Askaridozė

Askaridozė (lot. ascaridosis) – tai žarnyno nematodozių grupės helmintiazė, kurią sukelia apvaliosios kirmėlės (dažniausiai Ascaris lumbricoides), kuriai ankstyvoje stadijoje būdingi alerginiai reiškiniai, o vėlyvoje stadijoje – dispepsiniai reiškiniai ir komplikacijos, kai helmintai prasiskverbia į kitus organus, taip pat dėl žarnyno nepraeinamumo ar spazmo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Askaridozės epidemiologija

Askaridozė yra geohelmintozė. Aplinkos užteršimo šaltinis yra tik sergantis askaridoze žmogus. Jis užsikrečia prarydamas invazinių bakterijų kiaušinėlius. Užkrėstos daržovės, uogos, kiti maisto produktai, vanduo ir rankos yra perdavimo veiksniai. Vidutinio klimato juostoje infekcijos sezonas trunka iki 7 mėnesių – nuo balandžio iki spalio, šiltoje, drėgnoje klimato juostoje – ištisus metus.

Askaridžių patelė per dieną padeda iki 240 000 kiaušinėlių. Didžiausias kiaušinėlių skaičius išleidžiamas 5–6 gyvenimo mėnesį. Iki 7 mėnesio ovuliacija baigiasi ir patelė nustoja išleisti kiaušinėlius.

Kad kiaušinėliai taptų invaziniais, būtinos šios sąlygos: deguonis, ne mažesnė kaip 8 % drėgmė, 12–37 °C temperatūra ir tam tikras laikas. Optimaliomis sąlygomis (24–30 °C temperatūra ir 90–100 % drėgmė) kiaušinėlyje praėjus 2–3 savaitėms po pirmojo šėrimosi, susidaro invazinė lerva, kuri gali užkrėsti žmogų. Kiaušinio vystymasis vidutinio ir vėsaus klimato sąlygomis trunka ilgiau nei šiltose. Palankiomis sąlygomis kiaušinėliai gali išlikti gyvybingi iki 10 metų.

Vidutinio klimato sąlygomis kiaušinėlių vystymasis dirvožemyje prasideda balandžio–gegužės mėnesiais. Žiemą kiaušinėlių vystymasis nevyksta. Gegužės–liepos mėnesiais kiaušinėlyje susidaro invazinės lervos. Žmonių užsikrėtimas invaziniais askaridžių kiaušinėliais gali vykti ištisus metus, nes jie yra atsparūs išorės poveikiui ir ilgai išlieka gyvybingi. Didžiausias invazinių kiaušinėlių kiekis dirvožemyje susikaupia vasaros–rudens laikotarpiu, kai vyksta masinė populiacijos infekcija askaridoze. Ilgiausias užsikrėtimo sezonas stebimas pietuose, o trumpiausias – šiauriniuose regionuose. Didžiausias suaugusių askaridžių invazijos laipsnis populiacijoje būna žiemą, o mažiausias – vasaros pradžioje.

Askaridozės perdavimo veiksniai yra askaridžių kiaušinėliais užterštas dirvožemis, daržovės, uogos, vaisiai ir vanduo. Į vandens telkinius gali patekti nuotekų iš kanalizacijos arba išmatų iš netoliese esančių tualetų. Kiaušinius mechaniniu būdu gali pernešti musės ir tarakonai.

Žmonės užsikrečia tiesiogiai kontaktuodami su dirvožemiu, kuriame yra invazinių bakterijų kiaušinėlių. Nesilaikant asmeninės higienos taisyklių, kiaušinėliai iš dirvožemio gali patekti į žmogaus burną neplautomis rankomis. Užsikrėsti galima per įvairius namų apyvokos daiktus ir maisto produktus, užterštus askaridžių kiaušinėliais. Kiaušiniai gali patekti į gyvenamąsias patalpas su dulkėmis arba būti įnešti ant batų padų.

Askaridozės židiniai invazijos perdavimo intensyvumu skiriasi priklausomai nuo išorinės aplinkos užterštumo invaziniais askaridozės kiaušinėliais laipsnio, sanitarinių sąlygų, gyventojų higienos įgūdžių ir klimato veiksnių. Askaridozės židiniai dažniausiai susidaro kaimo vietovėse arba tose miestų teritorijose, kur yra infekcijos šaltinių, nepakankamas sanitarinis gerinimas, yra gyvenimo ir ekonominės veiklos ypatumų, kurie prisideda prie invazinių kiaušinėlių patekimo iš išorinės aplinkos žmonėms. Miestuose žmonės dažniausiai suserga askaridoze grįžę iš kaimo vietovių, iš sodų ir vasarnamių, kur nedezinfekuotos žmonių išmatos kartais naudojamos kaip trąšos, taip pat valgant neplautas daržoves ir vaisius, uogas, atvežtas iš askaridozės židinių, ir nesilaikant asmeninės higienos taisyklių.

Jautrumas askaridozei yra didelis. Labai epidemiškose vietovėse iki 90 % vaikų serga askaridoze. Taip yra todėl, kad askaridozei būdingas ryškus imunitetas.

Askaridozė yra labiausiai paplitusi helmintozė pasaulyje. Pasak PSO, pasaulyje askaridoze užsikrėtę daugiau nei 1,2 milijardo žmonių. Iš jų kasmet nuo šios invazijos miršta maždaug 100 000. Askaridozė paplitusi 153 iš 218 pasaulio šalių, esančių vidutinio, subtropinio ir tropinio klimato zonose.

Daugiau nei 50 % tirtos populiacijos yra užsikrėtę askaridoze Nigerijoje, Konge, Brazilijoje, Ekvadore, Irake, Malaizijoje, Afganistane, Indonezijoje. Askaridoze labai retai sergama dykumų, pusdykumų ir amžinojo įšalo zonose.

Endeminiuose židiniuose žmonės įgyja imunitetą superinvazijai ir pakartotinei invazijai. Imuninis atsakas yra ryškesnis migruojančių helmintų lervų parazitizmo laikotarpiu. Imuninės reakcijos prieš helmintų lervas apsaugo šeimininką nuo nekontroliuojamo invazijos intensyvumo padidėjimo pasikartojančios infekcijos metu. Endeminių židinių gyventojams, kuriems dažnai kartojasi infekcijos, būdingas tam tikro imuniteto išsivystymas ir atitinkamai mažo intensyvumo žarnyno invazija.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ascariozės priežastys

Askaridozę sukelia Ascaris lumbricoides, priklausanti Nematheiminthes tipui, Nematoda klasei, Rhabditida būriui, Oxyuridae šeimai. A. lumbricoides vystymosi cikle skiriami šie etapai: lytiškai subrendusi forma, kiaušinėlis, invazinis kiaušinėlis, lerva.

Dėl reikšmingų morfologinių ir metabolinių pokyčių skirtinguose apvaliųjų kirmėlių vystymosi etapuose, kaip ir kitų tipų helmintų atveju, labai pasikeičia egzogeniniai ir endogeniniai antigenai bei jų imunogeninės savybės.

Suaugę individai turi ilgą, ploną, balkšvai rausvą kūną. Patelės kūnas yra 20–40 cm x 3–6 mm, patino – 15–25 cm x 2–4 mm. Burnos anga, esanti kūno priekyje, apsupta trijų kutikulinių lūpų. Uodega trumpa, patino ji sulenkta į pilvo pusę. Vidinė sandara būdinga nematodams. Subrendusios apvaliosios kirmėlės parazituoja žmogaus plonojoje žarnoje, maitindamosi jos turiniu. Kiekviena patelė per dieną padeda iki 240 000 apvaisintų ir neapvaisintų kiaušinėlių. Apvaisinti kiaušinėliai (50–70 x 40–50 µm) yra beveik rutulio formos arba pailgi, geltonos arba gelsvai rudos spalvos, turi tris plėveles. Palankiomis aplinkos sąlygomis (deguonis, didelė drėgmė, 20–25 °C temperatūra) lervos vystymasis kiaušinėlyje trunka 2–3 savaites. Subrendusios lervos gali išgyventi 20 dienų, esant -20...-27 °C temperatūrai. Esant -30 °C temperatūrai, lervos greitai žūsta, o 47 °C temperatūra sukelia jų mirtį per 1 valandą.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ascariazės vystymosi ciklas

Žmogus užsikrečia askaridoze prarydamas kiaušinėlius, kuriuose yra invazinės stadijos lervų. Žmogaus plonojoje žarnoje lervos išsiskiria iš kiaušinėlių plėvelių, prasiskverbia pro žarnyno sienelę į kraujagysles ir migruoja per šeimininko kraują bei audinius. Su kraujotaka jos patenka į vartų veną, kepenų kraujagysles, apatinę tuščiąją veną, dešinįjį prieširdį ir per plaučių arteriją į plaučių alveolių kapiliarus.

Per kapiliarų sieneles lervos prasiskverbia į alveolių ertmę, po to į bronchioles ir migruoja kvėpavimo takais. Iš trachėjos, atkosėdamos skreplius, lervos patenka į ryklę, antrą kartą praryjamos ir vėl atsiduria plonojoje žarnoje. Migracijos metu lervos du kartus šeriasi ir padidėja nuo 0,19–0,25 mm iki 1,5–2,2 mm. Askaridžių lervų migracija trunka apie dvi savaites. Žarnyne lervos auga, vėl šeriasi ir lytiškai subręsta po 2–2,5 mėnesio. Suaugusių askaridžių gyvenimo trukmė yra apie 1 metus.

Ascariazės patogenezė

Askaridozės patogenezė skiriasi lervų migracijos kraujyje ir jų buvimo kvėpavimo organuose laikotarpiu bei suaugusių helmintų parazitavimo žmogaus plonojoje žarnoje laikotarpiu. Rabditiforminės lervos išsirita iš invazinių askaridžių kiaušinėlių žmogaus plonojoje žarnoje, kurios per 3–4 valandas prasiskverbia į gleivinės storį.

Toliau lervos per vartų venų sistemą migruoja į kepenis, po to į plaučius, kur toliau vystosi 1–2 savaites. Kepenyse 5–6 dieną po užsikrėtimo, o plaučiuose (10 dieną) lervos šeriasi. Plaučiuose, pralauždamos kapiliarų tinklą ir alveolių sieneles, jos prasiskverbia pro bronchų spindį ir kvėpavimo takais juda į burnos ryklę. Su prarytomis seilėmis ir maistu lervos vėl patenka į plonąją žarną, kur virsta lytiškai subrendusiais patinais ir patelėmis, prieš tai dar du kartus šerdamosi. Lervų migracijos trukmė yra apie 2 savaites, o patelių brendimas iki kiaušinėlių dėjimo pradžios trunka daugiau nei 10 savaičių. Žmogaus organizme suaugęs individas gyvena 11–13 mėnesių.

Ankstyvojoje migracijos stadijoje patologiniai pokyčiai atsiranda dėl organizmo jautrinimo negyvų lervų metabolizmo, šėrimosi ir irimo produktais. Askaridžių alergenai yra stipriausi iš parazitinės kilmės alergenų. Esant intensyviai invazijai, stebimi mechaniniai plonosios žarnos sienelių, kraujagyslių, kepenų audinio ir plaučių pažeidimai. Taip pat pastebimi eozinofiliniai infiltratai plaučiuose, kapiliarų stazė ir kraujavimas. Vėlyvojoje žarnyno stadijoje klinikiniai požymiai siejami su mechaniniu helmintų ir jų metabolinių produktų poveikiu žarnyno gleivinei, dėl kurio sutrinka virškinimas, motorinė funkcija, sutrinka azoto disbalansas ir atsiranda hipovitaminozė. Vienas iš askaridžių išskiriamų polipeptidų turi toksinį poveikį centrinei nervų sistemai. Askaridės gali migruoti už plonosios žarnos ribų: į tulžies ir kasos latakus, apendiksą ir kvėpavimo takus. Kartais apvaliųjų kirmėlių sankaupos sukelia žarnyno nepraeinamumą, volvulus ir invaginaciją. Žarnyno nepraeinamumas dažnai pasireiškia esant intensyviai invazijai, o invaginacija – esant pavieniams helmintams arba keliems tos pačios lyties individams. Apvaliosios kirmėlės žymiai slopina šeimininko imunologinį reaktyvumą.

Suaugusių apvaliųjų kirmėlių parazitavimo žarnyne metu organizmo sensibilizacija tęsiasi. Žarnyno fazės patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka organizmo intoksikacija toksiškomis apvaliųjų kirmėlių atliekomis, dėl kurios sutrinka virškinimo, nervų, reprodukcinė ir kitos sistemos. Helmintai mechaniškai veikia žarnyno gleivinę, todėl ji pakinta: sutrinka parietalinis virškinimas, sunku įsisavinti baltymus, riebalus, vitaminus, sumažėja laktazės fermento aktyvumas ir kt.

Ascariazės simptomai

Yra dvi klinikinės ligos stadijos – ankstyvoji (migracinė) ir vėlyvoji (žarnyninė). Ankstyvojoje stadijoje askaridozės simptomų dažnai nebūna. Kliniškai išreikšta forma, 2–3 dieną po užsikrėtimo, pasireiškia tokie askaridozės simptomai kaip negalavimas, silpnumas, subfebrilinė būsena. Stebimi dilgėliniai odos bėrimai, galimas blužnies ir kepenų padidėjimas. Tipiškesnis simptomų kompleksas – plaučių pažeidimas su trumpalaikių infiltratų susidarymu, nustatomu radiologiškai, ir eozinofilija periferiniame kraujyje (Leflerio sindromas). Šiais atvejais atsiranda sausas kosulys, kartais su skrepliais su kraujo dryžiais, dusulys, krūtinės skausmas, uždusimas. Plaučiuose girdimas sausas ir šlapias švokštimas.

Žarnyno stadijoje askaridozė suaugusiesiems dažnai pasireiškia lengvais simptomais arba besimptomiai. Stebimi askaridozės simptomai (apetito praradimas, pykinimas, kartais vėmimas, spazminis pilvo skausmas, viduriavimas ar nestabili išmatos) nėra labai specifiniai. Pacientų sveikata pablogėja, sumažėja darbingumas, atsiranda galvos skausmai ir svaigimas.

Vaikams ankstyvosiose askaridozės stadijose gali išsivystyti plaučių uždegimas, o intensyvios invazijos metu gali pasireikšti sunki intoksikacija. Mažėja kūno svoris, vaikai tampa kaprizingi, išsiblaškę, galimi epileptiforminiai traukuliai, meningizmas ir Menjero sindromas; kraujo tyrimai rodo normo- ir hipochrominę anemiją, eozinofiliją.

Ascariazės komplikacijos

Askaridozė sukelia žarnyno ir ekstražarnynines komplikacijas, kurios atsiranda vėlyvoje invazijos stadijoje ir dažnai sukelia padidėjusį suaugusių helmintų judrumą. Dažniausia komplikacija, ypač 4–8 metų vaikams, yra žarnyno nepraeinamumas. Esant destruktyviems žarnyno gleivinės pokyčiams arba po chirurginių intervencijų, galimas apvaliųjų kirmėlių prasiskverbimas į pilvo ertmę ir peritonito išsivystymas. Helmintų patekimas į tulžies ir kasos latakus gali sukelti mechaninę geltą, reaktyvųjį pankreatitą, antrinės bakterinės infekcijos atveju – pūlingą cholangitą, kepenų abscesus, kartais – apendicitą. Vemiant, sutrikus peristaltiniam judėjimui, apvaliosios kirmėlės gali patekti į stemplę, iš kur prasiskverbia į ryklę, kvėpavimo takus, sukeldamos asfiksiją.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ascariazės diagnozė

Atpažįstant ankstyvąją (migracijos) askaridozės stadiją, būtina atkreipti dėmesį į plaučių pažeidimo simptomus kartu su kraujo eozinofilija. Askaridžių lervas skrepliuose aptikti pavyksta retai. Yra serologinė askaridozės diagnostika (ELISA, RLA), tačiau praktikoje ji nėra plačiai taikoma. Žarnyno stadijoje diagnozė nustatoma radus kiaušinėlių ar askaridžių išmatose. Atsižvelgiama į tyrimo sezoną. Didžiausias užkrėstų individų aptikimas būna gruodžio–vasario mėnesiais. Parazituojant tik senų ar nesubrendusių patelių žarnyne, kiaušinėlių gali nebūti.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ascariozės diferencinė diagnozė

Migracijos stadijoje atliekama askaridozės diferencinė diagnostika su toksokaroze, ankstyva kitų helmintozių faze, kuriai būdingos alerginės apraiškos, ūminis bronchitas, pneumonija. Žarnyno stadijoje askaridozę pagal klinikinius simptomus beveik neįmanoma atskirti nuo lėtinių virškinimo trakto ligų. Jei atsiranda komplikacijų, priklausomai nuo jų pobūdžio, atliekama askaridozės diferencinė diagnostika su žarnyno nepraeinamumu, cholangitu, kepenų abscesu, kitos etiologijos pankreatitu. Šiais atvejais būtini papildomi instrumentiniai tyrimai (pilvo organų ultragarsas) ir chirurgo konsultacija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Ascariozės gydymas

Indikacijos hospitalizacijai

Ascariazės gydymas atliekamas ambulatoriškai arba dienos stacionare. Pacientai, kuriems pasireiškė chirurginės ascariazės komplikacijos, hospitalizuojami.

Ascariozės gydymas vaistais

Visiems pacientams, sergantiems ascariasis, skiriami antihelmintiniai vaistai.

• Albendazolas suaugusiesiems skiriamas vienkartine 400 mg doze per burną po valgio, vaikams nuo 3 metų – 10 mg/kg per dvi dozes 1-3 dienas.
• Mebendazolas skirtas suaugusiesiems ir vyresniems nei 2 metų vaikams vartoti per burną po 100 mg du kartus per dieną 3 dienas.
• Karbendacimą rekomenduojama gerti praėjus 20–30 minučių po valgio, 10 mg/kg dozę padalijus į tris dozes 3 dienas iš eilės.
• Pirantelis skiriamas 10 mg/kg kūno svorio vieną kartą per burną po valgio.

Vartojant nurodytus antihelmintinius vaistus, specialios dietos ar vidurius laisvinančių vaistų recepto nereikia.

Patogenetinis ir simptominis ascariozės gydymas yra būtinas užsitęsusios ir intensyvios invazijos atveju: naudojami probiotikai ir fermentiniai preparatai.

Papildomas ascariozės gydymas

Jei atsiranda chirurginių komplikacijų, būtinas chirurginis ascariazės gydymas arba instrumentinė intervencija.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Klinikinis tyrimas

Pasveikusių pacientų ambulatorinis stebėjimas atliekamas 2–3 mėnesius. Kontroliniai išmatų tyrimai dėl ascaris kiaušinėlių buvimo atliekami praėjus 3 savaitėms po gydymo pabaigos, kas 2 savaites. Jei gydymas neveiksmingas, gydymo kursą reikia kartoti.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Prevencija

Askaridozės galima išvengti gerinant gyvenamųjų vietovių sanitarines sąlygas ir saugant dirvožemį nuo fekalinės taršos. Individualios profilaktikos metu svarbu griežtai laikytis asmeninės higienos taisyklių, kruopščiai plauti žalias daržoves, uogas ir vaisius, vartojamus maiste. Askaridozės židiniuose, kuriuose užsikrėtimo rodiklis yra mažesnis nei 10 % gyventojų, 20 % gyventojų parazitologinis tyrimas atliekamas kartą per dvejus metus; židiniuose, kuriuose užsikrėtę daugiau nei 10 % gyventojų, visa populiacija tiriama kasmet. Dehelmintizacijai naudojami antihelmintiniai vaistai, atsižvelgiant į jų vartojimo ypatumus skirtingose amžiaus grupėse.

Prognozė

Nesudėtinga eiga askaridozė turi palankią prognozę. Nesant pakartotinės infekcijos, savaiminis gijimas įvyksta po 9–12 mėnesių dėl natūralios helmintų mirties. Askaridozės komplikacijos yra gana retos, tačiau jos kelia rimtą grėsmę sveikatai ir gali sukelti mirtį, ypač vaikams.

[ 34 ]