Ryklės tuberkuliozė

Tuberkuliozinė ryklės infekcija yra gana retas reiškinys, dažniausiai pasireiškiantis esant sunkiems, išplitusiems procesams plaučiuose ir gerklose, smarkiai susilpnėjus bendram ir vietiniam organizmo atsparumui. Yra pavienių pranešimų apie pirminę ryklės tuberkuliozę, kurios pagrindinis pažeidimas paprastai lokalizuojasi gomurio tonzilėse. Be to, yra informacijos, kad latentinės tuberkuliozės formos gali išsivystyti tonzilėse be jokių išorinių klinikinių apraiškų. Pavyzdžiui, T. Gorbea ir kt. (1964) pranešė, kad latentinė tuberkuliozės forma nustatoma 3–5 % dėl įvairių priežasčių pašalintų tonzilių.

Ryklės tuberkuliozės epidemiologija

MBT dažniausiai į organizmą patenka per viršutinius kvėpavimo takus, rečiau – per virškinamąjį traktą ir pažeistą odą. Pagrindinis infekcijos šaltinis yra sergantys žmonės, išskiriantys MBT, taip pat sergantys gyvūnai, daugiausia galvijai, kupranugariai, ožkos, avys, kiaulės, šunys, katės, vištos. MBT galima rasti piene, pieno produktuose, rečiau – sergančių gyvūnų ir paukščių mėsoje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ryklės tuberkuliozės priežastis

MBT – kelių rūšių rūgštims atsparios mikobakterijos – žmonių, galvijų, paukščių ir kt. Dažniausias tuberkuliozės sukėlėjas žmonėms yra žmonių rūšies MBT. Tai ploni, tiesūs arba šiek tiek išlenkti lazdelės, 1–10 µm ilgio, 0,2–0,6 µm pločio, homogeniški arba granuliuoti su šiek tiek užapvalintais galais, labai atsparūs aplinkos veiksniams.

Patogenezė yra sudėtinga ir priklauso nuo įvairių sąlygų, kuriomis vyksta infekcinio agento ir organizmo sąveika. MBT prasiskverbimas ne visada sukelia tuberkuliozės proceso vystymąsi. Pagrindinį vaidmenį tuberkuliozės atsiradime vaidina nepalankios gyvenimo sąlygos, taip pat sumažėjęs organizmo atsparumas. Yra įrodymų apie paveldimą polinkį į šią ligą. Tuberkuliozės vystymesi išskiriami pirminiai ir antriniai laikotarpiai, kurie vyksta esant skirtingam organizmo reaktyvumui. Pirminei tuberkuliozei būdingas didelis audinių jautrumas MBT ir jų toksinams, taip pat pirminio tuberkuliozės komplekso susidarymas (dažniausiai intratorakaliniuose, hilariniuose limfmazgiuose), kuris gali būti hematogeninio MBT plitimo šaltinis prasidėjus antriniam tuberkuliozės laikotarpiui, kai pirmiausia pažeidžiami plaučiai, o vėliau kiti organai ir audiniai, įskaitant ryklės ir gerklų limfadenoidinį aparatą bei aplinkinius audinius.

Patologinė anatomija

Patologiškai ryklės tuberkuliozė pasireiškia infiltratų ir opų susidarymu. Gomurio tonzilėse tuberkulomos yra tiek folikuluose, tiek perifolikuliniuose audiniuose ir po gleivine.

Ryklės tuberkuliozės simptomai

Ryklės tuberkuliozė priklauso nuo proceso išsivystymo stadijos ir jo lokalizacijos. Esant ūmioms formoms, atsiranda stiprus skausmas, tiek savaiminis, tiek ryjant. Poūmį opinį procesą ir lėtines formas taip pat lydi skausmo sindromas, tačiau jo intensyvumas gali skirtis priklausomai nuo ryklę inervuojančių jutimo nervų pažeidimo. Jei procesas lokalizuotas ryklės šoninės sienelės srityje, skausmas paprastai plinta į ausį. Kitas būdingas ryklės tuberkuliozės simptomas yra gausus seilėtekis.

Klinikinis ryklės tuberkuliozės vaizdas kliniškai pasireiškia dviem formomis – ūmine (miliarine) ir lėtine (infiltracine-opine), kuri gali apimti ir ryklės tuberkuliozinę vilkligę.

Ūminė (miliarinė) ryklės tuberkuliozės forma, arba Isambristo liga, yra itin reta, dažniausiai pasireiškianti 20–40 metų žmonėms. Ji atsiranda, kai MBT plinta limfogeniniu arba hematogeniniu būdu.

Iš pradžių endoskopinis vaizdas panašus į stebimą ūminio katarinio faringito atveju: minkštojo gomurio, gomurio lankų ir tonzilių gleivinė yra hipereminė ir tinstanti. Netrukus, hipereminės gleivinės fone, atsiranda bėrimai pilkšvai gelsvos spalvos, smeigtuko galvutės dydžio miliarinių gumbų (granulomų) pavidalu. Bėrimą paprastai lydi žymus kūno temperatūros padidėjimas. Šių bėrimų atsiradimas minkštajame gomuryje ne visada rodo bendrą miliarinę tuberkuliozę, nors gali būti ankstyvas jos požymis. Procesas tęsiasi bėrimų išopėjimu ir jų susiliejimu, susidarant daugiau ar mažiau platiems, netaisyklingos formos opiniams paviršiams su šiek tiek pakeltais kraštais ir pilku dugnu. Netrukus opos pasidengia granuliaciniu audiniu, iš pradžių ryškiai rausvu, vėliau įgaunančiu šviesų atspalvį. Procesas gali plisti aukštyn ir žemyn, paveikdamas nosiaryklę, klausos vamzdelį, nosies ertmę, gerklas. Gilios opos gali atsirasti ant liežuvio, taip pat ant ryklės užpakalinės sienelės, pasiekiant kaklo slankstelių antkaulį. Dėl stipraus skausmo ryklėje, minkštojo gomurio pažeidimo, gomurio arkų sunaikinimo, stipraus ryklės gerklų dalies patinimo ir apatinių ryklės susitraukiklių motorinės funkcijos praradimo, staigus rijimo sutrikimas sukelia natūralios mitybos neįmanomumą, dėl kurio pacientas patiria itin didelę kacheksiją, ir tik skubios priemonės, skirtos nustatyti įvairius mitybos metodus, pradėtos nuo pat ligos pradžios, užkerta kelią mirtinai baigčiai, kuri kitais atvejais gali įvykti per 2 mėnesius ar mažiau nuo ligos pradžios.

Lėtinė infiltracinė-opinė ryklės tuberkuliozė yra dažniausia ryklės tuberkuliozės forma, pasireiškianti kaip kliniškai išreikštos „atviros“ formos plaučių tuberkuliozės komplikacija. Paprastai ryklės audinių infekcija atsiranda jų gleivinės traumos vietoje. Infekcija taip pat gali pasireikšti hematogeniniu arba limfogeniniu būdu arba per continuitalem iš burnos ertmės ar nosiaryklės tuberkuliozinės opos. Liga vystosi palaipsniui ir prasideda paciento skundais dėl progresuojančio skausmo ir diskomforto ryjant, nosies balso atsiradimo, nosiaryklės obstrukcijos jausmo, kurį sukelia savotiškas „neklusnus“ minkštasis gomurys. Kadangi liga vystosi bendros tuberkuliozės infekcijos fone, padidėjęs negalavimas, silpnumas, prakaitavimas ir kūno temperatūros padidėjimas virš subfebrilių verčių priskiriami plaučių proceso paūmėjimui. Paprastai, esant minėtiems skundams, pacientas kreipiasi į LOR specialistą, kurio patirtis lemia savalaikį teisingos diagnozės nustatymą.

Faringoskopinis vaizdas priklauso nuo proceso sunkumo. Ankstyvo tyrimo metu šviesiai rausvos gleivinės fone, išsibarsčiusių palei užpakalinę ryklės sienelę, ant minkštojo gomurio, liežuvio tonzilių, gomurio lankų ir tonzilių, liežuvio ir dantenų, galima nustatyti nedidelius (0,5–0,7 mm) apvalius iškilimus (infiltratus). Jie tankūs liečiant ir atrodo tarsi įaugę į gleivinę, skausmingi spaudžiant. Vėlesnio tyrimo metu (po 3–5 dienų) daugelio aukščiau paminėtų infiltratų (tuberkulomų) vietoje nustatomos granuliuojančios opos su nelygiais, šiek tiek iškilusiais ir įdubusiais, banguotais kraštais. Opų dugnas, ne didesnis kaip 1 cm skersmens, padengtas pilkšvai gelsva danga. Gleivinė aplink opas yra blyški, jos paviršiuje daug mažų infiltratų, kurie yra įvairiose vystymosi stadijose – nuo mažų gelsvų darinių iki didelių opų. Adenopatija yra nuolatinis bet kokios formos ryklės tuberkuliozės požymis.

Infiltracinė-opinė ryklės tuberkuliozės forma pasižymi lėta eiga ir visiškai priklauso nuo plaučių proceso būklės. Palankiai pastarajai eigai, reiškiniai ryklėje gali baigtis per 1–3 metus, paliekant daugiau ar mažiau ryškias randines deformacijas. Reikėtų pažymėti, kad šalies literatūroje aprašyta reta ryklės tuberkuliozės forma, vadinama „sklerozuojančia ryklės tuberkulioze“, kuriai būdinga difuzinė kompaktiška visos ryklės infiltracija be aukščiau aprašytų atskirų infiltratų. Šiam infiltratui būdingas didelis tankis, kai kuriose vietose siekiantis kremzlinio audinio tankį. Virš jo esanti gleivinė yra šiek tiek hipereminė. Ši forma nesukelia ryškios disfagijos ir pasireiškia esant vidutinio sunkumo klinikinėms plaučių tuberkuliozės formoms, dažnai be MBT sekretų ir jų nesant skrepliuose.

Ryklės tuberkuliozės diferencinė diagnozė

Ryklės tuberkuliozės diagnozė, kai pagrindinis infekcijos šaltinis yra plaučiuose, nesukelia sunkumų ir yra pagrįsta ne tik faringoskopijos duomenimis, bet ir specialių tyrimo metodų, naudojamų ftiziologiniams pacientams, rezultatais. Atliekant galutinę diagnozę, būtina atskirti ryklės tuberkuliozę nuo tokių ligų kaip Plaut-Vincent angina, tretinis sifilio dantenų uždegimas, vangus ryklės flegmonas, piktybinis navikas.

[ 9 ], [ 10 ]

Ryklės vilkligė

Ryklės vilkligė yra ypatinga tuberkuliozės forma, kuri pasireiškia kaip antrinė nosies ar burnos ertmės vilkligės apraiška.

Ryklės vilkligės simptomai

Skirtingai nuo visų kitų tuberkuliozės formų, kurioms būdingas kylantis infekcijos judėjimas (plaučiai - bronchai - trachėja - gerklos - ryklė - nosiaryklė), vilkligė, kaip ir sifilis, visą šį kelią daro atvirkštine tvarka, pradedant nosies angomis, plintant per nosiaryklę ir ryklę iki gerklų. Šiuo metu toks vilkligės kelias yra išskirtinė retenybė, nes jis sustabdomas ankstyviausiose stadijose, naudojant hidrazidų serijos vaistus ir vitaminą D2.

Pradiniu laikotarpiu ryklės gleivinė atrodo sustorėjusi tamsiai raudonų papiliarinių darinių pavidalu. Brandinimo laikotarpiu liupomos (liupomatiniai mazgeliai), susikaupusios į atskiras pilkšvai geltonos spalvos „kolonijas“, eroduoja, susilieja, sudarydamos neryškių kontūrų opas, kurios plinta kaip šliaužianti opa. Opos dugnas sausas (skirtingai nei kazeozinių tuberkuliozinių opų), opą supanti gleivinė melsva. Paprastai vilkligė yra minkštajame gomuryje, liežuvėlyje, labai retai – gomurio lankuose ir tonzilėse. Pasiekusi nosiaryklę, pažeidžiamas užpakalinis burnos ertmės paviršius, užpakalinis liežuvėlio paviršius, klausos vamzdelio įėjimo į nosiaryklės angą sritis. Opa, išplitusi į klausos vamzdelio spindį ir vėliau randėdama, jį deformuoja iki spindžio išnykimo. Gerklose pažeidžiamas tik antgerklis.

Nepaisant gana ryškių ryklės patomorfologinių pažeidimų sergant vilklige, regioninis limfadenitas nenustatomas, bendra paciento būklė išlieka gera, jis nejaučia jokios abejonės dėl savo ligos.

Liga vystosi lėtai ir ilgą laiką, per 10–20 metų. Per šį laiką kartojasi recidyvai, senos opos randėja ir atsiranda naujų. Randėjimo procesas sukelia ryklės sinezę ir deformacijas, panašias į tas, kurios išsivysto sergant tuberkulioze.

Retais atvejais pasireiškia sunkus bakterijų išplitimas, pasireiškiantis septine būkle.

Diferencinė vilkligės diagnostika su sifiliu ir ryklės skleroma yra labai sudėtinga. Norint nustatyti galutinę diagnozę, dažnai imamasi tepinėlio, biopsijos arba patologinės medžiagos inokuliavimo į jūrų kiaulytę tyrimo, kad būtų gautas diagnozuojamos ligos klinikinis vaizdas.

Larvoidinė ryklės tuberkuliozė

Užsienio literatūroje šis pavadinimas vartojamas gomurio tonzilių tuberkuliozei in situ apibūdinti, t. y. atvejams, kai tuberkuliozei jautrūs yra tik gomurio tonzilės, o rečiau – kiti ryklės limfadenoidiniai dariniai, ypač liežuvio ir ryklės. Šios ryklės tuberkuliozės formos priežastis yra „saprofitinė“ augmenija minėtų MBT tonzilių parenchimoje, kuri tam tikromis palankiomis aplinkybėmis suaktyvėja ir pažeidžia audinius, kuriuose gyvena. Šis gerklų tuberkuliozės tipas gali būti antrinis asmenims, sergantiems atvira tuberkuliozės forma, ir pirminis vaikams. Kliniškai lervinė ryklės tuberkuliozė pasireiškia kaip savotiška banali tonzilių hipertrofija be jokių subjektyvių ir objektyvių vulgariosios infekcijos požymių, ir tik bakteriologinių ir histologinių tyrimų rezultatai leidžia nustatyti tikrąją hipertrofinio proceso priežastį. Tačiau latentinė ir praktiškai be akivaizdžių lėtinės uždegiminės ligos požymių ilgą laiką lieka nepastebėta nei paciento, nei gydytojo. Vis dėlto yra keletas požymių, pagal kuriuos galima įtarti paciento ryklės lervų tuberkuliozę. Tai pasikartojantis tonzilitas su regionine adenopatija, minkštojo gomurio gleivinės blyškumas ir per atstumą jau buvusi tuberkuliozės infekcija, dažniausiai – plaučių tuberkuliozė plaučių audinio irimo stadijoje.

Esant gomurio tonzilių hipertrofijai, kuriai būdingas blyškumas, nepagrįstas vulgarios infekcijos, išplitusios limfmazgių limfadenopatijos, pažeidžiančios ne tik regioninius, bet ir pažastų limfmazgius, prasta savijauta, silpnumas, subfebrilinė temperatūra, padidėjęs prakaitavimas ir kt., būtina manyti, kad yra tuberkuliozės infekcija, ir atlikti tinkamą išsamų paciento fizinį tyrimą.

Otolaringologas turėtų nepamiršti, kad bacilinė tonzilių hipertrofija dažnai imituoja lėtinį tonzilitą, o periodiškai pasireiškiantys jo „paūmėjimai“ dažnai paskatina gydytoją atlikti tonzilių pašalinimo operaciją. Tokia praktika dažnai sukelia rimtų pasekmių – tuberkuliozinį meningitą, negyjančias tuberkuliozines opas gomurio nišose. Todėl visada, esant gomurio tonzilių hipertrofijai ir esant požymių, leidžiančių įtarti latentinę ryklės lervų tuberkuliozę, prieš nustatant galutinę lėtinio (dekompensuoto) tonzilito diagnozę, pacientas turi būti kruopščiai ištirtas ftiziatrijos metu. Ryklės lervų tuberkuliozės nustatymas neatmeta, o priešingai, siūlo pašalinti konkretų infekcijos židinį (tonzilektomiją), tačiau tai turėtų būti atliekama po išankstinio paruošimo ir nesant pūlingų intarpų gomurio tonzilėse. Prieš operaciją patartina išvalyti kriptas nuo kazeozinių masių (skalavimas, vakuuminis siurbimas), atlikti imunokorekcinį ir bendrą stiprinimo gydymą, streptomicino terapijos kursą ir organizmo vitaminizavimą.

Pačią operaciją turėtų atlikti patyręs chirurgas, švelniai. Po operacijos patartina skirti plataus spektro antibiotikų, taip pat desensibilizuojančius vaistus, kalcio gliukonatą, padidintą vitamino C dozę.

Retrofaringinis tuberkuliozinis abscesas

Leidiniuose, skirtuose tuberkuliozės infekcijos komplikacijoms, aprašomi daugelis tuberkuliozės etiologijos „šaltų“ retrofaringinių abscesų atvejų, kurių šaltiniai gali būti:

1. tuberkulioze užkrėstas nosiaryklės tonzilių;
2. Poto liga, pasireiškianti kaip stuburo suboccipitalinė arba gimdos kaklelio tuberkuliozė.

Dažniausiai retrofaringinis tuberkuliozinis abscesas atsiranda sergant Poto liga. Šis retrofaringinės erdvės abscesas vystosi labai lėtai, be jokių uždegiminių apraiškų (todėl ir pavadinimas – „šaltasis“ abscesas). Iš retrofaringinės erdvės pūliai difunduoja į tarpuplautį, paveikdami pleurą ir perikardą, kartais – kraujagysles per jų sienelių eroziją.

Klinikiniam vaizdui būdingi skausmingi pojūčiai kaklo stubure, ribotas jo judrumas, o faringoskopijos metu matomas savotiškas ryklės užpakalinės sienelės, padengtos normalia gleivine, patinimas. Kruopščiai apčiuopiant smiliumi, pūlingo maišelio įspūdžio nematyti, fluktuacijos simptomas nenustatytas. Retrofaringinio tuberkuliozinio absceso požymiai, kai nėra ūminio uždegimo, yra gana menki. Kartais pacientai jaučia svetimkūnio pojūtį ryklėje ir diskomfortą ryjant. Smarki reakcija įvyksta, kai pūliai prasiveržia į tarpuplautį, išsivysto mediastinitas, pleuritas ar perikarditas, kurie kartu su galimu eroziniu kraujavimu iš pagrindinių tarpuplaučio kraujagyslių sukelia greitą mirtį.

Kai aiškiai diagnozuojamas tuberkuliozinis retrofaringinis abscesas, tonzilogeninio pobūdžio arba sergant Poto liga, jį reikia ištuštinti punkcijos būdu, uždengus streptomicinu kartu su plataus spektro antibiotikais.

Preliminari diagnozė nustatoma remiantis „šalto“ absceso buvimu ryklės gale, o galutinė diagnozė nustatoma remiantis rentgeno tyrimo rezultatais, kurie atskleidžia aiškius kaklo slankstelių kaulų pažeidimus.

Diferencinė diagnostika atliekama su gerybiniais retrofaringiniais navikais, banaliais retrofaringiniais abscesais, su aortos aneurizma, kuri pasireiškia kaip pulsuojantis patinimas ant ryklės galinės sienelės, šiek tiek į šoną. Esant pulsuojančiam navikui, jo punkcija griežtai draudžiama.

Prognozę lemia galimos komplikacijos, stuburo kaulų tuberkuliozės aktyvumas, bendras organizmo atsparumas ir gydymo kokybė. Visą gyvenimą, laiku atidarius abscesą ir jam užgijus, prognozė yra palanki.

Vilkligė gydoma antibiotikais, ultravioletiniais spinduliais, židinių prideginimu fizikiniais ir cheminiais metodais. Vitamino D2 vartojimas duoda labai teigiamą rezultatą, tačiau reikia stebėti plaučių ir inkstų būklę.

Gydant „šaltą“ retrofaringinį abscesą po jo atidarymo, pirmiausia būtina imobilizuoti kaklo stuburą iki 3 mėnesių. Iš antibiotikų 3 mėnesiams skiriami streptomicinas (3 g/savaitę) ir izoniazidas (10 mcg/kg kūno svorio). Tada dozė sumažinama perpus ir vartojama nuolat 1 metus, kaip įprasta gydant kaulų tuberkuliozę. Jei streptomicinas nepasiekia tam tikro poveikio, jis pakeičiamas PAS.

Ryklės tuberkuliozės gydymas

Ryklės tuberkuliozės gydymas atliekamas specialiose ftiziologijos įstaigose ir sanatorijose ir, kaip taisyklė, derinamas su bendru įvairių jos formų (plaučių, visceralinės, kaulų) tuberkuliozės gydymu. Pagrindinės pacientų, sergančių bet kokia tuberkuliozės forma, gydymo priemonės yra tuberkuliozės antibiotikai – aminoglikozidai (kanamicinas, streptomicinas) ir ansamicinai (rifabutinas, rifamicinas, rifampicinas). Pastaraisiais metais rekomenduojami biologiškai aktyvūs maisto papildai iš „Vetoron“ serijos, taip pat vitaminai ir į vitaminus panašios medžiagos (retinoidai, glikopentidai). Didelė reikšmė teikiama visaverčiam, lengvai virškinamam maistui, klimatoterapijai ir kt.

Ryklės tuberkuliozės gydymas atliekamas taikant bendrą specifinį gydymą ir apima šias priemones: skausmo malšinimą (vietinį purškimą anestezijos tirpalais – 2% kokaino hidrochlorido arba dikaino tirpalu; tanino ir anestezino alkoholio tirpalu); apšvitinimą mažomis dozėmis (20–25 g) – analgezinis ir antidisfaginis poveikis; esant stipriam skausmui – viršutinio gerklų nervo alkoholizaciją. Streptomicino vartojimas, kaip taisyklė, iki 1 savaitės pabaigos malšina skausmą ir sustabdo granulomatinio-opinio proceso vystymąsi ryklėje.

Opos gydomos 5–10 % pieno rūgšties tirpalu; skiriamas kanalėlių UFO. Esant fibrozinėms hipertrofinėms ryklės tuberkuliozės formoms, taikoma galvanokauterija ir diatermokoaguliacija. Pasak Gorbea (1984), vietinė rentgeno terapija (50–100 g vienam seansui, iš viso 10 seansų per kursą, kartojama po 1 savaitės) duoda gerų rezultatų kovojant su išplitusiais opiniais procesais.