Laoso karštinė

Laoso karštligė yra ūminė zoonozinė natūrali židininė virusinė liga, priklausanti ypač pavojingų Afrikos virusinių infekcijų grupei. Jai būdingi universalios kapiliarinės toksikozės reiškiniai, kepenų, inkstų, centrinės nervų sistemos pažeidimai ir didelis mirtingumas. Laoso karštligės simptomai: karščiavimas, hemoraginis sindromas, inkstų nepakankamumo išsivystymas.

Pirmieji penki ligos atvejai buvo užregistruoti ir aprašyti Lassos mieste (Nigerija) 1969 m. slaugytojų ir tyrėjų (trys atvejai buvo mirtini). Sukėlėjas buvo izoliuotas 1970 m. Šiuo metu Lassos karštligė plačiai paplitusi Vakarų ir Centrinės Afrikos šalyse (Siera Leonėje, Nigerijoje, Liberijoje, Gvinėjoje, Senegale, Malyje, Centrinės Afrikos Respublikoje, Burkina Fase). Atvežtiniai infekcijos atvejai užregistruoti JAV, Europoje, Izraelyje ir Japonijoje.

[ 1 ]

Laoso karštinės epidemiologija

Infekcijos rezervuaras ir šaltinis yra Afrikos žiurkės, priklausančios Mastomys genčiai (M. natalensis, M. huberti, M. erythroleucus), kurių užsikrėtimo dažnis epidemijos židiniuose gali siekti 15–17 %. Graužikų infekcija gali trukti visą gyvenimą – lėtinis besimptomis viruso išsilaikymas, išsiskiriantis su seilėmis, išmatomis ir šlapimu. Infekcijos šaltiniai taip pat yra sergantys žmonės, kurių užkrečiamumas išlieka visą ligos laikotarpį; tokiu atveju visos žmonių išmatos gali būti užkrečiamos.

Laoso karštinės perdavimo mechanizmas yra įvairus. Graužikams virusas perduodamas geriant ir valgant maistą, užterštą virusą nešiojančių žiurkių šlapimu, taip pat vertikaliai. Žmonių užsikrėtimas natūraliuose židiniuose ir namuose galimas geriant vandenį ir maistą, užterštą žiurkių šlapimu, kontaktiniu-buitiniu būdu per namų apyvokos daiktus, lupant nužudytų gyvūnų odą. Viruso gebėjimas prasiskverbti į žmogaus organizmą per kvėpavimo takus, pažeistą odą, gleivines ir virškinamąjį traktą sukelia infekcijos perdavimą įvairiais būdais – oro lašeliniu, maistiniu, kontaktiniu, lytiniu, vertikaliu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Natūralus žmonių jautrumas

Lasos karštligė yra liga, pasižyminti vidutiniu užkrečiamumu, tačiau dideliu mirtingumu (nuo 18 iki 60 %). Daugumoje endeminių Afrikos regionų ji registruojama ištisus metus, o sausio–vasario mėnesiais (graužikų migracijos į žmonių gyvenamąją vietą laikotarpiu) sergamumas šiek tiek padidėja. Imunitetas mažai tirtas, tačiau specifiniai antikūnai išlieka tiems, kurie pasveiko 5–7 metus.

Pagrindiniai Laoso karštinės epidemiologiniai požymiai

Didžiausias sergamumas stebimas tarp Vakarų Afrikos gyventojų. Liga endeminė tiek kaimo, tiek miesto vietovėse, o tai paaiškinama dideliu Mastomys genties graužikų populiacijos tankumu. Dažnai stebimi antriniai ligos atvejai (užsikrėtimas nuo vieno paciento), tačiau galimas ir tolesnis grandininis viruso perdavimas. Atvežtiniai infekcijos atvejai užregistruoti Niujorke, Hamburge, Japonijoje ir Didžiojoje Britanijoje.

Sveikatos priežiūros darbuotojai yra ypatinga rizikos grupė. Infekcija gali prasidėti per įvairias paciento biologines išskyras, krauju užterštus medicinos instrumentus, taip pat per orą nuo pacientų, kurie kosėdami išskiria dideles viruso dalis. Lassos karštinės protrūkiai ligoninėse yra žinomi Liberijoje, Nigerijoje ir kitose šalyse.

Laoso karštinės priežastys

Laoso karštligę sukelia arenavirusai, priklausantys RNR turinčių neapvalkaluotų virusų šeimai. Arenaviridae šeima savo pavadinimą gavo iš graikiško žodžio arenosa – smėlio (dėl ribosomų, panašių į smėlio grūdelius, buvimo virione). Šiai šeimai priklauso limfocitinio choriomeningito virusas, taip pat Lassa, Junin, Machupo ir Guanarito virusai, sukeliantys sunkias hemoragines karštliges.

Arenaviridae šeimos hemoraginių karštligių charakteristikos

Viruso pavadinimas	Ligos pavadinimas	Plinta	Natūralus rezervuaras
Lasa	Lassos karštligė	Vakarų Afrika (ypač Siera Leonė, Gvinėja, Nigerija)	Mastomys huberti, Mastomys erythroleucus Mastomys natalensis
Juninas	Argentinos GL	Argentina	Calomys Musculinis
Mačupas	Bolivijos GL	Bolivija	Calomys callosus
Guanaritas	Venesuelos GL	Venesuela	Zygodontomys brevicauda
Sabija	Brazilijos GL	Brazilija	Nežinoma

[ 5 ]

Struktūra ir reprodukcija

Virionas yra sferinės arba ovalios formos, o skersmuo – apie 120 nm. Jį supa membrana su kuokos formos glikoproteinų smaigaliais GP1 ir GP2. Po membrana yra 12–15 ląstelinių ribosomų, panašių į smėlio grūdelius. Kapsidė yra spiralinės formos. Genomą vaizduoja du viengrandės minusinės RNR segmentai (L, S); ji koduoja 5 baltymus, ypač L-, Z-, N- ir G-baltymus. Virione yra transkriptazės (L-baltymo, RNR polimerazės). Dauginimasis vyksta citoplazmoje; surinkus ir įtraukus ribosomų tipo daleles į virioną, jis prasiskverbia pro ląstelės plazminę membraną.

Pasipriešinimas

Arenavirusai yra jautrūs ploviklių, UV ir gama spinduliuotės bei kaitinimo poveikiui ir nejautrūs užšaldymui ir liofilizacijai.

Auginimas

Arenavirusai kultivuojami vištų embrionuose, graužikuose ir ląstelių kultūrose, pavyzdžiui, žaliųjų beždžionių inkstų ląstelių kultūrose.

Pastaraisiais metais Afrikoje, Pietų ir Šiaurės Amerikoje buvo identifikuoti dar keli šiai šeimai priklausantys virusai (Mopeia, Mobala, Ippy, Amapari, Flexal, Cupixni, Tamiami, Bear Canyon), tačiau jų vaidmuo žmonių patologijoje dar nėra nustatytas. Ekspertų teigimu, naujas šios šeimos virusas atrandamas kas trejus metus.

Žmonės turi didelį natūralų jautrumą arenavirusams, o imunitetas yra stiprus ir ilgalaikis.

[ 6 ]

Laoso karštinės patogenezė

Laoso karštligė nebuvo pakankamai ištirta. Įvairių rūšių graužikai ir beždžionės naudojami kaip modeliai infekcijos vystymosi mechanizmams tirti.

Viruso patekimo taškai dažniausiai yra kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto gleivinės. Inkubaciniu laikotarpiu patogenas aktyviai dauginasi regioniniuose limfmazgiuose, po to išsivysto nuolatinė ir sunki viremija, virusui išplintant po visus mononuklearinės-fagocitinės sistemos organus. Nustatytas svarbus MPS patogeninis vaidmuo ligos vystymesi. Kai virusas paveikia monocitus, išsiskiria daug citokinų (TNF, IL-1.6 ir kt.); pastarieji yra susiję su daugelio organų patologijos atsiradimu, sutrikusiu kraujagyslių pralaidumu (endotelio pažeidimu), DIC sindromo, infekcinio toksinio šoko ir kolapso išsivystymu. Gyvybiškai svarbių organų ląstelės, užkrėstos virusu, tampa citotoksinių T limfocitų taikiniu. Dėl imuninių kompleksų susidarymo ir jų fiksacijos ant ląstelių pamatinių membranų kepenyse, blužnyje, inkstuose, antinksčiuose ir miokarde išsivysto sunkūs nekroziniai procesai. Uždegiminiai reiškiniai yra silpnai išreikšti, o smegenų pokyčiai nenustatomi.

Uždelstas virusą neutralizuojančių antikūnų gamybos pobūdis ir ląstelinio imuninio atsako sutrikimai ūminiu ligos karščiavimo laikotarpiu, tikėtina, yra sunkios infekcinės ligos, kurios ankstyva baigtis yra mirtina, atsiradimo priežastis. Mirusių pacientų autopsijos metu pastebimas didelis kraujo prisipildymas blužnyje, kepenyse ir raudonuosiuose kaulų čiulpuose.

Laoso karštinės simptomai

Laoso karštinės inkubacinis periodas paprastai trunka 7–12 dienų, o galimi kitimai – nuo 3 iki 16 dienų.

Dauguma Lassos karštinės atvejų pasireiškia latentine arba subklinikine forma.

Vidutinio sunkumo atvejais Laoso karštligė dažnai prasideda palaipsniui, pasireiškiant nedidele temperatūra, negalavimu, mialgija, gerklės skausmu ryjant, konjunktyvitu. Po kelių dienų pastebimi tipiški Laoso karštligės simptomai: kūno temperatūra (su šaltkrėčiu) pakyla iki 39–40 °C, sustiprėja galvos skausmas, silpnumas, atsiranda apatija. 60–75 % pacientų pastebi stiprų skausmą retrosterninėje ir juosmens srityje, nugaroje, krūtinėje, rečiau pilve. Dažnai pasireiškia kosulys, pykinimas ir vėmimas (50–60 % atvejų). Galimas viduriavimas (kartais melenos pavidalu), dizurija ir traukuliai. Kai kuriems pacientams sutrinka regėjimas. Apžiūrint pacientus, atkreipiamas dėmesys į veido, kaklo ir krūtinės odos hiperemiją, kartais veido edemą, įvairių lokalizacijų hemoraginio sindromo apraiškas, petechinę, makulopapulinę ar eriteminę egzantemą, periferinę limfadenopatiją. Taip pat išsivysto tonzilitas (60 % atvejų), rečiau – opinis faringitas: ant ryklės gleivinės, minkštojo gomurio, lankų, tonzilių atsiranda baltų dėmių, kurios vėliau virsta opomis su geltonu dugnu ir raudonu apvadu, dažnai lokalizuojasi ant lankų. Širdies tonai gerokai prislopinti, pastebima bradikardija ir arterinė hipotenzija. Ūminis karščiavimo periodas gali trukti iki 3 savaičių, temperatūra lytiškai mažėja. Atsigavimas yra labai lėtas, galimi ligos recidyvai.

Sunki eiga (35–50 % atvejų) pasižymi daugelio organų pažeidimo simptomais – kepenų, plaučių (pneumonija), širdies (miokarditas) ir kt. CNS pažeidimas gali pasireikšti encefalopatija, encefalitu, meningitu (seroziniu). Liga ypač sunki vaikams iki 2 metų, dažnai pasireiškia hemoraginis sindromas, kraujavimas. Šie klinikiniai požymiai yra nepalankūs prognostiškai: hipotenzija (šokas, kolapsas), sunkus hemoraginis sindromas (kraujavimas), oligo- ir anaurija, veido edema, plaučių edemos atsiradimas, ascitas, miokarditas, reikšmingas ALT padidėjimas, didelis viremijos lygis, nustatytas PGR metodu. Esant nepalankiai ligos eigai, mirtinos baigtys dažnai stebimos antrosios ligos savaitės pradžioje.

Laoso karštinės komplikacijos

Laoso karštligė gali komplikuotis infekciniu toksiniu šoku, pneumonija, miokarditu, ūminiu inkstų nepakankamumu, delyru. 2–3 ligos savaitę gali pasireikšti perikarditas, uveitas, orchitas, taip pat komplikacijos, susijusios su galvinių nervų pažeidimu (dažniausiai 8-osios poros – kurtumas). Esant sunkioms ligos formoms, mirtingumas yra 30–50 %. Hospitalizuotų pacientų mirtingumas yra nuo 15 iki 25 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laoso karštinės diagnozė

Laoso karštinės diferencinė diagnostika yra sudėtinga, ypač ankstyvoje Lasos karštinės vystymosi fazėje. Atliekant preliminarią diagnozę, didelę klinikinę reikšmę turi karščiavimo, retrosterninio skausmo, opinio faringito, proteinurijos derinys. Šis simptomų derinys stebimas 70% pacientų ir leidžia kliniškai įtarti ligą.

[ 10 ]

Laoso karštinės laboratorinė diagnostika

Būdingi hemogramos pokyčiai: leukopenija, vėliau – leukocitozė ir staigus ESR padidėjimas (iki 40–80 mm per valandą), kraujo krešėjimo laiko sumažėjimas, protrombino laiko pailgėjimas. Būdingi šlapimo pokyčiai – proteinurija, cilindrurija, leukocitų ir eritrocitų skaičiaus padidėjimas.

Nuo pirmųjų ligos dienų virusą galima išskirti iš ryklės nuoplovų, kraujo ir šlapimo. ELISA (viruso antigeno nustatymas arba IgM antikūnų nustatymas) naudojamas kaip ekspresdiagnostikos metodas. Vėliau RNGA ir RSK naudojami antivirusiniams antikūnams nustatyti. Remiantis PSO rekomendacijomis, preliminari Lassos karštinės diagnozė nustatoma karščiuojantiems pacientams endeminėse zonose, kai IgG antikūnų titrai yra 1:512 ar didesni, ir vienu metu nustatoma IgM. Taip pat sukurtas PGR diagnostikos metodas.

Laoso karštinės gydymas

Pacientų hospitalizavimas specializuotuose infekcinių ligų skyriuose, laikantis griežtos izoliacijos ir lovos režimo, yra privalomas. Laoso karštinės patogenezinis gydymas skirtas medžiagų apykaitos sutrikimams (metabolinei acidozei) koreguoti, cirkuliuojančio kraujo tūriui atkurti ir hemoraginiam sindromui sustabdyti. Skiriami simptominiai vaistai; atsiradus komplikacijų, gali būti vartojami antibiotikai ir gliukokortikosteroidai. Rekonvalescencinės plazmos veiksmingumas abejotinas: teigiamas poveikis pastebimas tik kai kuriais atvejais, kai skiriama pirmąją ligos savaitę, o vėliau skiriant paciento būklė gali pablogėti. Ribavirino vartojimas ankstyvoje fazėje (iki 7-os ligos dienos) gali sumažinti ligos sunkumą ir mirtingumą iki 5 %. Vaistas vartojamas per burną po 1000 mg per parą 10 dienų arba į veną. Vartojant į veną, pradinė dozė yra 30 mg/kg kūno svorio, vėliau ribavirinas skiriamas po 15 mg/kg kūno svorio kas 6 valandas 4 dienas, o per kitas 6 dienas – po 7,5 mg/kg kūno svorio kas 8 valandas. Kuriami etiotropiniai vaistai ir vakcinos.

Kaip išvengti Laoso karštinės?

Laoso karštinės prevencija apsiriboja žiurkių, infekcijos šaltinių, patekimo į namus prevencija, maisto ir namų apyvokos daiktų apsauga nuo užteršimo graužikų išmatomis ar dulkėmis. Medicinos personalas turėtų būti apmokytas darbo su labai užkrečiamais pacientais taisyklių ir griežto epideminio režimo laikymosi. Lasos karštinės prevencijai skiriama ribavirino 500 mg dozė per burną kas 6 valandas 7 dienas. Specifinė prevencija nebuvo sukurta.