Gimdos mioma

Gimdos mioma yra gerybinis, nuo hormonų priklausomas navikas, išsivystantis iš gimdos raumeninio sluoksnio.

Naviką sudaro lygiųjų raumenų skaidulos, įskaitant jungiamąjį audinį. Raumeninis audinys yra naviko parenchima, o jungiamasis audinys – stroma. Šio tipo navikų vystymąsi lydi absoliutus arba santykinis hiperestrogenizmas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologija

Tai vienas dažniausių moters lytinių organų navikų. Jis nustatomas 10–27 % ginekologinių pacienčių, o profilaktinių tyrimų metu pirmą kartą aptinkamas 1–5 % ištirtųjų.

Po 50 metų fibromos išsivysto 20–80 % moterų.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Priežastys gimdos miomos

Tiksli gimdos fibromų priežastis nėra aiški. Tačiau manoma, kad hormonų disbalansas, nutukimas ir genetinis polinkis vaidina svarbų vaidmenį ligos vystymuisi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomai gimdos miomos

Gimdos mioma turi labai polimorfinius simptomus ir jie priklauso nuo paciento amžiaus, ligos trukmės, naviko lokalizacijos ir dydžio, jo morfogenetinio tipo, taip pat nuo gretutinių lytinių ir ekstragenitalinių ligų. 42 % atvejų navikai ilgą laiką vystosi besimptomiai.

Gimdos fibromų piktybinės transformacijos rizika yra gana maža – 0,25–0,75 % (po menopauzės – 2,6–3,7 %). Tuo pačiu metu šie navikai dažnai derinami su endometriumo vėžiu (4–37 %), pieno liaukomis (1,3–5,7 %), kasa (iki 16,5 %).

Simptomai yra glaudžiai susiję su miomatozinio mazgo vieta, jo dydžiu ir naviko augimo greičiu. Pirmieji gimdos miomos simptomai daugeliu atvejų pasireiškia trisdešimt penkerių–keturiasdešimties metų amžiaus, nes būtent šiuo laikotarpiu organizme pradeda mažėti lytinių hormonų gamyba. Ankstyvosiose stadijose kai kurios ligos formos gali būti besimptomės.

Pagrindinės savybės:

• gimdos kraujavimas;
• gausios ir ilgos mėnesinės;
• spaudžiantis ir tempiantis skausmas apatinėje pilvo dalyje;
• skausmo plitimas į juosmens sritį, apatines galūnes;
• dažnas šlapinimasis;
• vidurių užkietėjimas;
• karščio bangos;
• anemija.
• skausmas,
• kraujavimas,
• gretimų organų disfunkcija,
• naviko augimas.

Dažnas noras šlapintis atsiranda, jei navikas auga link šlapimo pūslės, darydamas jai spaudimą. Vidurių užkietėjimas susijęs su naviko augimu link tiesiosios žarnos, dėl kurio suspaudžiamas jos spindis ir susilaiko išmatos. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį į tai, kokie gimdos fibromų simptomai yra antriniai. Tai galvos svaigimas, galvos skausmas ir bendras sveikatos pablogėjimas, dažnai susijęs su anemija, atsirandančia dėl hemoglobino ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimo, gali kelti nerimą širdies skausmas, taip pat gali pasireikšti diskomfortas ir skausmas lytinių santykių metu.

Skausmas

Paprastai skausmas lokalizuojasi apatinėje pilvo dalyje ir juosmens srityje. Nuolatinis maudantis skausmas lydi subpilvaplėvės miomą ir yra sukeliamas pilvaplėvės tempimo ir (arba) dubens nervų rezginių suspaudimo. Dažnai stiprus, užsitęsęs skausmas yra susijęs su greitu naviko augimu. Ūminis skausmas dažniausiai atsiranda sutrikus kraujo tiekimui į naviką, kurio progresavimas gali sukelti ūminio pilvo klinikinio vaizdo atsiradimą. Mėšlungio skausmas menstruacijų metu lydi submukozinę naviko lokalizaciją ir rodo ilgą patologinio proceso istoriją. Tuo pačiu metu skausmą pacientėms, sergančioms gimdos mioma, gali sukelti ir kitų organų ar sistemų ligos: cistitas, kolitas, endometriozė, gimdos priedų uždegimas, įvairios kilmės neuritas ir kt.

Kraujavimas

Kraujavimas yra dažniausias gimdos miomos simptomas. Gausios ir užsitęsusios menstruacijos (menoragija) būdingos submukozinei naviko lokalizacijai. Jų atsiradimas atsiranda dėl gimdos tonuso sumažėjimo, menstruacinio paviršiaus padidėjimo, taip pat dėl submukozinius miomatinius mazgus aprūpinančių kraujagyslių struktūros ypatybių (šiose kraujagyslėse prarandamas adventicija, dėl ko padidėja jų pralaidumas ir kartu sumažėja susitraukimo aktyvumas, kai pažeidžiamas kraujagyslių vientisumas). Aciklinis gimdos kraujavimas (metroragija) labiau būdingas tarpraumeninei ir subperitoninei naviko lokalizacijai, tačiau dažniausia jų priežastis yra gretutiniai patologiniai endometriumo pokyčiai.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Gretimų organų disfunkcija

Gretimų organų funkcijos pokyčiai dažniausiai stebimi esant subperitoninei, kaklinei ir tarpląstelinei mazgų lokalizacijai ir (arba) esant santykinai dideliems navikų dydžiams. Mazgai, esantys prieš gimdą, spaudžia šlapimo takus ir prisideda prie šlapinimosi sutrikimo, dėl kurio vėliau susidaro hidroureteris, hidronefrozė ir pielonefritas; retrocervikaliniai navikai apsunkina tuštinimąsi. Tačiau kai kuriais atvejais gretimų organų disfunkcijos priežastis gali būti maža gimdos mioma; šį faktą lemia bendri moterų reprodukcinės ir šlapimo sistemos inervacijos, kraujo ir limfos apytakos mechanizmai, taip pat anatominiai ir embrioniniai šių sistemų organų ryšiai.

Auglio augimas

Gimdos miomos augimas dažnai lemia klinikinę ligos eigą. Paprastai navikas auga lėtai, tačiau taip pat būdingas spartus naviko dydžio padidėjimas. Spartus naviko augimas reiškia jo parametrų padidėjimą per metus ar trumpesnį laikotarpį tokiu dydžiu, kuris atitinka 5 savaičių nėštumą. Spartaus naviko augimo priežastys gali būti pagreitėję proliferacijos procesai naviko audinyje, jo piktybinė transformacija. Gimdos dydžio padidėjimas galimas dėl limfmazgio edemos išsivystymo dėl jo kraujotakos sutrikimo.

Submukozinė gimdos mioma

Vienas iš dažniausių submukozinės miomos formavimosi požymių yra gimdos kraujavimas. Jis gali būti stebimas tiek menstruacijų metu, tiek tarp jų. Menstruacijų metu gali būti spazminis skausmas. Ir tik labai retais atvejais jis gali visiškai nepasireikšti. Išsiskyrusio kraujo kiekis neturi ryšio su mazginio darinio dydžiu. Taip pat submukozinės miomos požymiai yra pacientės aneminė būsena, kuriai būdingas bendras silpnumas, odos blyškumas, susijęs su dideliu kraujo netekimu tiek menstruacijų metu, tiek tarp jų.

Formos

Gimdos fibromos gali būti klasifikuojamos pagal histologinę struktūrą, morfogenetinį tipą, taip pat pagal fibroidinių mazgų skaičių ir vietą.

Pagal naviko histologinę struktūrą išskiriami šie navikai: tikroji mioma – navikas, daugiausia išsivystantis iš raumeninio audinio; fibromioma – navikas iš jungiamojo audinio; fibrodenomioma – navikas, daugiausia susidarantis iš liaukinio audinio.

Pagal morfogenetinį tipą, priklausomai nuo raumenų elementų funkcinės būklės, išskiriami šie:

• paprasta (gerybinė raumenų hiperplazija, nėra mitozių);
• proliferuojančios (naviko ląstelės išlaiko normalią struktūrą, tačiau, palyginti su paprasta gimdos mioma, jų skaičius ploto vienete yra žymiai didesnis, mitozių skaičius neviršija 25%);
• presarcomos (navikai, turintys daugybinių miogeninių elementų proliferacijos židinių su atipija, mitozių skaičius siekia 75%).

Pagal miomatinių mazgų lokalizaciją išskiriami šie tipai:

• suberous - židiniai daugiausia yra po pilvaplėve gimdos paviršiuje;
• intramuralinis - su mazgais, esančiais miometriumo storyje;
• submucous arba submucous - su miomatoziniais mazgais, lokalizuotais po endometriumu ir sutrikdančiais gimdos ertmės formą;
• intrapigmentinis - židiniai yra plačiosios gimdos raiščio storyje, keičiant gimdos kraujagyslių ir šlapimtakių topografiją;
• Gimdos kaklelio navikams būdinga maža neoplazmo vieta gimdos kaklelio ir sąnario srityje.

Miominiai mazgai nėra pakankamai aprūpinti kraujagyslėmis, kurių dauguma praeina per jungiamojo audinio kapsulę.

Kraujagyslių išsivystymo laipsnis priklauso nuo mazgų vietos. Intramuraliniai mazgai turi ryškią kraujagyslinę kojytę; subseroziniai mazgai prastai aprūpinti kraujagyslėmis; submuzuziniai mazgai neturi kraujagyslinės kojytės. Tiesiai miominiuose mazguose kraujagyslės yra tiesios, silpnai šakojasi, jose nėra adventicijos. Visa tai lemia nekrobiotinius procesus navike, sąstingį, venų varikozę, trombozę, hemoraginius infarktus.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Komplikacijos, susijusios su sutrikusia kraujotaka naviko srityje, daugeliu atvejų lydimos ūminio uždegiminio proceso klinikinio vaizdo iki ūminio pilvo išsivystymo.

1. Edema. Mazgai minkšti, pjūvyje šviesios spalvos, drėgni, su „suplokštėjusiu“ homogeniniu paviršiumi. Jungiamojo audinio ir raumenų elementai yra išstumiami vienas nuo kito dėl išsiveržiančio skysčio ir patiria degeneracinius pokyčius. Tie patys procesai vyksta ir kraujagyslių sienelėse. Dažniausiai edemai pasireiškia intersticinės miomos. Edemai progresuojant, susidaro ertmės, užpildytos skysčiu. Raumenų skaidulos degeneruojasi hialininiu būdu. Kai mazgas patinsta, jis hialinizuojasi ir atsiranda įvairių jo mitybos sutrikimų. Tokie navikai vadinami cistiniais.
2. Mazgų nekrozė. Ji stebima 6,8–16 % atvejų. Dažniausiai ji stebima po seroziniais ir submukoziniais mazgais, ypač nėštumo metu ir pogimdyminiu laikotarpiu. Atsiranda sausa, šlapia ir raudona nekrozė. Sausai (koaguliacinei) nekrozei būdingas audinių susitraukimas, o nekrozei jautriose vietose susidaro ertmės. Šie pokyčiai daugiausia pasireiškia menopauzės laikotarpiu. Šlapiai nekrozei būdinga suminkštėjimas ir šlapia nekrozė, susidarant cistoms panašioms ertmėms, užpildytoms nekroziniu audiniu. Raudona nekrozė (hemoraginis infarktas) dažniausiai išsivysto nėštumo metu ir esant intramuralinėms miomoms. Mazgas tampa raudonas arba rusvai raudonas, minkštos konsistencijos ir kvepia kaip supuvusi žuvis. Mikroskopiškai – venų išsiplėtimas ir trombozė su kraujo hemolize. Mazgų nekrozės klinikiniai požymiai yra stiprus skausmas apatinėje pilvo dalyje, kartais mėšlungis, padidėjusi kūno temperatūra ir šaltkrėtis.
3. Mazgų infekcija, pūliavimas ir abscesas. Šie pokyčiai dažnai atsiranda dėl submukozinių mazgų nekrozės dėl kylančios infekcijos. Panašūs pokyčiai galimi submukoziniuose ir intramuraliniuose mazguose – hematogeniniu būdu. Dažniausiai priežastys yra streptokokai, stafilokokai ir E. coli. Mazgo pūliavimo simptomai pasireiškia karščiavimu, šaltkrėčiu, bendros būklės pokyčiais, skausmu pilvo apačioje.
4. Druskų nuosėdos limfmazgiuose. Jos stebimos židiniuose, kuriuose įvyko antrinių pokyčių. Yra prisotintos fosforo, anglies ir sulfato druskomis. Šios nuosėdos dažnai pastebimos naviko paviršiuje, sudarydamos akmeninį tankį. Taip pat galima visiška naviko kalcifikacija.
5. Gleivinė transformacija. Aptinkami miksomatoziniai pokyčiai. Navikas yra želė pavidalo su masyviais permatomais gelsvais intarpais.
6. Mazgų atrofija. Nustatomas laipsniškas naviko susitraukimas ir sumažėjimas. Dažniausiai tokie pokyčiai pasireiškia menopauzės laikotarpiu. Atrofija taip pat įmanoma kastracijos ar androgeninio gydymo metu.
7. Dažnai pasitaiko įvairių tipų endometriumo hiperplazija. Liaukinė-cistinė endometriumo hiperplazija stebima 4% atvejų, bazinė hiperplazija – 3,6%, netipinė ir židininė adenomatozė – 1,8%, o endometriumo polipai – 10% atvejų. Pasak Ya. V. Bohman (1985), netipinė hiperplazija stebima 5,5%, adenokarcinoma – 1,6% atvejų.

[ 26 ], [ 27 ]

Diagnostika gimdos miomos

Anamnezė. Būdingas pacientų amžius, nes gimdos mioma dažniau pasireiškia aktyviame reprodukciniame amžiuje, priešmenopauzėje; menstruacijų sutrikimai, skausmo sindromas, gretimų organų suspaudimo požymiai.

Ginekologinė būklė. Tiriant gimdos kaklelį, būtina atmesti gimdos kaklelio mazgų, cervicito, gimdos kaklelio ligų buvimą ir atlikti kolposkopiją.

Esant gimdos kaklelio miomai, nustatomas išorinio kaklelio poslinkis, gimdos kaklelio dydžio padidėjimas, jo sutankinimas ir deformacija.

Makšties tyrimo metu būtina atkreipti dėmesį į gimdos kaklelio judrumą ir dydį, gimdos paviršiaus dydį, konsistenciją ir ypatybes. Norint nustatyti mazgų lokalizaciją, būtina atkreipti dėmesį į raiščių aparato būklę, priedų vietą.

Ultragarsinė diagnostika padeda tiksliai nustatyti naviką, jo vietą, dydį ir atskirti miomatinius mazgus nuo kiaušidžių navikų ir kitų procesų mažajame dubenyje. Šiuolaikiniai gimdos miomų diagnostikos principai apima gimdos tūrio nustatymą ultragarsinio tyrimo metu, nes šis rodiklis objektyviausiai atspindi tikrąjį naviko dydį.

Gimdos dydis objektyvaus ir ultragarsinio tyrimo metu

Menstruacijos (savaitės)	Pastojimo laikotarpis (savaitėmis)	Ilgis (mm)	Plotis (mm)	Priekinis-galinis matmuo (mm)	Tūris ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

Magnetinio rezonanso tomografija pacientėms, sergančioms gimdos mioma ir endometrioze, padeda nustatyti mazgų, įskaitant gimdos kaklelio, lokalizaciją ir degeneracinius pokyčius. Esant subseroziniams mazgams, galima nustatyti mazgo „pedikulę“, jo įcentrinį augimą. Be to, atsiveria aiškus ryšys su gimdos ertme ir sienelėmis, kontūruojama židinio kapsulė.

Svarbų vaidmenį tarp diagnostinių metodų atlieka invaziniai tyrimo metodai, tokie kaip: gimdos zondavimas, histeroskopija ir gimdos ertmės diagnostinis kiuretažas.

Zondavimas. Esant intramuraliniams ir submukoziniams mazgams, gimdos ertmė padidėja, o esant submukoziniams mazgams išryškėja gimdos sienelių išsikišimas.

Diagnostinis kiuretažas. Jis atliekamas diagnozuojant endometriumo būklės pokyčius: menstruacinio ciklo fazes, polipozę ir vėžį. Praktiškai, siekiant atmesti gimdos kaklelio kanalo vėžį, atliekamas atskiras gimdos ir gimdos kaklelio kanalo gleivinės diagnostinis kiuretažas.

Gimdos zondavimas ir ypač kiuretažas sergant mioma yra pavojingi dėl galimybės patekti infekcijai į limfmazgius ir pažeisti submukozinių limfmazgių vientisumą. Atsižvelgiant į tai, patartina plačiau taikyti histeroskopiją.

Histeroskopija. Naudojama diagnozuoti submukozinius mazgus ir nustatyti endometriumo būklę.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Gydymas gimdos miomos

Reikėtų atmesti pasyvaus medicininio pacientų stebėjimo taktiką.

Gimdos fibromų gydymas priklauso nuo fibrozinių mazgų simptomų, dydžio, skaičiaus ir vietos, paciento noro išsaugoti reprodukcinę funkciją, amžiaus, gretutinių patologijų buvimo, naviko patogenezės ir morfogenezės ypatybių bei židinių lokalizacijos.

Patogenetiškai pagrįsta gydymo koncepcija yra kombinuotas poveikis – chirurginis ir medikamentinis. Todėl, nepaisant naujų chirurginių technologijų atsiradimo (endoskopinės įrangos, lazerių, elektro- ir kriochirurgijos naudojimo), hormonų terapija neprarado savo reikšmės. Konservatyvaus gydymo tikslas – sumažinti klinikinių simptomų sunkumą ir (arba) naviko dydį. Šiuo tikslu šiuo metu plačiai naudojami gestagenai, androgenai, antiandrogenai, gonadotropiną atpalaiduojančio hormono agonistai (a-Gn-RH).

GnRH agonistai (zoladex) pacientams skiriami kaip priešoperacinis preparatas šiais tikslais:

• sumažinti naviko tūrį ir sudaryti palankias sąlygas chirurginei intervencijai;
• Sumažinant numatomą intraoperacinį kraujo netekimą.

Pacientų chirurginio gydymo indikacijos yra šios:

• didelis naviko dydis (per 14 nėštumo savaičių);
• neoplazmos submukozinė vieta, lydima ilgų ir sunkių menstruacijų, anemija;
• greitas naviko augimas;
• Subperitoninė mioma plonu pagrindu (ant „pediklės“); šie navikai yra susiję su didele mazgo pagrindo sukimosi ir vėlesnio jo nekrozės išsivystymo rizika;
• miomatozinio mazgo nekrozė;
• gretimų organų disfunkcija;
• gimdos kaklelio mioma, lokalizuota makštyje;
• neoplazmos derinys su kitomis lytinių organų ligomis, kurioms reikalinga chirurginė intervencija;
• nevaisingumas (tais atvejais, kai įtikinamai įrodyta, kad nevaisingumo priežastis yra gimdos fibroma).

Chirurginis gydymas skirstomas į radikalų, pusiau radikalų ir konservatyvų. Pagal priėjimo prie dubens organų pobūdį operacijos skirstomos į pilvo ir makšties. Chirurginės intervencijos apimtis priklauso nuo pacientės amžiaus, gretutinių ginekologinių ligų (endometriumo, gimdos kaklelio, kiaušidžių, kiaušintakių būklės), reprodukcinės funkcijos.

Radikalios operacijos apima:

• histerektomija;
• supravaginalinė gimdos amputacija.

Pusiau radikalios operacijos, po kurių menstruacinė funkcija išsaugoma, bet moters reprodukcinė funkcija nėra, gali apimti:

• gimdos defundacija;
• didelė gimdos amputacija.

Konservatoriui:

• mazgų enukleacija (konservatyvi miomektomija);
• submukozinių mazgų pašalinimas.

Konservatyvi miomektomija atliekama jaunoms moterims, norinčioms išsaugoti savo reprodukcinę funkciją. Konservatyvi miomektomija esant subseroziniams navikams atliekama tiek laparotomijos, tiek laparoskopijos būdu. Submukoziniams navikams miomektomija gali būti atliekama naudojant histerorezektoskopiją.

Gimdos fibromų spindulinė terapija pirmiausia turi istorinę reikšmę.

Spindulinės terapijos vartojimo indikacijos yra chirurginio ir hormoninio gydymo negalėjimas.

Spindulinės terapijos veiksmingumas atsiranda dėl kiaušidžių funkcijos sustabdymo ir pasireiškia naviko dydžio sumažėjimu bei kraujavimo nutraukimu.