Lėtinis hipertrofinis rinitas

Lėtinis hipertrofinis rinitas reiškia lėtinį nosies gleivinės uždegimą, kurio pagrindinis patologinis požymis yra jo hipertrofija, taip pat intersticinis audinys ir liaukos aparatas, sukeltas degeneracinių audinių procesų, kurie yra pagrįsti IUD pažeidimu. Lėtinį hipertrofinį difuzinį rinitą apibūdina intranazinių audinių difuzinė hipertrofija, kuri yra vyraujanti nosies gleivinėje.

[1], [2], [3], [4],

Priežastys lėtinis hipertrofinis rinitas

Lėtinis hipertrofinis difuzinis rinitas yra dažnesnis vyresnio amžiaus vyrų ir dėl tų pačių priežasčių kaip ir lėtinis katarrinis rinitas. Svarbų vaidmenį lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito atsiradimui atlieka gretimų ENT organų infekcijos židiniai, nepalankios klimato ir darbo sąlygos, kenksmingi namų ūkių įpročiai ir alergijos.

[5], [6], [7]

Pathogenesis

Lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito atveju hipertrofiniai (hiperplastiniai) procesai vystosi lėtai ir pirmiausia liečia apatinę ir tada vidurinę turbiną ir likusį nosies gleivinę. Šis procesas yra ryškiausias priekinio ir užpakalinio žemesnio turbinos galuose.

Lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka tokie veiksniai kaip lėtinis uždegimas, sumažėjęs mikrocirkuliacija, audinių badavimas, jų metabolizmo iškraipymas, sumažėjęs vietinis imunitetas ir saprofitinių mikroorganizmų aktyvavimas.

[8], [9], [10], [11], [12]

Simptomai lėtinis hipertrofinis rinitas

Subjektyvūs simptomai iš esmės nesiskiria nuo lėtinio katarinio rinito simptomų, tačiau nosies eigos obstrukcija per nosies ertmės hipertrofines struktūras sukelia sunkumą ar netgi kvėpavimo kvėpavimo nebuvimą. Pacientai skundžiasi dėl nosies dekofektantų neveiksmingumo, burnos džiūvimo, knarkimo miego metu, nuolatinio gleivinės ar gleivinės išsiliejimo iš nosies, svetimkūnio pojūčio nosies gleivinėje, prastos miego, padidėjusio nuovargio, sumažėjusio ar be kvapo ir pan. Sutrikusi hipertrofizuoto intersticinio audinio limfinė ir veninė kraujagyslė, o kraujotakos limfos tekėjimas visame nosies ertmėje ir priešakyje, kuris sukelia galvos skausmą, atminties praradimą ir protinę veiklą. Pirmajame lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito fazėje pacientai dažnai skundžiasi dėl pertraukiamo nosies kvėpavimo pablogėjimo, būdingo vazomotoriniam rinitui, ir nosies kvėpavimo sutrikimas tampa vis ilgesnis.

Objektyvūs simptomai

Pacientas nuolat atidaro burną ir ją uždaro tik tada, kai atkreipia dėmesį į šį „defektą“. Pėsčiomis, važiavimo ir kitokio fizinio aktyvumo metu kūnas gali būti aprūpintas deguonimi tik per burnos kvėpavimą. Atsipalaidavus, uždarius burną, pacientas, kuriam būdingas ryškus nosies eilučių užsikimšimas, gali per kelias sekundes priversti kvėpuoti per nosį ilgiau nei su kvėpavimu. Pacientų balsas yra skirtingas nasalizmas; su šiuo pažeidimu, skirtingai nei minkštųjų gomurių paralyžius, vadinamą uždaru nosiniu (rhinalalia clausa), su paralyžiumi minkštu gomuriu - atviru nosiniu (rhinolalia operta).

Klinikinė lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito eiga yra ilga, lėtai progresuoja, kuri be atitinkamo gydymo gali tęstis iki didelio amžiaus.

[13], [14], [15],

Etapai

Yra šie hipertrofinio proceso etapai:

• 1-asis etapas - vadinamasis lengvas nosies gleivinės hipertrofija, kuriai būdingas hiperemija ir gleivinės edema; šiame etape degeneracinio sklerotinio proceso metu nepakenčiamas nosies kramtomosios venų plexus raumenų skaidulos ir išsaugoma jų vazomotorinė funkcija; šiame proceso etape išlaikomas nosies dekoratyvinių medžiagų veiksmingumas; apatinės turbinos palpacijos metu išlaiko elastingumą ir lankstumą;
• 2 fazei būdinga ciliulinio epitelio metaplazija, liaukos aparato hipertrofija, pradiniai kraujagyslių raumenų skaidulų degeneracijos reiškiniai, limfocitinė-histiocitinė infiltracija ir subepitelinio sluoksnio sutirštinimas; šie reiškiniai sukelia limfinės ir kraujagyslių suspaudimą, intersticinio audinio edemą, dėl kurios gleivinė tampa šviesi arba įgauna balta-melsva spalva; šiame etape vazokonstriktorių agentų veiksmingumas palaipsniui mažėja;
• 3 etapas užsienio literatūroje vadinamas „edematiniu“, „myxomatous“ arba „polipoidiniu hipertrofija“, jam būdingas tarpkultūrinės hipercollagenozės reiškinys, difuzinis visų gleivinės elementų įsiskverbimas, kraujo ir limfmazgių sienos bei liaukų aparatas; Šie patologiniai pokyčiai pasižymi įvairiais sunkumo laipsniais, todėl nosies kūgio paviršius gali būti kitoks - lygus, netolygus, polipodiformas arba šių hipertrofijos tipų derinys.

[16], [17], [18], [19], [20],

Formos

Skirtumas tarp lėtinio hipertrofinio riboto rinito nuo pirmiau aprašyto HGDR yra tik tai, kad hipertrofinio proceso zona apima ribotą kūgio plotą, o likusios jų dalys lieka beveik normalios. Pagal lokalizaciją išskiriamos kelios šios patologinės būklės rūšys: prastesnės nosies kūgio galinių galų hipertrofija, prastesnės nosies kūgio priekinių galų hipertrofija, vidurinio nosies kūgio hipertrofija - hipofizė arba concha bullosa forma, kuri yra padidėjusi etmoidinio kaulo ląstelė.

Mažesnės nosies kūgio galinės dalies hipertrofija yra labiausiai paplitęs lėtinio hipertrofinio riboto rinito tipas. Šios patologinės būklės atsiradimo priežastys yra tokios pačios kaip lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito atveju, tačiau dažniausiai tai yra lėtinis uždegiminis procesas nosies gleivinės limfoidiniame aparate, etmoidiniame labirinte, spenoidiniame sinusame ir alergijoje. Pacientai skundžiasi dėl nosies kvėpavimo sunkumo, ypač išnykimo fazėje, kai hipertrofizuota korpuso dalis atlieka tam tikrą vožtuvą, kuris blokuoja chaną. Kalbėjimas tampa nosies pagal uždarą nosį. Pacientai jaučiasi svetimkūnio ar gleivių krešulio nosies gleivinėje, todėl jie nuolat „šniužo“ nosį, bandydami stumti šį „vienkartinį“ gerklėje.

Su priekine rinoskopija, vaizdas gali atrodyti normalus, bet su posteriori rinoskopija, mėsingos, kartais polipinės modifikacijos yra apibrėžtos, kurios iš dalies arba visiškai trukdo chanaliniam liumeniui. Jų spalva skiriasi nuo melsvos iki rožinės spalvos, tačiau dažniau ji yra pilkšvai balta, permatoma. Jų paviršius gali būti lygus arba panašus į šilkmedžio uogų ar papilomos. Paprastai procesas yra dvišalis, tačiau jis vystomas asimetriškai. Panašius reiškinius galima pastebėti vidurinio turbinos galinių galų regione.

Karpos priekinių galų hipertrofija yra mažiau paplitusi nei jų galinių galų hipertrofija, ir dažniau pastebima vidurinio kūgio priekinių galų srityje. Vidutinės turbinos hipertrofijos priežastys yra tokios pačios kaip prastesnės nosies hipertrofijos priežastys. Vienašališkame procese jo priežastis dažniausiai yra vienašalis concha bullosa arba latentinis dabartinis paranasinio sinuso uždegimas. Dažnai toks hipertrofijos tipas derinamas su prastesnės nosies kūgio priekinės dalies hipertrofija.

Nosies pertvaros užpakalinio krašto gleivinės hipertrofija. Šio tipo lėtinis hipertrofinis ribotas rinitas daugeliu atvejų derinamas su prastesnės nosies kūgio galinės dalies hipertrofija. Užpakalinės rinoskopijos atveju, nosies pertvaros kraštas yra vienoje pusėje, dažniau abiejose pusėse, su savitomis formacijomis, į lumenį kabantis joanas, plūduriuojantis kvėpavimo judesių ritmu, todėl jie vadinami nosies pertvaros „sparnais“ arba „uodegomis“.

Nosies pertvaros gleivinės hipertrofija yra labiausiai retas reiškinys ir yra gleivinės sutirštėjimas, kuris yra daugiau ar mažiau išplėstas pagalvės formos formų pavidalu. Paprastai procesas yra dvipusis.

[21], [22], [23]

Komplikacijos ir pasekmės

Ūminis ir lėtinis eustachitas ir tubo otitas, kurį sukelia nosies ir hipertrofizuoto nosies gleivinės gleivinės nosies gleivinės burnos užsikimšimas ir prastesnės nosies kūgio, sinusito, adenoidito, tonzilito, tracheobronchito, dakryocistito, konjunktyvito ir pan. Kvėpavimo takai, virškinimo organų funkcijos sutrikimas, širdies ir kraujagyslių sistema, įvairūs kepenų ir inkstų sindromai.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostika lėtinis hipertrofinis rinitas

Diagnostika tipiškų sunkumų atvejais nesukelia. Jis grindžiamas paciento istorija, pacientų skundais ir duomenimis, gautais atlikus funkcinį ir endoskopinį rinosinos regiono tyrimą. Atliekant diagnozę, reikia nepamiršti, kad lėtinis hipertrofinis difuzinis rinitas dažnai lydimas latentinės srovės sinusito, viso polipo-pūlingo proceso sutirštėjimas priekiniuose šonuose.

Priekinėje rinoskopijoje pirmojoje patomorfologinėje fazėje galima pastebėti beveik normalią žemesniojo nosies kūgio būklę, nepaisant to, kad pacientas skundžiasi dėl nosies kvėpavimo sunkumų. Taip yra dėl adrenerginės situacijos atsako „gydytojui“, kuris išlaiko savo vazokonstriktorių venų plexus funkciją. Tokia pati reakcija šiame etape aptinkama sutepus žemesnes turbinas su adrenalino tirpalu. Ateityje reflekso ir medicininio dekonhestano reiškinys mažėja ir visiškai išnyksta. Nosies kanalus užsikrečia išsiplėtusios, tankios apatinės ir vidurinės nosies gyslos, o vidurinė konjaga įgauna bullousą arba edematinę išvaizdą, nusileidžiančią į apatinio kūgio lygį. Nosies metu nustatomas gleivinės arba gleivinės išsiskyrimas. Jungiamojo audinio hipertrofijos fazėje prastesnės nosies kūgio paviršius tampa kalvotu, kartais polipiniu būdu modifikuotas. Nosies gleivinės gleivinės spalva vystosi priklausomai nuo patologinės fazės - nuo rausvai melsvos iki ryškios hiperemijos, o vėliau - pilkšvai melsvos spalvos.

Užpakaliniame rinoskopijos, mėlynos nosies gleivinės ir hipertrofinių, edematinių, melsvųjų, gleivinių išskyrų spalvos, prastesnės nosies kūgio galinės dalys, dažnai kabančios į nosies gleivinę, pritraukia dėmesį. Tie patys pokyčiai taip pat gali turėti įtakos vidurinėms turbinoms. Tokius pačius pokyčius galima stebėti ir užpakalinėje nosies pertvaros riboje. Čia atsirandanti gleivinės edema ir hipertrofija yra abiejose pusėse kaip nolipo tipo formacijos, kurios buvo vadinamos PeN „sparnais“ užsienyje.

Diafanoskopija ir paranasinių sinusų radiografija dažnai arba dažniau sumažėja šių ar kitų sinusų skaidrumas dėl gleivinės sutirštėjimo arba transudato lygių, atsiradusių dėl sinusų drenažo funkcijos nebuvimo.

Tiriant žinomus nosies kvėpavimo ir kvapo būklės metodus, iš esmės yra gerokai pablogėjusi iki visiško nebuvimo.

Tačiau lėtinės hipertrofinės ribotos rinito diagnozė tipiškų sunkumų atvejais nesukelia netipinių hipertrofinių formų, pavyzdžiui, su kondilomos granulomatoze su erozija, atveju, liga pirmiausia turi būti diferencijuojama nuo navikų ir kai kurių nosies ertmės tuberkuliozės ir sifilio formų.

[30]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika atliekama su nosies pertvaros deformacijomis, esminiu nosies gleivinės hipertrofija, nosies gleivinės angiofibroma, nosies takų atresija ir Joan, polipinis rinitas, specifinės nosies infekcijos (tuberkuliozė, tretinis sifilis), piktybiniai nosies blakstienos ir skyriuose).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Gydymas lėtinis hipertrofinis rinitas

Lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito gydymas yra suskirstytas į bendrą ir vietinį; vietinis - simptominiam, medicininiam ir chirurginiam gydymui. Bendras gydymas nesiskiria nuo lėtinio katarinio rinito. Simptominis yra decohegantų vartojimas, sumažėjimas nuo rinito, vaistas atitinka vietinį chroniško katarinio rinito gydymą, aprašytą aukščiau. Vis dėlto reikia pažymėti, kad tikrosios endoninių anatominių struktūrų, ypač apatinės ir vidurinės turbinos, hipertrofija, vietinis ne chirurginis gydymas gali tik laikinai pagerinti nosies kvėpavimą. Pagrindinis lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito gydymas yra chirurginis, tačiau ne visada lemia galutinį regeneravimą, ypač konstituciniu kūno audinių polinkiu į hipertrofinius procesus.

Lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito chirurginio gydymo principas - tai terminis, mechaninis ar chirurginis poveikis hipertrofiniams nosies kūgiams, siekiant atkurti nosies kvėpavimą, kvapą ir pasiekti vėliau žaizdos paviršiaus randus, neleidžiantį pasikartojančiam hipertrofiniam procesui. Vienos ar kitos rūšies poveikio panaudojimą lemia hipertrofinio proceso fazė.

„Lengvo hipertrofijos“ fazėje patartina naudoti galvaninį šarminį, kriokirurginį poveikį, lazerinį ar ultragarsinį sunaikinimą, mechaninį karcinomos skaidymą. Šiais metodais siekiama paskatinti uždegiminį procesą ir vėlesnį nosies konjako submukozinių struktūrų (daugiausia kraujagyslių pluoštų) sukietėjimą, kad būtų sumažintas jų tūris.

Galvanizavimas (galvanothermy, electrocautery) - tai audinių cauterizacijos metodas, naudojant specialius metalinius (iridžio-platinos ar plieno) antgalius, šildomus elektros srovėmis, pritvirtintus specialiose rankenose, turinčiose srovės jungiklį, prijungtą prie nuleidimo transformatoriaus. Operacija atliekama anestezijos metu (2-3 kartus tepama CO 5-10% kokaino tirpalo + 2-3 lašai 0,1% adrenalino tirpalo). Vietoj kokaino galite naudoti 5% dikanna tirpalą. Dėl gilesnės anestezijos, intratravelio anestezija gali būti taikoma su trimecain, ultracain arba novokaino tirpalais atitinkama koncentracija. Procedūra yra tokia. Apsaugant nosies veidrodį galvaninio katerio galas patenka į tolesnę žemutinių turbinų dalį, įjungiamas į darbinę būseną, prispaudžiamas į gleivinės paviršių, panardinamas į korpuso audinius ir tokioje padėtyje pašalinama už viso korpuso paviršiaus, dėl kurio susidaro gilus linijinis koaguliuojamų audinių deginimas. Paprastai išleidžia dvi tokias lygiagrečias degimo linijas, jas padėdami viena virš kitos. Pasibaigus ekspozicijai, galvanocauter yra pašalinamas iš audinio karštoje būsenoje, kitaip, atšaldžius greitai audiniuose, jis prilimpa prie jų ir nuplėšia dalį koaguliuojamo paviršiaus ir kraujagyslių, o tai sukelia kraujavimą.

Cryosurginis efektas atliekamas naudojant specialų kriokapplikatorių, atšaldytą skystu azotu iki -195,8 ° C temperatūros. Aukšta temperatūra sukelia gilų audinio užšalimą ir vėlesnę aseptinę nekrozę bei atmetimą. Šis metodas turi ribotą naudojimą tik difuzinei polipo hipertrofijai apatinėje nosies kūgio dalyje.

Žemutinių turbinų lazerinis naikinimas atliekamas chirurginiu lazeriu, kurio spinduliuotės galia siekia 199 vatus. Lazerio poveikio audiniams veiksnys yra fokusuotas lazerio spindulys, kurio specifinis bangos ilgis yra 0,514-10,6 μm. Dažniausiai naudojami anglies dioksido lazeriai. Chirurginė intervencija atliekama taikant vietinę anesteziją ir be kraujo.

Ultragarsinis sunaikinimas atliekamas naudojant specialų rezonansiniu būdu sureguliuotą ultragarso aštrių kūgio formos skleidėjų (chirurginis instrumentas), vibruotų galingu ultragarso generatoriumi, kuris sunaikina audinių struktūrą ir yra ant minėto chirurginio instrumento. Šiuo atveju naudojami svyravimai, kurių dažnis yra 20-75 kHz, ir darbo dalies 10–50 mikronų svyravimų amplitudė. Ultragarso naikinimo technika: po taikymo anestezijos, chirurginis instrumentas vibruojamas tiekiamo ultragarso dažniu ir chirurginis instrumentas įterpiamas į prastesnės turbinos storį iki tariamo intraracino sunaikinimo gylio.

Intrakranijinis mechaninis dezintegravimas yra paprasčiausias ir ne mažiau veiksmingas kaip aprašytas pirmiau. Jo esmė yra pjūvio pjūvis palei žemesnį nosies kūgio priekinį galą, po to įterpiant raspatorių per šį pjūvį ir sugadinant kotelio parenchimą be jos gleivinės perforacijos. Operacija baigiasi priekine tamponadine nosimi atitinkamoje pusėje 1 dieną.

Jungiamojo audinio arba pluoštinės hipertrofijos fazėje aukščiau aprašyti metodai užtikrina patenkinamą poveikį išlaikant kraujagyslių sienelių raumenų sistemos kontraktinę funkciją. Šiuo atveju dezintegracijos metodą lemia vazokonstriktorių agentų veiksmingumo laipsnis. Esant sunkioms lukštų hipertrofijai ir dekongestuojančio poveikio nebuvimui, naudojamas kūgio rezekcijos metodas. Pažymėtina, kad, be žirklių, apatinės turbinos pašalinimui naudojamos pjovimo kilpos, o ašarų polipai pašalinami plyšimo kilpomis.

Dalinė mažesnės turbinos rezekcija atliekama vietiniu būdu ir infiltracijos anestezija dviem etapais. Sutepus gleivinę anestetiniu tirpalu, į nosies korpusą švirkščiamas 1-2 ml 2% novokaino tirpalo mišinyje su 2-3 lašais 0,1% epinefrino tirpalo.

Pirmasis tempas yra apvalkalo pjovimas nuo priekinio galo iki kaulų pagrindo. Tada ant hipertrofizuotos apvalkalo srities nustatykite pjovimo kilpą ir supjaustykite. Hipertrofizuoto nugarinės turbinos galinės dalies pašalinimas atliekamas pjovimo kilpa.

Padidėjusios prastesnės nosies konchos kaulų bazę ir jos minkštųjų audinių hipertrofiją, pastarasis pašalinamas, tada Luko žnyplėmis padedamas pašalinamas ir persikelia į nosies šoninę sienelę, išlaisvinant bendrą nosies eigą.

Dažnai nosies konchos rezekciją lydi reikšmingas kraujavimas, ypač tada, kai pašalinami nugaros nosies kūgio užpakaliniai galai, todėl operaciją užbaigia priekinė nosies kilpa ant Voyachek, o kai kuriais atvejais būtina turėti užpakalinį nosies tamponadą. Siekiant išvengti infekcijos, tamponai su švirkštu ir adata yra impregnuoti antibiotikų tirpalu.

Lėtinio hipertrofinio riboto rinito gydymas

Gydymas yra vietinis vaistas, o bendras nesiskiria nuo lėtinio hipertrofinio difuzinio rinito. Chirurginis gydymas skiriasi priklausomai nuo vietovės ir hipertrofijos laipsnio. Taigi, esant hipertrofijai prastesnės nosies kūgio galinės ir galinės dalies, diagnozuota edemos fazėje ir patenkinamai vazokonstriktoriaus funkcijai, dezintegracijos metodai gali duoti gerų rezultatų. Su šiomis intervencijomis reikia bijoti pažeisti klausos vamzdelio nosies skrandžio burną, nes jos deginimas cinkavimo ir lazerio poveikio metu gali sukelti cikatrišką išnykimą, turintį rimtų pasekmių vidurinei ausiai. Galvanizavimas kontraindikuotinas vidurinės turbinos hipertrofijoje dėl vidurinio nosies tako pažeidimo ir infekcijos.

Plonos ar polipinės hipertrofijos, kai yra žemesnės nosies kūgio priekinės arba užpakalinės galūnės, taip pat vidurinio nosies kūgio, konchotomija, naudojant kotelius, pjovimo kilpas ar nosies žirkles.

Prognozė

Prognozė dažniausiai yra palanki, tačiau ji gali būti rimta, jei atsiranda komplikacijų.

[37], [38], [39], [40], [41], [42],