Hepatitas E

Virusinis hepatitas E yra ūminė virusinė liga, pasižyminti išmatų ir burnos ertmės patogeno perdavimo mechanizmu, kuriam būdingas ciklinis kursas ir dažnas ūminės kepenų encefalopatijos vystymasis nėščioms moterims.

Bent dviejų virusinių hepatitų, kurių patogenas perduodamas fekaliniu-oraliniu būdu, egzistavimas buvo iškeltas dar šeštajame dešimtmetyje, analizuojant su vandeniu plintančiomis infekcijomis susijusius virusinio hepatito protrūkius. Atradus hepatito A virusą ir atsiradus galimybei patikrinti šią ligą, tapo akivaizdu, kad epidemijų laikotarpiais kartu su hepatitu A pasitaiko ir kitų masinių hepatito ligų, kurios perduodamos fekaliniu-oraliniu būdu. Tai patvirtino daugybė tyrimų, atliktų Indijoje, Nepale ir Centrinės Azijos šalyse. Buvo atkreiptas dėmesys į tai, kad hepatitas A daugiausia paveikia vaikus, daugiausia ikimokyklinio amžiaus vaikus, o kitų virusinių hepatitų, kurie perduodami fekaliniu-oraliniu būdu, dažnis daugiausia pasireiškė suaugusiesiems ir vyresniems vaikams. Eksperimentiniai tyrimai su beždžionėmis leido nustatyti naujojo virusinio hepatito nozologinį nepriklausomumą. Didelį indėlį į hepatito E viruso atradimą ir tyrimą atliko Rusijos mokslininkai, vadovaujami prof. M. S. Balajano. Ši liga vadinama virusiniu hepatitu „ne A, ne B“, kurio infekcijos mechanizmas yra fekalinis-oralinis, pagal PSO rekomendaciją ji priskiriama hepatitui E.

TLK-10 kodas

B17.2.

Hepatito E epidemiologija

Infekcijos šaltinis yra sergantis žmogus, nešiojantis tipinę arba netipinę (anikterinę, latentinę) ligos formą. Lėtinio viruso nešiojimo atvejų nebuvo užfiksuota. Virusas aptinkamas paciento kraujyje praėjus 2 savaitėms po užsikrėtimo, o išmatose – savaitę prieš ligos pradžią ir pirmąją ligos savaitę. Viremija trunka apie 2 savaites. HEV taip pat išskiriamas iš gyvūnų ir paukščių, kurie gali būti HEV rezervuarai žmonėms. Yra įrodymų apie HEV perdavimą kraujo perpylimo metu iš donoro, sergančio besimptome ligos forma ir viremija.

Pagrindinis perdavimo mechanizmas yra feko-oralinis; aprašyti vandeniu plintantys protrūkiai, susiję su geriamuoju vandeniu, užterštu išmatomis. Pastebimas sezoniškumas, sutampantis su padidėjusio hepatito A paplitimo laikotarpiu. Mūsų šalyje virusinio hepatito E sezoniškumas patenka į rudens-žiemos laikotarpį, Nepale – į musoninių liūčių laikotarpį.

Liga daugiausia paveikia suaugusiuosius, o dauguma užsikrėtusiųjų yra 15–35 metų amžiaus žmonės. Taigi, hepatito E protrūkio metu Centrinėje Azijoje 50,9 % pacientų buvo 15–29 metų amžiaus, o tik 28,6 % – vaikai. Negalima atmesti galimybės, kad mažas šio hepatito paplitimas vaikystėje daugiausia susijęs su subklinikiniu ligos pobūdžiu vaikams.

Hepatitas E pasireiškia labai dažnai esant aukštam imunitetui hepatito A virusui.

Hepatitas E daugiausia registruojamas Pietryčių Azijos regionuose: Indijoje, Nepale, Pakistane ir Centrinėje Azijoje. Liga pasižymi epideminiu pobūdžiu, kai epidemiologiniame procese dalyvauja didelės gyventojų grupės. Šiam hepatitui būdingas dažnas sunkių ir piktybinių formų pasireiškimas nėščioms moterims. NVS šalyse šio hepatito virusas taip pat aptinkamas Europos dalyje ir Užkaukazėje, ką rodo specifinių antikūnų aptikimas serijinės gamybos γ-globulinuose iš šių regionų. Tuo pačiu metu antikūnų prieš hepatito E virusą neaptikta Sibire ir Tolimuosiuose Rytuose gaminamuose γ-globulinuose.

Infekcijai būdingas sezoniškumas: Pietryčių Azijoje sergamumo padidėjimas susijęs su lietingojo sezono pradžia arba pabaiga, o Centrinės Azijos šalyse sergamumo pikas būna rudenį. Endeminiuose regionuose periodiškas sergamumo padidėjimas registruojamas kas 7–8 metus. Aprašyti pakartotiniai virusinio hepatito E atvejai, kurie gali būti susiję su viruso antigeniniu heterogeniškumu. HEV gali būti perduodamas vaisiui iš motinos trečiąjį nėštumo trimestrą. Europoje ir Šiaurės Amerikoje virusinio hepatito E dažnis yra sporadiškas ir registruojamas asmenims, grįžtantiems iš endeminių regionų. Reikėtų pažymėti, kad pacientams, sergantiems lėtiniu hepatitu (virusiniu, autoimuniniu), donorams, pacientams, sergantiems hemofilija, ir asmenims, kuriems buvo atlikta inkstų transplantacija, anti-HEV IgG aptikimo dažnis yra didelis, o tai patvirtina hipotezę apie parenteralinio viruso perdavimo iš donorų riziką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas sukelia hepatitą E?

Hepatito E virusas (HEV) yra sferinis, maždaug 32 nm skersmens, savo savybėmis panašus į kalicivirusus (Caliciviridae šeima). Viruso genomas yra viengrandė RNR. Virusą greitai sunaikina chloro turinčios dezinfekavimo priemonės. Jis yra mažiau stabilus aplinkoje nei HAV.

Hepatito E patogenezė

Hepatito E patogenezė nėra pakankamai ištirta. Manoma, kad HEV į žmogaus organizmą patenka su užterštu vandeniu ar maistu. Iš žarnyno per vartų veną hepatito E virusas patenka į kepenis ir adsorbuojamas ant kepenų ląstelių ląstelių membranos, prasiskverbia į citoplazmą, kur dauginasi. HEV neturi citopatogeninio poveikio. Daugelis mano, kad kepenų pažeidimas sergant hepatitu E yra imuninis. Palikęs užkrėstas kepenų ląsteles, hepatito E virusas patenka į kraują ir tulžį, o vėliau virusas iš žarnyno pašalinamas su išmatomis. Modeliuojant hepatitą E gyvūnams (beždžionėms, kiaulėms), gauti duomenys, rodantys, kad HEV gali daugintis žarnyno limfmazgiuose.

Virusinis hepatitas E pasižymi sunkia ligos eiga trečiąjį nėštumo trimestrą, tačiau šio reiškinio priežastys nežinomos. Sunkios ligos eigos pagrindas yra masinė hepatocitų nekrozė, trombohemoraginio sindromo išsivystymas dėl staigaus plazmos hemostazės faktorių trūkumo, taip pat hemolizė, sukelianti ūminį kepenų nepakankamumą. Tokiais atvejais smegenų edema ir DIC sindromas gali sukelti mirtį.

Patomorfologija

Hepatito E patomorfologinis vaizdas nesiskiria nuo kitų virusinių hepatitų. Aptinkama židininė nekrozė su Kupfferio ląstelių ir leukocitų infiltracija prieblandoje, citoplazminė ir lobulinė cholestazė, o žaibiškos formos atveju – susiliejanti nekrozė su visišku kepenų audinio struktūros sutrikimu.

Hepatito E simptomai

Hepatito E inkubacinis periodas trunka 15–40 dienų, vidutiniškai apie 1 mėnesį.

Yra ikterinė ir anikterinė ligos formos (santykis 1:9).

Ikterinėms formoms būdinga ūminė ciklinė, daugiausia lengva ligos eiga (60 % visų atvejų). Skiriama ūminė ir laipsniška ligos pradžia. Preikterinis laikotarpis dažnai būna trumpas ir trunka 2–5 dienas, vyrauja dispepsinio sindromo apraiškos. Hepatito E simptomai, tokie kaip trumpalaikis karščiavimas (dažniausiai subfebrilus), pasireiškia 10–20 % pacientų. Maždaug 20 % pacientų hepatitas E prasideda šlapimo spalvos pakitimu ir geltos atsiradimu. Ikterinio periodo trukmė svyruoja nuo kelių dienų iki vieno mėnesio (vidutiniškai 2 savaitės), galima cholestazinė forma su užsitęsusia gelta ir odos niežuliu.

1% pacientų, sergančių ikterinėmis virusinio hepatito E formomis, išsivysto žaibinis hepatitas. Sunki virusinio hepatito E eiga stebima nėščioms moterims (ypač trečiąjį trimestrą), taip pat gimdyvėms pirmąją savaitę po gimdymo. Tokios eigos pranašai net ir ikiikteriniu ligos laikotarpiu gali būti ryškūs hepatito E simptomai: intoksikacija, karščiavimas, dispepsinis sindromas, skausmas dešiniajame hipochondriume. Atsiradus geltai, kepenų encefalopatijos simptomai sparčiai stiprėja iki komos išsivystymo. Šiuo atveju pastebima ryški hemolizė, hemoglobinurija, oligurija, taip pat staigus hemoraginis sindromas, kurį sukelia protrombino komplekso (II, VII, X) hemostazės faktorių aktyvumo sumažėjimas (iki 2–7 % normalių verčių). Išsivysčius hemoraginiam sindromui, atsiranda didžiulis virškinimo trakto, gimdos ir kitų organų kraujavimas, kuris dažnai baigiasi mirtimi. Nėštumas daugeliu atvejų baigiasi vaisiaus intrauterine mirtimi, persileidimu, priešlaikiniu gimdymu. Iš gyvų gimusių kas antras miršta per mėnesį. Endeminiuose regionuose nėščioms moterims virusinis hepatitas E 70 % atvejų būna žaibiškas. Mirtingumas siekia daugiau nei 50 %, ypač trečiąjį nėštumo trimestrą.

Hepatito E diagnozė

Diagnozės metu būtina atsižvelgti į epidemiologinių duomenų ir klinikinių simptomų rinkinį ikikteriniu ir ikteriniu laikotarpiais.

Virusinio hepatito E buvimą gali rodyti:

• Prielaida apie ligos plitimą per vandenį:
• lankytis šalyje, kurioje yra endeminis virusinis hepatitas E;
• klinikiniai požymiai, panašūs į virusinio hepatito A simptomus;
• sunkių formų, turinčių kepenų encefalopatijos simptomų, nustatymas, ypač nėščioms moterims antroje nėštumo pusėje, ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu arba maitinančioms motinoms.

Hepatito E diagnozė nustatoma nustačius anti-HEV IgM kraujo serume, kuris atsiranda kraujyje praėjus 3–4 savaitėms po užsikrėtimo ir išnyksta po kelių mėnesių.

Lemiamą reikšmę turi serologinių tyrimų rezultatai, nustatyti virusinio hepatito A, B ir C žymenys. Nesant antikūnų prieš hepatito A virusą (anti-HAV IgM), hepatito B viruso žymenų (HBsAg anti-HBcore IgM), hepatito C viruso (anti-HCV) kraujo serume ir nesant parenteralinės anamnezės (per ateinančius 6 mėnesius iki dabartinės ligos), hepatito E prielaida bus pagrįsta.

Tiksliausia šios ligos etiologinė diagnozė pagrįsta virusinių dalelių nustatymu išmatų mėginiuose naudojant imuninę elektroninę mikroskopiją. Virusinės dalelės išmatose gali būti aptinkamos nuo paskutinės inkubacinio periodo savaitės ir iki 12 dienos nuo klinikinių ligos požymių atsiradimo. Tačiau yra ir serologinė hepatito E diagnozė, nustatant specifinius antikūnus (anti-HEV ir IgG) kraujo serume ELISA metodu. Prireikus HEV RNR nustatoma kraujo serume PGR metodu.

Įvairių HEV infekcijos žymenų atradimas išplėtė šiuolaikines diagnostikos galimybes. Atsižvelgiant į tam tikrų žymenų nustatymą kraujo serume, galima spręsti apie hepatito E buvimą ar praeitį.

Specifiniai hepatito E viruso infekcijos žymenys ir jų aptikimo interpretavimas (Mikhailov MI ir kt., 2007)

Hepatito E viruso infekcijos žymuo	Virusinio hepatito E žymenų nustatymo rezultatų interpretavimas
IgM anti-HEV	Ūminis hepatitas E
IgG anti-HEV (bendras antikūnų prieš HEV kiekis)	Ankstesnis hepatitas E, apsauga nuo hepatito E
IgA anti-HEV	Ankstesnis hepatitas E
HEV antigenas	Virusų replikacija
RNR HEV	Virusų replikacija

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hepatito E diferencinė diagnozė

Hepatito E diferencinė diagnostika atliekama tarp virusinio hepatito E ir kitų virusinių hepatitų, taip pat ūminės riebalinės hepatozės (nėščioms moterims). Skirtingai nuo ūminės riebalinės hepatozės, virusiniam hepatitui E būdingas reikšmingas (daugiau nei 20 normų) ALT ir AST aktyvumo padidėjimas. Sergant ūmine riebaline hepatoze, pastebimas beveik normalus transaminazių aktyvumas, mažas bendro baltymo kiekis ir neigiamas anti-HEV IgM tyrimo rezultatas.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hepatito E gydymas

E hepatito etiotropinio gydymo nėra.

Sergant virusiniu hepatitu E, taikomas toks pat terapinių priemonių kompleksas kaip ir sergant kitu ūminiu lengvu ir vidutinio sunkumo virusiniu hepatitu. Esant sunkiai ligos eigai, hepatito E gydymas atliekamas intensyviosios terapijos skyriuose (palatose), naudojant visas priemones ir metodus, skirtus kepenų encefalopatijos, trombohemoraginio sindromo profilaktikai ir gydymui, įskaitant kortikosteroidų, proteazės inhibitorių, deguonies terapijos, detoksikacijos terapijos, krioplazmos, ekstrakorporinių detoksikacijos metodų vartojimą.

Pacientai išrašomi iš ligoninės normalizavus klinikinius ir biocheminius parametrus, o po to 1–3 mėnesius po išrašymo stebimi ambulatoriškai.

Kaip išvengti hepatito E?

Specifinė hepatito E prevencija

Klinikinių tyrimų metu tiriama vakcina nuo virusinio hepatito E. Nėščioms moterims, gyvenančioms endeminėse zonose, profilaktiškai patartina vartoti specifinį imunoglobuliną.

Nespecifinė hepatito E profilaktika

Priemonės, skirtos pagerinti gyventojų vandens tiekimą, įgyvendinti higienos priemones virusinio hepatito A sergamumui mažinti, taip pat veiksmingos kovojant su virusiniu hepatitu E. Hepatito E galima išvengti vykdant gyventojų sveikatos švietimo darbą, kurio tikslas – paaiškinti apie pavojus, kylančius naudojant vandenį iš atvirų vandens telkinių (kanalų, drėkinimo griovių, upių) gėrimui, plaunant daržoves be terminio apdorojimo ir kt.