DIC ginekologijoje

Ginekologinėje praktikoje išplitęs intravaskulinis krešėjimo sindromas dažniausiai pasireiškia esant hemoraginiam šokui, kurį sukelia įvairios priežastys, bakteriniam toksiniam šokui kaip nusikalstamo aborto komplikacijai; užšaldytam nėštumui, nesuderinamo kraujo perpylimui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Priežastys DIC

DIC sindromo išsivystymo mechanizmas yra kraujo ar audinių tromboplastino aktyvacija dėl bet kokios kilmės hipoksijos ir metabolinės acidozės, traumos, įvairaus pobūdžio toksinų patekimo į kraują ir kt. Aktyvaus tromboplastino susidarymas yra pirmoji ir ilgiausia hemostazės fazė, kurioje dalyvauja daug krešėjimo faktorių, tiek plazmos (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), tiek trombocitų (3, I). Veikiant aktyviam tromboplastinui, dalyvaujant kalcio jonams (IV faktorius), protrombinas paverčiamas trombinu (II fazė). Esant kalcio jonams ir dalyvaujant trombocitų faktoriui (4), trombinas fibrinogeną paverčia fibrino monomeru, kuris, savo ruožtu, veikiamas plazmos XIII faktoriaus ir trombocitų faktoriaus (2), paverčiamas netirpiais fibrino polimero siūlais (III fazė).

Be hemostazės prokoaguliantinio ryšio pokyčių, suaktyvinamas trombocitų ryšys, dėl kurio trombocitai sulimpa ir agreguojasi, išsiskiriant biologiškai aktyvioms medžiagoms: kininams, prostaglandinų, gnetamino, katecholaminų ir kt. Šios medžiagos keičia kraujagyslių pralaidumą, sukelia jų spazmą, arterioveninių šuntų atsidarymą, sulėtina kraujotaką mikrocirkuliacijos sistemoje, skatina stazę, dumblo sindromo vystymąsi, kraujo nusėdimą ir trombų susidarymą. Dėl šių procesų sutrinka kraujo tiekimas audiniams ir organams, įskaitant gyvybiškai svarbius: kepenis, inkstus, plaučius, kai kurias smegenų dalis.

Reaguojant į krešėjimo sistemos aktyvaciją, aktyvuojami apsauginiai mechanizmai, skirti atkurti sutrikusią regioninę audinių perfuziją: fibrinolizinę sistemą ir retikuloendotelinės sistemos ląsteles. Taigi, esant išplitusiai intravaskulinei koaguliacijai dėl padidėjusio prokoaguliantų vartojimo ir padidėjusios fibrinolizės, padidėja kraujavimas ir susidaro trombohemoraginis sindromas.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomai DIC

Ūminio DIC sindromo simptomus sukelia įvairaus sunkumo tromboziniai ir hemoraginiai sutrikimai, kurie pasireiškia kaip:

1. kraujavimas į odą, į gleivines, iš injekcijos vietų, traumų, chirurginių žaizdų ir gimdos;
2. kai kurių odos ir gleivinių sričių nekrozė;
3. centrinės nervų sistemos apraiškos euforijos, dezorientacijos ir sąmonės drumstėjimo pavidalu;
4. ūminis inkstų, kepenų ir plaučių nepakankamumas.

Klinikinių apraiškų laipsnis priklauso nuo DIC sindromo stadijos. Tačiau klinikinė DIC sindromo diagnostika yra sudėtinga, viena vertus, todėl, kad visi šie simptomai nėra būdingi šiai patologijai, kita vertus, todėl, kad pagrindinių ligų ir būklių, kurioms esant ji vystosi, simptomai yra labai įvairūs. Todėl diagnozuojant ūminį DIC kraujo sindromą, hemostazės sistemos laboratorinių tyrimų rezultatai iškyla į pirmą planą.

Ūminiam DIC būdingas kraujo krešėjimo laiko padidėjimas (daugiau nei 10 minučių), trombocitų skaičiaus ir fibrinogeno kiekio sumažėjimas, plazmos rekalcifikacijos laiko, protrombino ir trombino laiko padidėjimas bei PDP ir RKMP koncentracijos padidėjimas.

DIC sindromo fazei nustatyti siūlomi šie greitieji diagnostiniai tyrimai: kraujo krešėjimo laikas, savaiminė krešulio lizė, trombino testas, FDP nustatymas etanolio testu ir imunoprecipitacija, trombocitų skaičius, trombino laikas, eritrocitų fragmentacijos testas.

I fazei būdingas padidėjęs kraujo krešėjimo laikas ir trombino laikas bei teigiamas etanolio testas.

II DIC sindromo fazėje trombocitų skaičius sumažėja vidutiniškai (120-109 ^/ l), trombino laikas pailgėja iki 60 s ar daugiau, aptinkama PDP ir pažeistų eritrocitų.

III fazėje pailgėja kraujo krešėjimo laikas, tiriamasis trombinas ir trombino laikas, trombocitų skaičius sumažėja iki 100 • 10 ⁹ /l, susidaręs kraujo krešulys greitai lizuojamas. IV fazei būdingi šie rodikliai: krešulys nesusidaro, tiriamojo trombino yra daugiau nei 60 sek, trombocitų skaičius mažesnis nei 60 • 10 ⁹ /l.

Lėtinei DIC formai būdingas normalus arba sumažėjęs trombocitų skaičius, normalus arba net padidėjęs fibrinogeno kiekis, normalus arba šiek tiek sumažėjęs protrombino laikas, sumažėjęs kraujo krešėjimo laikas ir padidėjęs retikulocitų skaičius. Diagnozuojant DIC sindromą, ypač svarbu fibrino skaidymosi produktų (FDP) ir tirpių fibrino/fibrinogeno monomerų kompleksų (SFMC) atsiradimas.

[ 9 ], [ 10 ]

Etapai

DIC sindromas pasireiškia nuosekliais etapais. MS Machabeln išskiria 4 etapus:

1. etapas - hiperkoaguliacija, susijusi su didelio kiekio aktyvaus tromboplastino atsiradimu;
2. etapas - vartojimo koagulopatija, susijusi su prokoaguliantų sumažėjimu dėl jų įtraukimo į mikrotrombus, tuo pačiu metu aktyvuojant fibrinolizę.
3. etapas – staigus visų prokoaguliantų kiekio kraujyje sumažėjimas iki afibrinogenemijos išsivystymo ryškios fibrinolizės fone. Šiam etapui būdingi ypač sunkūs kraujavimai. Jei pacientas nemiršta, DIC kraujo sindromas pereina į kitą etapą;
4. etapas – atsigavimas, kurio metu kraujo krešėjimo sistemos būklė palaipsniui normalizuojasi. Tačiau kartais šiame etape trombozės ir regioninės organų bei audinių perfuzijos sutrikimų pasekmės gali pasireikšti ūminiu inkstų nepakankamumu, ūminiu kvėpavimo nepakankamumu (ŪRN) ir (arba) smegenų kraujotakos sutrikimu.

Reikėtų pabrėžti, kad klinikinėje praktikoje pacientams, sergantiems DIC sindromu, tokia klasikinė forma pasireiškia retai. Priklausomai nuo priežasties, sukėlusios jo vystymąsi, patogeninio poveikio trukmės, ankstesnės moters sveikatos būklės, vienas iš etapų gali užsitęsti ir nepereiti į kitą. Kai kuriais atvejais vyrauja hiperkoaguliacija lengvos fibrinolizės fone, kitais atvejais fibrinolizė yra pagrindinė patologinio proceso grandis.

Pagal klasifikaciją išskiriami šie tipai:

• I etapas - hiperkoaguliacija;
• II etapas - hipokoaguliacija be generalizuotos fibrinolizės aktyvacijos;
• III etapas - hipokoaguliacija su generalizuota fibrinolizės aktyvacija;
• IV etapas – visiškas kraujo krešėjimas.

Hiperkoaguliacijos stadijoje sutrumpėja bendrųjų koagulogramos tyrimų krešėjimo laikas, sumažėja fibrinolizinis ir antikoaguliacinis aktyvumas. II stadijoje koagulograma rodo krešėjimo faktorių sunaudojimą: sumažėja trombocitų skaičius, protrombino indeksas ir kraujo krešėjimo faktorių - V, VII, VIII - aktyvumas. Padidėjęs laisvo heparino kiekis ir fibrino skaidymo produktų (FDP) atsiradimas rodo vietinį fibrinolizės aktyvavimą. III stadijai būdingas trombocitų skaičiaus sumažėjimas, prokoaguliantų koncentracijos ir aktyvumo sumažėjimas, tuo pačiu metu padidėja bendras fibrinolizinis aktyvumas ir padidėja laisvo heparino kiekis. Visiško kraujo krešėjimo fazei būdingas didelis hipokoaguliacijos laipsnis su itin dideliu fibrinoliziniu ir antikoaguliaciniu aktyvumu.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika DIC

Pagrindinis vaidmuo diagnozuojant ir gydant DIC sindromą priklauso krešėjimo specialistams. Tačiau ginekologai pirmieji susiduria su šia grėsminga patologija, todėl jie turi turėti reikiamų žinių, kad galėtų pradėti teisingą, patogenetiškai pagrįstą gydymą, prieš įtraukdami krešėjimo specialistus į terapinių ir gaivinimo veiksmų teikimą.

[ 16 ]

Gydymas DIC

DIC sindromo gydymas turėtų būti griežtai individualus, siekiant:

1. pagrindinės priežasties, kuri jį sukėlė, pašalinimas;
2. hemodinamikos normalizavimas;
3. kraujo krešėjimo normalizavimas.

DIC priežasčiai pašalinti naudojami metodai kyla iš ginekologinės patologijos pobūdžio. Moterims, kurioms yra įšaldytas nėštumas (negyvo vaisiaus susilaikymo gimdoje sindromas), gimda turi būti evakuota. Sepsinėmis sąlygomis nurodoma infekcijos vietos sanitarija. Ūminė DIC forma, kurią sukelia hemoraginis šokas dėl sutrikusio negimdinio nėštumo, kiaušidės plyšimo ir kitų priežasčių, reikalauja chirurginio kraujavimo kontrolės.

Hemodinamikos sutrikimų šalinimo metodas taip pat turėtų būti individualus. Ūminės DIC sindromo formos paprastai derinamos su hemoraginiu šoku, todėl centrinės ir periferinės hemodinamikos atkūrimo priemonės jose turi daug bendro. Tokiais atvejais infuzijos-perpylimo terapijai pirmenybė teikiama pilnam „šiltam“ arba šviežiai citratuotam kraujui, o tarp jo komponentų naudojama plazma. Kontroliuojamas hemodilucijos režimas atliekamas neviršijant 15–25 % BCC, atsižvelgiant į želatinolio, albumino, reopoligliucino ir kristaloidų, tokių kaip Ringerio tirpalas – natrio laktatas, laktazolis. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad reopoligliucino vartojimas vėlyvoje proceso stadijoje ir esant gausiam kraujavimui reikalauja didelio atsargumo, nes per didelis jo vartojimas gali padidinti kraujavimą. Šiuo metu geriau perpilti albuminą ir plazmą.

Sunkiausia užduotis gydant ūminę DIC sindromo formą yra atkurti normalias kraujo krešėjimo savybes, o tam reikia sustabdyti intravaskulinę koaguliaciją, sumažinti fibrinolizinį aktyvumą ir atkurti kraujo krešėjimo potencialą. Šią užduotį turėtų išspręsti hematologas, kontroliuojamas koagulogramos.

Heparinas leidžiamas į veną 100–150 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo, 30–50 lašų/min. greičiu. Heparinas dozuojamas priklausomai nuo DIC sindromo fazės: I fazėje leidžiama skirti iki 5000 V (70 V/kg), II ir III fazėse – 2500–3000 V (30–50 V/kg), o IV fazėje heparino skirti negalima. Perdozavus heparino, naudojamas protamino sulfatas: 100 V heparino neutralizuojama 0,1 ml 1 % protamino sulfato tirpalo. Nerekomenduojama heparino naudoti ant didelių žaizdų paviršių.

Fibrinolizinį aktyvumą galima slopinti naudojant gyvūninės kilmės inhibitorius, tokius kaip kontrakalis, trasilolis ir gordoksas. Vienkartinė kontrakalo dozė yra 20 000 V (dienos dozė – 60 000 V), trisilolis – 25 000 V (100 000 V), gordoksas – 100 000 V (500 000 V). Nerekomenduojama į veną vartoti sintetinių proteolitinių fermentų inhibitorių (epsilon-aminokaprono rūgšties, pambos), nes jie stabilizuoja kraujo krešulius mikrocirkuliacijos sistemoje, o tai sukelia sunkius kraujotakos sutrikimus inkstuose ir smegenyse. Šiuos vaistus galima vartoti tik lokaliai. Fibrinolizės inhibitoriai vartojami pagal griežtas indikacijas, nes staigus fibrinolizinio aktyvumo sumažėjimas gali padidinti intravaskulinį fibrino nusėdimą. Geriausias poveikis pasiekiamas skiriant šiuos vaistus III ir IV DIC sindromo fazėse.

Plačiausiai naudojamas kraujo krešėjimo savybių atkūrimo metodas esant ūminei DIC sindromo formai yra pakaitinė terapija. Šiuo tikslu naudojamas „šiltas“ donoro ir šviežiai citruotas kraujas, sausa natyvioji ir antihemofilinė plazma. Kraujas perpilamas pradinėmis dozėmis iki 500 ml. Įvertinus perpylimo poveikį, kraujo infuzija kartojama. Sausos, natyviosios ir (arba) antihemofilinės plazmos naudojama iš viso 250–500 ml. Rekomenduojama atsižvelgti į fibrinogeno kiekį visuose skiriamuose vaistuose: „šiltame“ donoro kraujyje – antihemofilinėje plazmoje – 4 g/l, sausoje plazmoje – 1 g/l, krioprecipitate – 10–21 g/l.

Ūminių DIC sindromo apraiškų pašalinimas neturėtų būti intensyvios terapijos pabaigos signalas. Reabilitacijos laikotarpiu būtina tęsti gydymą, kuriuo siekiama pašalinti galimas inkstų ir kepenų nepakankamumo apraiškas, ištaisyti kvėpavimo sutrikimus, atkurti baltymų ir elektrolitų homeostazę bei užkirsti kelią infekcinėms komplikacijoms.