Daugiavaisis nėštumas

Daugiavaisis nėštumas yra nėštumas, kai moters kūne vystosi du ar daugiau vaisių. Gimdymai su dviem ar daugiau vaisių vadinami daugiavaisiais gimdymais.

Epidemiologija

Dvynių nėštumai sudaro 2–4 % visų gimdymų. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] Spontaninių dvynių nėštumų dažnis visame pasaulyje skiriasi. Paplitimas svyruoja nuo mažiau nei 8 dvynių nėštumų 1000 gimdymų Rytų, Pietryčių ir Pietų Azijoje, Indijoje ir Okeanijoje iki 9–16 dvynių nėštumų 1000 gimdymų Jungtinėse Valstijose ir Lotynų Amerikoje, o 17 ar daugiau 1000 gimdymų Afrikoje. [ 4 ] Didžiausias dvynių nėštumų rodiklis yra Nigerijoje, o mažiausias – Japonijoje. [ 5 ] Šis skirtumas daugiausia susijęs su dizigotiniais dvynių nėštumais, nes monozigotinių nėštumų dažnis yra praktiškai pastovus ir svyruoja nuo 3,5 iki 4 1000 gimdymų.

Priežastys daugiavaisis nėštumas

Daugiavaisio nėštumo priežastys yra įvairios ir nėra pakankamai ištirtos. Paveldimumas vaidina tam tikrą vaidmenį polinkyje į daugiavaisį nėštumą. Labiausiai tikėtina, kad polinkis į daugiavaisį nėštumą gali būti paveldimas per motinos liniją recesyviniu būdu.

Didelį vaidmenį daugiavaisiam nėštumui atlikti vaidina padidėjęs folikulus stimuliuojančio hormono (FSH), kuris skatina kelių kiaušinėlių brendimą, kiekis. Tai gali būti nulemta paveldimumo, taip pat vaistų poveikio pasekmė (ovuliaciją stimuliuojančių vaistų vartojimas, estrogenų-gestagenų vaistų vartojimo nutraukimas, apvaisinimas in vitro). FSH padidėjimas taip pat paaiškina faktą, kad daugiavaisio nėštumo dažnis didėja kartu su moters amžiumi.

Tarp moterų, turinčių daugiavaisį nėštumą, vyrauja daugiavaisės moterys.

Daugiavaisis nėštumas gali įvykti apvaisinus du ar daugiau vienu metu subrendusių kiaušinėlių – dvilypiai arba dizigotiniai dvyniai; taip pat dėl dviejų ar daugiau embrionų išsivystymo iš vieno apvaisinto kiaušinėlio – identiški arba monozigotiniai dvyniai [ 6 ].

Rizikos veiksniai

Dizigotinio daugiavaisio nėštumo rizikos veiksniai yra šie: geografinė padėtis (dažniau pasitaiko švelnesnio klimato šalyse), etninė kilmė (juodaodžiai), daugiavaisis nėštumas, vyresnis motinos amžius (kiaušidžių hiperstimuliacija dėl padidėjusio gonadotropino kiekio 35 ir 39 metų amžiaus), žema socialinė ir ekonominė padėtis, geriamųjų kontraceptikų vartojimas, šeimos anamnezė (7–15 % gyventojų turi dominuojantį geną, sukeliantį dvynių nėštumą) ir pagalbinių reprodukcinių technologijų naudojimas.[ 7 ]

Simptomai daugiavaisis nėštumas

Daugiavaisio nėštumo eiga, palyginti su vieno vaisiaus nėštumu, turi nemažai nepalankių savybių. Be to, nėštumo eiga esant monochorioniniam tipui yra nepalankesnė, palyginti su dichorioniniu tipu.

Daugiavaisio nėštumo metu cirkuliuojančio kraujo tūris padidėja 50–60 %, o vieno nėštumo metu – 40–50 %. Dėl to hemodinaminiai sutrikimai vystosi anksčiau ir dažniau.

Dažniausios daugiavaisio nėštumo komplikacijos yra šios:

• priešlaikinis gimdymas (25–50 % atvejų). Vidutinė dvynių nėštumo trukmė yra 37 savaitės, o trynukų – 35 savaitės;
• savaiminis abortas;
• nėščiųjų gestozė pasireiškia daug dažniau ir yra sunkesnė nei vieno vaisiaus nėštumo atveju;
• kraujavimas nėštumo metu;
• nėštumo sukelta anemija;
• polihidramnionas;
• vaisiaus intrauterininis augimo sulėtėjimas.

Daugiavaisio nėštumo metu vaisiaus apsigimimai stebimi dvigubai dažniau nei vieno vaisiaus nėštumo metu, ypač monozigotiniams dvyniams.

Daugiavaisio nėštumo metu varikozė išsivysto dažniau. Padidėjusi gimda išstumia diafragmą, o tai apsunkina širdies veiklą, todėl atsiranda dusulys ir tachikardija. O padidėjusios gimdos suspaudimas vidaus organams gali būti susijęs su žarnyno disfunkcija, rėmeniu ir dažnu šlapinimusi.

Daugiavaisis nėštumas – eiga ir komplikacijos

Gimdymo eiga daugiavaisiame nėštume

Priešlaikinio gimdymo paplitimas skirtingose šalyse svyruoja nuo 5 iki 18 %. Brazilija, Indija, Kinija, Nigerija ir Jungtinės Valstijos yra tarp 10 šalių, kuriose yra didžiausias apskaičiuotas priešlaikinio gimdymo rodiklis.[ 8 ],[ 9 ] Priešlaikinis gimdymas pasitaikė 51 % dvynių nėštumų atvejų, o ankstyvas priešlaikinis gimdymas (gimdymas iki 32 savaičių) – 14 % dvynių nėštumų atvejų.[ 10 ],[ 11 ]

Dvynių gimdymo eiga dažnai lydima didelių komplikacijų. Priešlaikinis gimdymas esant daugiavaisiam nėštumui stebimas beveik kas antrai moteriai. Gimdymo metu dažnai stebimas priešlaikinis vaisiaus vandenų išsiskyrimas (priešlaikinis arba ankstyvas), galimas vaisiaus virkštelės kilpų, jo mažų dalių, iškritimas.

Dėl gimdos pertempimo gimdymas gali užsitęsti, nes dėl silpno gimdymo aktyvumo pailgėja gimdos kaklelio atsivėrimo laikotarpis.

Išstūmimo laikotarpis dažnai užsitęsia. Kartais antrojo vaisiaus pirminė dalis bando tuo pačiu metu įsitvirtinti į dubenį, todėl vienai galvai įeiti į dubens angą reikia ilgo gimdymo.

Gana dažna išstūmimo laikotarpio komplikacija yra uždelstas vaisiaus vandenų maišelio plyšimas, dėl kurio šis gimdymo laikotarpis taip pat pailgėja.

Nesavalaikis vaisiaus vandenų plyšimas ir gimdymo užsitęsimas padidina pogimdyminių pūlingų-septinių komplikacijų motinai ir vaisiaus kančios riziką.

Viena iš rimtų išstūmimo laikotarpio komplikacijų yra priešlaikinis placentos atsiskyrimas, kurį sukelia greitas gimdos tūrio sumažėjimas ir intrauterininio slėgio sumažėjimas po pirmojo vaisiaus gimimo.

Labai reta, bet itin rimta daugiavaisio nėštumo išstūmimo laikotarpio komplikacija yra dvynių susidūrimas (susiaugimas). Yra įvairių vaisių sujungimo būdų. Dažniausiai vieno vaisiaus galva susiauga su kito vaisiaus galva. Tai atsitinka, kai pirmasis dvynys gimsta sėdmeninėje padėtyje, o antrasis – galvalinėje padėtyje arba pirmasis sėdmeninėje padėtyje, o antrasis – skersinėje padėtyje.

Po pirmojo dvynio gimimo antrasis gali užimti skersinę padėtį, net jei prieš gimdymą buvo išilginėje padėtyje, o tai taip pat sukelia įvairių komplikacijų.

Po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dėl gimdos pertempimo dažnai pasireiškia hipotoninis kraujavimas.

Pogimdyminiu laikotarpiu taip pat galima gimdos subinvoliucija.

Gimdymo valdymas daugiavaisiame nėštumo metu turi savų ypatumų. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys gimdymo valdymą daugiavaisiame nėštumo metu, yra šie:

• nėštumo laikotarpis;
• vaisiaus būklė;
• vaisiaus padėtis ir pateikimas;
• darbo pobūdis;
• amniono maišelio vientisumas.

Pagal indikacijas taikomas chirurginis gimdymas: cezario pjūvis, makšties gimdymo operacijos (vakuuminis vaisiaus galvos ištraukimas, akušerinių žnyplių operacija). Planinio ir skubaus cezario pjūvio indikacijos daugiavaisiaus nėštumo atveju paprastai yra tokios pačios kaip ir vieno vaisiaus nėštumo atveju. Taip pat reikėtų žinoti, kad daugiavaisis nėštumas, kai pirmasis vaisius išėjo sėdmeninėje padėtyje, yra cezario pjūvio indikacija.

Esant pirmojo vaisiaus pakaušio pusėje, nepažeistai vaisiaus pūslei, reguliariam gimdymui ir gerai vaisių būklei, gimdymas vyksta aktyviai ir laukiant, kontroliuojant kardiomonitoringą vaisių būklę, remiantis gimdos susitraukimo aktyvumo pobūdžiu, gimdos kaklelio atsivėrimo dinamika, pirmojo vaisiaus gimdymo dalies įstūmimu ir nusileidimu, gimdančios moters būkle. Atliekama gimdymo veiklos silpnumo ir hipotoninio kraujavimo prevencija.

Po pirmojo vaisiaus gimimo perrišama ne tik vaisiaus, bet ir motinos virkštelės galas. Jei tai nepadaroma ir dvyniai yra identiški, antrasis vaisius gali greitai mirti nuo kraujavimo per pirmojo virkštelę.

Gydytojo taktika po pirmojo vaisiaus gimimo turėtų būti aktyvi-laukianti. Po pirmojo vaisiaus gimimo stebimas vaisiaus širdies plakimas, atliekama išorinė akušerinė apžiūra, siekiant išsiaiškinti akušerinę situaciją. Jei po pirmojo vaisiaus gimimo bendra gimdančios moters būklė yra patenkinama, o vaisius yra išilginėje padėtyje ir be streso požymių, antrojo dvynio vaisiaus vandenų maišelio nedelsiant atidaryti ir jį ištraukti nereikia. Jei po pirmojo vaisiaus gimimo antrasis vaisius negimsta per 10–1,5 minutės, atidaromas antrojo vaisiaus vaisiaus vandenų maišelis, lėtai išleidžiami vaisiaus vandenys ir, jei išilginė padėtis, gimdymas tęsiamas konservatyviai. Jei antrasis vaisius yra skersinėje padėtyje, anestezijos metu atliekamas kombinuotas vaisiaus apvertimas ant pėdos, po kurio jis ištraukiamas. Jei vaisius didelis, yra sėdmeninėje padėtyje arba skersinėje padėtyje, atliekamas cezario pjūvis.

Jei gimdymą apsunkina silpnas gimdymas arba vaisiaus stresas, galima atlikti akušerines operacijas antram vaisiui ištraukti. Tokiu atveju, priklausomai nuo akušerinės situacijos, atliekamas cezario pjūvis, vakuuminė vaisiaus ištraukimas už galvos arba vaisiaus ištraukimas už dubens galo.

Jei nėštumas yra trijų ar daugiau vaisių, pirmenybė teikiama cezario pjūviui. Cezario pjūvis taip pat atliekamas dvynių suaugimo atveju.

Esant daugiavaisiam nėštumui, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas trečiajam (vėlesniems) mėnesinių etapui dėl didelės kraujavimo rizikos. Būtina atidžiai stebėti moters būklę ir netekto kraujo kiekį, atlikti kraujavimo prevenciją, įskaitant gimdos tonizavimą.

Atidžiai apžiūrima placenta. Dėmesys atkreipiamas ne tik į jos vientisumą, bet ir į vaisiaus vandenų maišelių pertvaroje esančių plėvių skaičių.

Pogimdyminiu laikotarpiu, esant daugiavaisiam nėštumui, dažnai pasireiškia vėlyvas pogimdyminis kraujavimas, gimdos subinvoliucija ir pogimdyminės pūlingos-uždegiminės ligos. Todėl būtina laiku imtis šių komplikacijų prevencijos, ypač stebėti gimdos susitraukimus po gimdymo ir, jei reikia, skirti gimdą tonizuojančius vaistus.

Formos

Priklausomai nuo vaisių skaičiaus, kalbame apie dvynukus, trynukus, keturgubus ir kt.

Yra dviejų tipų dvyniai: dvilypiai (dizigotiniai) ir identiški (monozigotiniai). Vaikai, gimę iš dvilypių dvynių, vadinami dvilypiais arba neidentiškais, o vaikai, gimę iš identiškų dvynių, vadinami dvyniais. Dvyniai gali būti tos pačios arba skirtingų lyčių, o dvyniai yra tik tos pačios lyties.

Dvigubi dvyniai yra dviejų kiaušialąsčių apvaisinimo rezultatas, kurios paprastai subręsta per vieną menstruacinį ciklą vienoje arba abiejose kiaušidėse. Literatūroje aprašomi vadinamosios „superfetacijos“ (intervalas tarp dviejų kiaušialąsčių apvaisinimo yra ilgesnis nei vienas menstruacinis ciklas) ir „superapvaisinimo“ (kiaušialąsčių apvaisinimas įvyksta per vieną ovuliacinį ciklą, bet dėl skirtingų lytinių aktų) atvejai. Dizigotiniams dvyniams kiekvienas embrionas/vaisius išsivysto savo placentą, ir kiekvieną iš jų supa savo amnioninė ir chorioninė membranos. Taigi, tarpvaisio pertvara susideda iš 4 sluoksnių. Tokie dvigubi dvyniai vadinami bichorioniniais biamnioniniais. Dvigubų dvynių dažnis (tarp dvynių) yra 70 %.

Monozigotiniams dvyniams apvaisinama viena kiaušialąstė, o šio tipo dvyniams susidariusių placentų skaičius priklauso nuo vienintelio apvaisinto kiaušinėlio dalijimosi laiko. Jei dalijimasis įvyksta per pirmąsias tris dienas po apvaisinimo, susidaro du embrionai, dvi amnioninės ląstelės ir du chorionai/placenta. Tarpvaisio pertvara, kaip ir dizigotiniams dvyniams, susideda iš 4 sluoksnių. Tokie monozigotiniai dvyniai dar vadinami bichorioniniais biamnioniniais.

Kai kiaušinėlis dalijasi per 3–8 dienas po apvaisinimo, susiformuoja du embrionai, du amnionai, bet vienas chorionas/placenta. Tarpvaisio pertvarą sudaro du amniono sluoksniai. Šis identiškų dvynių tipas vadinamas monochorioniniu biamnioniniu.

Kai kiaušinėlis dalijasi tarp 8 ir 13 dienų po apvaisinimo, susidaro vienas chorionas ir du embrionai, apsupti vienos amnioninės plėvės, t. y. nėra tarpvaisinio septumo. Tokie identiški dvyniai yra monochorioniniai ir monoamnioniniai.

Apvaisinto kiaušinėlio dalijimosi vėliau (po 13 dienos) rezultatas yra susilieję dvyniai.

Taigi, tiek dvilypiai, tiek identiški dvyniai gali būti dichorioniniai, o monochorioniniai – tik identiški dvyniai. Placentos/placentos ir tarpvaisio membranų tyrimas po vaiko gimimo ne visada leidžia tiksliai nustatyti zigotiškumą. Esant keturioms tarpvaisio membranoms (kas įmanoma ir su monozigotiniais, ir su dizigotiniais dvyniais), tik skirtingos vaikų lyties aiškiai rodo dizigotiškumą. Tuo pačiu metu dviejų tarpvaisio membranų buvimas aiškiai rodo monozigotinius dvynius.

Tos pačios lyties vaikų zigotiškumą galima nustatyti atliekant papildomus kraujo tyrimus (įskaitant HLA tipizavimą) arba ištyrus vaikų odos biopsijas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika daugiavaisis nėštumas

Prieš ultragarso įdiegimą klinikinėje praktikoje, daugiavaisio nėštumo diagnozė ne visada buvo paprasta; diagnozė dažnai buvo nustatoma vėlyvose nėštumo stadijose ir net gimdymo metu.

Šiuo metu daugiavaisio nėštumo diagnozė grindžiama anamnezės duomenų įvertinimu, klinikinių, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų metodų rezultatais.

Renkant anamnezę dažnai paaiškėja, kad nėščioji arba jos vyras yra vienas iš dvynių. Informacija, kad nėštumas įvyko po ovuliacijos stimuliacijos arba panaudojus pagalbinio apvaisinimo metodus, gali rodyti daugiavaisio nėštumo galimybę.

Pirmąjį trimestrą būtina atkreipti dėmesį į gimdos dydžio ir gestacinio amžiaus neatitikimą – gimdos augimas tarsi lenkia gestacinį amžių. Ypač spartus gimdos augimas stebimas antrąjį nėštumo trimestrą.

Vėlyvose nėštumo stadijose diagnozei nustatyti tam tikros svarbos yra išorinio akušerinio tyrimo duomenys: pilvo apimtis, gimdos dugno aukštis yra didesni, nei turėtų būti tam tikru nėštumo laikotarpiu. Kartais galima apčiuopti daug mažų vaisiaus dalių ir dvi ar daugiau didelių dalių (galvų ir dubens galų).

Auskultacijos požymis yra aiškaus vaisiaus širdies tonų klausos židinių aptikimas skirtingose gimdos dalyse. Skirtingi širdies tonai taip pat rodo dvynius.

Biocheminiai tyrimai atlieka tam tikrą vaidmenį diagnozuojant daugiavaisį nėštumą: žmogaus chorioninio gonadotropino ir placentos laktogeno kiekis yra didesnis nei vieno vaisiaus nėštumo atveju. Taip pat gali būti padidėjęs alfa-fetoproteino kiekis.

Tiksliausias daugiavaisio nėštumo diagnostikos metodas yra ultragarsas. Daugybinio nėštumo ultragarsinė diagnostika ankstyvosiose stadijose pagrįsta kelių vaisiaus kiaušinėlių vizualizavimu gimdos ertmėje, o nuo 5–6 nėštumo savaitės – dviejų ar daugiau embrionų.

Be ankstyvo daugiavaisio nėštumo nustatymo, ultragarsas II ir III trimestrais leidžia nustatyti vaisiaus vystymosi pobūdį, padėtį, pateikimą, lokalizaciją, struktūrą, placentų ir amniono ertmių skaičių, amniono skysčio tūrį, įgimtų apsigimimų buvimą, vaisių būklę, gimdos ir placentos kraujotakos (UPC ir FPC) pobūdį naudojant Doplerį, nustatyti gimdos ir placentos kraujotaką (BPP). Sunkumų kyla atliekant ilgai užšaldyto dvynių („popierinio vaisiaus“) ultragarsinę diagnostiką, taip pat esant Siamo dvyniams.

Vaisiaus padėties ir pateikimo diagnozė yra ypač svarbi prieš gimdymą, kad būtų galima pasirinkti optimalų gimdymo būdą.

Galimi dvynių vaisių padėties ir pateikimo variantai:

• abu vaisiai yra išilginėje padėtyje (dažniausiai):
  • abu galvoje;
  • abu dubens srityje;
  • vienas galvoje, kitas dubens srityje ir atvirkščiai;
• abu vaisiai yra skersinėje padėtyje;
• vienas vaisius yra išilginėje padėtyje, kitas – skersinėje.

Fetometrijos atlikimas ultragarso metu leidžia aptikti vieno ar abiejų vaisių intrauterininį augimo sulėtėjimą. Be to, ultragarso metu atliekama doplerografija, leidžianti aptikti vaisiaus ir placentos kraujotakos sutrikimą, taip pat placentos matavimas, kurio metu nustatomas placentų skaičius ir vieta, jų struktūra, pertvaros tarp amniono ertmių buvimas. Jei pertvaros nematyti, reikėtų manyti, kad yra monoamnioninių dvynių, kuriems būdinga didelė rizika gimdymo metu. Ultragarsinė fetometrija ir placentos matavimas leidžia ankstyvosiose stadijose aptikti dvynių transfuzijos sindromą.

Širdies veiklos stebėjimas naudojant ne streso testą taip pat yra labai svarbus vertinant vaisiaus būklę.

Daugiavaisis nėštumas – diagnozė

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gydymas daugiavaisis nėštumas

Ankstyva daugiavaisio nėštumo diagnozė leidžia parengti tinkamiausią nėštumo valdymo planą ir laiku užkirsti kelią galimoms komplikacijoms.

Pacientėms, laukiančioms dvynukų, viso nėštumo metu reikalingas ypatingas dėmesys. Labai svarbu atkreipti dėmesį į širdies ir kraujagyslių sistemos, inkstų funkciją, ankstyvuosius gestozės simptomus. Jei atsiranda gestozės simptomų ar kitų nėštumo komplikacijų, būtina hospitalizuoti akušerijos ligoninėje. Jei nėštumas nesudėtingas, pacientę reikia siųsti į gimdymo ligoninę 2–3 savaites prieš gimdymą, o trynukų atveju – 4 savaites.

Nėštumo metu svarbu stebėti svorio augimą ir laiku imtis priemonių anemijai išvengti.

Rimta daugiavaisio nėštumo komplikacija yra persileidimas. Pats daugiavaisis nėštumas yra persileidimo rizikos veiksnys. Jis lemia gydymo ir prevencinių priemonių poreikį, siekiant išvengti šios nėštumo komplikacijos.

Dėl didelio gimdos pertempimo, pilno kontaktinio diržo nebuvimo dėl mažo vaisiaus gimdymo dalies dydžio daugiavaisiame nėštume yra priešlaikinio vaisiaus vandenų plyšimo rizika. Siekiant išvengti šios komplikacijos, reikėtų rekomenduoti švelnų režimą ir skirti tokolitikų.

Daugiavaisis nėštumas – valdymas

Prevencija

Daugiavaisio nėštumo prevencija įmanoma tik naudojant pagalbines reprodukcines technologijas (apvaisinimą in vitro) ir ribojant perkeltų embrionų skaičių.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]