mobilizaciją, kad būtų užtikrinta įtempta (vandeniui) anastomozė be įtampos ir geros žaizdos drenažo. Taip pat pageidautina, kad anastomozė būtų padengta maistiniu stiebu.

Priklausomai nuo ureterio rekonstrukcijos lygio, atlikite įvairias operacijas.

• viršutinė trečioji yra ureteroureterostomy, transureturoureterostomy, ureterocaricostomy;
• trečioji ureteroureterostomija, transuret-ureterostomija, operacija „Boari“;
• mažesnės trečiosios įvairios ureterocistoneostomijos rūšys;
• visas šlapimtakis, šlapimtakio pakeitimas ileumais, inkstų transplantacija.

Jei šlapimtakis yra pažeistas virš dubens žiedo, būtina ekonomiškai atstatyti jo kraštus ir siūti galus ant endotrachėjos mėgintuvėlio, atlikti nefrostomiją ir nusausinti retroperitoninį audinį.

Su didesniu šlapimtakio defektu kreipėsi į inkstų judėjimą ir fiksavimą žemiau įprastos vietos. Jei apatinė trečioji šlapimtakio dalis yra pažeista, ji liguojama ir taikoma nefrostomai. Rekonstrukcinė chirurgija (operacijos Boari, Demel) atlieka uždegimo procesą.

Yra tik viena situacija, kai nurodoma tiesioginė nefrektomija, kai šlapimtakio traumos lydi aortos aneurizma arba dideli kraujagyslių pažeidimai, kuriems reikalingas protezavimas. Tai padeda išvengti šlapimo ekstravazacijos, urinomos susidarymo ir protezo infekcijos.

[25],

Uždarojo šlapimtakio sužalojimo gydymas

Konservatyvus gydymas sugedus šlapimtakiams instrumentinės manipuliacijos ir poodinės žalos atvejais yra leidžiamas tik esant mėlynės ir ašaroms šlapimtakio sienoje, nepažeidžiant visų jo sluoksnių vientisumo. Gydymas apima vaistus nuo uždegimo, termines procedūras pagal šlapimtakio opos požymius ir gydymą, kurio tikslas - užkirsti kelią perioureteritų ir stresų vystymuisi.

Klinikinė praktika įtikina. Kad uždarytų šlapimtakių sužalojimo atveju galima naudoti chirurginį gydymą neatidėliotinos pagalbos tvarka. Pagrindinės indikacijos yra padidėjęs kraujavimas iš vidaus, spartus šlaplės urohematomos padidėjimas, intensyvi ir ilgai trunkanti hematurija, pablogėjusi bendroji auka, ir šlapimtakio sužalojimo ir kitų vidaus organų pažeidimo požymiai.

Iatrogeninis šlapimtakių pažeidimas ne tiek dėl techninių priežasčių, bet dėl topografinių anatominių pokyčių chirurginiame lauke, šlapimo organų ir urologų vystymosi pokyčiai reikalauja maksimalaus radikalumo operacijų metu ant dubens organų.

Jei šlapimtakis patiria iatrogeninį pažeidimą endoureterinių manipuliacijų metu (pvz., Ureteroskopija, ureterolitotripsija, kalkių ekstrakcija, endoretinis navikų pašalinimas), kai visi sluoksniai yra sutrikdyti ir yra nutekėjimas į aplinkinį šlaplės audinį, taip pat įtariama parietinė peritoninė žala, visada nurodomas operatyvinis gydymas parietaliniu skrandžio audiniu, visada nurodomas operacinis gydymas. Prevencija galimą jatrogeninį šlapimtakio sužalojimo atliekant chirurginės intervencijos dėl įvairių ligų nuo pilvo ertmę dalies ir dubens yra studijuoti viršutinės šlapimo takų veiklos laikotarpį valstybė. Šlapimtakių luminescencinė vizualizacija operacijos metu, kuri atliekama naudojant natrio druską į veną, yra gana perspektyvus intraoperacinės žalos prevencijos metodas. Dėl to atsiranda šlapimtakio liuminescencinė spinduliuotė, kuri leidžia vizualiai kontroliuoti jų padėtį be skeletonizacijos. Veiksmingas būdas išvengti iatrogeninių pažeidimų šlapimtakiams yra naudoti įprastinius arba specialius šviesos kateterius. Leisti kontroliuoti šlapimtakių padėtį operacijos metu.

Sugedęs šlapimtakis, identifikuotas operacijos metu po ekonomiško kraštų išpjovimo, susiuvamas naudojant vieną iš bendrai priimtų metodų, bandant pasukti skersinį tarpą į įstrižą. Sugadintas šlapimtakis yra inkubuojamas stentu arba drenažo vamzdeliu.

Nugaros srities chirurginė žaizda, neatsižvelgiant į šlapimtakio operacijos pobūdį, yra kruopščiai tikrinama, ar nėra hemostazės ir svetimkūnių, nusausinti ir sutepti. Jei per pilvo ertmę buvo atlikta operatyvi pažeistos šlapimtakio intervencija, juosmens ar klubo srityje kontracepcija taikoma, nugaros skilvelio lapai sutraukiami pažeistos šlapimtakio projekcijoje, o pilvo ertmė yra sutepti. Netrukus po operacijos tęsiasi visa konservatyvių priemonių, skirtų komplikacijoms išvengti, spektras.

Atviro šlapimtakio sužalojimo gydymas

Su šlapimtakių atviromis traumomis (žaizdomis) daugiausia atliekamas chirurginis gydymas (iki 95%).

Konservatyvus gydymas šlapimtakio sužalojimu yra leidžiamas tik kai kuriais atvejais, su izoliuotomis žaizdomis šaltais ginklais, be didelių audinių naikinimo, vidutinio ir trumpalaikio hematurijos ir patenkinamos sužeistųjų būklės. Tokiais atvejais gydymas atliekamas pagal tą patį planą, kaip ir uždariems šlapimtakiams.

Su izoliuotais šlapimtakių sužalojimais naudojama viena iš juosmenų pjūvių arba pararektalinės prieigos veislių, o sujungus sužalojimus, prieigą lemia pilvo, krūtinės ir dubens organų sužalojimų pobūdis, tačiau tuo pačiu metu įvairiose kombinacijose yra linkę naudoti tipišką toraco-lyumbo ir laparotomiją. Dauguma urologų, turinčių kombinuotus šlapimtakių ir pilvo organų sužalojimus, pirmenybę teikia vidurinei linijai. Įsijungiant į sužeistus organus, pageidautina stebėti tam tikrą seką: pirma, visos priemonės naudojamos sunkiam kraujavimui sustabdyti, kurio šaltinis dažnai yra parenchiminiai organai ir mezenteriniai indai; tuomet būtinos intervencijos atliekamos tuščiaviduriuose organuose (skrandyje, mažoje ir storoje žarnoje): paskutiniai gydomi šlapimo takų žaizdos (šlapimtakis, šlapimo pūslė). Kai šlapimtakis ilgą laiką sunaikinamas, jis taikomas nefrostomai, o šlapimtakis intubuojamas.

Dėl šlapimtakių sužeidimų leidžiama susiurbti galus po išpjovos, kai diastazė yra ne didesnė kaip 5-6 cm; pirmiausia reikia sutelkti savo distalinius ir proksimalius galus. Kad būtų išvengta tolesnio susiaurėjimo anastomozės vietoje, galima imtis šių intervencijų: perskaičiuojant pažeistą šlapimtakio plotą, jo proksimaliniai ir distaliniai galai kirsti įstrižai ir anastomomis U formos siūlais: anastomozė atliekama „iš apačios“ tipo po distalinio galo jungimo; Atliekant distalinių ir proksimalinių galų ligavimą, anastomozės tipo "pusė į šoną" atlikti. Tai įmanoma tik esant pakankamam šlapimtakio ilgiui. Po šlapimtakio žaizdos susiuvimo ar ištrynimo, po to atliekama anastomozė, atliekama ureteropirelefekterija (jei virdulys yra pažeistas viršutinėje trečiojoje dalyje) arba ureterocystomija (jei šlapimtakis yra pažeistas viduryje arba apatinėje trečiojoje dalyje).

Didelį indėlį į viršutinių šlapimo takų plastinės chirurgijos plėtrą, nukreiptą į inkstų funkcijos jausmą, sukūrė ir vidaus, ir užsienio urologai. Didelių techninių sunkumų kyla diagnozuojant pasikartojančią hidronefrozę, specifinius viršutinių šlapimo takų pažeidimus. Trauminių, įskaitant iatrogeninius, sužalojimus, šlapimtakio-odos fistulas su plačiomis, sudėtingomis proksimalinio šlapimtakio ribomis. Iš daugelio siūlomų techninių sprendimų klinikinėje praktikoje tokiais atvejais naudojamos operacijos pagal HA Lopatkin metodus. Calpe de Wyrd, Neuvert, šlapimtakio pakeitimas žarnyne ir autotransplantacija inkstais. Žarnyno ureteroplastika skiriama dvišalėms ureterohidronfrozei, vienkartinėms inkstų hidronefozėms, ureterio fistulėms, ilgoms ir pasikartojančioms šlapimtakio striktūroms, įskaitant post-trauminį ir post-ankstyvą genezę, ir gali būti laikoma nefroureterektomijos alternatyva.

Šios chirurginės intervencijos patenka į padidėjusio sudėtingumo kategoriją ir ne visada sėkmingai baigiasi, todėl dažnai priima sprendimus dėl nefrostomijos nutekėjimo visą gyvenimą arba nephrectomy naudai. Su vienu inkstu tokia taktika pasmerkia pacientą visą gyvenimą su nefrostomijos drenažu. B.K. Komyakovas ir B.G. Guliyevas (2003), turintis didelių proksimalinio ureterio defektų, pasiūlė pradinį chirurgijos metodą - perkeliant dubens šlapimtakį aukštyn, ištraukiant šlapimo pūslės atvartą kartu su atitinkama pusė Lietho trikampio ir burnos.

Veikimo technika

Pararektinė prieiga nuo šonkaulio lanko į kamieną plačiai atveria retroperitoninę erdvę ir atspindi patologiškai pakeistą šlapimtakio dalį. Tada perkrautas šlapimtakio periferinis galas (iki burnos) ir šlapimo pūslės šoninė sienelė mobilizuojamos nepažeidžiant pilvaplėvės ir viršutinių pūslelių. Ovalo formos pjūvis, suvokiantis atitinkamą šlapimo pūslės trikampio pusę, iškirptas iš šoninės sienos plačiu atvartu kartu su burna, kuri yra išstumta į kaukolės kryptį. Burnos ir šlapimtakio vientisumas šioje srityje nėra sutrikdytas, taip išlaikant kraujo tiekimą dėl šlapimo pūslės indų. Tokiu būdu perkeliamas distalinis šlapimtakis yra prisiuvtas prie jo prilochano skyriaus ar dubens.

Siūti su savo prilohanochnym departamentu arba dubens. Susidaręs šlapimo pūslės defektas yra susiuvamas mazgeliniu uždegimu, Foley kateteris yra įterpiamas per šlaplę. Išsaugoti arba formuoti nefrostomą. Intubatorius įvedamas į proksimalinį šlapimtakį arba įterpiamas per nefrostomą ir anastomozę. Perirenalinės ir paravesinės erdvės nuleidžiamos silikoniniais vamzdeliais, žaizda susiuvama.

Esant dideliems šlapimo takų defektams, pacientams, sergantiems persodintu inkstu, ureterio nekroze, su iatrogeniniais plačiais ureterio sužalojimais, keliais ureterio fistulais, vienas iš gydymo būdų yra inkstų nutekėjimas perkutanine nefrostomija arba inkstų transplantacija. Turint pakankamai šlapimtakio, galima atlikti naują šlapimtakio anastomozę su šlapimo pūsleliu. Sunki problema yra gydymas pacientams, turintiems pilną šlapimtakio defektą. Nesant pilno šlapimtakio, pagrindinis gydymo metodas yra anastomozės nustatymas tarp šlapimo pūslės atvarto („Boari“ tipo operacijos) pacientams po auto- donoro arba donoro inkstų transplantacijos. D.V. Perlin ir kt. (2003). R.H. Galeev et al. (2003) klinikiniu stebėjimu įrodo, kad šlapimtakis gali būti visiškai pakeistas pyelocysthoanastomosis.

Komplekso duomenimis, įskaitant radiologinius ir radiologinius, tyrimus, galima įvertinti tik morfologinius pokyčius šlapimtakio sienoje. Vizualinė šlapimtakio peržiūra operacijos metu kenčia nuo subjektyvizmo. Struktūrinių pokyčių ir jų apimties nustatymas šlapimtakio sienoje operacijos metu nesukuria aiškaus požiūrio. Pagal vizualinį vertinimą, susitraukimo ureterinės dalies ribos yra 10–20 mm mažesnės už EMG rodiklius, atliktus operacijos metu ant šlapio šlapimtakio. Tik 40-60 mm atstumu nustatoma, kad šlapimtakio sienoje yra beveik normalus elektros potencialas. Tai reiškia, kad tiesiogiai pakeitus audinius galima atlikti tiesioginę ureterocistoneostomiją. Kaip rezultatas, šlapimo takų nėra pakankamai atkurta, o pati operacija negali būti priskirta radikaliam.

Privalomas operatyvinės pagalbos elementas, kai šlapimo takų pažeidimai yra atviri (ypač smūginiai), yra chirurginis žaizdos (-ų) gydymas, įskaitant, be kraujavimo sustabdymo, negyvybingų audinių iškirpimą, žaizdos kanalo išsiskyrimą, pašalinių kūnų pašalinimą, žaizdos valymą nuo purvo, tirpalo valymą nuo purvo, tirpalų valymą nuo purvo, tirpalų valymą nuo purvo, tirpalų patekimą į jį ir aplink jį. Antibiotikai.

Po įsikišimo į pažeistą šlapimtakį ir žaizdų (žaizdų) chirurginį gydymą, užtikrinamas patikimas šlaplės erdvės drenavimas, įskaitant prieštaravimus.

Z. Dobrowolski ir kt. Įvairių rūšių šlapimtakių sužeidimų operacijos atliekamos skirtingais dažniais: ureteroneocystostomija - 47%, operacija „Boari“ - 25%, anastomozė „iki galo“ - 20%, šlapimtakio ileumo pakeitimas - 7% ir inkstų transplantacija - 1%. D. Medina ir kt. 12 pacientų iš 17 su ankstyvais diagnozuotais šlapimtakio sužalojimais, jie buvo rekonstruoti stentuojant, viename be stento, keturiose iš jų - ureterocystoneostomy.

Kalbant apie galimus vėlyvojo šlapimtakio sužalojimų diagnozavimo rezultatus, skirtingi autoriai pateikia visiškai prieštaringus duomenis. Taigi, DM McGinty ir kt. 9 pacientams, kuriems diagnozuota vėlyva šlapimtakio trauma, dažniausiai pasireiškė nepageidaujami reiškiniai, kai buvo nustatytas didelis nefrektomijos greitis, o D. Medina ir kt. 3 panašūs pacientai atsigavo po teigiamo rezultato.

Šiuo metu paieška tęsiama dėl alternatyvių gydymo šlapimtakio pažeidimų, kurie galėtų sumažinti intervencijų invaziškumą ir (arba) pagerinti gyvenimo kokybę. Tarp šių intervencijų yra endoskopinis metodas, skirtas šlapimtakio apatinio trečiojo sluoksnio išpjaustymui iki 1 cm, naudojant „supjaustytą šviesą“ metodą ir šarminį titanilo fosfato lazerį, kuris lemia ilgalaikį ir ilgalaikį rezultatą. Komplikacijos

Yra ankstyvos ir vėlyvos ureterio pažeidimų komplikacijos. Tarp ankstyvųjų komplikacijų yra šlapimo takeliai, urohematomos raida ir įvairios infekcinės bei uždegiminės komplikacijos (pyelonefritas, retroperitoninis flegonas, šlapimo peritonitas, sepsis). Vėlyvos komplikacijos yra šlapimtakio, ureterohidronfrozės ir šlapimo fistulės susiaurėjimas ir išnykimas.

[26], [27], [28]

Ureterio sužalojimo prognozė

Atvirų ir uždarytų šlapimtakio traumų prognozė priklauso nuo sužalojimo laipsnio, šio organo žalos pobūdžio ir pobūdžio, komplikacijų, kitų organų pažeidimų, susijusių su sužalojimais, savalaikiškumo ir teikiamos pagalbos sumos. Pacientams, kuriems pasireiškia šlapimtakio sužalojimas, kyla didelė pavėluotų komplikacijų rizika.

Daugelio urologų patirtis atliekant įvairias rekonstrukcinių operacijų su šlapimo taku galimybes, įskaitant tuos, kuriuos lydi didelė šlapimtakio trauma, kiekvienu konkrečiu stebėjimu reikalauja atskirai kreiptis į šlapimtakio nuovargio atkūrimą.

Apibendrinant reikia pažymėti, kad visi leidiniai apie gydymo ir diagnostikos taktiką, skirtą šlapimtakių sužalojimams, yra retrospektyvūs. Tai reiškia, kad jų autentiškumas pasiekia tik III ar mažiau. Žinoma, tai reiškia, kad reikia atlikti rimtus mokslinius tyrimus, kad būtų gauti patikimesni rezultatai, tačiau netgi tokie darbai gali būti aprašyti.

• Didžioji dalis šlapimtakių žalos yra iatrogeninė ir sukelia ginekologines operacijas. Tokie pažeidimai veikia apatinę šlapimtakio dalį. Šiuo atveju veiksmingas diagnozavimo metodas yra intraoperacinis, tinkamiausias gydymo metodas yra šlapimtakio reimplantacija į šlapimo pūslę.
• Esant išorinių jėgų sukeltam šlapimtakiams, daugiausia nukenčia viršutinė šlapimtakių trečioji dalis. Juos beveik visada lydi kiti organai. Pagrindinė priežastis yra įsiskverbti į šlapimtakių žaizdas. Stabilios hemodinamikos sąlygomis pageidautinas diagnostikos metodas yra CT su kontrastu. Kai dėl reaktyvaus kratymo ir atsitiktinio sluoksnio devaskularizacijos gali atsirasti šaudymo žaizdos, chirurginio gydymo metu prieš išgavimą reikia plačiai atgaivinti jo kraštus.
• Uždarytas šlapimtakio pažeidimas daugiausia randamas vaikams, apimantis LMS ir yra susijęs su staigaus slopinimo mechanizmu.

[29], [30], [31], [32]