Gilberto sindromas

Gilberto sindromas yra paveldima liga, perduodama autosominiu dominantiniu būdu. Šis sindromas pavadintas Paryžiaus gydytojo Augustino Gilberto vardu.

Sergant Gilberto sindromu, bilirubino prisijungimas prie gliukurono rūgšties kepenyse sumažėja iki 30 % normalios vertės. Tulžyje daugiausia yra bilirubino monogliukuronido ir mažesniu mastu diglikuronido. Bolivinės voverinės beždžionės yra eksperimentinis šios ligos modelis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gilberto sindromo priežastys

Gilberto sindromas atsiranda dėl genetinio defekto – papildomo TA dinukleotido buvimo UDFGT 1*1 geno promotoriaus srityje (A(TA)^TAA), dėl kurio susidaro sritis (A(TA)^TAA). Šis defektas paveldimas autosominiu recesyviniu būdu, todėl ligai išsivystyti pacientas turi būti homozigotinis šiam aleliui. Manoma, kad promotoriaus sekos pailgėjimas sutrikdo transkripcijos faktoriaus IID prisijungimą, dėl ko sumažėja UDFGT 1 fermento susidarymas. Tačiau vien fermento sintezės sumažėjimo nepakanka Gilberto sindromui išsivystyti; būtini ir kiti veiksniai, tokie kaip latentinė hemolizė ir sutrikęs bilirubino pernaša kepenyse. Todėl sergant Gilberto sindromu taip pat pastebimas nedidelis bromsulfaleino (BS) ir tolbutamido (vaisto, kuris nėra konjuguojamas) išsiskyrimo sutrikimas.

Ligos patogenezė pagrįsta fermento gliukuroniltransferazės, kuris konjuguoja bilirubiną su gliukurono rūgštimi, trūkumu hepatocituose. Dėl to sumažėja bilirubino pasisavinimas ir konjugacija iš kraujo, išsivysto nekonjuguota hiperbilirubinemija ir atsiranda gelta.

Makroskopiškai kepenys, sergant Gilberto sindromu, nepakito. Histologinis ir histocheminis biopsijos mėginių tyrimas atskleidžia aukso rudos spalvos pigmento (panašaus į lipofusciną) nusėdimą hepatocituose, nutukimą, branduolių glikogenezę, Kupfferio ląstelių aktyvaciją, hepatocitų baltymų distrofiją ir vartų laukų fibrozę. Ankstyvosiose stadijose šie ligos požymiai gali nepasireikšti, tačiau vėlesnėse ligos stadijose jie natūraliai atsiranda.

Gilberto sindromas stebimas 1–5 % gyventojų, vyrams 10 kartų dažniau nei moterims. Liga paprastai nustatoma paauglystėje ir jauname amžiuje (dažniausiai 11–30 metų amžiaus). Gyvenimo trukmė sergant Gilberto sindromu nėra trumpesnė nei sveikų žmonių, todėl gydymo nereikia, pacientą tereikia nuraminti. Hiperbilirubinemija išlieka visą gyvenimą, tačiau mirtingumas nepadidėja.

Daugeliui pacientų Gilberto sindromas pirmą kartą diagnozuojamas po ūminio virusinio hepatito (ligos posthepatito forma).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gilberto sindromo simptomai

Bendra pacientų būklė paprastai būna patenkinama. Pagrindiniai nusiskundimai yra geltos atsiradimas, lengvas skausmas ir sunkumo jausmas dešinėje hipochondrijoje, dispepsiniai simptomai (pykinimas, kartumas burnoje, apetito praradimas, raugėjimas), pilvo pūtimas, dažnai žarnyno sutrikimai (vidurių užkietėjimas ar viduriavimas), asthenovegetacinės apraiškos (prislėgta nuotaika, nuovargis, prastas miegas, galvos svaigimas). Minėtus nusiskundimus, taip pat geltos atsiradimą, išprovokuoja stresinės situacijos (emocinis stresas, didelis fizinis krūvis), nosiaryklės ar tulžies takų infekcijos epizodai.

Gelta yra pagrindinis Gilberto sindromo simptomas ir turi šias būdingas savybes:

• gali būti protarpinis (periodiškai pasireiškia po sąlyčio su provokuojančiais veiksniais – psichine trauma, fiziniu krūviu, mitybos klaidomis, alkoholio vartojimu, vaistais ir kt.) arba lėtinis;
• Geltos sunkumo laipsnis skiriasi: daugeliui pacientų ji pasireiškia tik kaip odenos gelta, o kai kuriems pacientams gali būti gana ryškus difuzinis matinis gelsvas odos ir matomų gleivinių atspalvis arba tik dalinis delnų, pėdų ir pažastų spalvos pakitimas;
• kai kuriais atvejais stebima vokų ksantelazma, veido pigmentacija ir išsibarstę pigmento dėmės ant odos;
• Kai kuriais atvejais gelta gali nebūti, nors bilirubino kiekis kraujyje yra padidėjęs.

Kepenų padidėjimas stebimas 25% pacientų, kepenys išsikiša iš po šonkaulių lanko 1-4 cm, jų konsistencija normali, o palpacija neskausminga.

Padidėjusi blužnis gali pasireikšti 10% pacientų.

Gilberto sindromo diagnozė

1. Bendras kraujo tyrimas: paprastai be reikšmingų pokyčių. 1/3 pacientų hemoglobino kiekis gali padidėti iki daugiau nei 160 g/l ir eritrocitų skaičius, taip pat sumažėja ESR.
2. Bendras šlapimo tyrimas: patologijos nėra, šlapimo spalva nepakitusi, bilirubino ir urobilino tyrimai neigiami. Kai kuriems pacientams ligos paūmėjimo metu gali pasireikšti vidutinio sunkumo urobilinurija ir šiek tiek patamsėti šlapimas.
3. Kepenų funkcijos tyrimai: bilirubino kiekis kraujyje padidėja dėl nekonjuguoto (netiesioginio) frakcijos. Bilirubino kiekis kraujyje paprastai neviršija 85–100 μmol/l net ir paūmėjimo laikotarpiu. Kai kuriais atvejais, kartu su nekonjuguoto bilirubino kiekio padidėjimu, pastebimas nedidelis konjuguoto (tiesioginio) bilirubino lygio padidėjimas. Ši Gilberto sindromo forma vadinama pakaitiniu ir ją sukelia ne tik gliukuroniltransferazės aktyvumo sumažėjimas, bet ir bilirubino išsiskyrimo sutrikimas.

Bendras baltymų ir baltymų frakcijų kiekis, aminotransferazės, šarminės fosfatazės, cholesterolio, šlapalo, timolio ir sublimato mėginio vertės paprastai yra normalios. Kai kuriems pacientams paūmėjimo laikotarpiu galimas nedidelis trumpalaikis aminotransferazių aktyvumo padidėjimas ir nedidelė hipoalbuminemija. Tačiau reikia atkreipti dėmesį, kad kepenų funkcijos tyrimų pokyčiai paprastai stebimi ilgai ligos eigoje ir vystantis lėtiniam persistuojančiam (portaliniam) hepatitui.

4. Raudonųjų kraujo kūnelių gyvenimo trukmė yra normali.
5. ^{Radioizotopinė hepatografija, naudojant 131I} žymėtą bengalų rozę, atskleidžia kepenų absorbcinių ir šalinimo funkcijų sutrikimus.

Specialūs Gilberto sindromo diagnostiniai tyrimai apima nevalgius atliekamą testą (serumo bilirubino kiekio padidėjimas nevalgius), fenobarbitalio testą (fenobarbitalio, kuris indukuoja kepenų konjugacijos fermentus, vartojimas sukelia bilirubino kiekio sumažėjimą) ir nikotino rūgšties testą (į veną leidžiama nikotino rūgštis, kuri mažina raudonųjų kraujo kūnelių osmosinį atsparumą, sukelia bilirubino kiekio padidėjimą).

Plonasluoksnės chromatografijos metu nustatoma žymiai didesnė (palyginti su norma) nekonjuguoto bilirubino dalis sergant lėtine hemolize ar lėtiniu hepatitu, o tai turi diagnostinę vertę. Kepenų biopsijos metu nustatomas konjuguojančių fermentų kiekio sumažėjimas. Tačiau Gilberto sindromą paprastai galima diagnozuoti ir nesinaudojant šiais specialiais tyrimo metodais.

Gilberto sindromo eiga paprastai būna banguota su paūmėjimo ir remisijos periodais. Paūmėjimo metu atsiranda arba sustiprėja gelta, subjektyvios ligos apraiškos, nekonjuguota hiperbilirubinemija. Gilberto sindromas trunka daugelį metų; maždaug po 5 metų nuo ligos pradžios gali išsivystyti lėtinis persistuojantis (portalinis) hepatitas. Kai kuriems pacientams tulžies takuose gali prasidėti uždegiminis procesas.

[ 8 ]

Gilberto sindromo diagnostiniai kriterijai

1. Lėtinė arba protarpinė, lengva gelta, kuri atsiranda arba sustiprėja po psichoemocinių stresinių situacijų, fizinio krūvio, alkoholio vartojimo ar mitybos klaidų.
2. Izoliuotas arba vyraujantis nekonjuguoto (netiesioginio) bilirubino kiekio padidėjimas kraujyje.
3. Padidėjęs nekonjuguoto bilirubino kiekis paciento giminaičių kraujyje.
4. Normali eritrocitų gyvavimo trukmė, hemolizinės anemijos požymių nėra (periferinio kraujo tepinėlyje nėra mikrocitų ar mikrosferocitų; neigiama Kumbso reakcija – nėra antikūnų prieš eritrocitus).
5. Teigiami nevalgius atliekamo testo rezultatai – bendro paros kalorijų kiekio apribojimas iki 400 kcal lemia nekonjuguoto bilirubino kiekio padidėjimą kraujo serume per dieną 2 ar daugiau kartų. Sergant hemolizine anemija ir kitomis kepenų ligomis, trumpalaikis dalinis nevalgius hiperbilirubinemijos padidėjimo nesukelia.
6. Bilirubino kiekio kraujyje normalizavimas gydant fenobarbitaliu (120–180 mg per parą 2–4 savaites), kuris padidina gliukuroniltransferazės aktyvumą hepatocituose.
7. Kepenų biopsijose gliukuroniltransferazės aktyvumas sumažėja.

Serumo bilirubino kiekį galima sumažinti fenobarbitaliu, tačiau kadangi gelta paprastai būna lengva, kosmetinė šio gydymo nauda pasireiškia tik nedaugeliui pacientų. Pacientus reikia įspėti, kad gelta gali pasireikšti po gretutinių infekcijų, pakartotinio vėmimo ir praleistų valgymų. Gyvybės draudimo tikslais svarbu žinoti, kad šie pacientai priklauso įprastai rizikos grupei.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gilberto sindromo gydymas

Gilberto sindromui etiotropinio gydymo nėra. Ligai paūmėjus, rekomenduojamas lovos arba pusiau lovos režimas, daug skysčių, kaloringa dieta ir konservantų turinčių produktų ribojimas.