Hemoglobinurija

Hemoglobinurija yra viena iš hemolizinės anemijos (hemoglobinemijos) formų, tiksliau, patologinio raudonųjų kraujo kūnelių (eritrocitų) intravaskulinio pažeidimo simptomas, kai hemoglobinas masiškai išsiskiria į perivaskulinę terpę ir šlapimą. Hemoglobino buvimas šlapime yra tiesioginis intensyvaus raudonųjų kraujo kūnelių irimo įrodymas, kurį gali sukelti tiek vidaus ligos (gripas, plaučių uždegimas, ūminė infekcija), tiek išorinis veiksnys – hipotermija, per didelis fizinis krūvis, traumos, intoksikacija.

Sveikos būklės kraujo plazmoje taip pat gali būti nedidelis hemoglobino kiekis – ne daugiau kaip 5 % viso plazmos tūrio. Hemoglobino kiekio padidėjimas iki 20–25 % gali rodyti įgimtus baltymo struktūrinės sudėties sutrikimus (hemoglobinopatiją) – beta talasemiją, pjautuvinę ląstelių anemiją. Hemoglobinurijai būdingas reikšmingas visų leistinų normų viršijimas, kai hemolizės metu hemoglobino kiekis pasiekia 200 %. Tokio kraujo pigmento tūrio makrofagų sistema (RES) negali tinkamai apdoroti ir hemoglobinas pradeda patekti į šlapimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys hemoglobinurija

Hemoglobinurija stebima sergant kai kuriomis kraujo ligomis, perpylus kitos grupės kraują, apsinuodijus kai kuriais dažais (anilinu) ir nuodais (karbolio rūgštimi, kalio chloratu), esant dideliems nudegimams, kai didžioji dalis hemoglobino yra surištoje būsenoje, o dėl eritrocitų sienelės irimo susidaro maža laisva jo frakcija. Tikroji hemoglobinurija neegzistuoja be hemoglobinemijos ir su ja susijusios geltos. Hemoglobinurija taip pat stebima ilgalaikio fizinio krūvio, bėgimo, ėjimo ir kt. metu.

Verta paminėti tuos retesnius pastebėjimus, kai šlapimo spalvos pakitimą gali sukelti tam tikrų vaistų ar maisto produktų (pvz., burokėlių) vartojimas. Šlapimas gali įgyti tamsiai raudoną atspalvį dėl hemoglobinurijos, kurią sukelia intravaskulinė hemolizė ir vėlesnis laisvo hemoglobino išsiskyrimas per inkstus.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomai hemoglobinurija

Pirmasis akivaizdus hemoglobinurijos požymis yra tamsiai raudona šlapimo spalva, kurią lemia didelis oksihemoglobino kiekis šlapime. Analizei surinktas šlapimas laikui bėgant suskyla į sluoksnius, viršutinis tampa skaidrus, bet išlaiko savo spalvą, o apatiniame sluoksnyje aiškiai matomos negyvos organinės medžiagos (detrito) dalelės. Hemoglobinurijos simptomai vystosi greitai, lydimi sąnarių skausmų, karščiavimo, staigaus kūno temperatūros padidėjimo, pykinimo ir vėmimo, galvos skausmo.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Formos

• Marchiafava-Micheli (arba Strubing-Marchiafava ligos) paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra įgyta hemolizinė patologija, kai nuolat vyksta defektinių raudonųjų kraujo kūnelių intravaskulinis irimas.
• Toksinė hemoglobinurija yra patologinė masinė hemolizė, atsirandanti dėl stipraus apsinuodijimo cheminėmis arba natūraliomis toksinėmis medžiagomis (sulfonamidais, grybais, nuodingų gyvūnų ir vabzdžių įkandimais).
• Kovo mėnesio hemoglobinurija, vadinama „kareivio liga“, nes mechaninė raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė yra susijusi su per dideliu, intensyviu pėdų krūviu.
• Šalta paroksizminė hemoglobinurija yra rečiausia autoimuninės hemolizės forma.
• Hemoglobinurija, pagrindiniai požymiai ir simptomai

Paroksizminė naktinė Marchiafava-Micheli hemoglobinurija

Paroksizminę hemoglobinuriją pirmą kartą aprašė italų gydytojas Marchiafava ir du jo kolegos, Micheli ir Strubingas. Nuo to laiko šis retas sindromas skirtingose šalyse vadinamas skirtingai: naktinė hemoglobinurija, paroksizminė naktinė Marchiafavos-Micheli hemoglobinurija ir Strubingo-Marchiafavos liga.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija yra itin reta įgytos anemijos forma. Šiam hemoliziniam simptomui būdinga nuolatinė raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė, kuri pasireiškia priepuoliais (paroksizminė), lydima trombozės ir sukelianti kaulų čiulpų hipoplaziją. Šio tipo hemoglobinurija diagnozuojama abiejų lyčių jauniems žmonėms nuo 20 iki 40 metų, rečiau – vyresnio amžiaus pacientams.

Naktinės hemoglobinurijos simptomai gali būti įvairūs ir dažniausiai pasireiškia anksti ryte arba vakare. Taip yra dėl būdingo sindromo bruožo – raudonųjų kraujo kūnelių irimo naktį, kai kraujo pH yra šiek tiek sumažėjęs. Simptomai yra karščiavimas, sąnarių skausmai, bendras silpnumas, letargija ir apatija. Taip pat gali pagelsti oda, nes paroksizminė Marchiafava-Micheli naktinė hemoglobinurija yra lydima reikšmingo kepenų padidėjimo (splenomegalija). Hemolizės paroksizmai gali būti susiję su per dideliu fiziniu krūviu, sunkia infekcija, netinkamu kraujo perpylimu, chirurgine operacija. Kita priežastis gali būti geležies turinčių vaistų vartojimas, tokiu atveju paroksizminė hemoglobinurija laikoma laikinu, trumpalaikiu simptomu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Naktinė hemoglobinurija, gydymas

Pagrindinis eritrocitų hemolizės intensyvumo stabdymo metodas yra atšildytų raudonųjų kraujo kūnelių perpylimas (transfuzija), kuris, skirtingai nei šviežio kraujo perpylimas, duoda teigiamą, stabilų rezultatą. Perpylimų dažnis priklauso nuo hemoglobinurijos sunkumo, nuo paciento būklės rodiklių, manoma, kad perpylimų turėtų būti ne mažiau kaip penki.

Paroksizminė naktinė hemoglobinurija taip pat gydoma anaboliniu vaistu neroboliu, kuris yra laikina simptominė priemonė. Nustojus vartoti vaistą, hemolizė gali atsinaujinti.

Kaip papildomos priemonės nurodomi geležies turintys vaistai, antikoaguliantai ir hepatoprotektoriai.

Šios formos hemoglobinurijai nėra prevencijos, prognozė laikoma nepalankia: taikant nuolatinę palaikomąją terapiją, paciento gyvenimo trukmė neviršija penkerių metų.

Kovo hemoglobinurija

Pirmą kartą ją aprašė vokiečių gydytojas Fleisheris XIX amžiaus pabaigoje, pastebėjęs neįprastai tamsią, rausvą kareivio šlapimo spalvą. Sekdamas juo, jo kolega Voiglas pradėjo tyrinėti ryšį tarp daugelio kilometrų ėjimo apkrovos ir hemoglobino pėdsakų atsiradimo kareivių šlapime Pirmojo pasaulinio karo metu. Įdomu tai, kad ilgų pasivaikščiojimų ar bėgimo minkšta žeme ar žole metu nėra jokių kovo mėnesio hemoglobinurijos simptomų; šis sindromas būdingas tik tiems, kurie juda kietu, uolėtu ar mediniu paviršiumi.

Kovo mėnesio hemoglobinurija visada diagnozuojama praktiškai sveikiems, fiziškai stipriems žmonėms, patiriantiems ilgalaikį vaikščiojimo krūvį – sportininkams, kareiviams, keliautojams. Šis sindromas iki šiol nėra iki galo ištirtas, nes nėra aiškaus paaiškinimo, kodėl būtent pėdų apkrova išprovokuoja eritrocitų hemolizę, o apkrova tenka beveik visiems kūno raumenims. Pagal vieną versiją, intensyvus mechaninis poveikis pėdos odai sukelia eritrocitų irimą pėdos pado kapiliarų tinkle, o vėliau šis procesas išplinta į visą kraujodaros sistemą.

Kovo mėnesio hemoglobinurija vystosi palaipsniui ir retai lydima šaltkrėčio, karščiavimo ir pakilusios temperatūros. Pastebimas nedidelis silpnumas, kurį tačiau galima paaiškinti bendru fiziniu nuovargiu po ilgo ėjimo. Pagrindinis simptomas yra su šlapimu išsiskiriantis hemoglobinas ir būdinga šlapimo spalva. Kai tik žygio krūvis nutrūksta, simptomai išnyksta, šlapimas palaipsniui tampa šviesesnis. Laboratoriniai kraujo tyrimai taip pat nerodo reikšmingų ESR ar leukocitų nukrypimų nuo normos, galimas tik padidėjęs neutrofilų kiekis ir pagreitėjęs ESR. Kovo mėnesio hemoglobinurija diagnozuojama retai, nes simptomai išnyksta kartu su fiziniu aktyvumu. Sindromas turi 100% palankią prognozę ir laikomas gerybiniu.

Šalta paroksizminė hemoglobinurija

Retiausia hemoglobinurijos forma, pirmą kartą aprašyta XIX a. pradžioje kaip eritrocitų hemolizės rūšis. Iš pradžių sindromas buvo laikomas inkstų hemolizės pasekme, kol smalsus daktaro Rosenbacho protas sugalvojo visiškai egzotišką diagnostikos būdą – rankos ar kojos atvėsinimą lediniame vandenyje. Vėliau Rosenbacho testas pradėtas taikyti švelniu variantu – buvo atvėsinamas tik vienas pirštas. Taip pat nustatyta, kad šalta paroksizminė hemoglobinurija gali būti pagrindinės ligos – sifilio – pasekmė, ką vėliau patvirtino du gydytojai – Landsteineris ir Donatas.

Paroksizminė peršalimo hemoglobinurija yra itin reta, diagnozuotų atvejų skaičius neviršija 1/100 000 visų pacientų. Tačiau ši hemolizinio sindromo forma daug dažniau nustatoma tarp bendro hemoglobinurija sergančių pacientų skaičiaus, tarp pacientų, sergančių peršalimo hemoglobinurija, vyrauja žmonės, kuriems diagnozuota sifilinė liga. Per pastaruosius dvidešimt metų susidomėjimas PCH (paroksizmine peršalimo hemoglobinurija) labai išaugo, tiriant sindromą nustatyta, kad jis taip pat turi idiopatinę formą, tai yra, nesusijusią su sifiliu ar kita liga.

Jei PCH yra ūminis, tai paprastai sunkūs simptomai paaiškinami virusine ar bakterine liga, pavyzdžiui, gripu, tymų, kiaulytės, infekcinės mononukleozės. Tokiais atvejais Wassermano reakcija taip pat gali būti teigiama, tačiau dėl mažo specifiškumo šis metodas negali būti diagnostinis kriterijus paroksizminės šaltos hemoglobinurijos fone.

Paroksizminės šalčio hemoglobinurijos išsivystymo priežastys nėra iki galo suprantamos, tačiau nustatyta, kad būtent šaltis išprovokuoja intensyvų raudonųjų kraujo kūnelių irimą. Šiuo atveju kraujo plazmoje atsiranda patologinių dvifazių autohemolizinų, pavadintų atradimo autorių – Donato ir Landsteinerio – vardais. Aušinimas gali būti bet koks – stiprus arba silpnas, kartais pacientui pakanka nusiplauti rankas po tekančiu vandeniu, kad prasidėtų patologinė raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė po nedidelio temperatūros pokyčio link atšilimo. PCH būdingi simptomai yra panašūs į kitų ligų, pasireiškiančių ūmine forma, požymius, todėl dažniausiai paroksizminė šalčio hemoglobinurija diagnozuojama vėlyvose vystymosi stadijose. Hipertermija, pilvo skausmas, šaltkrėtis, gelsva odos ir odenos spalva, hepatomegalija ir splenomegalija – tai tulžies pūslės, hepatito ir kt. ligų simptomai.

Pagrindinis paroksizminės peršalimo hemoglobinurijos simptomas buvo ir išlieka būdinga šlapimo spalva ir jo struktūra – sluoksniai, kurių apatinėje dalyje aptinkami methemoglobino ir hemoglobino cilindrai. Paroksizminės peršalimo hemoglobinurijos gydymas susideda iš kontakto su peršalimo provokatoriais pašalinimo ir pagrindinės ligos, ypač jei tai sifilis, gydymo. Paroksizminė peršalimo hemoglobinurija, išsivystanti ūminių virusinių infekcijų (gripo) fone, nereikalauja specifinio gydymo ir praeina kartu su bendru pasveikimu. Lėtinė peršalimo hemoglobinurijos forma yra sunkesnė, dažnai reikia kraujo perpylimo, antispazminių vaistų vartojimo. Apskritai paroksizminė peršalimo hemoglobinurija pasižymi visišku klinikiniu pasveikimu ir palankia prognoze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika hemoglobinurija

Hemoglobinurija turėtų būti diferencijuojama nuo kitos hemolizinės ligos – hematurijos (kraujo išskyrimo į šlapimą).

Nepaisant akivaizdžių spalvos požymių (šlapimo spalvos), subjektyvių ir objektyvių klinikinių simptomų, hemoglobinurija patvirtinama naudojant amonio sulfato testus, detrito ir hemosiderino nustatymą šlapimo nuosėdose, taip pat informatyvų yra „popierinis“ testas su elektroforeze ir imunoelektroforeze, kuris nustato baltymų buvimą šlapime.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Gydymas hemoglobinurija

• Sunkiomis formomis, tokiomis kaip šalta paroksizminė hemoglobinurija arba paroksizminė naktinė hemoglobinurija, nurodomas kraujo perpylimas (eritrocitai).
• Anabolinių vaistų (antikomplementarinio poveikio) skyrimas.
• Ilgalaikis gydymas antioksidantais, siekiant sumažinti lipidų peroksidacijos ir jos darinių aktyvumą.
• Antianeminė terapija, įskaitant geležies turinčius vaistus.
• Antitrombozinė terapija, tiesioginių ir netiesioginių antikoaguliantų vartojimas.