DIC-sindromas ginekologijoje

Diseminuota intravaskulinė krešėjimui ginekologinės praktikos dažniausiai pasitaiko hemoraginis šokas sukelia skirtingos priežastys, bakterinė toksinio šoko panašūs komplikacijų nusikalstamą abortas; sušaldyta nėštumas, nesuderinamas kraujas perpylimas.

[1], [2], [3], [4]

Priežastys DIC-sindromas

Aktyviklio ICE kraujo sindromu, yra kraujo arba audinių tromboplastino tinkamu hipoksijos ir metabolinės acidozės arba bet kokios kilmės, traumų aktyvavimo, patekti į toksinų skirtingos prigimties, ir tt aktyvaus tromboplastino susidarymo kraujotaką - .. Pirmasis ir ilgiausias fazė hemostazės, kuris imtis daug krešėjimo faktoriai dalyvauti, kaip plazmos (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), ir trombocitų (3, I),. Pagal veikliųjų Tromboplastino įtraukiant kalcio jonų įtaka (faktorius IV) vyksta protrombiną į trombino (II etapas). Esant kalcio jonams ir su trombocitų faktoriaus dalyvavimo (4), trombino konvertuoja fibrinogeno į fibrino monomero, kuris, savo ruožtu, įtaka srityje plazmos XIII faktoriaus ir trombocitų faktoriaus (2) yra konvertuojamas į netirpių kryptis fibrino polimero (III fazė).

Be to į pokyčius krešėjimo pradžios nuorodą hemostazės, trombocitų kiekio nuorodą aktyvavimo, dėl kurių trombocitų agregacijos sukibimo ir su biologiškai aktyvių medžiagų išleidimo .. Kinins, prostaglandinai, gnetamina, katecholaminai, ir tt Šios medžiagos pakeisti kraujagyslių pralaidumą, skatinti jų spazmas atidarymo arterioveninėms šuntai, lėtas kraujotaka mikrocirkuliaciją sistemos, skatinti stasis, plėtros dumblo sindromas, Sąlyginio kraujo krešulių. Kaip rezultatas, etika procesas yra kraujo pritekėjimas į audinius ir organus, taip pat gyvybiškai svarbus pažeidimas: kepenų, inkstų, plaučių, kai kurių smegenų dalių.

Atsižvelgiant į krešėjimo sistemos įjungimą, įtraukiami apsauginiai mechanizmai, skirti sugadintos regioninės audinių perfuzijos atstatymui: fibrinolizės sistema ir retikuloendothelinės sistemos ląstelės. Taigi, atsižvelgiant į išplitusią intravaskulinę koaguliaciją dėl padidėjusio prokoaguliantų vartojimo ir padidėjusios fibrinolizės, padidėja kraujavimas, susidaro tromboemoraginis sindromas.

[5], [6], [7], [8]

Simptomai DIC-sindromas

Ūminio kraujavimo sindromo simptomus sukelia įvairios sunkumo tromboziniai ir hemoraginiai sutrikimai, kurie pasireiškia:

1. kraujosruvos odoje, gleivinėse, injekcijos vietose, traumos, chirurginės žaizdos ir gimdos;
2. kai kurių odos ir gleivinės sričių nekrozė;
3. centrinės nervų sistemos šoninės pasekmės euforijos forma, dezorientacija, sąmonės tamsėjimas;
4. ūminis inkstų, kepenų ir plaučių nepakankamumas.

Klinikinių apraiškų sunkumo laipsnis priklauso nuo DIC sindromo stadijos. Tačiau klinikinė diagnozė DIC sindromas yra sudėtinga, iš vienos pusės, nes visi šie simptomai nėra specifiniai šios ligos, o kita vertus - dėl labai įvairių simptomų pagrindinių ligų ir būklių, dėl kurių jis vystosi. Todėl laboratorinių kraujagyslių sistemos tyrimų rezultatai yra ūminio kraujo ICD diagnozavimo priešakyje .

Ūmaus formų DIK pasižymi pailgėjimas krešėjimo laiką (per 10 minučių) sumažėjimas trombocitų ir fibrinogeno lygio skaičių, didinant plazmos recalcification, protrombino ir trombino laiko laiko, ir padidinti PDF RKMF koncentraciją.

Nustatyti dabartinis etapas DIC sindromas siūlo greitą diagnostikos testus: Kraujo krešėjimo laiką, spontaniškas krešulys lizės-trombino testus, nustatymas PDF etanolio bandymų ir Imunoprecipitacijos, trombocitų skaičius, trombino laikas, raudonųjų kraujo ląstelių suirimo bandymas.

Pirmasis etapas pasižymi tuo, kad padidėja krešėjimo laikas ir trombino laikas, teigiamas etanolio testas.

II fazėje su ICE sindromu yra vidutiniškai sumažėjęs trombocitų skaičius (120-10 10 ⁹ / L), trombino laikas prailgėja iki 60 ar daugiau sekundžių, nustatomas PDF ir nustatomi pažeisti raudonieji kraujo kūneliai.

III fazėje prailgina kraujo krešėjimo laiką, bandymo trombino ir trombino laiką, trombocitų skaičius sumažėja iki 100 · 10 ⁹ / l, susidaro greitas suformuotas krešulio lizimas. IV fazei būdingi šie rodikliai: krešulys nesusidaro, bandymo trombinas yra daugiau nei 60 s, trombocitų skaičius yra mažesnis nei 60-10 10 ⁹ / L.

Lėtinė forma DIK būdingas normalus arba sumažėjęs trombocitų kiekis, normalus, ar net padidėjo sumas fibrinogeno, normalus ar šiek tiek sumažintų tarifų protrombino laiką, A krešėjimo laiko sumažėjimas, padidinti retikulocitų skaičių. Ypatingai svarbus ICE sindromo diagnozei yra fibrino skaidymo produktų (PDF) ir tirpių fibrino / fibrinogeno monomerų (RCMF) kompleksų atsiradimas.

[9], [10]

Etapai

Sindromas ICE vyksta iš eilės iš eilės. MS Machabeln išskiria keturis etapus:

1. stadija - hiperkoaguliacija, susijusi su didelio aktyviojo tromboplastino aktyvumo atsiradimu;
2. etapas - vartojimo koagulopatija, susijusi su prokoaguliančių sumažėjimu dėl jų įtraukimo į mikrotumbus, kartu su fibrinolizės aktyvavimu.
3. etapas - staigus prokoaguliančių kraujo sumažėjimas iki fibrinogenemijos atsiradimo fiziografinės fibrinolizės fone. Šis etapas pasižymi itin sunkiais kraujavimais. Jei pacientas negyvas, kraujo DIC sindromas pereina į kitą etapą;
4. etapas - regeneracinis, kurio metu laipsniškai normalizuojasi kraujo krešėjimo sistemos būklė. Kartais, tačiau, šis žingsnis gali pasireikšti trombozės ir regioninės perfuzijos organų ir audinių pažeidimų dėl viršįtampio, ūmus kvėpavimo nepakankamumas (arf) ir / arba smegenų kraujagyslių sutrikimas forma.

Reikėtų pabrėžti, kad klinikinėje praktikoje DIC sindromui sergantiems pacientams dažnai pasireiškia tokia klasikinė forma. Priklausomai nuo priežasties, kuri sukėlė jos vystymąsi, patogeninio poveikio trukmė, būklė ankstesnės moterų sveikatos, vienas iš etapų gali būti pratęstas ir nepasikeitė į kitą. Kai kuriais atvejais hiperkoaguliacijos paplitimas yra susijęs su neapibrėžta netinkamai apibrėžta fibrinolizės fone, kitose - fibrinolizė, kuri yra pagrindinė dalis patologiniame procese.

Pagal klasifikaciją išskiriami:

• I etapas - hiperkoaguliacija;
• II etapas - hipokoaguliacija be apibendrintos fibrinolizės aktyvacijos;
• III etapas - hipokoaguliacija su apibendrintu fibrinolizės aktyvavimu;
• IV etapas - pilnas kraujo krešėjimas.

Hiperkoaguliacijos etape sutrumpintas koagulogramų tyrimų koaguliacijos laikas, sumažėjo fibrinolizė ir antikoaguliantų aktyvumas. II etapo metu koagulograma rodo krešėjimo faktorių suvartojimą: trombocitų skaičių, protrombino indeksą, krešėjimo faktorių aktyvumą - V, VII, VIII. Padidėjęs laisvo heparino kiekis ir fibrino skilimo produktų atsiradimas (PDF) rodo vietinį fibrinolizės aktyvavimą. III stadijos yra būdingas trombocitų skaičiaus sumažėjimą, sumažėjo koncentracijos ir aktyvumą procoagulants o generalizuotos padidėjimas fibrinolizės veiklos ir laisvos heparino augimas. Visiško kraujo krešėjimo fazė pasižymi ypatingu hipokoaguliacijos laipsniu, turinčiu ypač didelį fibrinolitinį ir antikoaguliantinį aktyvumą.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika DIC-sindromas

Pagrindinis vaidmuo diagnozuojant ir gydant ICE sindromą priklauso gydytojams-koagulogams. Tačiau ginekologai pirmieji susiduria su šia baisia patologija, todėl jie turi turėti reikiamą spektrą žinių, kreiptis į į medicinos ir avarinio veiksmo krešėjimo specialistų nuostatą pradėti į dešinę, Patogeniškai pagrįstą gydymą.

[16]

Gydymas DIC-sindromas

DIC sindromo gydymas turi būti griežtai individualus, skirtas:

1. pagrindinę priežastis, dėl kurios ji buvo padaryta;
2. hemodinamikos normalizavimas;
3. kraujo krešėjimo normalizavimas.

Metodai, naudojami šalinant ICE priežastį, kyla dėl ginekologinės patologijos pobūdžio. Moterims, kurioms pasibaigęs nėštumas (sindromas uždelsto mirusį vaisių gimdoje), gimdos ištuštinimas yra būtinas. Septinėse sąlygose parodytas infekcijos akcentas. Ūminė ICE forma, kurią sukelia hemoraginis šokas dėl sutrikusio negimdinio nėštumo, kiaušidės perlaužimo ir kitų priežasčių, reikalauja chirurginio kraujavimo sustabdymo.

Hemodinaminių sutrikimų šalinimo būdas taip pat turėtų būti individualus. Paprastai ūminės ICE sindromo formos jungiasi su hemoraginiu šoku, todėl su centrine ir periferine hemodinamika atkuriamos priemonės turi daug bendro. Tokiais atvejais infuzijos ir transfuzijos terapijos atveju pirmenybė teikiama visam "šiltam" arba šviežiai citratuojamo kraujo ir jo komponentų - į plazmą. Hemodilution kontroliuojama režimas reakciją vykdo diapazonas yra ne didesnis kaip 15-25% BCC, tinkamu zhelatinol, albumino ir kristaloidiniais reopoliglyukina tipo Ringerio tirpalas - natrio laktato laktasola. Tačiau reikia turėti omenyje, kad reopoligliukino naudojimas vėlyvoje proceso stadijoje ir gausus kraujavimas reikalauja didelės atsargos, nes per didelis jo vartojimas gali padidinti kraujavimą. Šiuo metu geresni albuminų ir plazmos perpylimai.

Didžiausias iššūkis ūminių formų DIC sindromas gydymo atkurti normalius kraujo krešėjimo savybių, dėl kurių ji yra būtina sustabdyti intravaskulinė koaguliacija, fibrinoliziniai veiklą ir sumažinti atkurti kraujo krešėjimo potencialą. Šią užduotį turėtų spręsti specialistas-hematologas, kontroliuojantis koagulogramą.

Heparino įvedamas intraveniniu būdu 100-150 ml izotoninio tirpalo arba 5% gliukozės natrio chlorido tirpalu, esant 30-50 norma lašai / min. Heparino dozuojamas priklausomai nuo DIC sindromo fazės: I fazės leistina skiriamas 5000 U (70 U / kg kūno svorio) per II ir III etapų - 2500-3000 U (30-50 V / kg) ir IV fazės heparino negali įvesti . Kai naudojant heparino protamino sulfato dozę,: 100 V heparino neutralizuoti su 0,1 ml 1% tirpalo protamino sulfatu. Nerekomenduojama vartoti heparino plataus žaizdų paviršiaus.

Slopinimas fibrinolitinio veikla gali būti atliekama per gyvūnas tipo kontrikala inhibitoriais, Trasylol, gordoksa. Vienkartinė dozė kontrikala - 20000 vienetai (kasdien - 60000 TV) trisilola - 25 000 TV (100,000 U) gordoksa - 100.000 TV (500,000 U). Nerekomenduojama vartoti į veną, sintetinių inhibitoriais proteolizinių fermentų (Epsilon-aminokaprono rūgštis, pamba), nes jie gali sukelti daug trombų į mikrocirkuliacijos sistemos stabilizavimas, sukeldama sutrikimų kraujotakos inkstuose ir smegenyse. Šie vaistiniai preparatai gali būti vartojami tik lokaliai. Fibrinolize inhibitoriai yra naudojami griežtų sąlygų, dramatiškas sumažėjimas fibrinolitinio veiklos gali padidėti intravaskuliarinių fibrino indėlius. Geriausias poveikis yra šių vaistų vartojimas ICE sindromo III ir IV fazėse.

Labiausiai paplitęs kraujo krešėjimo ypatybių mažinimo metodas yra ūminė DIC sindromo forma - pakaitinė terapija. Šiuo tikslu naudojamas "šiltas" donoras ir šviežias kraujo citratas, sausa gimtoji ir antihemofilinė plazma. Pradinės dozės išpilamos į kraują iki 500 ml. Vertinant kraujo perpylimo poveikį kraujo infuzija kartojama. Iš viso 250-500 ml yra sausa, natūrali ir (arba) antihemofilinė plazma. Rekomenduojama apsvarstyti fibrinogeno visų formulių administruojamų turinį: į "šiltas" kraujo - į antihemophilic plazmoje - 4 g / l, sausas plazmos - 1 g / l, krioprecipitatas - 10-21 g / l.

Ūminių DIC sindromo pasireiškimų šalinimas neturėtų būti signalas intensyvios terapijos pabaigoje. Reabilitacijos laikotarpis yra būtina tęsti gydymą galimų apraiškų inkstų ir kepenų nepakankamumo, korekcijos kvėpavimo takų sutrikimų, panaudojus baltymų ir elektrolitų homeostazės, prevencijos infekcinių komplikacijų pašalinimo.