Paketo galvos skausmas

Klasterinis galvos skausmas yra pirminė cefalgijos forma, pasireiškianti labai intensyviais, griežtai vienpusiais skausmo priepuoliais akiduobėje, supraorbitalinėje, smilkininėje ar mišrioje lokalizacijoje, trunkančiais 15–180 minučių, kartojančiais kasdien, nuo 1 karto per 2 dienas iki aštuonių kartų per dieną. Priepuolius iš skausmo pusės lydi vienas ar keli iš šių simptomų: junginės injekcija, ašarojimas, nosies užgulimas, rinorėja, kaktos ir veido prakaitavimas, miozė, ptozė ir vokų edema. Klinikinis vaizdas yra lemiamas diagnozės kriterijus. Priepuoliui sustabdyti naudojamas deguonies įkvėpimas, triptanai, ergotaminas arba jų derinys. Priepuoliams išvengti skiriamas verapamilis, metisergidas, ličio valproatas arba jų derinys.

Klasterinio galvos skausmo paplitimas populiacijoje yra mažas – 0,5–1 %. Vyrai kenčia 3–4 kartus dažniau nei moterys, liga prasideda 20–40 metų amžiaus. 5 % pacientų ši liga yra paveldima.

Jungtinėse Valstijose dažnis yra 0,4 %. Daugeliu atvejų klasteriniai galvos skausmai yra epizodiniai; klasterinių periodų metu pacientas patiria kasdienius klasterinių galvos skausmų priepuolius (vieną ar kelis) 1–3 mėnesius, po kurių seka ilga remisija nuo kelių mėnesių iki kelerių metų. Kai kuriems pacientams klasteriniai galvos skausmai pasireiškia be remisijos periodų.

Klasterinio galvos skausmo patofiziologija nėra iki galo suprantama, tačiau jo periodiškumas rodo pagumburio disfunkciją. Alkoholio vartojimas sukelia galvos skausmą klasterinio periodo metu, bet ne remisijos metu.

Sinonimai: klasterinė migrena, histamino cefalgija, Hortono sindromas, Harriso migrenos neuralgija, blakstieninė neuralgija, galvos eritromelalgija, Bingo eritroprosopalgija.

[ 1 ]

Kas sukelia klasterinius galvos skausmus?

Įrodyta, kad klasterinis periodas (įskaitant pirmąjį „priepuolių“ laikotarpį) gali pasireikšti sutrikus įprastam paros ritmui: pasikeitus laiko juostoms keliaujant lėktuvu, bemiegėms naktims, 24 valandų darbo grafikui ir kt. Skausmingo „priepuolio“ metu, taip pat ir lėtinės klasterinio galvos skausmo formos atveju, priepuolius gali išprovokuoti alkoholis, histaminas arba nitroglicerinas. Pastebėtas glaudus ryšys tarp klasterinio galvos skausmo priepuolių ir naktinio miego: naktiniai priepuoliai laikomi privalomais sergant šia cefalgijos forma. Įdomu tai, kad remisijos laikotarpiu jokie provokatoriai negali sukelti klasterinio galvos skausmo priepuolio.

Klasterinio galvos skausmo simptomai

Būdingiausi klasterinio galvos skausmo požymiai yra nepakeliamas pobūdis, pasikartojantys dienos ir nakties metu, ryškios vegetacinės apraiškos veide ir savotiška ligos eiga – skausmo priepuolių, pasikartojančių serijomis, arba „klasteriais“, atsiradimas. Klasterio trukmė yra nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių, o ryški remisija trunka nuo kelių mėnesių iki kelerių metų (vidutiniškai 2–3 metus). 10–15 % pacientų serga lėtine eiga be remisijų, 27 % pasireiškia tik vienas klasterinio galvos skausmo epizodas. Daugeliui pacientų būdingi sezoniniai paūmėjimai: pavasarį ir rudenį. Skirtingai nuo pacientų, sergančių migrena, klasterinio galvos skausmo turintis pacientas nejaučia noro eiti miegoti ar ilsėtis ramiame, užtamsintame kambaryje, jis yra susijaudinęs ir neramiai vaikšto po kambarį.

Skausmas dažniausiai lokalizuojasi aplink akį, kaktoje, smilkinyje ar keliose galvos srityse, tačiau gali plisti į kitas galvos sritis. Dėl nepakeliamo skausmo dauguma pacientų priepuolio metu patiria motorinį neramumą, agresiją ir sujaudinimą; klasterinio galvos skausmo priepuolio metu žinomi bandymai nusižudyti. Skausmingo „klasterinio“ galvos skausmo metu skausmas visada pasireiškia toje pačioje pusėje. Vegetatyviniai simptomai, įskaitant nosies užgulimą, rinorėją, ašarojimą, veido paraudimą ir Hornerio sindromą, pastebimi toje pačioje pusėje, kur ir galvos skausmas.

Pacientams, sergantiems klasteriniais galvos skausmais, dažnai pasireiškia vadinamasis „liūto ir pelės“ sindromas. Taigi, vyrai, sergantys šia cefalgijos forma, paprastai turi būdingą išvaizdą: atletišką, vyrišką sudėjimą, sustorėjusią veido odą su telangiektazijomis ir ryškiomis mimikos raukšlėmis – „liūto veidas“. Tuo pačiu metu jiems būdingas vidinis suvaržymas, neryžtingumas, jiems dažnai sunku priimti sprendimus („pelės širdis“).

Klinikiniai klasterinio galvos skausmo tipai

Dažniausia klasterinio galvos skausmo forma yra epizodinė, rečiau – lėtinė, kai remisijos nebūna arba trunka ne ilgiau kaip 1 mėnesį. Lėtinis klasterinis galvos skausmas (10–15 % atvejų) gali išsivystyti de novo arba kilti iš epizodinės formos. Kai kuriems pacientams pasireiškia perėjimas iš lėtinės į epizodinę formą. Kai kurie pacientai aprašė klasterinio galvos skausmo ir trišakio nervo neuralgijos derinį.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasterinio galvos skausmo diagnozė

„Klasterinis galvos skausmas“ diagnozuojamas remiantis tipišku klinikiniu vaizdu (griežtai vienpusis skausmas pusėje veido ir galvoje, lydimas vegetatyvinių apraiškų veide: ašarojimas, rinorėja ir kt.) ir būdinga ligos eiga (skausmingų mėnesinių kaitaliojimas, „klasteriai“ su neryškiais intervalais, remisijos). Papildomi klasterinio galvos skausmo kriterijai yra nepakeliamas jo pobūdis ir motorinis sužadinimas, taip pat priepuolių atsiradimas nakties miego metu. Tradiciniai tyrimo metodai (EEG, MRT, ultragarsinis Doplerografija) yra neinformatyvūs. Klasterinio galvos skausmo diagnostiniai kriterijai pateikti žemiau.

3.1. Klasterinis galvos skausmas (ICHD-4)

• A. Bent penki konfiskavimo atvejai, atitinkantys BD kriterijus.
• B. Stiprus arba itin intensyvus vienpusis skausmas akiduobėje, supraorbitalinėje ir (arba) smilkininėje srityje, trunkantis 15–180 minučių be gydymo.
• C. Galvos skausmą lydi bent vienas iš šių simptomų skausmo pusėje:
  • junginės injekcija ir (arba) ašarojimas;
  • nosies užgulimas ir (arba) rinorėja;
  • vokų patinimas;
  • kaktos ir veido prakaitavimas;
  • miozė ir (arba) ptozė;
  • neramumo jausmas (nesugebėjimas išlikti ramiai) arba sujaudinimas.
• D. Priepuolių dažnis: nuo vieno karto per 2 dienas iki aštuonių kartų per dieną.
• E. Nesusijęs su kitomis priežastimis (sutrikimais).

Klasterinis galvos skausmas skiriasi nuo kitų sindromų, kuriems būdingas vienpusis galvos skausmas ir autonominiai komponentai, ypač nuo lėtinės paroksizminės hemikranijos su dažnesniais (> 5 per dieną) ir trumpesniais (dažniausiai kelios minutės) priepuoliais ir nuolatinės hemikranijos, kuriai būdingas vidutiniškai užsitęsęs vienpusis galvos skausmas su persidengiančiais trumpais intensyvesnio skausmo epizodais. Šiuos du galvos skausmo tipus, skirtingai nei klasterinį galvos skausmą ir migreną, veiksmingai malšina indometacinas, tačiau tuo pačiu metu jie silpnai reaguoja į kitus NVNU.

[ 6 ], [ 7 ]

Klasterinių galvos skausmų gydymas

Ūminius klasterinio galvos skausmo priepuolius galima gydyti parenteriniu būdu skiriant triptaną arba dihidroergotaminą, taip pat įkvepiant 100 % deguonies. Kadangi klasterinis galvos skausmas dėl priepuolių dažnio ir intensyvumo žymiai sumažina darbingumą, pacientams rekomenduojama taikyti profilaktinį gydymą vaistais. Pavyzdžiui, vienkartinė geriamoji prednizono dozė (60 mg) užtikrins greitą apsaugą, kol pasireikš lėtesnio poveikio profilaktinių vaistų (verapamilio, ličio, metisergido, valproato, topiramato) poveikis.

Skausmingo „klasterinio“ priepuolio metu pacientai turėtų vengti galimų provokuojančių veiksnių: nevartoti alkoholio ir kraujagysles plečiančių vaistų, laikytis miego ir budrumo režimo. Slopinant klasterinio galvos skausmo, taip pat ir migrenos priepuolius, didžiausią poveikį turi triptanai (sumatriptanas, eletriptanas, zolmitriptanas ir kt.). Atsižvelgiant į klasterinio galvos skausmo priepuolių dažnį (daugiau nei kartą per dieną) ir šalutinio poveikio galimybę, vartojant triptanus reikia būti atsargiems: neviršyti leistinos vaistų paros dozės.

Pagrindiniai klasterinių galvos skausmų gydymo metodai

• Priepuolio gydymas (nepavykęs gydymas):
  • deguonies įkvėpimas;
  • triptanai;
  • Intranazalinis lidokainas.
• Užpuolimo prevencija:
  • verapamilis (80–240 mg/d.);
  • ličio karbonatas (300–900 mg/d.);
  • valproinė rūgštis (600–2000 mg/d.);
  • topiramatas (50–100 mg/d.);
  • gabapentinas (1800–2400 mg/d.).
• Chirurginis gydymas:
  • trišakio nervo ganglio radiodažnuminė termokoaguliacija;
  • Radiodažnuminė rizotomija:
  • mikrokraujagyslių dekompresija;
  • neurostimuliacija.

Epizodinės formos ir santykinai lengvos eigos atveju gerą poveikį turi ličio karbonatas ir verapamilis, prireikus galimas šių vaistų derinys. Esant sunkesnei eigai (daugiau nei penki priepuoliai per dieną, ilga skausmo ryšulio trukmė – daugiau nei 2 mėnesiai), nurodomas prieštraukulinių vaistų ir gabapentino vartojimas.

Lėtinio klasterinio galvos skausmo gydymas yra sudėtingas. Jei minėti metodai neefektyvūs, lėtiniam klasteriniam galvos skausmui gydyti gali būti naudojami gliukokortikoidai. Kartu su chirurginiais metodais, lėtiniam klasteriniam galvos skausmui, atspariam kitų tipų terapijai, gydyti taikomi neurostimuliacijos metodai: gilus užpakalinio pagumburio srities stimuliavimas, didžiojo pakaušio ir klajoklio nervų stimuliavimas (Shoenen, 2007). Remiantis pirmaisiais keliais Europoje atliktais tyrimais, remisijos trukmė po pagumburio neurostimuliacijos gali siekti 9 mėnesius. Dėl minėtų intervencijų invazinio pobūdžio ir komplikacijų tikimybės būtina atidžiai atrinkti pacientus tokio tipo gydymui. Šiuo metu kuriami pacientų, sergančių klasteriniu galvos skausmu, atrankos neurostimuliacijai kriterijai.