Lėtinis viršutinio žandikaulio sinusitas

Lėtinis sinusitas – tai lėtinis viršutinio žandikaulio sinuso uždegimas, lėtinis viršutinio žandikaulio sinusitas (sinusitis maxillam chronica, highmoritis chronica).

Masinio neinvazinio didelio žmonių kontingento tyrimo metodas galėtų būti viršutinių žandikaulių sinusų diafanoskopija arba prienosinių sinusų fluorografija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Ligos epidemiologija nesusijusi su gyvenimu konkrečiame pasaulio regione. Įvairiuose Ukrainos regionuose ir daugelyje kitų šalių lėtinio paranalinio sinusito mikrobų flora dažnai yra panašios sudėties. Reguliariai pasikartojančios gripo ir kvėpavimo takų virusinių infekcijų epidemijos sumažina visus nosies ertmę ir paranalinius sinusus apsaugančius veiksnius. Pastaraisiais metais nustatytas ryšys tarp sinusito atsiradimo ir nepalankių aplinkos veiksnių: dulkių, dūmų, dujų, toksiškų teršalų išmetimo į atmosferą.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Priežastys lėtinis viršutinio žandikaulio sinusitas

Ligos sukėlėjai dažnai yra kokos mikrofloros atstovai, ypač streptokokai. Pastaraisiais metais buvo pranešimų apie trijų oportunistinių mikroorganizmų, kaip sukėlėjų, išskyrimą – Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ir Moraxella catharrhalis. Dažnai buvo išskiriami grybai, anaerobai ir virusai. Taip pat pastebimas įvairių tipų agresyvių asociacijų, kurios padidina patogenų virulentiškumą, susidarymas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Apatinę sinuso sienelę sudaro alveolinė atauga: nemažai daliai žmonių į sinuso spindį išsikiša 4 ar 5 dantų šaknys, kurios kai kuriems iš jų net nėra padengtos gleivine. Dėl to uždegiminis procesas iš burnos ertmės dažnai plinta į viršutinio žandikaulio sinuso spindį. Išsivysčius danties granulomai, ji gali ilgai tęstis latentiškai ir būti aptikta atsitiktinai.

Viršutinė sinuso sienelė, kuri yra apatinė orbitos sienelė, yra labai plona, joje yra daug dehiscencijų, per kurias gleivinės kraujagyslės ir nervai susisiekia su panašiais orbitos dariniais. Padidėjus slėgiui sinuso spindyje, patologinės išskyros gali išplisti į orbitą.

Įrodyta, kad ši liga dažnai išsivysto žmonėms, turintiems mezomorfinį veido skeleto struktūros tipą. Pagrindinis vaidmuo tenka vienokiam ar kitokiam natūralaus viršutinio žandikaulio sinuso išėjimo angos užsikimšimo laipsniui, dėl kurio sutrinka jo gleivinės drenažas ir aeracija. Ne mažiau svarbus yra nosies kvėpavimo sutrikimas, susijęs su nosies pertvaros deformacijomis, sinekija, adenoidais ir kt. Ligos vystymąsi skatina patogeninių mikroorganizmų agresyvumo padidėjimas, jų asociacijų (bakterijų-bakterijų, bakterijų-virusų, virusų-virusų) susidarymas, mukociliarinio transporto greičio sumažėjimas sinuso spindyje ir nosies ertmėje. Be to, predisponuojančiu veiksniu laikomas nepilnas pasveikimas po ūminio rinito, kai nosies ertmės gleivinės uždegiminiai reiškiniai išplinta į ostiomeatalinio komplekso struktūras, ypač esant jo sudedamųjų struktūrų struktūros patologijai. Tai sutrikdo oro judėjimą ir mukociliarinį transportą, prisideda prie sinusito vystymosi. Sinusitą dažnai lydi netoliese esančių prienosinių ančių (etmoidinio ir kaktinio) įsitraukimas į uždegiminį procesą. Šiuo metu manoma, kad sinusito, įskaitant ir žandikaulio sinusitą, išsivystymui įtakos turi alerginiai veiksniai, bendrojo ir vietinio imuniteto būklė, gleivinės mikrocirkuliacijos sutrikimai, vazomotoriniai ir sekreciniai komponentai, reikšmingi kraujagyslių ir audinių pralaidumo sutrikimai.

Patologinė anatomija. Ypač svarbi klinikinė tema yra minėta M. Lazeanu klasifikacija, taikoma lėtiniam sinusitui, kuri, nors ir iš esmės nesiskiria nuo BSPreobraženskio klasifikacijos, leidžia pažvelgti į problemą iš užsienyje priimtų sąvokų ir interpretacijų perspektyvos. Autorius išskiria šias patomorfologines formas:

1. Lėtinis katarinis žandikaulio sinusitas (uždara forma), kai sinuso drenažo funkcija nėra arba sumažėja iki tokio lygio, kuris neužtikrina normalios ventiliacijos; šioje formoje sinuso gleivinė yra difuziškai hipereminė, sustorėjusi, sinusuose yra serozinis transudatas; būdingi dažni paūmėjimai;
2. lėtinis pūlingas žandikaulio sinusitas; būdingas tai, kad sinusuose yra „senų“ tirštų pūlių su kazeozinėmis masėmis, itin nemalonaus kvapo; gleivinė produktyviai sutirštėjusi, želatinos pavidalo, pilkos spalvos, kartais mėsingai raudona, su opų sritimis, plačiomis nekrobiozės zonomis, kurių lygyje randamos atviro kaulo sritys su osteito ir osteomielito elementais;
3. lėtinis polinozinis viršutinio žandikaulio sinusitas, kurio metu gleivinėje gali būti įvairių natomorfologinių pokyčių; tipiškiausias iš jų yra epitelio proliferacija, kuri dažniausiai išlaiko daugiasluoksnę cilindrinę blakstieninio epitelio struktūrą ir gebėjimą išskirti gleivines liaukas; šis daugiasluoksnio cilindrinio epitelio proliferacijos tipas vadinamas „pjūklo dantukais“ ir, atsižvelgiant į gausų taurinių ląstelių ir gleivinių liaukų sekretą, būtent tai sudaro pagrindą polipinių masių susidarymui;
4. lėtinis cistinis žandikaulio sinusitas, kurio atsiradimą sukelia gleivinių liaukų sekretų susilaikymas; susidariusios mikrocistos gali būti plonasienės, esančios paviršiniame gleivinės sluoksnyje, ir storasienės, esančios giliuose sinuso gleivinės sluoksniuose;
5. lėtinis hiperplazinis žandikaulio sinusitas pasižymi kraujagyslių rezginių sustorėjimu ir hialinizacija kartu su gleivinės fibroze;
6. Lėtinis kazeozinis žandikaulio sinusitas pasižymi tuo, kad visas žandikaulio sinusas yra užpildytas nemalonaus kvapo kazeozinėmis masėmis, kurios, darydamos spaudimą aplinkiniams audiniams, juos sunaikina ir plinta į nosies ertmę, sudarydamos plačius pastarųjų ryšius ne tik su žandikaulio sinusu, bet ir su etmoidiniu labirintu bei priekiniu sinusu;
7. Lėtinis cholesteatominis žandikaulio sinusitas atsiranda, kai epidermis prasiskverbia į sinuso ertmę, kuri sudaro savotišką baltą apvalkalą su perlamutriniu blizgesiu (matrica), susidedantį iš mažyčių epitelio žvynelių, kurių viduje yra pastos konsistencijos, riebalus primenanti masė, turinti itin nemalonų kvapą.

Tai yra lėtinio pūlingo žandikaulio sinusito patologinis vaizdas. Įvairios jų formos gali pasireikšti įvairiais deriniais, tačiau visada progresuoja aukščiau nurodyta seka.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Simptomai lėtinis viršutinio žandikaulio sinusitas

Gana dažnai vienintelis pacientų nusiskundimas, nesusijęs su paūmėjimu, yra nosies kvėpavimo pasunkėjimas, kuris pasireiškia įvairiu laipsniu arba net visiškai išnyksta. Ūminio sinusito metu nosies išskyros būna gausios, gleivėtos, pūlingos, dažnai pūlingos, ypač paūmėjimo metu. Patognominiu požymiu laikomas didžiausias išskyrų kiekis ryte.

Sergant sinusitu, dažnai skundžiamasi „spaudimo“ ar „sunkumo“ jausmu ilties duobės ir nosies šaknies srityje uždegimo pusėje, o skausmas gali plisti į viršutinę ar smilkininę sritis. Esant lėtiniam procesui, ypač paūmėjimo laikotarpiais, skausmo pobūdis yra difuzinis, klinikinis vaizdas panašus į trišakio nervo neuralgiją.

Dažnai lėtinis viršutinio žandikaulio sinuso uždegimas yra lydimas uoslės sutrikimo, pasireiškiančio hiposmija, kartais anosmija. Ašarojimas pasireiškia gana retai dėl nosies ir ašarų kanalo užsikimšimo.

Sinusitas dažnai būna dvišalis. Paūmėjimui būdinga hipertermija su karščiavimu, negalavimu ir bendru silpnumu, išlaikant visus minėtus ligos požymius.

Kai kurie autoriai klasifikuoja lėtinio sinusito klinikines formas pagal šiuos požymius:

1. pagal etiologiją ir patogenezę - rinopatijos ir odontogeninis sinusitas;
2. pagal patomorfologinius požymius – katarinis, pūlingas, polipozinis, hiperplazinis, osteomielitinis, infekcinis-alerginis ir kt.;
3. pagal mikrobiologines savybes – bendroji mikrobiota, gripo, specifinė, mikotinė, virusinė ir kt.;
4. pagal dominuojantį simptomą – sekrecinis, obstrukcinis, cefalginis, anosminis ir kt.;
5. pagal klinikinį sunkumą – latentinės, dažnai paūmėjusios ir nuolatinės formos;
6. pagal paplitimą - monosinusitas, hemisinusitas, polihemisinusitas, pansinusitas;
7. pagal komplikacijos požymį - paprastos, nesudėtingos ir sudėtingos formos;
8. pagal amžių - sinusitas vaikams ir pagyvenusiems žmonėms.

Tačiau reikėtų pažymėti, kad ši klasifikacija yra grynai didaktinio pobūdžio, nurodanti tik įvairius vieno patogenetinio proceso aspektus, kurių vystymesi yra visi arba dauguma nurodytų požymių, o kai kurių požymių atsiradimas gali būti nuoseklus arba gali pasireikšti vienu metu.

Lėtinio sinusito simptomai skirstomi į vietinius subjektyvius, vietinius objektyvius ir bendruosius.

Subjektyvūs vietiniai lėtinio sinusito simptomai pasireiškia pacientų skundais dėl vienpusio pūlingo nosies išskyrų (sergama monosinusitu), nuolatiniais galvos skausmais, kurie periodiškai sustiprėja lokalizuojantis skausmingam židiniui viršutinio žandikaulio sinusuose. Skausmo krizė sutampa su lėtinio proceso paūmėjimo periodais, skausmas plinta į smilkininę ir akiduobės sritį. Sergant odontogeniniu lėtiniu sinusitu, skausmas derinamas su odontalgija pažeisto danties lygyje. Pacientai taip pat skundžiasi pilnumo ir išsipūtimo jausmu pažeisto sinuso srityje ir aplinkiniuose audiniuose, nemaloniu, kartais pūvančiu kvapu iš nosies (subjektyvi kakosmija), kuris sukelia pykinimą ir apetito praradimą. Vienas iš pagrindinių subjektyvių simptomų yra skundai dėl pasunkėjusio nosies kvėpavimo, nosies užgulimo, uoslės pablogėjimo, kuris yra obstrukcinio pobūdžio.

Objektyvūs vietiniai lėtinio sinusito simptomai. Apžiūrint pacientą, atkreipiamas dėmesys į difuzinę akies išorinių membranų ir ašarų latakų gleivinės hiperemiją ir patinimą, lėtinį dermatitą nosies prieangio ir viršutinės lūpos srityje, kurį sukelia nuolatinės pūlingos išskyros iš atitinkamos nosies pusės (impetigo, egzema, įbrėžimai, įtrūkimai ir kt.), kurios kartais provokuoja nosies prieangio sikozės ir furunkulų vystymąsi. Lėtinio sinusito paūmėjimo metu skausmas jaučiamas apčiuopiant atitinkamus taškus: apatinio akiduobės nervo išėjimo srityje, ilties duobės srityje ir vidiniame akies kampe. VI Voičeko pūkelių testas arba rinomanometrija rodo vienpusį nepilną arba visišką nosies kvėpavimo obstrukciją. Apžiūrint panaudotą nosinaitę, randamos geltonos dėmės su tankiais kazeoziniais intarpais ir kraujo dryžiais. Sušlapusios šios dėmės skleidžia itin nemalonų puvėsių kvapą, kuris tačiau skiriasi nuo dvokiančio ozenos ir saldžiai lipnaus rinoskleromos kvapo. Šiuo atveju nustatoma ir objektyvi kakosmija. Paprastai sergant banaliu lėtiniu sinusitu, uoslė išlieka, ką rodo subjektyvi kakosmija, tačiau procese dalyvaujant etmoidinio labirinto ląstelėms ir susidarant polipams, užkemšantiems uoslės plyšį, stebima vienpusė, rečiau abipusė hipo- arba anosmija. Taip pat pastebimi objektyvūs ašarų funkcijos sutrikimo požymiai dėl gleivinės edemos ašarų taško srityje ir ašarų pumpavimo funkcijos sutrikimų.

Priekinės rinoskopijos metu atitinkamos pusės nosies ertmėse aptinkamos tirštos, pūlingos arba kreminės išskyros, dažnai su kazeozinių masių priemaiša, purvinai geltonos spalvos, išdžiūvusios į pluteles, kurias sunku atskirti nuo gleivinės. Vidurinėje ir bendroje nosies ertmėse dažnai aptinkami įvairaus dydžio polipai; vidurinė ir apatinė nosies kriauklės būna padidėjusios, hipertrofuotos ir hiperemiškos. Dažnai stebimas netikros dvigubos vidurinės nosies kriauklės vaizdas, kurį sukelia infundibulumo gleivinės edema, iškritusi iš viršutinės vidurinės nosies ertmės dalies į bendrą nosies ertmę (Kaufmano pagalvėlė). Vidurinė nosies kriauklė dažnai būna pūslinė, hipereminė ir sustorėjusi.

Esant vidurinės nosies ertmės gleivinės anemijai, išryškėja gausios pūlingos išskyros iš viršutinio žandikaulio sinuso, kurios, pakreipus galvą į priekį, nuolat teka apatine nosies kriaukle ir kaupiasi nosies ertmės apačioje. Jų pašalinimas sukelia naują pūlių kaupimąsi, o tai rodo didelės išskyrų rezervuaro buvimą viršutinio žandikaulio sinuso srityje. Atliekant užpakalinę rinoskopiją, pastebimos pūlingos masės choanose, kurios išsiskiria iš vidurinės nosies ertmės į vidurinės kriauklės užpakalinį galą nosiaryklės kryptimi. Dažnai šios kriauklės užpakalinis galas sergant lėtiniu sinusitu įgauna polipo formą ir padidėja iki choanalinio polipo dydžio.

Apžiūrėjus atitinkamos alveolinės ataugos pusės dantis, galima nustatyti jų ligas (gilų ėduonį, periodontitą, viršūninę granulomą, fistulę dantenų srityje ir kt.).

Bendrieji lėtinio sinusito simptomai. Galvos skausmai, sustiprėjantys paūmėjimo metu ir pakreipiant galvą, kosint, čiaudint, pučiant nosį, purtant galvą. Kraniocervikalinės-veido neuralginės krizės, pasireiškiančios paūmėjimo metu, dažniausiai šaltuoju metų laiku; bendras fizinis ir protinis nuovargis; lėtinės infekcijos požymiai.

Klinikinei eigai būdingi remisijos ir paūmėjimo laikotarpiai. Šiltuoju metų laiku gali pasitaikyti tariamo pasveikimo laikotarpių, tačiau prasidėjus šaltiems orams, liga atsinaujina su nauja jėga: atsiranda bendrų ir spinduliuojančių galvos skausmų, atsiranda mukopulentinių, vėliau pūlingų ir pūlingų išskyrų iš nosies, pablogėja kvėpavimas pro nosį, padidėja bendras silpnumas, pakyla kūno temperatūra, kraujyje atsiranda bendros infekcinės ligos požymių.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Formos

Yra katarinis, pūlingas, parietalinis-hiperplazinis, polipinis, fibrozinis, cistinis (mišrios formos), sudėtingas ir alerginis sinusitas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika lėtinis viršutinio žandikaulio sinusitas

Anamnezės duomenų vertinimo etape svarbu surinkti informaciją apie ankstesnes kvėpavimo takų ligas, įskaitant kitas paranalines sinusitas, ūmines kvėpavimo takų virusines infekcijas. Paciento reikia išsamiai paklausti apie skausmo buvimą ir viršutinio žandikaulio sritį, dantų tyrimus, galimas manipuliacijas ir intervencijas į dantis ir alveolinės ataugos struktūras. Būtina paklausti apie ankstesnius ligos paūmėjimus, jų dažnumą, gydymo ypatumus, chirurgines intervencijas į nosies ir paranalinių sinusų struktūras, pooperacinio laikotarpio eigą.

Fizinė apžiūra

Palpuojant priekinės viršutinio žandikaulio sinuso sienelės projekcijos srityje pacientui, sergančiam lėtiniu sinusitu, šiek tiek padidėja vietinis skausmas, kurio kartais nebūna. Priekinės sinuso sienelės perkusija nėra pakankamai informatyvi, nes virš jos yra nemažas minkštųjų audinių masyvas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Testai

Nesant ligos komplikacijų, bendri kraujo ir šlapimo tyrimai yra mažai informatyvūs.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Instrumentiniai tyrimai

Priekinės rinoskopijos metu aptinkama nosies ertmės gleivinės hiperemija ir edema, o vidurinio nosies landos spindis dažnai būna užsidaręs. Tokiais atvejais atliekama gleivinės anemizacija. Patognominis rinoskopinis sinusito simptomas yra „pūlių juostelė“ viduriniame nosies landoje, t. y. iš po vidurinės nosies kriauklės vidurio.

Polipų buvimas nosies ertmėje rodo vieno ar kelių sinusų natūralių išėjimo angų drenažo funkcijos sutrikimo priežastį. Polipinis procesas retai būna izoliuotas ir beveik visada yra dvišalis.

Orofaringoskopijos metu atkreipiamas dėmesys į dantenų gleivinės ypatumus, dantų būklę uždegimo pažeisto viršutinio žandikaulio sinuso pusėje, kariozinius dantis ir plombas. Jei yra plombuotas dantis, atliekama jo paviršiaus perkusija; esant patologiniams pokyčiams, tai bus skausminga. Tokiu atveju būtina odontologo konsultacija.

Neinvazinis diagnostikos metodas yra diafanoskopija su Heringo lempa. Užtamsintoje patalpoje ji įkišama į paciento burnos ertmę, o tada pacientas tvirtai suima jos pagrindą lūpomis. Uždegto viršutinio žandikaulio sinuso skaidrumas visada sumažėja. Šis metodas yra privalomas nėščioms moterims ir vaikams. Reikėtų nepamiršti, kad viršutinio žandikaulio sinuso švytėjimo intensyvumo sumažėjimas ne visada rodo uždegiminio proceso vystymąsi jame.

Pagrindinis instrumentinės diagnostikos metodas yra rentgenografija. Prireikus atliekamas sinuso rentgeno tyrimas su kontrastu jo diagnostinės punkcijos metu, įleidžiant 1–1,5 m kontrastinės medžiagos į jo spindį. Geriausia ją suleisti tiesiai rentgeno kabinete. Procedūrą rekomenduojama atlikti pacientui gulint ant nugaros, kad būtų galima švirkšti pusiau ašine projekcija, o vėliau – šonine, uždegimo pažeisto sinuso pusėje. Kartais rentgeno nuotraukose su kontrastine medžiaga alveolinės ataugos srityje galima pamatyti apvalų šešėlį, rodantį cistos buvimą, arba „dantytą“ simptomą, rodantį polipų buvimą sinuso spindyje.

KT gali suteikti tikslesnius duomenis apie viršutinio žandikaulio sinuso sienelių pažeidimo pobūdį, kitų prienosinių ančių ir netoliese esančių veido skeleto struktūrų dalyvavimą uždegiminiame procese. MRT suteikia daugiau informacijos, jei sinuso spindyje yra minkštųjų audinių darinių.

Nesant aiškių uždegiminio proceso žandikaulio sinusuose požymių, tačiau yra netiesioginių požymių, diagnostinė punkcija gali būti atliekama naudojant Kulikovskio adatą. Adata įkišama į apatinio nosies kanalo skliauto angą, tada pasukama išlenkta dalimi medialiai ir praduriama sinuso sienelė.

Kitas invazinės diagnostikos metodas yra endoskopija, leidžianti tiesiogiai vizualiai ištirti uždegiminio proceso pobūdį ir savybes. Tyrimas atliekamas po mikrožandialinės antrotomijos, naudojant trokarą arba pjaustytuvą, įkišant optinį endoskopą su tam tikru matymo kampu.

Diferencialinė diagnostika

Visų pirma, būtina atskirti šią ligą nuo trišakio nervo neuralgijos, kai skausmai yra „deginančio“ pobūdžio, atsiranda staiga, jų atsiradimą gali išprovokuoti stresinė situacija arba persikėlimas iš šilto kambario į gatvę, kur temperatūra žemesnė. Skausmai yra paroksizminio pobūdžio, stiprūs palpuojant galvos odą, dažnai lydimi pusės veido parestezijos ir sinestezijos. Spaudimas trišakio nervo šakų išėjimo taškuose sukelia aštrų skausmą, kitaip nei sergant sinusitu.

Kai klinikiniuose simptomuose dominuoja vietinis galvos skausmas ir nėra nosies išskyrų, lemiamas diferencinės diagnostikos elementas yra vidurinės nosies gleivinės anemija, po kurios nosies ertmėje atsiranda eksudatas arba „pūlių juostelė“, rodanti natūralaus žandikaulio sinuso išėjimo užsikimšimą.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Esant dantų ar burnos patologijai, būtina konsultuotis su odontologu. Prireikus taikomos sanitarijos priemonės: sugedusių dantų gydymas, jų ar šaknų šalinimas ir kt. Kartais gali prireikti veido ir žandikaulių chirurgo konsultacijos. Pasireiškus trišakio nervo neuralgijos klinikiniams požymiams, išsamiai diferencinei diagnostikai reikalinga neurologo konsultacija.

Gydymas lėtinis viršutinio žandikaulio sinusitas

Lėtinio sinusito gydymo tikslai yra šie: pažeisto sinuso drenažo ir aeracijos atkūrimas, patologinių išskyrų pašalinimas iš jo spindžio, reparacinių procesų stimuliavimas.

Indikacijos hospitalizacijai

Lėtinio sinusito paūmėjimo požymių buvimas: stiprus vietinis skausmas, nosies išskyros hipertermijos fone, patvirtinti radiologiniai ligos požymiai, taip pat konservatyvaus gydymo poveikio nebuvimas per 2–3 dienas, klinikinių komplikacijų požymių atsiradimas.

Nemedikamentinis lėtinio sinusito gydymas

Fizioterapinis gydymas: elektroforezė su antibiotikais ant priekinės sinuso sienelės, hidrokortizono fonoforezė, įskaitant kartu su oksitetraciklinu, ultragarso arba itin aukštų dažnių poveikis sinuso srityje, terapinio helio-neono lazerio spinduliuotė, intrasinusinė fonoforezė arba apšvitinimas helio-neono lazeriu.

Esant „šviežioms“ lėtinio sinusito formoms, kurioms būdingas sinusų gleivinės ir ribotų antkaulio sričių pažeidimas patologiniame procese, gijimas gali būti pasiektas nechirurginiais metodais (kaip ir ūminio sinusito atveju), įskaitant punkcijas, drenažą, proteolitinių fermentų įvedimą į sinusą su vėlesniu sinusų plovimu, lizuotų pūlių pašalinimą ir antibiotikų, sumaišytų su hidrokortizonu, įvedimą. Nechirurginis gydymas duoda greitą poveikį, tuo pačiu metu sanitizuojant odontogeninės ar limfadenoidinės lokalizacijos infekcijos priežastinius židinius, taikant vaistinius poveikius endonazalinėms struktūroms, taip pat pašalinant polipinius darinius iš nosies ertmės, siekiant pagerinti likusių prienosinių ančių drenažo funkciją. Nechirurginiame gydyme didelę reikšmę turi antialerginės priemonės, naudojant antihistamininius vaistus.

SZ Piskunov ir kt. (1989) pasiūlė originalų lėtinio sinusito gydymo metodą, naudojant polimerų pagrindu pagamintus vaistus. Autoriai nurodo antibiotikus, kortikosteroidus ir fermentus kaip vaistus, o celiuliozės dariniai (metilceliuliozė, CMC natrio druska, hidroksipropilmetilceliuliozė ir polivinilo alkoholis) gali būti naudojami kaip polimerų nešiklis.

Pakartotiniai profilaktiniai kursai, atliekami šaltuoju metų laiku, kai ypač dažnai paūmėja lėtinis sinusitas, paprastai ne visada lemia visišką pasveikimą, net jei imamasi nemažai prevencinių priemonių ir radikaliai pašalinami šios ligos rizikos veiksniai (infekcijos židinių gydymas, imuninės sistemos stiprinimas, blogų įpročių pašalinimas ir kt.).

Taigi, nepaisant nuolatinio nechirurginio uždegiminių prienosinių ančių ligų gydymo metodų tobulinimo, jų skaičius pastaruoju metu nemažėjo, o kai kuriais duomenimis, netgi padidėjo. Daugelio autorių teigimu, tai lemia tiek polinkis keisti visos mikrobiotos patomorfozę, tiek blogėjantys organizmo imuninės gynybos pokyčiai. Kaip pažymėjo V. S. Agapovas ir kt. (2000), imunodeficito būsena pagal įvairius rodiklius stebima beveik 50 % sveikų donorų, o jos laipsnis didėja vystantis uždegiminiam procesui organizme. Iš dalies tai lemia antibiotikams atsparių mikroorganizmų formų padidėjimas dėl plačiai paplitusio ir kartais neracionalaus biologinių antibakterinių vaistų vartojimo, taip pat bendri organizmo pokyčiai, susiję su sisteminės ir vietinės homeostazės silpnėjimu vartojant chemoterapinius vaistus, nepalankių aplinkos, buitinių ir pramoninių sąlygų poveikis bei kiti rizikos veiksniai. Visa tai lemia imunologinio ir nespecifinio reaktyvumo aktyvumo sumažėjimą, neurotrofinių funkcijų sutrikimą tiek makrosistemų lygmeniu, tiek ląstelių membranų srityje. Todėl kompleksiškai gydant pacientus, sergančius paranalinių sinusų ir apskritai ENT organų ligomis, be visuotinai pripažintų simptominių ir antibakterinių vaistų, būtina įtraukti imunomoduliacinę ir imunokorekcinę terapiją.

Šiuo metu, nepaisant gana pilno medicininių priemonių, skirtų paveikti viso organizmo reaktyvumą ir vietinius reparacinius-regeneracinius žaizdų procesus, arsenalo, neįmanoma užtikrintai kalbėti apie moksliškai patikrintos kompleksinės sistemos, kuri efektyviai „veikia“ nurodyta kryptimi, egzistavimą. Daugeliu atvejų tinkamų vaistų skyrimas yra empirinio pobūdžio ir daugiausia grindžiamas „bandymų ir klaidų“ principu. Šiuo atveju pirmenybė teikiama cheminiams ir biologiniams vaistams, o sisteminis imuniteto ir nespecifinio atsparumo stiprinimas atliekamas tik tada, kai tradicinis gydymas neduoda norimo rezultato. Naudojant cheminius vaistus ir antibiotikus, kaip teisingai pastebi V. Sagapov ir kt. (2000), jie neišvengiamai patenka į makroorganizmo metabolizmą, o tai dažnai sukelia alergines ir toksines reakcijas ir dėl to reikšmingus natūralių specifinių ir nespecifinių organizmo apsaugos mechanizmų sutrikimus.

Minėtos nuostatos skatina mokslininkus ieškoti naujų, kartais netradicinių, bakterinės genezės uždegiminių ligų gydymo būdų įvairiuose organuose ir sistemose, įskaitant LOR organus ir žandikaulių sistemą. Pastarųjų dviejų organų sistemų morfogenetinė, inervacinė, adaptacinė-trofinė, kraujotakinė ir kt. vienovė leidžia kalbėti apie bendrumą ir galimybę taikyti joms identiškus gydymo principus ir identiškas gydymo priemones lėtinių pūlingų-uždegiminių ligų atveju.

Tiek odontologijoje, tiek otolaringologijoje kuriami vaistažolių gydymo metodai, naudojant augalinės kilmės užpilus, nuovirus ir ekstraktus. Tačiau be vaistažolių gydymo, yra ir kitų galimybių gydyti šiame skyriuje nagrinėjamą patologinę būklę vadinamosiomis netradicinėmis priemonėmis. Taigi, vadovaujant prof. V. S. Agapovui, kuriama nauja perspektyvi lėtinių pūlingų procesų gydymo odontologijoje kryptis, kuri tikriausiai turėtų sudominti LOR specialistus. Kalbame apie ozono naudojimą kompleksiškai gydant lėtines vangias pūlingas infekcines ir uždegimines veido ir žandikaulių srities ligas. Terapinį ozono poveikį lemia didelės oksidacinės-redukcijos savybės, kurios, tepamos lokaliai, daro žalingą poveikį bakterijoms (ypač veiksmingos anaerobams), virusams ir grybeliams. Tyrimai parodė, kad sisteminis ozono poveikis yra skirtas optimizuoti medžiagų apykaitos procesus, susijusius su ląstelių membranų baltymų-lipidų kompleksais, padidinti deguonies koncentraciją jų plazmoje, sintetinti biologiškai aktyvias medžiagas, sustiprinti imunokompetentinių ląstelių, neutrofilų, aktyvumą, pagerinti kraujo reologines savybes ir deguonies transportavimo funkciją, taip pat skatinti poveikį visiems nuo deguonies priklausomiems procesams.

Medicininis ozonas yra ozono ir deguonies mišinys, gaunamas iš itin gryno medicininio deguonies. Medicininio ozono taikymo metodai ir sritys, taip pat jo dozavimas, daugiausia priklauso nuo jo savybių, koncentracijos ir poveikio, nustatomo konkrečiame gydymo etape. Esant didesnei koncentracijai ir ilgesniam veikimui, medicininis ozonas suteikia ryškų baktericidinį poveikį, o mažesnė koncentracija – stimuliuoja pažeistų audinių reparacinius ir regeneracinius procesus, prisidėdamas prie jų funkcijos ir struktūros atkūrimo. Tuo remiantis, medicininis ozonas dažnai įtraukiamas į kompleksinį pacientų, sergančių vangiais uždegiminiais procesais, įskaitant pūlingas ligas ir nepakankamai efektyvų antibakterinį gydymą, gydymą.

Lėtas pūlingas uždegimas yra patologinis procesas, nuolat progresuojantis hipoergine eiga, kurį sunku gydyti tradiciniais nechirurginiais metodais. Pasinaudojant medicininio ozono naudojimo veido ir žandikaulių bei plastinėje chirurgijoje otolaringologijoje patirtimi, galima pasiekti didelę sėkmę kompleksiškai gydant daugelį LOR ligų, kurių gydymo veiksmingumą daugiausia gali lemti medicininio ozono savybės. Tokios ligos gali būti ozena, lėtinis pūlingas sinusitas ir otitas prieš ir po operacijos, abscesai, flegmona, osteomielitas, žaizdų onkologiniai procesai LOR organuose ir kt.

Vietinis medicininio ozono taikymas susideda iš ozonizuoto izotoninio natrio chlorido tirpalo įvedimo į uždegiminių infiltratų periferiją, pūlingų žaizdų ir ertmių (pvz., prienosinių ančių, atviro peritonsiliarinio absceso ertmės arba otogeninio ar rinogeninio smegenų absceso ertmės po operacijos ir kt.) plovimo ozonizuotu distiliuotu vandeniu. Bendroji ozono terapija apima intravenines ozonizuoto izotoninio natrio chlorido tirpalo infuzijas ir nedidelę autohemoterapiją, pakaitomis kas antrą dieną.

Lėtinio sinusito gydymas vaistais

Kol bus gauti išskyrų mikrobiologinio tyrimo rezultatai, galima vartoti plataus spektro antibiotikus – amoksiciliną, įskaitant kartu su klavulano rūgštimi, cefotaksimą, cefazoliną, roksitromiciną ir kt. Remiantis pasėlio rezultatais, reikia skirti tikslinius antibiotikus. Jei iš sinusų nėra išskyrų arba jų negalima gauti, tęskite gydymą ankstesniu vaistu. Fenspiridas gali būti skiriamas kaip vienas iš priešuždegiminių vaistų. Antihistamininis gydymas atliekamas mebhidrolinu, chloropiraminu, zbastinu ir kt. Skiriami kraujagysles sutraukiantys nosies lašai (dekongestantai), gydymo pradžioje – švelnaus poveikio (efedrino tirpalas, dimetindenas su fenilefrinu, o vietoj lašų ar purškalo naktį galima naudoti gelį), jei per 6–7 dienas poveikio nėra, gydymas atliekamas imidazolo grupės vaistais (nafazolinu, ksilometazolinu, oksimetazolinu ir kt.).

Vidurinės nosies ertmės priekinės dalies gleivinės anemizacija atliekama naudojant vazokonstrikcinius vaistus (epinefrino, oksimetazolino, nafazolino, ksilometazolino ir kt. tirpalus).

Vaistų judėjimas atliekamas po gleivinės anemizacijos, siekiant į sinusus suleisti vaistinių preparatų mišinius, įskaitant plataus spektro antibiotikus ir hidrokortizono suspensiją. Slėgio skirtumas, dėl kurio mišinys patenka į sinuso spindį, atsiranda dėl nosies ertmės ir nosiaryklės izoliacijos minkštuoju gomuriu, kai pacientas ištaria balsį (pvz., „u“), ir dėl neigiamo slėgio nosies ertmėje, kurį sukuria elektrinis aspiratorius.

Naudojant YAMIK kateterį, nosies ertmėje sukuriamas neigiamas slėgis, kuris leidžia ištraukti patologinį turinį iš vienos nosies pusės prienosinių ančių, o jų spindį užpildyti vaistiniu preparatu arba kontrastine medžiaga.

Chirurginis lėtinio sinusito gydymas

Mūsų šalyje sinusito gydymas punkcijos būdu yra „auksinis standartas“ ir naudojamas tiek diagnostiniais, tiek terapiniais tikslais – patologiniam turiniui iš jo spindžio pašalinti. Jei skalavimo skystyje, punkcijos metu, yra baltų, tamsiai rudų arba juodų masių, galima įtarti grybelinę infekciją, po kurios būtina nutraukti antibiotikų vartojimą ir atlikti priešgrybelinį gydymą. Jei įtariama, kad sukėlėjas yra anaerobai (nemalonus išskyrų kvapas, neigiamas bakteriologinio turinio tyrimo rezultatas), sinuso spindį reikia prisotinti deguonimi, prieš tai 15–20 minučių plaunus jo ertmę drėgnu deguonimi.

Jei reikalingas ilgalaikis sinuso drenažas ir vaistai į jo liumeną įvedami 2–3 kartus per dieną, per apatinį nosies kanalą įrengiamas specialus sintetinis drenažas, pagamintas iš termoplastinės masės, kurį galima palikti iki 12 dienų, netrikdant audinių trofizmo.

Mikroviršutinio žandikaulio sinusotomija atliekama naudojant specialius trokarus (Kozlova - Carl Zeiss, Vokietija; Krasnozhenz - MFS, Rusija) sinuso priekinės sienelės centre virš 4-ojo danties šaknų. Įvedus piltuvėlį į sinuso spindį, jis tiriamas standžiais endoskopais su 0° ir 30° optika ir atliekamos vėliau paskirtos terapinės manipuliacijos. Privalomas intervencijos elementas yra darinių, trukdančių normaliai funkcionuoti natūraliai išeinančiai anga, pašalinimas ir visiško sinuso drenažo bei aeracijos atkūrimas. Minkštųjų audinių žaizdos siuvimas neatliekamas. Pooperaciniu laikotarpiu atliekamas įprastinis antibakterinis gydymas.

Ekstranazalinė disekcija pagal Caldwell-Luc metodą atliekama perpjaunant minkštuosius audinius pereinamosios raukšlės nuo 2 iki 5 dantų srityje per priekinę sinuso sienelę. Suformuojama anga, kurios pakanka apžiūrai ir manipuliacijoms jos spindyje. Iš sinuso pašalinami patologiniai dariniai ir išskyros, o vidinės sienelės srityje ir apatinėje nosies ertmėje sukuriama anastomozė su nosies ertme. Pašalinus nemažą kiekį pakitusios gleivinės, ant sinuso dugno uždedamas U formos atvartas iš nepakitusios jos srities. Minkštieji audiniai sandariai susiuvami.

Tolesnis valdymas

Silpno poveikio kraujagysles sutraukiantys vaistai vartojami 4–5 dienas. Pooperaciniu laikotarpiu būtina švelni žaizdų priežiūra – 7–8 dienas nenaudoti dantų šepetėlio, po valgio burnos ertmės prieangį skalauti sutraukiančiais preparatais.

Apytikslis nedarbingumo laikotarpis paūmėjus lėtiniam sinusitui be komplikacijų požymių, taikant konservatyvų gydymą sinusų punkcijos būdu, yra 8–10 dienų. Ekstranazinės intervencijos naudojimas pailgina laikotarpį 2–4 dienomis.

Informacija pacientui

• Saugokitės skersvėjų.
• Rudenį-žiemą atlikite vakcinaciją nuo gripo serumo.
• Pastebėjus pirmuosius ūminės kvėpavimo takų virusinės infekcijos ar gripo požymius, kreipkitės į specialistą.
• Jei gydytojas rekomenduoja, atlikite chirurginę nosies ertmės sanitarijos procedūrą, kad atkurtumėte nosies kvėpavimą ir normalią jos struktūrų architektūrą.

Prevencija

Profilaktika – tai laisvo nosies kvėpavimo ir normalios nosies ertmės struktūrų, ypač ostiomeatalinio komplekso, anatomijos palaikymas. Ligos prevencija – tai teisingo higienos režimo laikymasis. Siekiant išvengti lėtinio sinusito išsivystymo, būtina chirurginė nosies ertmės struktūrų sanitarija, kad būtų atkurtas kvėpavimas per nosį.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Prognozė

Laikantis aukščiau pateiktų patarimų ir taisyklių, prognozė yra palanki.

[ 40 ]