Gimdos kaklelio ikivėžiniai pakitimai

Gimdos kaklelio ikivėžinės ligos arba displazija yra ligos, kurioms būdinga gimdos kaklelio gleivinės ir gimdos kaklelio kanalo ląstelių atipija.

Ikivėžinės būklės dar nėra vėžys, tačiau tam tikromis aplinkybėmis ir negydomos jos turi didelę tikimybę transformuotis į gimdos kaklelio vėžį.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Rizikos veiksniai

ŽPV yra svarbiausias ikivėžinių gimdos kaklelio būklių išsivystymo rizikos veiksnys.

Kiti ne mažiau svarbūs veiksniai:

• Keli seksualiniai partneriai.
• Rūkymas.
• Susilpnėjęs imunitetas.
• Ilgalaikis geriamųjų kontraceptikų vartojimas.

[ 6 ], [ 7 ]

Pathogenesis

Šio proceso patogenezė pagrįsta ląstelių brendimo ir diferenciacijos sutrikimu dalyje stratifikuoto plokščiojo epitelio sluoksnio, dengiančio gimdos kaklelį.

Displazijos formavimasis gali vykti dviem kryptimis:

1. rezervinių ląstelių plokščialąstelinės metaplazijos procese ir
2. atsižvelgiant į stratifikuoto plokščiojo epitelio fiziologinių transformacijų sutrikimą, atsirandantį veikiant hipotalaminės-hipofizės-kiaušidžių sistemai.

Esant lengvam displazijos laipsniui, stebima ląstelių proliferacija giliausiuose plokščiojo epitelio sluoksniuose – baziniame ir parabazaliniame; viršutinės sluoksnio dalies ląstelės yra subrendusios ir diferencijuotos, išlaikiusios normalią struktūrą ir vietos poliškumą.

Vidutinio sunkumo displazijai būdingas apatinės epitelio sluoksnio pusės dalyvavimas patologiniame procese; lengvos ir vidutinio sunkumo displazijos formose ląstelių atipija nepastebėta.

Sunkios displazijos arba preinvazinio vėžio klasifikavimas į CIN III kategoriją nustatomas pagal panašų šių procesų klinikinį pasireiškimą ir gydymo metodus. Šios displazijos formos ypatumas yra ląstelių brendimo ir diferenciacijos išsaugojimas tik paviršiniame plokščiojo epitelio sluoksnyje, taip pat ryški jo ląstelių atipija (branduolių padidėjimas ir hiperchromija).

Makroskopiškai displazija gali pasireikšti kaip ektopija, ektropionas arba leukoplakija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomai gimdos kaklelio ikivėžiniai pakitimai

Daugumai moterų gimdos kaklelio foninės ir ikivėžinės ligos yra latentinės. Moterys laiko save praktiškai sveikomis ir nesiskundžia.

Klinikiniai ryškesnio proceso, įtariamo dėl piktybinės transformacijos, požymiai yra vandeningos leukorėjos atsiradimas, kontaktinis kraujavimas ir negausios kruvinos išskyros prieš ir po menstruacijų.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Etapai

Pagal Tarptautinę klasifikaciją, yra trys gimdos kaklelio ikivėžinių būklių laipsniai – gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija (CIN).

• CIN I – lengva displazija;
• CIN II – vidutinio sunkumo displazija;
• CIN III – sunki displazija ir preinvazinis vėžys.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika gimdos kaklelio ikivėžiniai pakitimai

Išsamus pacienčių, sergančių gimdos kaklelio foniniais ir ikivėžiniais procesais, tyrimas apima bakterioskopinį ir bakteriologinį makšties, gimdos kaklelio kanalo ir šlaplės išskyrų tyrimą, kolposkopiją, citologinį ir histologinį gimdos kaklelio tyrimą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kolposkopija

Išplėstinė kolposkopija yra privalomas išsamaus pacientų tyrimo metodas, nes daugelis gimdos kaklelio patologinių procesų, įskaitant ankstyvas vėžio formas, yra besimptomiai. Kolposkopijos metu įvertinama:

• spalva;
• kraujagyslių struktūros būklė;
• stratifikuoto plokščiojo epitelio paviršius ir lygis;
• epitelio pereinamoji zona (gimdos kaklelio kanalas ir gimdos kaklelis);
• liaukų pobūdis ir forma;
• reakcija į bandymą su acto rūgšties tirpalu;
• reakcija į Schillerio testą.

Bandymas su acto rūgštimi (3% tirpalas) atliekamas šiais tikslais:

• pašalinti gleives nuo gimdos kaklelio paviršiaus;
• sukelti trumpalaikį epitelio patinimą ir atitinkamai pakeisti gleivinės spalvą;
• sukelti nepakitusių kraujagyslių spazmą.

Blyškios edematinės gleivinės fone aiškiau išskiriamos plokščiojo ir stulpelinio epitelio ribos, stulpelinio epitelio lygis, taip pat įvairios daugiasluoksnio plokščiojo epitelio patologinės transformacijos. Be to, gleivinės edemos fone nepakitusios kraujagyslės spazmuoja, o netipinės kraujagyslės, priešingai, tampa ryškesnės ir aiškesnės.

Šilerio testas – jodo molekulės, sąveikaudamos su glikogenu (subrendusio daugiasluoksnio plokščiojo epitelio substratu), nepakitusią gleivinę dėmė tamsiai (jodo teigiamos zonos). Nesubrendęs, keratinizuotas plokščiasis epitelis, cilindrinis ir netipinis epitelis, kuriuose nėra glikogeno arba yra jo nedidelis kiekis, visai nenusidažo arba įgauna silpną atspalvį (jodo neigiamos zonos).

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kolpomikroskopija

Šis metodas yra visą gyvenimą trunkantis gimdos kaklelio histologinis tyrimas. Kolpomikroskopija turi pranašumą prieš kolposkopiją, nes šio metodo rezultatai yra palyginami su histologiniu tyrimu. Palyginti su citologiniu tyrimu, kolpomikroskopija skiriasi tuo, kad leidžia tirti ne atskirų ląstelių ar jų kompleksų morfologinę struktūrą, o audinio struktūrą nepažeidžiant ląstelių vientisumo. Tačiau dėl santykinio technikos sudėtingumo kolpomikroskopija nėra plačiai naudojama kasdienėje praktikoje.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Citologinis tyrimas

Paprastai citologiniuose tepinėlių iš įvairių gimdos kaklelio dalių preparatuose yra nepakitusių stratifikuoto plokščiojo epitelio ląstelių, taip pat prizminių ląstelių, išklojančių gimdos kaklelio kanalą. Foniniuose procesuose tepinėliuose yra didelis kiekis cilindrinių epitelio ląstelių. Lengvai displazijai būdingas plokščiojo epitelio tarpinio sluoksnio ląstelių dominavimas su diskariozės požymiais – branduolio hipertrofija ir nedideliu branduolio-citoplazminio santykio pažeidimu; esant vidutinio laipsnio displazijai, vyrauja parabazalinio sluoksnio ląstelės su branduolio atipijos požymiais. Sunkiai displazijai būdingas padidėjęs bazinių ir parabazalinių ląstelių skaičius su ryškiais diskariozės požymiais, branduolio-citoplazminio santykio pažeidimu ir mitozių skaičiaus padidėjimu tepinėliuose.

Displazinių pokyčių citologinės diagnostikos tikslumas neviršija 30%, foninių procesų - 50%. Todėl gimdos kaklelio patologinių būklių diagnostika atliekama tik pagal biopsijos medžiagos histologinio tyrimo rezultatus.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Biopsija

Biopsija yra tiksliausias gimdos kaklelio ligų diagnozavimo metodas. Biopsija rekomenduojama visais ilgalaikių negyjančių erozijų atvejais. Gimdos kaklelio audinys biopsijai paimamas iš jodo neturinčios srities.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Gydymas gimdos kaklelio ikivėžiniai pakitimai

Gydant gimdos kaklelio foninius procesus, išskiriami du metodai – medikamentinis ir nemedikamentinis.

Vaistinis metodas

Metodas pagrįstas bendru arba vietiniu vaistų poveikiu patologiškai pakitusiam gimdos kaklelio ir gimdos kaklelio epiteliui. Vaistų terapija atliekama vietinio vaistų (solkovagino, vagotilo) vartojimo forma. Vaistai yra organinių ir neorganinių rūgščių mišinys, turintis selektyvų krešėjimą skatinantį poveikį cilindriniam epiteliui. Gydymo metu jie tepami ant patologinio židinio nepažeidžiant sveikų audinių. Gydymas yra neskausmingas ir nesukelia šalutinio poveikio. Po vaistų gydymo gimdos kaklelyje randiniai pokyčiai nesusidaro; teisingai pritaikytas vaistas užtikrina visišką patologinio židinio sunaikinimą dėl pakankamo įsiskverbimo gylio.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Nemedikamentinis metodas

Nemedikamentinis gimdos kaklelio foninių procesų gydymas apima:

• lazerio ekspozicija (didelio ir mažo intensyvumo);
• kriodestrukcija;
• chirurginė intervencija.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Mažo intensyvumo lazerio terapija (infraraudonųjų spindulių arba helio-neono spinduliuotė)

Mažo intensyvumo lazerio spinduliuotės biologinio veikimo mechanizmas pagrįstas lazerio spindulio sukuriamo elektrinio lauko sąveika su paties organizmo ląstelių ir audinių elektromagnetiniais laukais. Infraraudonųjų spindulių lazerio spinduliuotė stimuliuoja svarbiausių bioenergetinių fermentų – dehidrogenazės ir citochromo oksidazės, katalazės ir kitų ląstelių metabolizmo fermentų – aktyvumą. Mažo intensyvumo lazeris pagreitina epitelio audinių regeneracinius procesus, stimuliuoja kraujotaką ir kraujodarą, taip pat pasižymi priešuždegiminiu, analgeziniu ir baktericidiniu poveikiu. Mažo intensyvumo lazerio terapijos metodas apima pažeistos gimdos kaklelio srities apšvitinimą 3–5 minutes (10–15 procedūrų).

Medikamentinė ir (arba) mažo intensyvumo lazerio terapija atliekama ne ilgiau kaip 3 savaites; jei teigiamo poveikio nėra, taikomi destruktyvūs gydymo metodai. Didelio intensyvumo lazerio ekspozicija. Gimdos kaklelio ligoms gydyti naudojama anglies dioksido (CO2 _{) spinduliuotė.CO2} lazerio veikimo mechanizmas pagrįstas pakankamai stipria koherentinės spinduliuotės absorbcija biologiniuose audiniuose, dėl ko lazerio spindulio poveikio zonoje bioaudinis greitai įkaista ir suyra. Pradiniame lazerio spinduliuotės etape stebimas bioaudinio irimas, išgaruojant skysčiui ir karbonizuojantis kietosioms fazėms; vėliau, didėjant temperatūrai, karbonizuotas bioaudinio karkasas sudega.

Gimdos kaklelio epitelio sluoksnio garinimas CO2 _lazeriu yra neskausmingas, nesukelia šašų susidarymo ar gimdos kaklelio kanalo stenozės, audinių nekrozė yra minimali, o atsigavimo laikas trumpesnis nei taikant kitus fizinio naikinimo metodus.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Kriodestrukcija

Žemos temperatūros poveikis turi platų biologinio poveikio spektrą – nuo kriokonservavimo iki audinių kriodestrukcijos.

Kriokoaguliacija atliekama kontaktiniu būdu, kaip aušinimo agentas naudojamos skystos dujos – azotas ir jo oksidas, freonas, anglies dioksidas, taip pat fizikiniai veiksniai, sustiprinantys krioefektą – elektromagnetinė spinduliuotė, ultragarsas, radioaktyviųjų izotopų poveikis. Krioapikuliacijos trukmė priklauso nuo patologinio proceso pobūdžio ir paplitimo ir yra vidutiniškai 3–4 minutės.

Kriodestrikcijos privalumai yra ribotos nekrozės zonos susidarymas su nedideliais aplinkinių audinių pažeidimais, jungiamojo audinio sklerozės nebuvimas ir procedūros neskausmingumas; trūkumai yra ilgi plokščiojo epitelio regeneracijos laikotarpiai, užsitęsusi audinių eksudacija, nepilnas užšalimas tiek gylyje, tiek paviršiuje, kuris neužtikrina visų patologiškai pakitusių ląstelių žūties ir taip padidina gimdos kaklelio ligų, kurių dažnis po krioterapijos siekia 42%, atsinaujinimo tikimybę.

Chirurginiu būdu gydomos potrauminės gimdos kaklelio ligos – plyšimai, ektropionas, randų deformacija, gimdos kaklelio ir makšties fistulės. Šiems tikslams naudojamos įvairios rekonstrukcinės plastinės operacijos (pleišto ir kūgio formos amputacija, gimdos kaklelio plastinė chirurgija, gimdos kaklelio ir makšties fistulių siuvimas).

Įgimtos ar fiziologinės ektopijos atveju atliekamas tik dinaminis stebėjimas.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]