Hepatitas C vaikams pirmaisiais gyvenimo metais

Akivaizdu, kad pirmaisiais gyvenimo metais vaikas greičiausiai užsikrečia hepatitu C iš motinos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys Hepatitas C vaikams pirmaisiais gyvenimo metais

Tikimybė kūdikiui užsikrėsti hepatito C virusu nuo motinos, sergančios bet kokia HCV infekcijos forma, yra didelė, tačiau kada virusas greičiausiai bus perduodamas – gimdoje, gimdymo metu ar artimo kontakto metu – kol kas nėra aišku. Be to, klinikiniai hepatito C variantai šioje amžiaus grupėje praktiškai nežinomi.

Kai kuriais atvejais hepatitas C išsivystė kūdikiams, gimusiems motinoms, sergančioms lėtiniu hepatitu C. Šiuo atveju vaikai gimė su anti-HCV ir be hepatito simptomų; vėliau, 6–12 gyvenimo mėnesių, jiems išsivystė hepatitas C ikterinės formos, o vėliau procesas tapo lėtinis.

T. Kuroki ir kt. (1993) atskleidė didelį (33 %) HCV infekcijos perdavimo kūdikiams dažnį iš motinų, sergančių CHC; tyrėjai mano, kad vaikų infekcija greičiausiai įvyksta gimdymo metu arba pirmaisiais gyvenimo mėnesiais, kai yra glaudus motinos ir vaiko kontaktas.

Perinatalinės infekcijos hepatito C virusu dažnis yra 7,2%, o kai motina serga CHC ir ŽIV infekcija, jis padidėja iki 14,8%.

M. Giovannnini ir kt. (1990), stebėdami 25 poras – anti-HCV teigiamą motiną – naujagimį, visų kūdikių kraujo serume aptiko anti-HCV, kuris išnyko per kitus 2–4 gyvenimo mėnesius. 11 vaikų, sulaukusių 6–12 mėnesių, anti-HCV vėl atsirado, tai buvo įvertinta kaip serokonversija dėl HCV infekcijos. Tiriant anamnezę, nustatyta, kad 6 iš 11 vaikų, sulaukusių 3–12 gyvenimo savaičių, buvo padidėjęs ALT aktyvumas, į kurį nebuvo atkreiptas deramas dėmesys.

Pateikti duomenys yra dviprasmiški, tačiau vis tiek rodo, kad hepatito C viruso vertikalus perdavimas iš motinos yra įmanomas; šiuo atveju yra didelė tikimybė susirgti pirminiu lėtiniu hepatitu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Simptomai Hepatitas C vaikams pirmaisiais gyvenimo metais

Klinikiniame stebėjime dalyvavo keturiasdešimt vienas vaikas nuo 2 mėnesių iki 1 metų amžiaus, paguldytas į kliniką diagnozavus virusinį hepatitą. Hepatitas A nustatytas 2 vaikams (4,9 %), hepatitas B – 15 (36,6 %), hepatitas C – 17 (41,5 %), citomegalovirusinis hepatitas – 3 (7,3 %), o nežinomos etiologijos virusinis hepatitas – 4 (9,7 %). Taigi, hepatitai B ir C užėmė pirmaujančią vietą virusinių kepenų pažeidimų struktūroje vaikams pirmaisiais gyvenimo metais.

Tarp 17 vaikų, sergančių hepatitu C pirmaisiais gyvenimo metais, buvo 11 mergaičių ir 6 berniukai. 3 vaikų motinos sirgo narkomanija, o 2 moterims, vienu metu tiriant vaikus, kraujyje buvo rasta anti-HCV be klinikinių ir laboratorinių kepenų pažeidimo požymių, dar 9 vaikai gimė motinoms, sergančioms CHC, 1 vaikas – motinai, kuriai serologiškai patvirtintas hepatitas C išsivystė praėjus 2 savaitėms po gimdymo. Tik 4 vaikai buvo sveikų motinų. Visi kūdikiai, išskyrus vieną, gimė išnešioti, jų kūno svoris nuo 2800 iki 4000 g.

Remiantis turimais epidemiologiniais duomenimis, galima daryti prielaidą, kad 11 vaikų HCV infekcijos šaltinis buvo motinos, sergančios ūminiu arba lėtiniu hepatitu C (9 asmenys), ir narkomanai (2 asmenys), sergantys latentine HCV infekcija. Nė vienas iš šių vaikų negavo kraujo produktų. Iš likusių 6 vaikų 3 greičiausiai užsikrėtė per kraujo produktus, nes 2–3 mėnesius iki susirgimo hepatitu C jie buvo naujagimių skyriuose, kur vienam vaikui buvo perpiltas kraujas, o dviem – plazma. Šių vaikų motinoms specifinių hepatito C žymenų nenustatyta. Dar du vaikai (kuriuos motinos paliko) nuo gimimo buvo nuolat gydomi ligoninėse, gavo daugkartines parenterines manipuliacijas, kurių metu, matyt, užsikrėtė hepatito C virusu. Vienam sveikos motinos vaikui buvo nurodyta atlikti vienkartinį kraujo paėmimą klinikinei analizei poliklinikoje.

Dviem mergaitėms, kurioms buvo 3 ir 4,5 mėnesių, išsivystė ūminis hepatitas. Vienos iš jų motina susirgo tipišku hepatitu C praėjus 2 savaitėms po gimimo. Mergaitė susirgo praėjus 2,5 mėnesio nuo ligos pradžios motinai – ūmiai, kūno temperatūra pakilo iki 38,3 °C ir atsirado letargija. Kitą dieną pastebėtas šlapimo patamsėjimas, o trečią dieną – gelta, dėl kurios vaikas buvo paguldytas į kliniką diagnozavus hepatitą C. Būklė ligoninėje įvertinta kaip vidutinė. Mergaitė buvo letargiška, atpylinėjo. Oda ir odena buvo vidutiniškai geltos. Pilvas buvo patinęs, neskausmingas. Kepenys buvo tankios konsistencijos, palpuojant iš hipochondrio išsikišusios 3 cm, blužnis – 1,5 cm. Biocheminiame kraujo tyrime bendras bilirubino kiekis buvo 70 μmol / l, konjuguotas - 50 μmol / l, ALT aktyvumas - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, beta-lipoproteinai - 63 U, protrombino indeksas - 68%, timolio testo rodikliai - 11,8 U. Tiriant kraują dėl virusinio hepatito serologinių žymenų, buvo aptikti anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV; HCV RNR nebuvo nustatyta.

Ultragarsiniu tyrimu nustatytas vidutinis kepenų parenchimos sutankinimas, kurio echoskopiniai signalai siekia iki 1/3 maksimalaus, normali tulžies pūslė ir staigus kasos padidėjimas. Blužnis šiek tiek padidėjusi.

Remiantis klinikiniais ir serologiniais duomenimis, diagnozuotas lengvas hepatitas C, pankreatitas.

Antikūnų prieš hepatito B virusą buvimas paaiškinamas jų transplacentiniu perdavimu iš motinos, kuri jų turėjo savo ligos istorijoje.

Ligos eiga buvo sklandi, iki antros savaitės nuo ligos pradžios pabaigos išnyko gelta, sumažėjo kepenų veikla, o biocheminis kraujo tyrimas atskleidė tik vidutiniškai padidėjusį transaminazių aktyvumą: ALT - 414 U ir AST - 241 U. Mergina buvo išleista namo patenkinamos būklės.

Atsižvelgiant į tai, kad motina susirgo ūminiu hepatitu C praėjus 2 savaitėms po gimdymo, o vaikas – 2,5 mėnesio po motinos ligos, galima galvoti apie pogimdyminę infekciją per glaudų kontaktą motinystės ligoninėje, tačiau tuo pačiu metu negalima atmesti ir infekcijos gimdymo metu (intranatalinės), nes žinoma, kad hepatito C virusas kraujyje atsiranda 2–4 savaites iki pirmųjų klinikinių ligos požymių atsiradimo.

Kita mergaitė, 4,5 mėnesio amžiaus, turėjo narkomanišką motiną, kuri savaitę prieš gimdymą užsikrėtė hepatitu B. Mergaitė nuo gimimo gavo parenteralinį gydymą dėl smegenų kraujotakos sutrikimo, o išrašyta iš ligoninės pateko į vaikų namus (motina ją paliko), kur vystėsi nepatenkinamai, prastai priaugo svorio, todėl vėl buvo gydoma ligoninėje.

Dabartinė liga prasidėjo gelta, dėl kurios mergina buvo hospitalizuota mūsų klinikoje vidutinio sunkumo būklės. Ji buvo nerami, blogai valgė. Oda ir odena buvo šiek tiek geltiškos. Kepenys išsikišusios iš hipochondrijaus 1,5 cm, blužnis nustatyta ties šonkaulių lanko kraštu. Biocheminis kraujo tyrimas: bendras bilirubinas - 58 μmol/l, konjuguotas - 30 μmol/l, ALT aktyvumas - 473 U, AKL - 310 U, beta lipoproteinai - 63 U, protrombino indeksas - 64 %, timolio testo rodikliai - 10 U. Serologiniai žymenys: nustatyti HBsAg, anti-HCV.

Per kitas 3 dienas būklė nuolat blogėjo: susijaudinimą pakeitė letargija, mergaitė periodiškai nereagavo į kitus, odos ir odenos gelta padažnėjo iki vidutinio. Pastebėtas audinių patinimas. Kvėpavimas tapo dažnas, paviršutiniškas. Širdies garsai buvo aiškūs, padažnėjo iki 200 dūžių per minutę. Pilvas buvo vidutiniškai išsipūtęs. Kepenys sumažėjo ir buvo apčiuopiamos 0,5 cm atstumu nuo hipochondriumo. Mergaitę paniro į komą, o netrukus, pasireiškus kvėpavimo ir širdies sustojimo požymiams, ištiko mirtis. Tą pačią dieną atlikus biocheminę analizę, užfiksuotas staigus bilirubino kiekio padidėjimas – iki 236 μmol/l, iš kurių pusė buvo nekonjuguota frakcija; ALT ir AST aktyvumas sumažėjo atitinkamai iki 160 ir 190 U. Morfologinio tyrimo metu diagnozuota ūminė masyvi kepenų nekrozė. Klinikinė diagnozė: kombinuotas hepatitas B ir C, piktybinė forma, kepenų koma su mirtina baigtimi.

Atsižvelgiant į daugkartinius gydymo ligoninėje epizodus, pradedant naujagimių laikotarpiu, galima daryti prielaidą apie parenteralinę hepatito C viruso infekciją. Mergaitė galėjo užsikrėsti hepatito B virusu nuo motinos, kuri ūminiu hepatitu B sirgo likus savaitei iki gimdymo.

Trečias vaikas į kliniką buvo paguldytas būdamas 5 mėnesių amžiaus, nes prieš 2 savaites mamai pakilo kūno temperatūra iki 39°C, patamsėjo šlapimas ir pasireiškė gelta.

Kraujo biochemija: bendras bilirubinas - 113 μmol/l, konjuguotas - 65 μmol/l, ALT - 530 U, AKT - 380 U. Serologiniai hepatito žymenys: HBsAg „-“, anti-HBc IgM „-“, anti-HCV „+“, anti-HAV IgM „+“, HCV RNR „-“. Tai davė pagrindą diagnozuoti hepatitą A jai lėtinio hepatito C fone.

Iš vaiko ligos istorijos žinoma, kad jis gimė išnešiotas nuo pirmojo gimimo, svėrė 4000 g, ūgis – 54 cm. Būdamas 1 mėnesio amžiaus, jam buvo atlikta operacija dėl pilorinės stenozės (kol kas jam nebuvo pernešami kraujo produktai).

Priėmimo į kliniką metu vaiko būklė buvo įvertinta kaip patenkinama. Oda ir odena normalios spalvos. Epigastrinėje srityje yra 4 cm ilgio pooperacinis randas. Pilvas minkštas ir neskausmingas. Kepenys suspaustos ir 2,5 cm išsikišusios iš hipochondrijaus.

Kraujo biochemija: bendras bilirubinas - 4 μmol/l, ALT - 177 U, AST - 123 U, timolio testo rezultatai - 10 U. Serologiniai hepatito žymenys: HBsAg „-“, anti-HCV „+“, anti-HAVIgM „-“. HCV RNR „+“.

Šie duomenys suteikė pagrindą diagnozuoti vaikui hepatitą C, kuris greičiausiai pasireiškė gimdymo metu, o ne operacijos dėl pylorinės stenozės metu, nes operacijos metu nebuvo atlikta kraujo produktų perpylimo.

Dar 14 vaikų nuo 3,5 mėnesių iki 1 metų amžiaus diagnozuotas pirminis lėtinis hepatitas C. Nė vienam iš jų ligos pradžia nebuvo aiški. Jie buvo paguldyti į kliniką dėl ilgalaikės hepatosplenomegalijos. 3 iš jų nuo gimimo buvo pastebėti neurologiniai simptomai (padidėjęs jaudrumas, padidėjęs raumenų tonusas, hipertenzijos sindromas), o kraujo serume buvo aptikti anti-CMV IgM, kurie leido diagnozuoti įgimtą citomegalovirusinę infekciją. Vėliau neurologinės apraiškos sumažėjo, tačiau išliko psichomotorinės raidos atsilikimas, progresavo hepatospleninis sindromas, nustatytas padidėjęs AJTT ir AST aktyvumas. Hepatospleninio sindromo progresavimas, padidėjęs transaminazių aktyvumas pakartotinių biocheminių tyrimų metu leido įtarti virusinį hepatitą. Paguldžius į kliniką, vaikai buvo vangūs, sumažėjęs apetitas; Trims iš jų (sergant įgimta citomegalovirusine infekcija) buvo aiškiai išreikštas psichomotorinės raidos atsilikimas. Dviem kūdikiams buvo nustatytos pavienės telangiektazijos ant galūnių, vienu atveju - ryškus veninis tinklas ant pilvo. Visiems buvo tankios, apčiuopiamos kepenys, išsikišusios iš hipochondrio 2,5–4 cm. 8 vaikams blužnis išsikišo 1–2 cm žemiau šonkaulių ribos.

Kraujo biochemija: ALT ir AST aktyvumas nuo 75 iki 200 U, šarminės fosfatazės kiekis padidėjo 1,5–3 kartus virš normos. Visų pacientų bilirubino kiekis buvo normalus, kraujo serumo baltymų spektre praktiškai nebuvo pokyčių. Ultragarsiniu skenavimu nustatytas kepenų audinio heterogeniškumas, 7 pacientams – echosignatūros nuo 1/3 iki 1/2 didžiausios vertės. Visų vaikų kraujo serume aptikta anti-HCV; 7 vaikams taip pat nustatyta HCV RNR.

Taigi, dauguma (11 iš 17 vaikų) hepatito C virusu užsikrėtė iš savo motinų. Ūminis ir lėtinis hepatitas nustatytas 6 motinoms, o dar 2 motinoms lygiagrečiai atliekant tyrimus su jų vaikais, nustatyti anti-HCV.

Labiausiai tikėtina, kad HCV infekcijos perdavimas iš motinos kūdikiui daugeliu atvejų įvyksta gimdymo metu, ką patvirtina klinikinių hepatito C simptomų atsiradimas praėjus 2–3 mėnesiams po gimimo. 5 vaikai užsikrėtė hepatitu C po gimimo (3 dėl plazmos ir kraujo perpylimų ir 2 dėl daugkartinių parenteralinių manipuliacijų).

Stebėjimai rodo, kad 15 iš 17 vaikų pirmaisiais gyvenimo metais hepatitas C išsivystė kaip pirminė lėtinė liga, pasižyminti lėta eiga ir padidėjusio transaminazių aktyvumo svyravimais. Tik 2 kūdikiams hepatitas C pasireiškė ikterine forma, o vienam – žaibišku variantu dėl mišrios infekcijos hepatitu B.

Taigi, hepatitas C vaikams pirmaisiais gyvenimo metais gali pasireikšti dėl ante-, intra- ir postnatalinės infekcijos. Remiantis tyrimų duomenimis, infekcija gimdymo metu gali būti laikoma vyraujančia, o vertikalus HSV perdavimas, jei jis įvyksta, greičiausiai yra itin retas.

Mūsų pačių stebėjimai ir keletas kitų tyrėjų ataskaitų rodo, kad hepatitas C pirmaisiais gyvenimo metais vaikams pasireiškia kaip pirminis lėtinis procesas. Šiuo atžvilgiu jiems reikalingas atidus ilgalaikis stebėjimas ir gydymas interferonu.