Odos bazalioma (bazalinių ląstelių vėžys)

Bazalinių ląstelių karcinoma (sin.: bazalioma, bazalinių ląstelių epitelioma, ulcus rodens, epithelioma basocellulare) yra dažnas odos navikas, pasižymintis ryškiu destruktyviu augimu, polinkiu atsinaujinti ir, kaip taisyklė, nemetstazuoja, todėl rusų literatūroje dažniau vartojamas terminas „bazalioma“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys odos bazaliomos

Histogenezės klausimas nėra išspręstas, dauguma tyrėjų laikosi disontogenetinės kilmės teorijos, pagal kurią bazalioma išsivysto iš pluripotentinių epitelio ląstelių. Jos gali diferencijuotis įvairiomis kryptimis. Vėžio vystymuisi svarbų vaidmenį atlieka genetiniai veiksniai, imuniniai sutrikimai, neigiamas išorinis poveikis (intensyvi insoliacija, sąlytis su kancerogeninėmis medžiagomis). Jis gali išsivystyti tiek ant kliniškai nepakitusios odos, tiek įvairių odos patologijų (senatvinės keratozės, radiodermatito, tuberkuliozinės vilkligės, apgamų, psoriazės ir kt.) fone.

Bazalioma – tai lėtai augantis ir retai metastazuojantis bazalinių ląstelių vėžys, atsirandantis epidermyje arba plaukų folikuluose, kurių ląstelės panašios į epidermio bazines ląsteles. Jis nelaikomas vėžiu ar gerybiniu naviku, o ypatingos rūšies naviku, pasižyminčiu lokaliu destruktyviu augimu. Kartais, veikiama stiprių kancerogenų, pirmiausia rentgeno spindulių, bazalioma transformuojasi į bazalinių ląstelių karcinomą. Histogenezės klausimas dar nėra išspręstas. Vieni mano, kad bazaliomos išsivysto iš pirminio epitelio užuomazgos, kiti – iš visų odos epitelio struktūrų, įskaitant embrioninius užuomazgas ir vystymosi defektus.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Rizikos veiksniai

Provokuojantys veiksniai yra insoliacija, UV spinduliai, rentgeno spinduliai, nudegimai ir arseno vartojimas. Todėl bazalioma dažnai nustatoma I ir II odos tipų žmonėms bei albinosams, kurie ilgą laiką buvo veikiami intensyvios insoliacijos. Nustatyta, kad per didelė insoliacija vaikystėje gali sukelti naviko išsivystymą po daugelio metų.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pathogenesis

Epidermis yra šiek tiek atrofuotas, kartais išopėjęs, proliferuoja naviko bazofilinės ląstelės, panašios į bazinio sluoksnio ląsteles. Anaplazija silpnai išreikšta, mitozių nedaug. Bazalioma retai metastazuoja, nes į kraują patekusios naviko ląstelės negali proliferuoti dėl naviko stromos gaminamo augimo faktoriaus trūkumo.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Bazalinių ląstelių odos karcinomos patomorfologija

Histologiškai bazalioma skirstoma į nediferencijuotus ir diferencijuotus. Nediferencijuotai grupei priklauso kietos, pigmentinės, į morfėją panašios ir paviršinės bazaliomos, o diferencijuotai grupei – keratozinės (su piloidine diferenciacija), cistinės ir adenoidinės (su liaukine diferenciacija) bei riebalinės liaukos diferenciacija.

Tarptautinė PSO klasifikacija (1996) išskiria šiuos bazalinių ląstelių karcinomos morfologinius variantus: paviršinė daugiacentrė, kodulinė (kietoji, adenoidinė cistinė), infiltracinė, nesklerozuojanti, sklerozuojanti (desmoplastinė, į morfėją panaši), fibroepitelinė; su apendicito diferenciacija – folikulinė, ekrininė, metatipinė (bazoskvamozinė), keratozinė. Tačiau visų variantų morfologinė riba nėra aiški. Taigi, nesubrendęs navikas gali turėti adenoidines struktūras, o esant organoidinei struktūrai dažnai aptinkami nesubrendusių ląstelių židiniai. Taip pat nėra visiško atitikimo tarp klinikinių ir histologinių vaizdų. Paprastai atitikimas yra tik tokiomis formomis kaip paviršinė, fibroepitelinė, į sklerodermiją panaši ir pigmentinė.

Visų tipų bazaliomose pagrindinis histologinis kriterijus yra tipiškų epitelio ląstelių kompleksų buvimas su tamsiai nudažytais ovaliais branduoliais centrinėje dalyje ir išsidėsčiusiais palisadoje palei kompleksų periferiją. Išvaizda šios ląstelės primena bazines epitelio ląsteles, tačiau skiriasi nuo pastarųjų tuo, kad nėra tarpląstelinių tiltelių. Jų branduoliai paprastai yra monomorfiniai ir nėra linkę anaplazijai. Jungiamojo audinio stroma proliferuoja kartu su naviko ląsteliniu komponentu, išsidėsčiusiu ryšulėlių pavidalu tarp ląstelinių virvelių, dalijant jas į skilteles. Stroma yra gausi glikozaminoglikanų, metachromatiškai nusidažo toluidino mėlynuoju. Joje yra daug audinių bazofilų. Tarp parenchimos ir stromos dažnai aptinkami retrakcijos tarpai, kuriuos daugelis autorių laiko fiksacijos artefaktu, nors neneigiama ir pernelyg didelės hialuronidazės sekrecijos poveikio tikimybė.

Kietoji bazalinių ląstelių karcinoma yra labiausiai paplitusi iš nediferencijuotų formų. Histologiškai ją sudaro įvairių formų ir dydžių kompaktiškai išsidėsčiusių bazaloidinių ląstelių gijos ir ląstelės su neaiškiomis ribomis, primenančios sinciumą. Tokius bazalinių epitelio ląstelių kompleksus periferijoje supa pailgi elementai, sudarantys būdingą „tvorą“. Kompleksų centre esančios ląstelės gali patirti distrofinius pokyčius, susidarant cistinėms ertmėms. Taigi, kartu su kietomis struktūromis gali egzistuoti ir cistinės, sudarančios kietą-cistinę formą. Kartais destruktyvios masės ląstelių detrito pavidalu yra padengtos kalcio druskomis.

Pigmentuota bazalinių ląstelių karcinoma histologiškai pasižymi difuzine pigmentacija ir yra susijusi su melanino buvimu jos ląstelėse. Naviko stromoje yra daug melanofagų su dideliu melanino granulių kiekiu.

Padidėjęs pigmento kiekis dažniausiai nustatomas cistinėje formoje, rečiau – kietoje ir paviršinėje daugiacentrėje. Bazaliomose su ryškia pigmentacija yra daug melanino epitelio ląstelėse virš naviko, visame jo storyje iki raginio sluoksnio.

Paviršinė bazalioma dažnai būna daugybinė. Histologiškai ji susideda iš mažų, daugybinių kietų kompleksų, susijusių su epidermiu, tarsi „pakibusių“ nuo jos, užimančių tik viršutinę dermos dalį iki tinklinio sluoksnio. Stromoje dažnai aptinkami limfohistiocitiniai infiltratai. Židinėlių gausumas rodo daugiacentrę šio naviko genezę. Paviršinė bazalioma dažnai atsinaujina po gydymo palei rando periferiją.

Sklerodermiją primenanti bazalinių ląstelių karcinoma, arba „morfėjos“ tipas, pasižymi gausiu sklerodermiją primenančio tipo jungiamojo audinio išsivystymu, kai siauros bazalinių epitelio ląstelių gijos yra „užsikimšusios“, nusidriekdamos giliai į dermą iki poodinio audinio. Polisado tipo struktūros matomos tik didelėse gijose ir ląstelėse. Reaktyvi infiltracija aplink navikų kompleksus, esančius tarp masyvios jungiamojo audinio stromos, paprastai yra nedidelė ir ryškesnė aktyvaus augimo zonoje periferijoje. Tolesnė destruktyvių pokyčių progresija veda prie mažų (kribriforminių) ir didesnių cistinių ertmių susidarymo. Kartais destruktyvios masės ląstelių detrito pavidalu yra aplipusios kalcio druskomis.

Bazalinių ląstelių karcinoma su liaukų diferenciacija, arba adenoidinio tipo, pasižymi tuo, kad, be kietų plotų, yra ir siaurų epitelio virvelių, susidedančių iš kelių, o kartais ir 1–2 ląstelių eilių, sudarančių vamzdines arba alveolines struktūras. Pastarųjų periferinės epitelio ląstelės yra kubinės formos, todėl poliadinės struktūros nėra arba yra mažiau ryškios. Vidinės ląstelės yra didesnės, kartais su ryškia odele, vamzdelių arba alveolinių struktūrų ertmės užpildytos epitelio mucinu. Reakcija su karcinoembrioniniu antigenu suteikia teigiamą ekstraląstelinio mucino dažymą ant latakų formos struktūras išklojančių ląstelių paviršiaus.

Bazalinių ląstelių karcinomai su cilindrine diferenciacija būdingi keratinizacijos židiniai, apsupti ląstelių, panašių į keterines ląsteles, bazinių epitelio ląstelių kompleksuose. Šiais atvejais keratinizacija vyksta be keratohialino stadijos, kuri primena normalių plaukų folikulų sąsmauko keratogeninę zoną ir gali turėti trichomų tipo diferenciaciją. Kartais aptinkami nesubrendę pienuoti folikulai su pradiniais plauko stiebo formavimosi požymiais. Kai kuriais atvejais susidaro struktūros, panašios į embrioninius plaukų rudimentus, taip pat epitelio ląstelės, kuriose yra glikogeno, atitinkančios išorinio plauko svogūnėlio sluoksnio ląsteles. Kartais gali būti sunku diferencijuoti su folikuline bazaloidine hamartoma.

Bazalinių ląstelių karcinoma su riebalinių liaukų diferenciacija yra reta ir jai būdingas riebalinėms liaukoms būdingų židinių ar atskirų ląstelių atsiradimas tarp bazalinių epitelio ląstelių. Kai kurios iš jų yra didelės, signetinio žiedo formos, su šviesia citoplazma ir ekscentriškai išsidėsčiusiais branduoliais. Dažant Sudanu III, jose aptinkami riebalai. Lipocitai yra žymiai mažiau diferencijuoti nei normalioje riebalinėje liaukoje; tarp jų ir aplinkinių bazalinių epitelio ląstelių stebimos pereinamosios formos. Tai rodo, kad šio tipo vėžys histogenetiškai susijęs su riebalinėmis liaukomis.

Fibroepitelinis tipas (sin.: Pinkus fibroepithelioma) yra retas bazaliomos tipas, dažniausiai pasireiškiantis juosmens-kryžkaulio srityje ir gali būti derinamas su seborėjine keratoze ir paviršine bazalioma. Kliniškai jis gali atrodyti kaip fibropapiloma. Aprašyti daugybinių pažeidimų atvejai.

Histologiškai dermoje randami siauri ir ilgi bazalinių epitelio ląstelių virveliai, besitęsiantys nuo epidermio, apsupti hiperplazinės, dažnai edematiškos, mukoidiškai pakitusios stromos su daugybe fibroblastų. Stromoje gausu kapiliarų ir audinių bazofilų. Epitelio virveliai anastomuojasi tarpusavyje, susideda iš mažų tamsių ląstelių su nedideliu citoplazmos kiekiu ir apvaliais arba ovaliais, intensyviai dažomais branduoliais. Kartais tokiuose virveliuose yra mažų cistų, pripildytų homogeninio eozinofilinio turinio arba raginių masių.

Nevobazocelulinis sindromas (sin. Gordino-Goltzo sindromas) yra poliorganotropinis, autosominiu dominantiniu būdu paveldimas sindromas, susijęs su fakomatozėmis. Jis pagrįstas hiper- arba neoplastinių pokyčių, atsiradusių dėl embriono vystymosi sutrikimų, kompleksu. Pagrindinis simptomas yra daugybinių bazaliomų atsiradimas ankstyvuoju gyvenimo laikotarpiu, lydimas žandikaulių odontozinių cistų ir šonkaulių anomalijų. Gali būti katarakta ir centrinės nervų sistemos pokyčių. Jam taip pat būdingi dažni delnų ir padų pokyčiai „įdubimų“ pavidalu, kuriuose histologiškai aptinkamos ir bazaloidinės struktūros. Po ankstyvosios nevoidinės-bazaliomatozinės fazės, po kelerių metų, dažniausiai brendimo metu, šiose srityse atsiranda opinės ir lokaliai destruktyvios formos, kurios yra onkologinės fazės pradžios rodiklis.

Šio sindromo histologiniai pokyčiai praktiškai nesiskiria nuo aukščiau paminėtų bazaliomų atmainų. Delnų-padų „įdubimų“ srityje yra epidermio raginio sluoksnio defektai, suplonėjant kitiems jo sluoksniams ir atsirandant papildomoms epitelio ataugoms iš mažų tipiškų bazaloidinių ląstelių. Didelės bazaliomos šiose vietose išsivysto retai. Atskiri linijinio pobūdžio bazaliomų židiniai apima visus organoidinių bazaliomų variantus.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Bazalinių ląstelių odos karcinomos histogenezė

Bazalioma gali išsivystyti tiek iš epitelio ląstelių, tiek iš pilosebaceinio komplekso epitelio. Serijiniuose pjūviuose M. Hundeiker ir H. Berger (1968) parodė, kad 90 % atvejų navikas išsivysto iš epidermio. Histocheminis įvairių tipų vėžio tyrimas rodo, kad daugumos ląstelių naviko stromoje randama glikogeno ir glikozaminoglikanų, ypač adamantiniuose ir cilindrominiuose raštuose. Glikoproteinų nuolat randama pamatinėse membranose.

Elektroninė mikroskopija parodė, kad daugumoje navikų kompleksų ląstelių yra standartinis organelių rinkinys: mažos mitochondrijos su tamsia matrica ir laisvos poliribosomos. Kontaktinėse vietose nėra tarpląstelinių tiltelių, tačiau randami piršto formos išaugimai ir nedidelis skaičius desmosomų tipo kontaktų. Keratinizacijos vietose pastebimi ląstelių sluoksniai su išsaugotais tarpląsteliniais tilteliais ir didelis skaičius tonofilamentų citoplazmoje. Kartais aptinkamos ląstelių zonos, kuriose yra ląstelių membranų kompleksų, kurias galima interpretuoti kaip liaukų diferenciacijos pasireiškimą. Melanosomų buvimas kai kuriose ląstelėse rodo pigmento diferenciaciją. Bazinėse epitelio ląstelėse nėra subrendusioms epitelio ląstelėms būdingų organelių, rodančių jų nesubrendimą.

Šiuo metu manoma, kad šis navikas išsivysto iš pluripotentinių germinalinių epitelio ląstelių, veikiamas įvairių išorinių dirgiklių. Histologiškai ir histochemiškai įrodytas ryšys tarp bazalinių ląstelių karcinomos ir plaukų augimo anageno stadijos, pabrėžiamas panašumas su proliferuojančiais embrioninių plaukų rudimentais. R. Nolunar (1975) ir M. Kumakiri (1978) mano, kad šis navikas išsivysto ektodermos germinaliniame sluoksnyje, kur susidaro nesubrendusios bazalinės epitelio ląstelės, turinčios diferenciacijos potencialą.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Simptomai odos bazaliomos

Odos bazalioma yra vientiso darinio, pusrutulio formos, dažnai apvalaus kontūro, šiek tiek iškilusi virš odos lygio, rausvos arba pilkšvai raudonos spalvos su perlamutriniu atspalviu, tačiau gali nesiskirti nuo normalios odos. Naviko paviršius lygus, jo centre paprastai yra nedidelė įduba, padengta plonu, laisvai prilipusiu seroziniu žvynuotu plutele, kurią pašalinus paprastai randama erozija. Išopėjusio elemento kraštas sustorėjęs ketera, susideda iš mažų balkšvų mazgelių, paprastai vadinamų „perlais“ ir turinčių diagnostinę vertę. Esant tokiai būsenai, navikas gali egzistuoti metų metus, lėtai didėdamas.

Bazaliomos gali būti daugybinės. Pirminė daugybinė forma, anot KV Daniel-Beck ir AA Kolobjakov (1979), pasireiškia 10% atvejų, naviko židinių skaičius gali siekti kelias dešimtis ar daugiau, tai gali būti Gorlin-Goltz nevobazocelulinio sindromo pasireiškimas.

Visi odos bazaliomos simptomai, įskaitant Gorlin-Goltzo sindromą, leidžia išskirti šias formas: mazgelinę-opinę (ulcus rodens), paviršinę, skleroderminę (morphea tipo), pigmentinę ir fibroepitelinę. Esant daugybiniams pažeidimams, minėti klinikiniai tipai gali būti stebimi įvairiais deriniais.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Formos

Paviršinis tipas prasideda nuo ribotos, pleiskanojančios rausvos dėmės atsiradimo. Vėliau dėmė įgauna aiškius kontūrus, ovalią, apvalią arba netaisyklingą formą. Pažeidimo krašte atsiranda tankūs maži blizgantys mazgeliai, kurie susilieja vienas su kitu ir sudaro keteros formos kraštą, iškilusį virš odos lygio. Pažeidimo centras šiek tiek įdubsta. Pažeidimo spalva tampa tamsiai rausva, ruda. Pažeidimai gali būti pavieniai arba daugybiniai. Tarp paviršinių formų išskiriama savaime randėjanti arba pagetoidinė bazalioma su atrofijos (arba randėjimo) zona centre ir mažų, tankių, opalinių, į naviką panašių elementų grandine periferijoje. Pažeidimai pasiekia reikšmingą dydį. Paprastai jie yra daugybiniai ir nuolatinės eigos. Augimas labai lėtas. Klinikiniais požymiais jie gali priminti Boveno ligą.

Pigmentinio tipo atveju pažeidimo spalva yra melsva, violetinė arba tamsiai ruda. Šis tipas labai panašus į melanomą, ypač mazginę, tačiau turi tankesnę konsistenciją. Tokiais atvejais dermatoskopinis tyrimas gali būti labai naudingas.

Naviko tipui būdinga mazgelio išvaizda, kuris palaipsniui didėja, pasiekdamas 1,5–3 cm ar didesnį skersmenį, įgauna apvalią formą, stazinę rausvą spalvą. Naviko paviršius lygus, su ryškiomis telangiektazijomis, kartais padengtas pilkšvomis žvynelėmis. Kartais jo centrinė dalis išopėja ir pasidengia tankiais šašeliais. Retai navikas išsikiša virš odos lygio ir turi kotelį (fibroepitelinis tipas). Priklausomai nuo dydžio, išskiriamos mažos ir didelės mazginės formos.

Opinis tipas pasireiškia kaip pirminis variantas arba dėl paviršinės ar navikinės neoplazmos formos išopėjimo. Būdingas opinės formos bruožas yra piltuvo formos išopėjimas, kuriame masyvus infiltratas (naviko infiltracija) susiliejęs su pagrindiniais audiniais neaiškiomis ribomis. Infiltrato dydis yra žymiai didesnis nei pačios opos (ulcus rodens). Yra polinkis į gilų išopėjimą ir pagrindinių audinių irimą. Kartais opinę formą lydi papilomatiniai, karpyti dariniai.

Sklerodermijos tipo arba randinis-atrofinis tipas yra mažas, aiškiai apibrėžtas pažeidimas su sutankinimu prie pagrindo, beveik nepakylantis virš odos lygio, gelsvai balkšvos spalvos. Centre gali būti aptikti atrofiniai pokyčiai ir dischromija. Periodiškai elemento periferijoje gali atsirasti įvairaus dydžio eroziniai židiniai, padengti lengvai nuimama plutele, kuri yra labai svarbi citologinei diagnostikai.

Pinkus fibroepitelinis navikas priskiriamas bazaliomos tipui, nors jo eiga yra palankesnė. Kliniškai jis atrodo kaip odos spalvos mazgelis arba plokštelė, tankios elastingos konsistencijos ir praktiškai nėra jautrus erozijai.

[ 45 ], [ 46 ]

Diferencialinė diagnostika

Bazalomą reikia skirti nuo keratoakantomos, spinocelulinės epiteliomos, chancroidinės piodermos, Boweno ligos, seborėjinės keratozės, kerpių sklerozės, piktybinės melanomos ir odos limfocitomos.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Gydymas odos bazaliomos

Bazalinių ląstelių karcinomos gydymas yra chirurginis naviko pašalinimas sveikoje odoje. Praktikoje dažnai taikoma kriodestrukcija. Radioterapija taikoma tais atvejais, kai operacija sukelia kosmetinį defektą.

Prospidino ir kolchamino tepalai naudojami išoriškai.