Fibromialgija

„Fibromialgijos“ sąvoka, išpopuliarėjusi aštuntajame dešimtmetyje dėl Hugh Smytho ir H. Moldofsky (1977) publikacijų serijos, leidžia šį sutrikimą laikyti nereumatiniu, ekstraartikuliariniu, neuždegiminiu difuziniu raumenų sistemos pažeidimu, kuriam būdingi skausmo, įtampos ir raumenų silpnumo reiškiniai.

Nesant uždegiminio ligos pobūdžio požymių, buvo atsisakyta anksčiau plačiai paplitusio termino „fibrozitas“ ir pakeistas platesniu terminu „fibromialgija“.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Fibromialgija yra dažna patologijos forma. Taigi, bendroje reumatologijos praktikoje tai yra viena iš trijų dažniausių priežasčių, dėl kurių pirmiausia kreipiamasi į gydytojus. Dauguma gydytojų pastebi, kad per pastaruosius 5 metus fibromialgijos atvejų padaugėjo. Taigi, iki 1994 m. pabaigos 6 milijonai amerikiečių buvo užregistruoti sergant fibromialgija, iš kurių 4 milijonai buvo moterys. Įvairių autorių duomenimis, fibromialgija pasireiškia 5 % atvejų tarp bendrosios praktikos gydytojų (Campbell, 1983) ir maždaug 2 % populiacijoje (Wolfe, 1993). Tuo pačiu metu 80–90 % jų yra moterys, o vyraujantis amžius yra 25–45 metai. Ligos pradžia paprastai būna antrame arba trečiame gyvenimo dešimtmetyje. Tačiau taip pat pastebimi debiuto atvejai vaikystėje. Tuo pačiu metu iš 15 vaikų, turinčių fibromialgijos požymių, laikui bėgant liga praeina be pėdsakų 11.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Priežastys fibromialgija

Klinikinio fibromialgija sergančių pacientų aprašymo pagrindas yra skausmas, kuris yra priežastis apsilankyti pas gydytoją. Skausmingi pojūčiai gali būti labai įvairūs: akcentuojant sąnarių skausmą (dažni nusiskundimai dėl vieno ar kelių sąnarių patinimo, išsipūtimo, judesių apribojimo), akcentuojant skausmą ašiniame skelete (dažniausiai kakle ir juosmenyje), akcentuojant raumenų skausmą, generalizuotą skausmą, skausmą galūnių periferinėse dalyse. Ryškiausia metafora apibūdinant fibromialgija sergančius pacientus yra „princesė ir žirnis“ dėl itin sustiprėjusio bet kokio dirgiklio, įskaitant lytėjimo, suvokimo. Dažnai šie žmonės gali jausti skausmą šukuodami plaukus, rašydami laišką, skalbdami drabužius ir pan.

Ligos eiga yra lėtinė ir stacionari. Fibromialgijos simptomai tęsiasi metus ir dešimtmečius, šiek tiek svyruodami dėl tam tikrų veiksnių. Vieno perspektyvinio tyrimo metu ilgalaikis fibromialgija sergančių pacientų stebėjimas parodė, kad per 15 metų apie 50 % anksčiau aprašytų simptomų keitėsi teigiamai, o 75 % pacientų per šį laiką toliau vartojo vienokią ar kitokią terapiją.

Daugybė galimų veiksnių, susijusių su fibromialgija, leidžia manyti, kad fibromialgija gali būti klasifikuojama kaip pirminė arba antrinė (kaip tam tikro pirminio sutrikimo pasireiškimas).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai fibromialgija

Pagrindiniai fibromialgijos simptomai yra skausmas (100 %), sąstingis (77 %) ir nuovargis (81,4 %). Daugumai pacientų fibromialgija prasideda palaipsniui. Maždaug pusė pacientų vaikystėje pastebėjo difuzinį skausmą. Tačiau ligos pradžia dažnai siejama su emociniais veiksniais, stresu, pokyčiais šeimoje, taip pat kitais įvykiais: trauma, operacija ir kt.

Dažniausi fibromialgijos simptomai yra skausmas, kurį sustiprina nuovargis, įtampa, per didelis fizinis aktyvumas, nejudrumas ir šaltis. Skausmą malšina šiluma, masažas, fizinis aktyvumas ir poilsis. Skausmas paprastai būna abipusis ir simetriškas. Galvos ir kaklo skausmas bei sustingimas būdingi ryte. Gana dažni nusiskundimai dėl blauzdos raumenų mėšlungio, parestezijos ir viršutinės bei apatinės galūnių išsipūtimo jausmo. Nuovargis yra vienas iš dažniausių nusiskundimų. Dažnai pacientas atsibunda labiau pavargęs nei prieš eidamas miegoti.

Būdingiausias fibromialgija sergančių pacientų bruožas yra tas, kad skausmas atkartojamas apčiuopus trigerinius taškus. Kitos sritys, išskyrus taškų vietą, nėra jautresnės nei sveikų žmonių. Dažnos trigerinių taškų sritys yra šios: kaklo taškai 4, 5, 6 kaklo slankstelių skersinių ataugų srityje; dešiniojo ir kairiojo trapecinio raumens pilvo krašte; antrosios šonkaulių ir kirkšnių jungties srityje kiekvienoje pusėje; antrosios šonkaulių ir kirkšnių raumenų prisitvirtinimo vietoje ties mentės viduriniu kraštu kiekvienoje pusėje; romboidinio, keliamojo mentės arba infrastuburo raumenų pilvo srityje; 1–2 cm distaliai nuo alkūnės šoninio epikondilo, bendrojo tiesiamojo raumens sausgyslės srityje; sėdmenų viršutiniame šoniniame kvadrante; juosmens tarpslanksteliniuose raiščiuose abiejose £.4.5, SI juosmens slankstelių pusėse; medialinis riebalinis audinys proksimaliai nuo sąnarinės linijos, kertančios kelio šoninius raiščius; kauliniai taškai, ypač akromiono viršūnė arba didysis gūbris.

Kartu su būdingiausiais aprašytais skausmo, nuovargio ir sustingimo nusiskundimais, fibromialgija sergantiems pacientams pasireiškia visas somatinių, psichinių ir kitų sutrikimų simptomų kompleksas, kuris paprastai sukelia staigų šių pacientų deadaptaciją.

Miego sutrikimai yra vienas dažniausių (74,6 %) fibromialgijos simptomų. Tipiškiausi nusiskundimai yra dėl nepasitenkinimo miegu, kurį pacientai pastebi ryte, todėl fibromialgijos miegą galima apibūdinti kaip „neatkuriamąjį“. Fibromialgija sergančių pacientų naktinio miego struktūros tyrimai rodo staigų gilaus miego fazių sumažėjimą ir alfa aktyvumo įtraukimą į 5 miego fazę, kuri apibrėžiama kaip alfa-sigma miegas dėl mikrosužadinimo kompleksų. Tuo pačiu metu EEG dažnio analizė miego metu rodo aukšto dažnio komponentų dominavimą ir žemo dažnio virpesių galios sumažėjimą bendrame EEG spektre. Tai, apskritai, matyt, atspindi homeostatinių cirkadinių miego reguliavimo mechanizmų pažeidimą ir gali būti susiję su ligos simptomais, pasireiškiančiais budrumu.

Galvos skausmas taip pat yra dažnas fibromialgijos simptomas ir paprastai pasireiškia 56 % pacientų: 22 % kenčia nuo migrenos, 34 % – nuo įtampos galvos skausmo. Pastarųjų intensyvumas labai skiriasi. Svarbu tai, kad galvos skausmo stiprumas ir pagrindinių fibromialgijos apraiškų intensyvumas yra susiję.

30 % pacientų, sergančių fibromialgija, praneša apie Raynaudo sindromo požymius. Jo pasireiškimo laipsnis taip pat gali skirtis – nuo lengvos parestezijos iki distalinių galūnių dalių šalimo, tačiau didžioji dauguma pacientų patiria itin sunkius pasireiškimus. 6 % pacientų galima diagnozuoti riešo kanalo sindromą.

Fibromialgija sergantiems pacientams būdingi subjektyvūs išsipūtimo ir audinių sutankėjimo pojūčiai, dažniausiai pastebimi rankų ir kelių srityje.

Pagrindinio sindromo – „raumenų skausmo“ – buvimas verčia daryti tam tikrus skirtumus tarp „fibromialgija“ ir „miofascialinio sindromo“ sąvokų. Be daugelio bendrų bruožų – skausmo pobūdžio, judesių amplitudės apribojimo, vyraujančio paplitimo tarp moterų ir kt. – tik fibromialgijai būdingas toks difuzinis vietinio skausmo paplitimas, intensyvumas ir atkuriamumas, būdingas psichovegetacinių sutrikimų modelis (didelis miego sutrikimų, kardialgijos, nerimo-depresijos sutrikimų, dirgliosios žarnos sindromo ir kt. paplitimas). Miofascialinių sindromų atveju išvardyti reiškiniai pasitaiko ne dažniau nei populiacijoje.

Dauguma fibromialgiją tyrinėjančių autorių vieningai pripažįsta reikšmingą psichovegetatyvinių sutrikimų vaidmenį fibromialgijos simptomų formavime. Tai pirmiausia apima: migreną, įtampos galvos skausmus, miego sutrikimus, hiperventiliacijos sutrikimus, panikos priepuolius, kardialgiją, sinkopę ir kt. Be to, dauguma tyrėjų atkreipia dėmesį į didelį psichopatologinių reiškinių pasireiškimą fibromialgijoje. Asmenybės sutrikimai paprastai nustatomi 63,8%, depresijos sutrikimai – 80% (palyginti su 12% populiacijoje), nerimas – 63,8% (16%). Daugybė tyrimų patvirtina klinikinius stebėjimus, rodančius didelį psichikos sutrikimų vaidmenį fibromialgijos atsiradime ir eigoje.

Požiūriai į fibromialgijos prigimtį yra gana dviprasmiški ir gerokai pasikeitė – nuo pagrindinio infekcinių veiksnių, imuninių ir endokrininių mechanizmų vaidmens pripažinimo iki pagrindinio sutrikimų vaidmens skausmo moduliacijos ir psichikos sutrikimų (depresijos somatizavimo) fiziologiniuose mechanizmuose pripažinimo. Apibendrinant visas esamas sąvokas, su akivaizdžia tikimybe galime teigti: fibromialgija yra neurotransmiterių – serotonino, melatonino, norepinefrino, dopamino, medžiagos P – veikimo sutrikimas, kurios padeda kontroliuoti skausmą, nuotaiką, miegą ir imuninę sistemą. Tai paaiškina neginčijamus klinikinius faktus apie didelį klinikinių reiškinių (skausmo, miego sutrikimų, migrenos, depresijos, nerimo) suderinamumą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika fibromialgija

Pirmuosius bandymus nustatyti pirminės fibromialgijos diagnostinius kriterijus atliko H. Smyth (1972) ir Wolfe (1990). Vėliau visi šie preliminarūs duomenys buvo apibendrinta forma Amerikos reumatologijos kolegijos (1990) diagnostiniuose kriterijuose, kurie dabar yra plačiausiai naudojami. Pirma, fibromialgija identifikuojama kaip raumenų ir kaulų sistemos liga, pasireiškianti savaiminiu difuziniu skausmu ir tuo pačiu metu atkuriamu vietiniu skausmu iš tam tikrų vietų, vadinamų trigeriniais taškais (TP). Antra, skausmas turi būti atkuriamas apčiuopiant bent 11 iš 18 aprašytų būdingų trigerinių taškų. Aprašytų simptomų trukmė turėtų būti bent trys mėnesiai. Trigerinių taškų tyrimas yra nepaprastai svarbus ir reikalauja tam tikrų žinių apie tikslią jų vietą. Jei pacientas turi fibromialgijos simptomų kompleksą ir nėra pakankamai „teigiamų“ trigerinių taškų, galime kalbėti tik apie „galimą fibromialgiją“. Trečia, turi būti būdingas vegetacinių, psichinių ir somatinių sutrikimų simptomų kompleksas, aprašytas toliau.

Šis sindromas laikomas pirminiu, tačiau fibromialgija taip pat gali lydėti daugelį reumatologinių ligų. Šiuo atveju kitos kliniškai apibrėžtos ligos buvimas pacientui neatmeta fibromialgijos nustatymo jam galimybės. Kita būtina pirminės fibromialgijos diagnozavimo sąlyga yra normalių laboratorinių tyrimų rezultatų buvimas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gydymas fibromialgija

Fibromialgijos gydymo metodai turėtų būti griežtai individualūs. Reikalingas kvalifikuotas klinikinis pagrindinių fibromialgijos simptomų įvertinimas: psichikos sutrikimai, skausmo sindromo sunkumas, trigerinių taškų būklė. Yra kelios fibromialgijos terapinio gydymo kryptys.

1. Benzodiazepinai apskritai turi santykines indikacijas fibromialgijai gydyti (išskyrus alprazolamą), nes jie, kartu su tam tikru klinikiniu poveikiu, sumažina 4 stadijos miegą ir gali atnaujinti fibromialgijos simptomus. Alprazolamas skiriamas 0,25–1,5 mg doze nakčiai. Jis ypač veiksmingas, jei derinamas su didele ibuprofeno doze (2400 mg). Klonazepamas (0,5–1 mg nakčiai) yra ypač veiksmingas naktiniams mėšlungiams gydyti.
2. Tricikliai antidepresantai yra labai veiksmingi gydant fibromialgiją (amitriptilinas 25–50 mg nakčiai, ciklobenarainas 10–30 mg). Ilgai vartojant, pagerėja miegas, sumažėja skausmas, atsipalaiduoja raumenys. Tricikų antidepresantų šalutinis poveikis yra gerai žinomas, tačiau pacientams, sergantiems fibromialgija, jis aprašytas itin retai.
3. Serotonino kiekį didinantys vaistai pasižymi gana dideliu fibromialgijos gydymo veiksmingumu, ypač esant dideliam depresijos sutrikimui. Tačiau šios grupės vaistai (Prozac 20 mg ryte) gali sukelti nemigą, todėl rekomenduojama juos derinti su tricikliniais antidepresantais. Sertralinas (50–200 mg) gali būti veiksmingas kai kuriems pacientams. Šioje grupėje didžiausią potencialą turi Paxil (5–20 mg).
4. Raumenis atpalaiduojantys vaistai: Norflex (50–100 mg 2 kartus per dieną) turi centrinį analgezinį poveikį, Flexeril ir kt. Šie vaistai veiksmingesni gydant fibromialgiją taip pat kartu su tricikliniais antidepresantais.
5. Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (Relaphen, Voltaren, Ibuprofen ir kt.) gali būti veiksmingi gydant fibromialgiją. Jie gali būti vartojami kremų ir tepalų pavidalu.

Ilgalaikės fibromialgijos metu fizioterapinis gydymas yra neefektyvus. Yra stebėjimų, rodančių teigiamą reguliarių aerobinių pratimų poveikį šiems pacientams.

Kartu su farmakoterapija pastebimas gana didelis įvairių psichoterapijos modifikacijų efektyvumas.