Stemplės tuberkuliozė

Stemplės tuberkuliozė pasireiškia itin retai, nes greitas užkrėstų skreplių pasišalinimas neprisideda prie patogeno fiksacijos gleivinėje; be to, stemplės gleivinėje trūksta limfinių kraujagyslių, o tai taip pat neprisideda prie pastarosios infekcijos.

[ 1 ], [ 2 ]

Stemplės tuberkuliozės priežastys

Visais atvejais stemplės tuberkuliozė yra antrinė liga, atsirandanti kaip plaučių tuberkuliozės komplikacija arba dėl infekcijos išplitimo iš peribronchinių ar trachėjos limfmazgių. Įbrėžimai, gleivinės nudegimai šarminiais skysčiais, striktūros ir navikai prisideda prie stemplės tuberkuliozės vystymosi, kurie sudaro palankias sąlygas tuberkuliozės infekcijai fiksuotis šiose vietose. Pirminės stemplės tuberkuliozės atvejų nėra aprašyta. Tuberkuliozės infekcija į stemplės sienelę patenka įvairiais būdais: hematogeniniu, limfogeniniu ir tiesioginio kontakto su užkrėstomis skrepliais iš plaučių metu.

Dažniausiai stemplės tuberkuliozė pasireiškia trachėjos bifurkacijos lygyje (iki 50%), kiek rečiau – viršutinėje ir rečiausiai – apatinėje stemplės dalyje ir makroskopiškai apibūdinama dviem formomis:

1. paviršinės arba gilesnės, mažo dydžio, ovalo formos opos su plonais nelygiais kraštais ir dugnu, padengtu šviesiomis granulėmis;
2. sklerozuojantys riboto arba difuzinio pobūdžio infiltratai, sustorėjantys stemplės sienelę ir susiaurinę jos liumeną.

Patologiškai išskiriamos miliarinės, opinės ir proliferacinės stemplės tuberkuliozės formos.

Miliarinė forma pasitaiko itin retai ir stebima esant generalizuotai miliarinei tuberkuliozės formai. Miliariniai bėrimai yra lokalizuoti po gleivine ir yra tipiški pilkos spalvos tuberkuliozės gumbai.

Opinė forma pasižymi lokalizacija trachėjos bifurkacijos lygyje ir gali pasireikšti:

1. tipiškos vienos paviršinės tuberkuliozinės opos su apvaliais kraštais ir purvinai pilku dugnu, išskiriančiu pūlingą skystį, pavidalu; opą dažnai supa maži gelsvi mazgeliai įvairiuose vystymosi etapuose, iki opų;
2. Daugybinių susiliejančių opų pavidalu, skirtingose vystymosi stadijose, ovalo formos, kurių pagrindinė ašis sutampa su stemplės ašies kryptimi. Aplink opą gleivinė yra hiperemiška ir infiltruota. Opos neperžengia giliau nei submukozinis sluoksnis ir nepažeidžia raumeninio sluoksnio. Retais atvejais, ypač pacientams, nusilpusiems dėl bendros tuberkuliozės infekcijos ir esant žemam imuninės apsaugos lygiui, opos gali paveikti visus stemplės sluoksnius, susidarant stemplės-trachėjos fistulėms.

Sergant proliferacine stemplės tuberkuliozės forma, tuberkuliozinė granuloma dažniausiai išsidėsčiusi virš trachėjos bifurkacijos, greitai didėja ir užkemša stemplės spindį, sukeldama jos obstrukciją. Šios formos atveju tuberkuliozinių granulomų ilgis yra nuo 1 iki 12 cm vidinio paviršiaus, jų išsidėstymas yra taisyklingas ir koncentrinis. Stemplės sienelės po granulomomis yra sustorėjusios ir sklerozuotos (sklerozinė forma), dėl to stemplės spindis visiškai nutrūksta. Proliferacinis procesas pažeidžia visą stemplės sienelės storį ir pasiekia trachėją bei tarpuplautį, paveikdamas ir šias anatomines struktūras. Virš tuberkuliozinės granulomos sukeltos striktūros gleivinė paprastai būna blyški, lanksti, padengta paviršinėmis opomis.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Stemplės tuberkuliozės evoliucija

Stemplės tuberkuliozė, laiku nepradėjus etiologinio gydymo, vystosi patomorfologinių stemplės sienelės pokyčių plitimo ir gilėjimo kryptimi, dažnai pažeidžiant gretimus organus, dėl disfagijos (alimentinės distrofijos) ir bendro toksinio organizmo pažeidimo žymiai ir greitai pablogėjant bendrai būklei. Klinikinę stemplės tuberkuliozės raidą apsunkina tokios komplikacijos kaip stemplės-trachėjos fistulių susidarymas, aortos sienelės erozija (jos perforacija sukelia staigią paciento mirtį), hematogeninis tuberkuliozinis meningitas ir kt.

Pradinių stemplės tuberkuliozės formų prognozė yra atsargi, daugiausia priklausomai nuo pirminės tuberkuliozės sunkumo, sunkumo ir lokalizacijos. Išplitusiomis formomis, pasireiškiančiomis plačiais ir giliais stemplės pažeidimais, lydimais paciento kacheksijos ir pirminio proceso progresavimo, ji yra nepalanki.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stemplės tuberkuliozės simptomai ir klinikinė eiga

Pati stemplės tuberkuliozė nepasižymi tokiais ryškiais simptomais kaip, pavyzdžiui, ūminis ar lėtinis nespecifinis ezofagitas, ją daugiausia lemia stemplės pažeidimo forma. Taigi, opų buvimą lydi deginimo pojūtis ir skausmas ryjant maistą, kuris išnyksta tarp rijimo veiksmų. Sklerozinės formos atveju vyrauja disfagija, pabloginanti bendrą paciento būklę, nes pirminis procesas (plaučiuose, limfmazgiuose) paūmėja dėl negalėjimo tinkamai maitintis, dėl to sumažėja jėga ir bendras organizmo atsparumas. Tačiau pradinėje proliferacinės formos stadijoje bendra paciento būklė kurį laiką išlieka patenkinama, rijimas neskausmingas, tačiau vėliau, susiaurėjus stemplės spindžiui, ypač išopėjus ir suirus granulomoms, atsiranda stiprus savaiminis skausmas ir sparčiai blogėja bendra būklė.

Progresuojant opiniam procesui stemplėje ir kartu pasireiškiant ryklės tuberkuliozei, staiga sutrinka rijimas ir atsiranda stiprus savaiminis skausmas, ypač naktį, kurio nepalengvina įprasti analgetikai. Šis skausmas plinta į vieną ar abi ausis, jį lydi deginimo pojūtis už krūtinkaulio, sustiprėjantis ryjant.

Stemplės tuberkuliozės diagnozė

Stemplės tuberkuliozės diagnozė yra labai sunki, ypač latentinės pirminės tuberkuliozės formos, kuri yra stemplės pažeidimo šaltinis. Pradinėje stadijoje galima tik daryti prielaidą apie šios ligos buvimą. Su tam tikra tikimybe ją galima nustatyti tik atlikus ezofagoskopiją, kuri būtina atlikti visiems pacientams, sergantiems plaučių tuberkulioze ir besiskundžiantiems rijimo sunkumais. Ezofagoskopija, net ir naudojant fibroskopą, turi būti atliekama labai atsargiai, ypač esant opinio-nekrozės stemplės pažeidimo formoms ir sunkumų įstumiant instrumentą, nes dėl gilių stemplės sienelės pažeidimų galima perforacija ir mirtinas kraujavimas. Esant tokiems sunkumams, ezofagoskopijos atlikti negalima, o ligos istorijoje turi būti pagrįsta šios procedūros negalėjimo priežastis.

Jei ezofagoskopija sėkminga, nustatomi makroskopiniai stemplės sienelės pažeidimo požymiai ir įtariama stemplės tuberkuliozės forma, atliekama tuberkuliozinių infiltratų biopsija. Epitelio ir milžiniškų ląstelių aptikimas biopsijoje tarp kazeozinio irimo ir stemplės audinio likučių bei pūlių neutrofilų leidžia patikimai diagnozuoti stemplės tuberkuliozę.

Opinių formų atveju patologinis procesas dažniausiai lokalizuojasi vidurinėje ir viršutinėje stemplės dalyje, o infiltracinėse-sklerozinėse formose – apatiniame organo trečdalyje. Čia nustatomas žymus stemplės sienelės sustorėjimas, būdingos tuberkuliozinės granulomos ir stenozė, kai stemplės spindis neviršija kelių milimetrų, o ilgis gali siekti 10–12 cm. Biopsijos metu aptinkamas didelis proliferacinių-sklerozinių darinių tankis. Virš stenozės paprastai aptinkama išsiplėtusi stemplės sritis, užpildyta maisto likučiais ir pūlinga mase. Kartais, esant tuberkulioziniam procesui plaučiuose, besivystančiam arti stemplės ir plintančiam į ją, atsiranda jo antriniai poslinkiai ir deformacijos, kurias sukelia pirminis procesas.

Diferencinė diagnozė atliekama su sifiliu ir navikais.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Stemplės tuberkuliozės gydymas

Stemplės tuberkuliozės gydymas skirstomas į bendrąjį ir vietinį. Bendrasis gydymas apima specifinių vaistų nuo tuberkuliozės skyrimą, kaip ir kitų tuberkuliozės formų atveju (aminoglikozidai Kanamicinas, Streptomicinas, Rifabutinas, Rifamicinas, Rifampicinas, PAS), taip pat nespecifinių preparatų (biologiškai aktyvių maisto papildų Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) ir vitaminų bei į vitaminus panašių preparatų (Retinolis, Ergokalciferolis). Taip pat galima vartoti glikopeptidus (kapriomiciną) ir gliukokortikoidus (hidrokortizoną, deksametazoną, metilprednizoloną), taip pat vaistus, stiprinančius imunitetą.

Vietinis gydymas ezofagoskopija paprastai neduoda teigiamų rezultatų. Opų prideginimas sidabro nitratu arba pieno rūgštimi pablogina destruktyvų procesą, o ilgalaikis šio gydymo vartojimas gali sukelti pažeistų vietų piktybiškumą. Esant stipriam skausmui, per burną skiriami novokainas, anestezinas ir kokainas. Sklerozinių formų atveju teigiamų rezultatų duoda bužienažas, atliekamas taikant bendrą intensyvų tuberkuliozės gydymą. Kai kuriais atvejais, siekiant pašalinti stemplę iš rijimo akto ir užtikrinti tinkamą mitybą, naudojama laikina gastrostomija.