Nestabili angina

Nestabili krūtinės angina laikoma labai pavojinga koronarinės širdies ligos paūmėjimo stadija, keliančia grėsmę miokardo infarkto vystymuisi arba staigiai mirčiai. Kalbant apie klinikinius požymius ir prognostinę vertę, nestabili krūtinės angina užima tarpinę vietą tarp stabilios krūtinės anginos ir ūminio miokardo infarkto, tačiau, skirtingai nei širdies priepuolis, išemijos laipsnis ir trukmė nepakankama miokardo nekrozės atsiradimui nestabilioje krūtinės angina.

Kas sukelia nestabilią krūtinės anginą?

Tai atsitinka taip, kad miokardo infarktas staiga išsivysto be jokių pirmtakų. Tačiau dažniau per kelias dienas ar net savaites pacientams pasireiškia simptomai, kurie gali būti laikomi vainikinių arterijų nepakankamumo požymiais. Tai gali būti esamos krūtinės anginos pobūdžio pasikeitimas, ty išpuoliai gali padidinti, padidinti, keisti ar išplėsti apšvitos plotą, atsiranda mažiau streso. Galima prisijungti nakties išpuoliai ar aritmijos epizodai.

Nestabilios krūtinės anginos atsiradimas paprastai siejamas su aterosklerozinės plokštelės plyšimu ir vėlesniu intrakonariniu trombų susidarymu. Kai kuriais atvejais priežastis yra vainikinių arterijų tonų padidėjimas arba jų spazmas.

Kartais prieš infaktinį laikotarpį būdingi nuovargio tipo arba bendro silpnumo simptomai, kurie yra santykinai nespecifiniai vainikinių arterijų nepakankamumui. Tokius požymius yra sunkiau interpretuoti, nebent jie lydi miokardo išemijos elektrokardiografinių pokyčių.

Kaip pasireiškia nestabili krūtinės angina?

Nestabili krūtinės angina apima:

• pirmą kartą krūtinės angina (per 28-30 dienų nuo pirmojo skausmingo išpuolio momento);
• progresuojanti krūtinės angina (sąlyginai - per pirmas 4 savaites). Skausmingi išpuoliai dažniau pasitaiko, tampa sunkesni, sumažina toleranciją stresui, pasireiškia krūtinės anginos priepuoliai poilsiui, sumažina anksčiau naudojamų antiangininių vaistų veiksmingumą, didina kasdienį nitroglicerino poreikį;
• ankstyvas pykinimas po infarkto (per 2 savaites nuo miokardo infarkto atsiradimo);
• spontaninė krūtinės angina (stiprių skausmingų išpuolių atsiradimas, dažnai trunka ilgiau nei 15–20 minučių, lydi prakaitavimas, oro trūkumo pojūtis, ritmo sutrikimai ir laidumas, sumažėjęs kraujospūdis).

Pirmą kartą krūtinės angina nereikalauja papildomos apibrėžties. Progresyvi krūtinės angina reiškia staigius krūtinės anginos klinikinės būklės pablogėjimus: streso krūtinės anginos priepuolių atsiradimą, esant didesniam krūviui, jų trukmės padidėjimą, poilsio anginos pectoris atsiradimą ir EKG pokyčių, kurie išlieka nutraukus krūtinės anginą, atsiradimą. Kai progresuojanti krūtinės angina, traukuliai dažnai trunka ilgiau nei 20 minučių, pasireiškia naktį, atsiranda papildomi simptomai: baimė, prakaitas, pykinimas, širdies plakimas).

Angina, kuri pasireiškia ankstyvuoju laikotarpiu po miokardo infarkto (nuo 2 savaičių iki 1 mėnesio nuo miokardo infarkto pradžios) arba po vainikinės arterijos šuntavimo operacijos, yra atskirta kaip atskiras variantas.

Nestabilios krūtinės anginos diagnozavimo ir gydymo gairės, sukurtos Jungtinėse Amerikos Valstijose (1994 m.), Pasiūlė išskirti šiuos klinikinius nestabilios krūtinės anginos variantus:

1. Kvėpuojanti krūtinės angina (dažniausiai užtrunka ilgiau nei 20 min.);
2. Pirmą kartą atsirandanti krūtinės angina (ne mažiau kaip III funkcinė klasė);
3. Progresyvi krūtinės angina yra krūtinės anginos sunkumo padidėjimas nuo 1 iki III ar IV laipsnio.

J. Braunwaldo (1989) pasiūlyta nestabilios krūtinės anginos klasifikacija yra gerai žinoma:

Rizikos laipsnis	Galimybė
I - sunki krūtinės angina (pirmą kartą atsiradusi arba progresuojanti)	A - antrinis
II - poodinis poilsis krūtinės angina (atleidimas per paskutines 48 valandas)	B - pirminis
III - ūminis krūtinės angina (priepuoliai per pastarąsias 48 valandas)	C - po miokardo infarkto

Antrinė nestabili krūtinės angina apima atvejus, kai nestabilumo priežastis yra ne širdies veiksniai (anemija, infekcija, stresas, tachikardija ir kt.).

Jei nestabili krūtinės angina, miokardo infarkto rizika smarkiai padidėja. Didžiausia miokardo infarkto tikimybė yra per pirmąsias 48 valandas nestabilios stenokardijos (III klasė - ūminė nestabili poilsio stenokardija).

[1], [2], [3], [4], [5]

Kaip nustatoma nestabili krūtinės angina?

Paprastai, esant nestabiliai elektrokardiogramos stenokardijai, nėra nuolatinių ST segmento pakilimų, į miokardo nekrozės (širdies specifinių fermentų) biomarkerių išsiskyrimą į kraujotaką nėra. Kai kuriais atvejais, esant nestabiliai krūtinės anginai, nėra jokių pokyčių, rodančių išemiją ir miokardo pažeidimą. Nepageidaujami nestabilios krūtinės anginos prognostiniai požymiai:

• ST segmento depresija;
• trumpalaikis ST segmento pakilimas;
• T dantų inversija (poliškumo pokytis).

Echokardiografinis tyrimas su nestabiliąja krūtinės angina sergantiems pacientams gali būti sutrikęs išeminių miokardo regionų judumas. Šių pokyčių mastas tiesiogiai priklauso nuo ligos klinikinių pasireiškimų sunkumo.

EKG registracija priepuolių metu ir pertraukos metu yra labai svarbi. Nors EKG pokyčių nebuvimas netrukdo išemijai, tokiems pacientams miokardo infarkto rizika paprastai yra palyginti maža. Kita vertus, bet kokių pokyčių registravimas EKG ir EKG pokyčių išsaugojimas po išpuolių rodo didelę miokardo infarkto ir komplikacijų riziką. Dažniausiai sergantiems nestabiliąja krūtinės angina, stebimas ST segmento depresija arba neigiami T dantys, o kai kuriems pacientams nestabili krūtinės angina pasireiškia kaip spontaniškos krūtinės anginos priepuoliai su ST segmento aukščiu. Pažymėtina, kad pirmą kartą atsirandanti stenokardija klinikiniu būdu gali būti stabili (arba „sąlyginai stabili“), pavyzdžiui, pirmą kartą atsiradus II FC krūtinės angina.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]