Choledocholithiasis: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Choledocholithiasis yra akmenų susidarymas ar buvimas tulžies takuose. Choledocholithiasis gali sukelti epilepsijos priepuolius iš tulžies kolika, tulžies obstrukcija, tulžies akmenligės pankreatitu, ar iš tulžies takų (infekcijos cholangitu ).

Choledocholithiasis diagnozei paprastai reikia patikrinti naudojant magnetinio rezonanso cholangiopankreatografiją arba ERCP. Nurodomas savalaikis endoskopinis arba chirurginis dekompresija.

[1], [2], [3], [4]

Kas sukelia choledocholitozę?

Tulžies takuose gali susidaryti pirminiai akmenys (paprastai pigmentuoti). Antriniai akmenys (paprastai cholesterolis) susidaro tulžies pūslėje, o po to migruoja į tulžies taką. Cholecistektomijos metu nepastebėti akmenys. Per tris metus po operacijos ortakiuose susidaro pakartotiniai akmenys. Išsivysčiusiose šalyse daugiau nei 85% choledocho akmenų yra antriniai; šiems pacientams diagnozuota cholelitozė. Tuo pačiu metu 10 proc. Pacientų turi choledochinių simptomų, susijusių su choledoch akmenimis. Po cholecistektomijos gali atsirasti rudi pigmentiniai akmenys dėl tulžies stagnacijos (pvz., Pooperacinių stresų) ir infekcijų. Yra tiesioginė koreliacija tarp kanalo pigmento skaičiavimų su laiko padidėjimu po cholecistektomijos.

Tulžies obstrukcijos priežastys (išskyrus akmenis ir navikus):

• Žalos kanalai operacijos metu (dažniausiai)
• Randai dėl lėtinio pankreatito
• Kanalo obstrukcija dėl bendrosios tulžies latako (choledochocele) arba kasos (retai) pseudocisto cistos išorinio suspaudimo
• Ekstrapatinė ar intrahepatinė siaurė, atsiradusi dėl pirminės sklerozės cholangito
• AIDS sukeltas cholangiopatija arba cholangitas; tiesioginė cholangiografija gali rodyti panašų vaizdą kaip pirminis sklerozinis cholangitas arba papiliarinė stenozė; galima infekcinė etiologija, greičiausiai citomegalovirusinė infekcija, Cryptosporidium arba Microsporidia
• „Clonorchis sinensis“ gali sukelti obstrukcinį gelta su intrahepatiniu kanalizacijos uždegimu, proksimaline staze, kalkių formavimu ir cholangitu (Pietryčių Azijoje).
• Ascaris lumbricoides migracija į bendrą tulžies lataką (retai)

Choledocholitizės simptomai

Tulžies takų akmenys gali migloti į dvylikapirštę žarną. Biliarinė kolika vystosi, jei pažeidžiama jų pažanga ir dalinė kliūtis. Išsamesnis užsikimšimas sukelia choledochus, gelta ir galiausiai bakterinės infekcijos (cholangito) išplitimą. Akmenys, blokuojantys papilijos faterovą, gali sukelti tulžies pūslės uždegimą. Kai kuriems pacientams (dažniausiai pagyvenusiems žmonėms), be išankstinių simptomų, gali atsirasti tulžies obstrukcija su akmenimis.

Ūminį cholangitą, esant obstrukciniams tulžies takų pažeidimams, inicijuoja dvylikapirštės žarnos mikroflora. Nors dauguma (85%) atvejų yra susiję su tulžies takų konkretizavimu, tulžies takų obstrukciją gali sukelti navikai arba kitos priežastys. Mikroflorą daugiausia sudaro gramnegatyvūs mikroorganizmai (pvz., Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); rečiau - teigiami mikroorganizmai (pvz., Enterococcus) ir mišri anaerobinė mikroflora (pvz., Bacteroides Clostridia). Simptomai yra pilvo skausmas, gelta, karščiavimas ir šaltkrėtis (Charcot triad). Palpacijos metu nustatomas pilvo skausmas, išsiplėtusios ir skausmingos kepenys (dažnai susidaro abscesai). Sumišimas ir hipotenzija yra proceso aplaidumo apraiškos, o mirtingumas yra maždaug 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Choledocholitizės diagnostika

Choledoch akmenys turi būti įtariami pacientams, kuriems yra gelta ir tulžies kolika. Turi būti atliekami funkciniai kepenų tyrimai ir instrumentiniai tyrimai. Padidėjusio bilirubino, šarminės fosfatazės, ALT ir gammaglutamiltransferazės lygio diagnostinė vertė, būdinga ekstrahepatinei obstrukcijai, ypač pacientams, sergantiems ūminiu cholecistitu.

Ultragarsas Ir gali patikrinti akmenis tulžies pūslės ir kartais į bendrą tulžies lataką. Choledoch išsiplėtė (> 6 mm skersmens, jei tulžies pūslė nebuvo pašalinta;> 10 mm po cholecistektomijos). Jei choledocho plėtra nėra (pvz., Pirmąją dieną), tada akmenys tikriausiai persikėlė. Jei kyla abejonių, reikia nustatyti daugiau informatyvaus magnetinio rezonanso cholangiopankreatografijos (MRCP), kad būtų galima nustatyti likusius kaulus. ERCP atliekamas, jei MRCP yra neinformatyvus; Šis tyrimas gali būti terapinis ir diagnostinis. KT nuskaitymas yra mažiau informatyvus nei ultragarsas.

Jei įtariamas ūminis cholangitas, taip pat reikia atlikti pilną kraujo kiekį ir kraujo kultūrą. Leukocitozė yra būdinga ir aminotransferazių padidėjimas iki 1000 TV / L reiškia ūminę kepenų nekrozę, daugiausia dėl mikroabsorbcijos. Renkantis antibiotiką, reikia vadovautis kraujo kultūros rezultatais.

[10]

Choledocholitizės gydymas

Kai aptinkamas tulžies užtvaras, ERCP turi būti atliktas su koncentracija ir sphincterotomija. Laparoskopinė cholecistektomija, kuri nėra visiškai tinkama, jei būtina atlikti intraoperacinę cholangiografiją arba apskritai tirti bendrą tulžies lataką, gali būti atliekama griežtai individualiai po ERCP ir sphincterotomy. Atviras cholecistektomija su paplitusios tulžies latakų tyrimu yra susijęs su didesniu mirtingumu ir sunkesniu pooperaciniu kursu. Pacientams, kuriems yra didelė cholecistektomijos chirurginė rizika, pvz., Pagyvenusiems žmonėms, vienintelė alternatyva yra sfinkterotomija.

Ūminis cholangitas yra liga, kuriai reikia skubios pagalbos, aktyvios kompleksinės terapijos ir skubaus akmenų pašalinimo per endoskopines ar chirurgines priemones. Antibiotikai skiriami kaip ūminis cholecistitas. Tinkamesni alternatyvūs vaistai yra imipenemas ir ciprofloksacinas; Metronidazolas skiriamas labai sunkiems pacientams, kad jie galėtų patirti anaerobinę infekciją.