Inkstų ląstelių vėžys

Tarp piktybinių inkstų parenchimos navikų didžioji dauguma (85–90 %) yra inkstų ląstelių karcinoma, kuri išsivysto iš kanalėlių epitelio. Grawitzo, kuris 1883 m. aprašė vadinamąjį hipernefroidinį vėžį, hipotezė apie visceralinės embriogenezės pažeidimą (jo nuomone, į inkstų audinį išmestos antinksčių ląstelės tampa naviko proceso šaltiniu) šiuo metu atmetama, o terminai „Grawitzo navikas“, „hipernefroma“ ir „hipernefroidinis vėžys“ turi tik istorinę reikšmę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Sarkoma ir kiti piktybiniai inkstų jungiamojo audinio navikai yra itin reti. Gerybinių inkstų parenchimos navikų dažnis yra nuo 6 iki 9%, kitais atvejais, kaip taisyklė, pasireiškia inkstų ląstelių karcinoma.

Inkstų ląstelių karcinomos dažnis priklauso nuo amžiaus ir pasiekia maksimumą iki 70 metų amžiaus, vyrai serga dvigubai dažniau nei moterys. Vaikams aptikus inkstų naviką, pirmiausia reikėtų įtarti Wilmso naviką (nefroblastomą), kuris, priešingai, suaugusiesiems yra itin retas – 0,5–1 % atvejų. Kitų inkstų navikų pažeidimų dažnis vaikystėje yra itin mažas.

Inkstų ląstelių karcinoma yra 10-a pagal dažnumą piktybinė neoplazma žmonėms, sudaranti apie 3% visų navikų. Nuo 1992 iki 1998 m. inkstų ląstelių karcinomos paplitimas Rusijoje išaugo nuo 6,6 iki 9,0 100 000 žmonių. Kai kuriais duomenimis, per pastaruosius 10 metų jis beveik padvigubėjo. Mirtingumo nuo onkologinių ligų struktūroje Rusijoje inkstų ląstelių karcinomos paplitimas tarp vyrų yra 2,7%, o tarp moterų – 2,1%. 1998 m. JAV buvo diagnozuota 30 000 inkstų ląstelių karcinomos atvejų, nuo kurių mirė 12 000 žmonių. Sergamumo padidėjimas gali būti ne tik tikras, bet ir dėl žymiai pagerėjusių ankstyvo šios ligos nustatymo galimybių, plačiai įdiegtų inkstų ultragarsinių tyrimų, KT ir MRT.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys inkstų ląstelių vėžys

Nepaisant daugybės tyrimų, skirtų inkstų vėžiui, inkstų ląstelių karcinomos priežastis vis dar nėra aiški.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Rizikos veiksniai

Nustatytos kelios rizikos veiksnių grupės, prisidedančios prie šios ligos vystymosi. Iki šiol įrodyta, kad tabako rūkymas yra vienas reikšmingiausių įvairių piktybinių navikų vystymosi rizikos veiksnių. Rūkančiųjų – vyrų ir moterų – inkstų ląstelių karcinomos rizika padidėja nuo 30 iki 60 %, palyginti su nerūkančiais. Metus rūkyti, ligos išsivystymo tikimybė sumažėja; per 25 metus po rūkymo metimo inkstų ląstelių karcinomos rizika sumažėja 15 %. Inkstų ląstelių karcinoma nėra profesinė liga, nors yra įrodymų apie padidėjusią riziką žmonėms, dirbantiems audimo, gumos, popieriaus gamybos srityse, nuolat kontaktuojantiems su pramoniniais dažais, nitrozo junginiais, nafta ir jos dariniais, cikliniais angliavandeniliais, asbestu, pramoniniais pesticidais ir sunkiųjų metalų druskomis.

Dauguma tyrimų patvirtino neigiamą lipidų apykaitos sutrikimų ir antsvorio poveikį inkstų vėžio tikimybei. Nutukimas padidina jo dažnį 20 %. Pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, inkstų ląstelių karcinomos rizika padidėja 20 %. Lyginamieji tyrimai parodė, kad kraujospūdžio mažinimas gydymo metu nesumažina naviko išsivystymo rizikos. Tačiau reikia nepamiršti, kad pats inkstų navikas prisideda prie arterinės hipertenzijos, kaip vieno iš ekstrarenalinių simptomų, išsivystymo ir progresavimo. Ligos, sukeliančios nefrosklerozę (arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, nefrolitiazė, lėtinis pielonefritas ir kt.), gali būti inkstų vėžio rizikos veiksniai. Glaudus ryšys tarp cukrinio diabeto, padidėjusio kraujospūdžio ir nutukimo apsunkina kiekvieno iš šių veiksnių poveikio vertinimą. Pastebėta padidėjusi inkstų ląstelių karcinomos rizika esant galutiniam lėtiniam inkstų nepakankamumui, ypač ilgalaikės hemodializės metu. Inkstų trauma laikoma patikimu inkstų naviko išsivystymo rizikos veiksniu. Atliekami tyrimai, siekiant nustatyti vėžio išsivystymo riziką sergant policistinių, pasagos formos inkstų ligomis ir paveldimomis glomerulopatijomis.

Pastebėta koreliacija tarp inkstų vėžio atvejų ir per didelio mėsos vartojimo. Hidroliziniai komponentai, ypač heterocikliniai aminai, susidarantys termiškai apdorojant mėsą, turi įrodytą kancerogeninį poveikį. Genetiniai tyrimai parodė 3 ir 11 chromosomų perkėlimo galimybę pacientams, sergantiems inkstų vėžiu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Pathogenesis

Skiriamos skaidriųjų ląstelių (dažniausiai pasitaikančios), granuliuotųjų ląstelių, liaukų (adenokarcinoma) ir sarkomos tipo (verpstės formos ir polimorfinės ląstelės) inkstų ląstelių karcinomos. Kai jos sujungiamos viename preparate, jos vadinamos mišriųjų ląstelių karcinoma.

Invazinio augimo metu navikas gali suspausti pilvo ertmės organus (kepenis, skrandį, blužnį, žarnas, kasą) ir į juos įaugti. Be gretimų organų augimo, hematogeninių ir limfogeninių metastazių, vienas iš pagrindinių inkstų vėžio patomorfologinių požymių yra jo gebėjimas išplisti savotiško naviko trombo pavidalu per antinksčių venas į pagrindinį inkstų venos kamieną, o vėliau į apatinę tuščiąją veną iki dešiniojo prieširdžio.

Hematogeninės metastazės atsiranda plaučiuose, kepenyse, kaukolės kauluose, stubure, dubenyje, vamzdinių kaulų diafizėje, priešingame inkste, antinksčiuose ir smegenyse.

• Hematogeninės metastazės atveju 4% pacientų naviko apraiškas sukelia pirminės metastazės.
• Limfogeninės metastazės stebimos palei inkstų kojyčių kraujagysles paraaortiniuose, aortokaviniuose ir parakaviniuose limfmazgiuose, užpakaliniame tarpuplautyje. Inkstuose gali būti aptinkami navikai, kurie yra kitos pirminės lokalizacijos vėžio metastazės: antinksčių vėžys, bronchogeninis plaučių vėžys, skrandžio, krūties ir skydliaukės vėžys.

5 % pacientų stebima dvišalė inkstų ląstelių karcinoma. Dvišalis inkstų vėžys vadinamas sinchroniniu, jei navikai diagnozuojami vienu metu abiejose pusėse arba ne vėliau kaip per 6 mėnesius nuo pirminio naviko atradimo. Sergant asinchroniniu dvišaliu vėžiu, priešingo inksto navikas diagnozuojamas ne anksčiau kaip po 6 mėnesių nuo pirminio naviko atradimo.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptomai inkstų ląstelių vėžys

Tarp klinikinių inkstų ląstelių karcinomos simptomų įprasta išskirti klasikinę triadą (hematurija, skausmas ir apčiuopiamas navikas) ir vadinamuosius ekstrarenalinius inkstų ląstelių karcinomos simptomus. Hematurija gali būti tiek makro-, tiek mikroskopinė. Makrohematurija, dažniausiai visiška, atsiranda staiga, iš pradžių yra neskausminga, gali būti lydima kirminų pavidalo arba beformių kraujo krešulių ir staiga sustoja. Atsiradus krešuliams, pažeistoje pusėje gali būti stebimas šlaptakio užsikimšimas, atsiranda skausmas, primenantis inkstų dieglius. Navikui būdinga visiška makrohematurija, po to krešulių atsiradimas šlapime ir tik po to skausmo priepuolis, kitaip nei nefrolitiazės atveju, kai iš pradžių pasireiškia skausmo priepuolis, kurio įkarštyje arba fone šlapime atsiranda matomas kraujo mišinys; krešuliai reti. Makrohematurijos priežastis sergant inkstų ląstelių karcinoma yra naviko augimas inkstų dubenyje, naviko kraujagyslių irimas, ūminiai kraujotakos sutrikimai navike, taip pat veninė stazė ne tik navike, bet ir visame pažeistame inkste.

Ūmus skausmas pažeistoje pusėje, primenantis inkstų dieglius, gali būti stebimas užsikimšus šlaplei dėl kraujo krešulio, kraujuojant į naviko audinį, taip pat išsivysčius nepažeistos naviko dalies infarktui. Nuolatinis skaudantis bukas skausmas gali būti sutrikusio šlapimo nutekėjimo pasekmė, kai inkstų geldelę spaudžia augantis navikas, naviko augimas į inkstų kapsulę, paranefrinį audinį, tarpvietės fasciją, gretimus organus ir raumenis, taip pat inkstų kraujagyslių įtampos pasekmė dėl naviko sukeltos antrinės nefroptozės.

Palpuojant pilvą ir juosmens sritį, ne visada galima nustatyti inkstų navikui būdingus požymius (tankus, gumbuotas, neskausmingas darinys). Apčiuopiamas darinys gali būti pats navikas, jei jis lokalizuotas apatiniame inksto segmente, arba nepakitęs apatinis segmentas, jei navikas yra viršutinėse organo dalyse. Šiuo atveju teiginys apie nefrotozę ir atsisakymas toliau diagnozuoti naviką tampa rimta klaida. Jei navikas labai didelis, jis gali nusileisti į dubenį, užimdamas atitinkamą pilvo pusę. Jei navikas auga į raumenis ir gretimus organus, infiltruojasi inkstų kojelė, apčiuopiamas darinys praranda kvėpavimo judrumą ir gebėjimą judėti bimanualinės palpacijos metu (balotingo simptomas).

Inkstų ląstelių karcinomos ekstrarenaliniai simptomai yra labai įvairūs. NA Mukhin ir kt. (1995) nustato šias paraneoplastines reakcijas inkstų navikuose:

• bendri inkstų ląstelių karcinomos simptomai (anoreksija, svorio kritimas, kacheksija), kartais ilgą laiką nesusiję su intoksikacija;
• karščiuoja;
• hematologinis;
• disproteineminis;
• endokrinopatinis;
• neurologinė (neuromiopatija);
• oda (dermatozė);
• sąnarinės (osteoartropatijos);
• nefrotinis.

Šiuo metu galime kalbėti apie šios ligos patomorfozę (inkstų ląstelių karcinomos ekstrarenaliniai simptomai tapo tipinėmis inkstų ląstelių karcinomos apraiškomis), kuri atsirado daugiausia dėl pagerėjusios diagnostikos. Literatūroje pranešama apie tikslių tyrimo metodų, skirtų kuo anksčiau nustatyti inkstų navikus, sukūrimą, pagrįstą aktyviųjų peptidų, atsakingų už įvairias paraneoplastinio sindromo apraiškas, imunologiniu nustatymu. Šiuo atžvilgiu išsamus inkstų ląstelių karcinomos ekstrarenalinių apraiškų tyrimas yra ypač svarbus internistui-nefrologui.

Inkstų ląstelių karcinomos ekstrarenaliniai simptomai yra arterinė hipertenzija, karščiavimas, varikocelė, anoreksija ir svorio kritimas iki kacheksijos. Manoma, kad, skirtingai nei klasikiniai simptomai (išskyrus hematuriją), ekstrarenaliniai požymiai leidžia anksti diagnozuoti ligą aktyviai ją nustatant.

Arterinės hipertenzijos, kai navikai, pagrindas gali būti trombozė ir inkstų venų suspaudimas dėl naviko arba padidėję retroperitoniniai limfmazgiai. Nesant šių pokyčių, galimas arterinio slėgio padidėjimas dėl naviko suspaudimo antinksčių kraujagyslėse ir sutrikusio antinksčių kraujotakos. Tačiau negalima paneigti, kad augantis navikas gamina kraujospūdį didinančius vaistus. Arterinė hipertenzija šiuo atveju gali turėti tam tikrų nefrogeninės hipertenzijos požymių: krizių nebuvimą, negausias klinikines apraiškas, atsitiktinį aptikimą, atsparumą tradiciniam gydymui ir kt.

Karščiavimas sergant inkstų ląstelių karcinoma gali būti įvairus – nuo nuolatinės subfebrilės iki didelio karščiavimo. Skiriamasis kūno temperatūros padidėjimo bruožas yra bendra patenkinama paciento būklė, klinikinių negalavimo ir intoksikacijos požymių nebuvimas. Kartais karščiavimo epizodus, priešingai, lydi emocinio ir fizinio pakilimo jausmas, euforija ir kt. Karščiavimo priežastis paprastai siejama su endogeninių pirogenų (interleukino-1) išsiskyrimu; infekcinio pobūdžio, kaip taisyklė, nėra.

Vyrams inkstų ląstelių karcinoma gali pasireikšti kartu su sėklinio virželio varikoze (varikocele). Ji yra simptominė, skirtingai nei idiopatinė, kuri pasireiškia ikibrendimo laikotarpiu tik kairėje pusėje ir išnyksta paciento horizontalioje padėtyje. Simptominė varikocelė su naviku pasireiškia suaugusiam žmogui be aiškios priežasties, stebima tiek dešinėje, tiek kairėje pusėje, progresuoja ir neišnyksta horizontalioje padėtyje, nes yra susijusi su sėklidės ir (arba) apatinės tuščiosios venos suspaudimu ar naviko tromboze. Varikocelės atsiradimas suaugus, taip pat varikocelės išsivystymas dešinėje pusėje leidžia įtarti inkstų naviką.

Inkstų ląstelių karcinomos simptomai

Simptomas	Dažnis, %	Pirmojo simptomo atsiradimo dažnis, %	Izoliuoto pasireiškimo dažnis, %
Hematurija	53–58	16–18	10–11
Skausmas juosmens srityje	44–52	9–14	6-7
ESR pagreitėjimas	42–48	7–13	4–7
Apčiuopiama masė hipochondrijoje	38–41	7–10	2-3
Anemija	26–34	2-3	1
Hipertermija	22–26	12–16	4
Anoreksija	14–18	3	1
Arterinė hipertenzija	15–16	10–12	6-8
Piurija	10–12	2	-
Svorio metimas	9–14	1	-
Staufferio sindromas	7–14	1–3	-
Virškinimo sutrikimas	8–12	4-5	1
Varikocelė	3–7	1-2	1
Eritrocitozė	1-2	-	-
Artralgija, mialgija	1-2	1	-
Hiperkalcemija	1	-	-

Kai kurie ekstrarenaliniai inkstų ląstelių karcinomos simptomai dar nebuvo iki galo ištirti, kad būtų galima kalbėti apie konkrečias medžiagas, susijusias su jų atsiradimu. Šiuo metu nuolat ieškoma priežasčių, lemiančių ekstrarenalinius ir paraneoplastinius pasireiškimus, siekiant nustatyti naviko proceso žymenis.

Pastaraisiais metais 25–30 % pacientų inkstų ląstelių karcinomos klinikiniai simptomai yra itin menki ir nespecifiniai arba jų visai nėra. Profilaktinių ultragarsinių tyrimų metu arba įtariant kepenų, tulžies latakų, kasos, antinksčių, blužnies ligas, retroperitoninių limfmazgių pažeidimus, esant neaiškiam pilvo ir juosmens srities skausmui, inkstų navikai pradėti aptikti 0,4–0,95 % tirtųjų. Mintis apie dažnesnį inkstų navikų atsiradimą esant foninėms ligoms, sukeliančioms nefrosklerozę (hipertenzija, cukrinis diabetas, nefrolitiazė, lėtinis pielonefritas ir kt.), pateisina skubų privalomo šių pacientų ultragarsinio tyrimo poreikį, siekiant aktyviai ir anksti nustatyti inkstų ląstelių karcinomą, net ir nesant jokių būdingų nusiskundimų.

Etapai

Gydymo taktikai nustatyti, gydymo rezultatams ir prognozei įvertinti buvo priimta tarptautinė TNM klasifikacija.

T (navikas) – pirminis navikas:

• T1 – iki 7 cm dydžio navikas, apsiribojantis inkstu ir neperžengiantis inkstų kapsulės ribų.
• T2 – navikas yra didesnis nei 7 cm, apsiriboja inkstu ir neperžengia inkstų kapsulės ribų.
• T3 – bet kokio dydžio navikas, kuris įauga į pararenalinį audinį ir (arba) išplinta į inkstus ir apatinę tuščiąją veną.
• T4 – navikas įsiskverbia į tarpvietinę fasciją ir (arba) išplinta į gretimus organus.

N (mazgelis) – regioniniai limfmazgiai:

• N0 – metastazės nepaveikia limfmazgių.
• N1 - metastazės viename ar keliuose limfmazgiuose, nepriklausomai nuo jų dydžio.

M (metastazės) – tolimos metastazės:

• M0 – nėra tolimųjų metastazių.
• M1 – aptiktos tolimos metastazės.

Klinikiniame kurse įprasta išskirti keturis vėžio proceso etapus:

• I etapas - T1, kai nėra limfmazgių pažeidimo ir tolimų metastazių;
• II etapas – T2, kai nėra limfmazgių pažeidimo ir tolimųjų metastazių;
• III stadija – TZ, kai nėra limfmazgių pažeidimo ir tolimųjų metastazių;
• IV stadija – bet kokios T vertės su limfmazgių pažeidimu ir (arba) tolimųjų metastazių nustatymu.

Šiuo metu aptariamas vadinamojo „mažo“ (iki 4 cm) inkstų naviko klausimas, kurio diagnozė I ligos stadijoje rodo didesnę organus tausojančio chirurginio gydymo sėkmę.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika inkstų ląstelių vėžys

Inkstų ląstelių karcinomos diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais, laboratorinių, ultragarsinių, rentgeno, magnetinio rezonanso, radioizotopinių tyrimų rezultatais, taip pat naviko mazgo ir metastazių audinių biopsijų histologinio tyrimo duomenimis.

Laboratorinė diagnostika

Laboratoriniai požymiai yra anemija, policitemija, padidėjęs ESR, hiperurikemija, hiperkalcemija ir Staufferio sindromas.

Įrodyta, kad endogeniniai pirogenai gali išskirti laktoferiną. Šis glikoproteinas randamas daugumoje kūno skysčių ir polimorfonukleariniuose leukocituose. Jis jungiasi su dvivalente geležimi, kuri yra viena iš pagrindinių ankstyvos anemijos priežasčių. Ją taip pat gali sukelti toksinis poveikis raudoniesiems kaulų čiulpams, slopinantis jų funkciją.

Aptikus eritrocitozę, prieš diagnozuojant eritremiją, būtina atmesti inkstų ląstelių karcinomą. Sutrikusi veninė kraujotaka iš pažeisto inksto, kuri gali būti inkstų venos naviko trombozės pasekmė, skatina padidėjusią eritropoetino, kuris stimuliuoja raudonąjį kraujodaros gemalą, gamybą. Reikėtų nepamiršti, kad tokiems pacientams gali pasireikšti arterinė hipertenzija esant reikšmingam kraujo tirštėjimui, hematokrito pokyčiams, ESR sulėtėjimui ir polinkiui į trombozę. Nesant eritrocitozės, pagreitėjusi ESR dažniau stebima kaip nespecifinis daugelio vėžinių darinių požymis. Hiperkalcemija be kaulų pažeidimo požymių yra dar viena paraneoplastinio proceso inkstų ląstelių karcinomoje apraiška. Galimos jos išsivystymo priežastys yra ektopinio paratiroidinio hormono susidarymas, vitamino D, jo metabolitų, prostaglandinų, osteoblastų aktyvinimo faktoriaus ir augimo faktorių poveikis.

Štauferio sindromas (1961 m.) pasireiškia padidėjusiu netiesioginio bilirubino ir šarminės fosfatazės aktyvumu kraujyje, pailgėjusiu protrombino laiku ir disproteinemija, kai padidėja alfa-2 ir gama globulinų kiekis. Kepenyse stebima Kupferio ląstelių proliferacija, hepatocelulinė proliferacija ir židininė nekrozė. Reikėtų nepamiršti, kad šis sindromas yra nespecifinis, jo patogenezė nėra iki galo ištirta. Tarp galimų priežasčių yra kepenų toksinis faktorius, kurį gamina pats navikas arba kuris susidaro reaguojant į jo atsiradimą.

[ 31 ], [ 32 ]

Ultragarsinis tyrimas

Ultragarsinis tyrimas pagrįstai laikomas paprasčiausiu ir prieinamiausiu atrankos metodu inkstų ląstelių karcinomai diagnozuoti. Tai turėtų būti pirmasis paciento tyrimo metodas, jei įtariamas inkstų navikas. Būdingi navikinio proceso inkstų parenchimoje požymiai yra organo dydžio padidėjimas, nelygūs kontūrai ir aptikto darinio echostruktūros skirtumas, palyginti su aplinkine nepažeista parenchima. Vienas iš ultragarsinių naviko požymių yra inkstų sinuso ir taurelių-dubens sistemos deformacija. Jei navikas yra centre, jis išstumia ir deformuoja dubenį bei taureles, o aplinkinė inkstų parenchima sutankėja.

Aptikus tūrinį naviką, įvertinamas ne tik jo pobūdis, bet ir dydis, lokalizacija, gylis, paplitimas, ribos, ryšys su aplinkiniais organais ir audiniais bei galimas išplitimas į didelius indus. Ultragarsinis doplerio vaizdavimas labai padeda išspręsti šią problemą. Dauguma navikinių mazgų inkstuose yra hipervaskuliarizuoti, tačiau naujai susiformavusių kraujagyslių gausos nebuvimas neatmeta inkstų ląstelių karcinomos. Ultragarsinis tyrimas leidžia aptikti padidėjusius, didesnius nei 2 cm, regioninius limfmazgius.

Kompiuterinė tomografija

Diagnostinių technologijų tobulinimas, kompiuterinių rentgeno tyrimų metodų su skaitmeniniu vaizdo apdorojimu paplitimas, galimybės konstruoti trimačius vaizdus, pagrįstus skersiniais ir spiraliniais pjūviais (tomografija) įvairiais režimais organų ir darinių kontūrams, jų bet kokiems pjūviams kraujagyslių vizualizavimo (angiografija), šlapimo takų (urografija) vizualizavimo programoje aptikti, jų deriniai žymiai pakeitė diagnostinių priemonių pobūdį ir seką pacientams, sergantiems inkstų navikais. Plačios daugiaspiralinės rentgeno KT su trimačiu vaizdų rekonstrukcijos galimybės iki minimumo sumažino ekskrecinės urografijos ir inkstų angiografijos poreikį šiems pacientams. Šiuo metu kompiuterinė tomografija pagrįstai turėtų būti laikoma pagrindiniu inkstų ląstelių karcinomos vizualizavimo metodu. Jos jautrumas diagnostikoje inkstų navikams siekia 100 %, tikslumas – 95 %.

KT tyrimuose inkstų vėžys vizualizuojamas kaip minkštųjų audinių mazgas, deformuojantis žievę, kuris gali išplisti į paranefrinį audinį ir inkstų sinusą, suspaudžiant arba įtraukiant taurelės ir dubens sistemą į naviko procesą. Kalcifikacijų buvimas įprastų pavienių cistų sienelėje turėtų kelti nerimą dėl galimo vėžio. Į veną leidžiamas kontrastas padeda abejotinais atvejais: kontrasto pobūdžio ir intensyvumo skirtumas, palyginti su išoriškai nepažeista parenchima, yra vienas iš vėžio požymių. Inksto venos skersmens padidėjimas, užpildymo defektai rodo jos dalyvavimą naviko procese.

[ 33 ], [ 34 ]

Magnetinio rezonanso tomografija

MRT vaidina svarbų vaidmenį inkstų ląstelių karcinomos diagnostikos algoritme. Tai ypač aktualu pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, asmenims, netoleruojantiems radiologinio kontrasto neturinčių jodo preparatų, ir pacientams, kuriems draudžiama naudoti jonizuojančiąją spinduliuotę. Galimybė gauti daugiaplanį vaizdą skirtingose plokštumose yra ypač svarbi vertinant pirminio naviko kilmę (inkstai, antinksčiai, retroperitoninė erdvė), kai rentgeno KT duomenys yra dviprasmiški. Nepaisant didelės skiriamosios gebos, galimybės vizualizuoti daugiaašiu būdu ir įvertinti kraujotaką be kontrastinės medžiagos sustiprinimo, MRT panaudojimas nustatant mažus navikus yra ribotas dėl panašaus normalios parenchimos ir inkstų ląstelių karcinomos signalo intensyvumo tiek T1, tiek T2 režimuose. Tačiau naudojant skirtingus režimus, šio tyrimo informacijos kiekis yra 74–82 %, o tikslumas ne mažesnis nei KT.

Neginčijamas MRT privalumas yra geras pagrindinių kraujagyslių vizualizavimas, kuris yra labai svarbus nustatant veninį naviko invaziją. Net ir visiškai užsikimšus apatinei tuščiajai venai, galima aiškiai vizualizuoti naviko trombą ir tiksliai nustatyti jo mastą be kontrastinės medžiagos. Todėl MRT dabar laikomas pasirinkimo metodu diagnozuojant naviko trombozę ir vertinant jos mastą, o tai yra neįkainojama svarba kuriant gydymo taktiką. Deja, šio tyrimo informatyvumas diagnozuojant limfmazgių metastazes nebuvo pakankamai ištirtas. MRT kontraindikacijos yra klaustrofobija, dirbtinio širdies stimuliatoriaus buvimas, metalinių protezų ir chirurginių kablių buvimas. Nereikėtų pamiršti ir labai didelės šio metodo kainos.

Inkstų angiografija

Iki šiol inkstų angiografija buvo pagrindinis inkstų ląstelių karcinomos diagnostikos metodas ir gydymo taktikos kūrimo priemonė. Arteriogramos dažniausiai atskleidė hipervaskulinį naviko mazgą („ežerų ir balų“ simptomą), inkstų arterijos ir venos išsiplėtimą pažeistoje pusėje ir venų spindžio defektų užpildymą naviko invazija. Šiuo metu kraujagyslių tyrimai, naudojant transfemorinę prieigą pagal Seldingerį, atliekami naudojant atimties (subtrakcijos) techniką su skaitmeniniu rentgeno duomenų apdorojimu.

Inkstų angiografijos indikacijos:

• planinė inksto rezekcija su naviko pašalinimu;
• didelis inkstų navikas;
• apatinės tuščiosios venos naviko trombozė;
• Planuojama inkstų arterijos embolizacija.

Ekskrecinė urografija

Ekskrecinė urografija nėra diagnostinis metodas inkstų parenchimos navikams nustatyti. Urogramos gali atskleisti inksto ir inkstų geldelės padidėjimą, deformaciją – netiesioginius tūrinio darinio požymius. Ekskrecinė urografija indikuotina esant patologiniams priešingo, likusio inksto pokyčiams (akmenims, hidronefrozei, anomalijoms, uždegiminio proceso pasekmėms), taip pat esant nerimą keliantiems farmakoultragarsinio tyrimo rezultatams. Šio įprastinio tyrimo indikacijų apribojimas susijęs su galimybe gauti visą reikiamą informaciją atliekant daugiaspiralinę kompiuterinę tomografiją ir MRT specialiu urografiniu režimu.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Radioizotopinė inkstų ląstelių karcinomos diagnostika

Radioizotopiniai inkstų tyrimo metodai taip pat nenaudojami inkstų parenchimos navikams diagnozuoti, tačiau jie padeda įvertinti tiek pažeistų, tiek sveikų inkstų funkciją.

Ultragarsas, KT ir MRT leidžia aptikti tūrinius inkstų darinius daugiau nei 95 % pacientų, nustatyti ligos pobūdį 90 % atvejų, nustatyti vėžio stadiją 80–85 % pacientų. Reikėtų nepamiršti, kad nė vienas diagnostikos metodas nėra idealus, skirtingi tyrimai gali reikšmingai papildyti ir patikslinti vienas kitą. Štai kodėl diagnostikos metodas turėtų būti individualus ir išsamus.

Diferencialinė diagnostika

Inkstų ląstelių karcinomos diferencinė diagnostika atliekama esant vienišai cistai, policistinei inkstų ligai, hidronefrozei, nefrotozei, karbunkului ir inkstų abscesui, pionefrozei, retroperitoniniams navikams ir kitoms ligoms, pasireiškiančioms organo padidėjimu ir deformacija. Be būdingų klinikinių šių ligų apraiškų ir komplikacijų, svarbų vaidmenį neabejotinai atlieka ultragarso duomenys. Jie leidžia diagnozuoti vienišas cistas ir policistinę ligą remiantis būdingais požymiais, o įtarti hidronefrozinę transformaciją remiantis inkstų geldelių ir taurelių išsiplėtimu, vėliau patikslinant įprastiniais rentgenokontrastiniais tyrimais. Karbunkulas ir inkstų abscesas turi atitinkamą klinikinį vaizdą. Abejonės dėl skysto ar tankaus tūrinio darinio turinio yra indikacijos jį pradurti kontroliuojant ultragarsu, ištirti jo turinį (bendrą klinikinį, bakteriologinį, citologinį), jei reikia, vėliau įvedant kontrastinę medžiagą cistografijai.

Atitinkama anamnezė, žiedo formos kalcifikacijos buvimas, eozinofilija, teigiamos specifinės reakcijos yra diferencinės diagnostikos su inkstų echinokokoze pagrindas. Daugeliu atvejų ultragarsinė inkstų ląstelių karcinomos diagnostika ir kiti tyrimai neleidžia spręsti apie naviko pobūdį. Išimtis yra inkstų angiomiolipomos, kurios ultragarsinio tyrimo metu yra hiperechogeniškos, o KT rodo riebalinio audinio tankį.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Gydymas inkstų ląstelių vėžys

Chirurginis inkstų ląstelių karcinomos gydymas yra vienintelis metodas, leidžiantis tikėtis išgydymo arba paciento, sergančio inkstų ląstelių karcinoma, gyvenimo pratęsimo. Paciento amžius neturėtų būti lemiamas veiksnys renkantis gydymą. Žinoma, taip pat reikėtų atsižvelgti į gretutinių ligų sunkumą, intoksikacijos sunkumą ir galimą kraujo netekimą.

Šiandien pasirinkimo operacija pagrįstai laikoma inkstų pašalinimu – radikalia nefrektomija, kurios metu pažeistas inkstas pašalinamas kaip vienas blokas su paranefriniu audiniu ir fascija kartu su regionine ir juxtaregionine limfadenektomija.

Atsižvelgiant į galimus neaptinkamus makroskopinius metastazių pokyčius limfmazgiuose, būtina pašalinti audinį, kuriame yra limfinis aparatas. Dešiniojo inksto atveju tai yra pre-, retro-, latero- ir aortos tuščiaviduriai audiniai nuo diafragmos kryžminės dalies iki aortos bifurkacijos; kairiojo inksto atveju tai yra pre-, latero- ir retroaortiniai audiniai.

Pastaraisiais metais organus tausojančios operacijos tapo labiau paplitusios. Absoliučiomis jų indikacijomis laikomi vieno arba abiejų inkstų vėžys, vieno inksto vėžys su ryškiu kito inksto funkciniu nepakankamumu ir lėtinio inkstų nepakankamumo požymiais. Pastaraisiais metais plačiau taikomos švelniausios laparoskopinės operacijos.

Spindulinė terapija neturi reikšmingos įtakos inkstų ląstelių karcinomos baigčiai. Chemoterapija neveikia inkstų naviko ir taikoma plaučių metastazėms. Šiuo metu tiriamas imunoterapijos, naudojant interferono vaistus, kaip naujo inkstų ląstelių karcinomos gydymo metodo, veiksmingumas ir ypatybės.

Ambulatorinis stebėjimas

Pacientų, operuotų dėl inkstų ląstelių karcinomos, tolesni tyrimai pirmuosius 3 metus turėtų būti atliekami kas 4 mėnesius, 5 metus – kas 6 mėnesius, o vėliau – kartą per metus visą gyvenimą.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Prognozė

Penkerių metų išgyvenamumas po sėkmingų organų išsaugojimo operacijų inkstų navikams šiandien viršija 80 %. Tai neabejotinai priklauso nuo savalaikio ligos nustatymo. Pasak Maskvos medicinos akademijos urologijos klinikos, pavadintos I. M. Sečenovo vardu, esant naviko dydžiui iki 4 cm, 5 metų išgyvenamumas yra 93,5 % (po nefrektomijos – 84,6 %), esant naviko dydžiui nuo 4 iki 7 cm – 81,4 %.

[ 53 ], [ 54 ]