Vaikų meningokokinė infekcija

Meningokokinė infekcija yra ūminė infekcinė liga, kurios klinikiniai požymiai svyruoja nuo nazofaringito ir besimptomio nešiojimo iki generalizuotų formų – pūlingo meningito, meningoencefalito ir meningokokcemijos, pažeidžiančios įvairius organus ir sistemas.

TLK-10 kodas

• A39.0 Meningokokinis meningitas.
• A39.1 Voterhauso-Friderikseno sindromas (meningokokinis hemoraginis adrenalitas, meningokokinis antinksčių sindromas).
• A39.2 Ūminė meningokokcemija.
• A39.3 Lėtinė meningokokcemija.
• A39.4 Meningokokcemija, nepatikslinta (meningokokinė bakteremija).
• A39.5 Meningokokinė širdies liga (meningokokinis karditas, endokarditas, miokarditas, perikarditas).
• A39.8 Kitos meningokokinės infekcijos (meningokokinis artritas, konjunktyvitas, encefalitas, regos nervo neuritas, postmeningokokinis artritas).
• A39.9 Meningokokinė infekcija, nepatikslinta (meningokokinė liga).

Epidemiologija

Infekcijos šaltinis yra sergantys ir bakterijų nešiotojai. Sergantis žmogus užkrečiamiausias ligos pradžioje, ypač kai nosiaryklėje yra katarinių reiškinių. Sveiki nešiotojai be ūminių nosiaryklės uždegiminių reiškinių yra mažiau pavojingi, nešiojimo dažnis 1000 ir daugiau kartų viršija ligų dažnį.

Infekcija perduodama oro lašeliniu būdu (aerozoliais). Jautrumas mažas. Užkrečiamumo indeksas yra 10–15 %. Yra šeimos polinkis sirgti meningokokine infekcija. Pastebimas periodiškas sergamumo padidėjimas kas 8–30 metų, kuris dažniausiai paaiškinamas patogeno pokyčiu (dauguma didelių epidemijų buvo susijusios su A grupės meningokoku; pastaraisiais metais sergamumo padidėjimas dažnai susijęs su B ir C grupės meningokokais). Sergamumo padidėjimo pranašas yra meningokokų nešiotojų skaičiaus padidėjimas.

Didžiausias sergamumo rodiklis pasiekiamas vasario–gegužės mėnesiais; 70–80 % visų atvejų pasitaiko vaikams iki 14 metų, tarp jų daugiausia atvejų yra vaikai iki 5 metų. Vaikai per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius serga retai. Ligos atvejų aprašyta ir naujagimių laikotarpiu. Galima intrauterininė infekcija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys meningokokinė infekcija

Meningokokinės infekcijos sukėlėjas yra meningokokas, priklausantis Neisseria genčiai – Neisseria meningitidis, gramneigiamas diplokokas, turintis endotoksiną ir alergeną. Atskirų meningokokų padermių serologinės savybės yra nevienodos. Pagal agliutinacijos reakciją meningokokai skirstomi į N, X, Y ir Z, 29E ir W135 serogrupes.

Virulentiškiausios meningokokų padermės yra A serogrupės, kurios yra ypač invazinės. Įrodytas meningokokų gebėjimas formuoti L formas, kurios gali sukelti užsitęsusią meningokokinio meningito eigą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Meningokokinės infekcijos patogenezėje vaidmenį atlieka patogenas, jo endotoksinas ir alergeninė medžiaga.

Meningokokų patekimo vartai yra nosiaryklės ir burnos ryklės gleivinės. Daugeliu atvejų meningokokų prasiskverbimo vietoje jokių patologinių reiškinių neatsiranda. Tai vadinama sveika nešiotoja. Kitais atvejais atsiranda uždegiminiai nosiaryklės gleivinės pokyčiai – meningokokinis naeofaringitas. Kai kuriems pacientams meningokokai įveikia vietinius barjerus ir patenka į kraują. Tai gali būti trumpalaikė bakteremija, be klinikinių požymių, arba pasireiškia meningokokcemija (meningokokinė sepsis). Šiais atvejais meningokokas kraujotaka pernešamas į įvairius organus ir audinius: odą, sąnarius, antinksčius, gyslainę, inkstus, endokardą, plaučius ir kt. Meningokokas gali įveikti hematoencefalinį barjerą ir pažeisti smegenų dangalus bei smegenų audinį, išsivystant pūlingo meningito ar meningoencefalito klinikiniam vaizdui.

Simptomai meningokokinė infekcija

Inkubacinis periodas trunka nuo 2–4 iki 10 dienų.

Ūminis nazofaringitas

Ūminis naeofaringitas yra dažniausia meningokokinės infekcijos forma, sudaranti iki 80 % visų meningokokinės infekcijos atvejų. Liga prasideda ūmiai, dažniausiai kūno temperatūros padidėjimu iki 37,5–38,0 °C. Vaikas skundžiasi galvos skausmu, kartais svaigimu, gerklės skausmu, skausmu ryjant, nosies užgulimu. Pastebimas letargija, adinamija ir blyškumas. Apžiūrint ryklę, nustatoma užpakalinės ryklės sienelės hiperemija ir patinimas, jos granuliarumas – limfoidinių folikulų hiperplazija, šoninių keterų patinimas. Ant užpakalinės ryklės sienelės gali būti nedidelis kiekis gleivių.

Dažnai liga pasireiškia esant normaliai kūno temperatūrai, patenkinamai bendrai būklei ir labai silpniems katariniams simptomams nosiaryklėje. Kartais periferiniame kraujyje pastebima vidutinio sunkumo neutrofilinė leukocitozė. Puse atvejų kraujo vaizdas nekinta.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokcemija

Meningokokcemija (meningokokinė bakteremija, meningokokinė sepsis) yra klinikinė meningokokinės infekcijos forma, kurios metu, be odos, gali būti pažeisti įvairūs organai (sąnariai, akys, blužnis, plaučiai, inkstai, antinksčiai).

Liga prasideda ūmiai, dažnai staiga, kūno temperatūrai pakilus iki didelių skaičių. Gali būti šaltkrėtis, pasikartojantis vėmimas, stiprus galvos skausmas, kuris mažiems vaikams pasireiškia ausų veriamu riksmu. Sunkesniais atvejais galimas sąmonės netekimas, mažiems vaikams – traukuliai. Visi klinikiniai simptomai sustiprėja per 1–2 dienas. Pirmosios ligos dienos pabaigoje – antrosios pradžios ant odos atsiranda hemoraginis bėrimas. Jis iš karto pasireiškia visame kūne, bet gausiau ant kojų ir sėdmenų. Bėrimo elementų dydis svyruoja nuo taškinių kraujavimų iki didelių netaisyklingos žvaigždės formos kraujavimų su nekroze centre. Vietose, kur yra dideli pažeidimai, nekrozė vėliau atmetama, susidaro defektai ir randai. Ypač sunkiais atvejais galima pirštų galiukų, pėdų ir ausų gangrena. Tokiais atvejais gijimas yra lėtas. Pasitaiko kraujavimų odenoje, junginėje, burnos ertmės gleivinėse. Dažnai hemoraginis bėrimas derinamas su rozola arba rozoliniu-papuliniu bėrimu.

Galimas sąnarių pažeidimas sinovito ar artrito pavidalu.

Akies gyslainėje išsivysto uveitas ir iridociklochoroiditas. Sergant uveitu, akies gyslainė paruduoja (aprūdijusi). Procesas dažniausiai būna vienpusis. Aprašyti panoftalmito atvejai. Retais atvejais meningokokcemija gali sukelti pleuritą, peliozę, tromboflebitą, pūlingus kepenų pažeidimus, endo-, mio- ir perikarditą. Pažeidus širdį, atsiranda dusulys, cianozė, prislopinti širdies garsai, išsiplėtę jos kraštai ir kt.

Taip pat nustatoma inkstų patologija židinio glomerulonefrito forma iki inkstų nepakankamumo išsivystymo; aiškiai apibrėžtas hepatospleninis sindromas.

Periferinio kraujo pokyčiai meningokokemijos metu pasireiškia padidėjusia leukocitoze, neutrofilų perėjimu prie jaunų ir mielocitų, aneozinofilija ir padidėjusia ESR.

Yra lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios ligos formos. Vadinamoji žaibinė meningokokemijos forma (superūminis meningokokinis sepsis) yra ypač sunki.

Meningokokinis meningitas

Liga prasideda ūmiai, kūno temperatūra pakyla iki 39–40 °C, pasireiškia stiprus šaltkrėtis. Vyresni vaikai skundžiasi stipriu galvos skausmu, dažniausiai išplitusiu, be aiškios lokalizacijos, tačiau skausmas gali būti ypač stiprus kaktoje, smilkiniuose, pakaušyje. Vaikai dejuoja, griebiasi už galvų, tampa labai neramūs, rėkia, jų miegas visiškai sutrikdomas. Galvos skausmas sustiprėja judant, sukant galvą, veikiant stipriems šviesos ir garso dirgikliams. Kai kuriems pacientams susijaudinimą pakeičia slopinimas, abejingumas aplinkai. Galimi skausmingi pojūčiai palei stuburą, ypač ryškūs spaudžiant nervų kamienus ir šakneles. Bet koks, net ir lengvas prisilietimas, sukelia pacientui aštrų nerimą ir skausmo padidėjimą. Hiperestezija yra vienas iš pagrindinių pūlingo meningito simptomų.

Ne mažiau būdingas pradinis meningito simptomas yra vėmimas. Jis prasideda pirmąją dieną ir nėra susijęs su maistu. Daugumai pacientų pasireiškia pakartotinis vėmimas, kartais daugkartinis, dažnesnis pirmosiomis ligos dienomis. Vėmimas yra pirmasis akivaizdus prasidėjusio meningito požymis.

Svarbus meningokokinio meningito simptomas mažiems vaikams yra traukuliai. Jie paprastai būna kloniniai-toniniai ir dažnai pasireiškia pirmąją ligos dieną.

Meninginiai simptomai pastebimi 2–3 dieną, tačiau gali skirtis nuo 1-osios ligos dienos. Dažniausiai nustatomas pakaušio raumenų sustingimas, Kernigo ir viršutinio Brudzinskio požymiai.

Sausgyslių refleksai dažnai būna padidėję, tačiau esant sunkiam apsinuodijimui jų gali nebūti, dažnai lemiant pėdų kloniją, teigiamą Babinskio simptomą, raumenų hipotoniją. Galimas greitai praeinantis galvinių nervų (dažniausiai III, VI, VII, VIII porų) pažeidimas. Židininių simptomų atsiradimas rodo smegenų edemą ir patinimą.

Diagnozei didelę reikšmę turi smegenų skysčio pokyčiai. Pirmąją ligos dieną skystis dar gali būti skaidrus arba šiek tiek opalinis, tačiau dėl didelio neutrofilų kiekio greitai tampa drumstas ir pūlingas. Pleocitozė siekia kelis tūkstančius 1 μl. Tačiau pasitaiko atvejų, kai pleocitozė nedidelė, padidėja baltymų kiekis, sumažėja cukraus ir chloridų kiekis.

Meningokokinis meningoencefalitas

Meningokokinis meningoencefalitas dažniausiai pasireiškia mažiems vaikams. Sergant šia forma, nuo pirmųjų ligos dienų atsiranda ir vyrauja encefalitiniai simptomai: motorinis sujaudinimas, sąmonės sutrikimas, traukuliai, III, VI, V, VIII ir rečiau kitų galvinių nervų pažeidimas. Galima hemi- ir monoparezė. Gali pasireikšti bulbarinis paralyžius, smegenėlių ataksija, akių motorikos sutrikimai ir kiti neurologiniai simptomai. Meninginiai reiškiniai sergant meningoencefalitine forma ne visada aiškiai išreikšti. Liga yra ypač sunki ir dažnai baigiasi nepalankiai.

Meningokokinis meningitas ir meningokokcemija

Dauguma pacientų serga kombinuota meningokokine infekcija – meningitu su meningokokcemija. Mišrių formų klinikiniuose simptomuose gali dominuoti ir meningito, ir meningoencefalito, ir meningokokcemijos apraiškos.

Formos

Skiriamos šios formos:

• lokalizuota forma - ūminis nazofaringitas;
• generalizuotos formos - meningokokcemija, meningitas;
• mišri forma - meningitas kartu su meningokokcemija;
• retos formos – meningokokinis endokarditas, meningokokinė pneumonija, meningokokinis iridociklitas ir kt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika meningokokinė infekcija

Tipiniais atvejais tai nesukelia jokių sunkumų. Meningokokinei infekcijai būdinga ūmi pradžia, aukšta kūno temperatūra, galvos skausmas, vėmimas, hiperestezija, smegenų dangalų dirginimo simptomai, hemoraginis žvaigždėtas bėrimas.

Nugaros smegenų latakas yra labai svarbus diagnozuojant meningokokinį meningitą. Tačiau skystis gali būti skaidrus arba šiek tiek opalinis, pleocitozė, kurioje yra 50–200 ląstelių, kuriose vyrauja limfocitai. Tai vadinamosios serozinės meningokokinio meningito formos, kurios paprastai pasireiškia ankstyvo gydymo metu. Tokiais atvejais antibiotikų terapija nutraukia procesą serozinio uždegimo stadijoje.

Svarbiausias yra bakteriologinis smegenų skysčio ir kraujo tepinėlių (storo lašo) tyrimas dėl meningokoko buvimo. Iš serologinių metodų jautriausi yra RPGA ir kontrimunoelektroosmoforezės reakcija. Šios reakcijos yra labai jautrios ir leidžia aptikti nereikšmingą specifinių antikūnų kiekį ir minimalią meningokokinio toksino koncentraciją pacientų kraujyje.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialinė diagnostika

Meningokokinė infekcija, pasireiškianti meningokokcemija, turėtų būti diferencijuojama nuo infekcinių ligų, kurias lydi bėrimas (tymai, skarlatina, jersiniozė), hemoraginis vaskulitas, sepsis, trombopeninės būklės ir kt.

Ligos formos, pažeidžiančios centrinę nervų sistemą, diferencijuojamos nuo toksinio gripo, kitų ūminių respiracinių virusinių infekcijų, pasireiškiančių meninginiais ir encefalitiniais simptomais, taip pat nuo kitų infekcinių ligų (sunkios dizenterijos, salmoneliozės, vidurių šiltinės ir kt.), lydimų meninginių simptomų.

Gydymas meningokokinė infekcija

Visi pacientai, sergantys meningokokine infekcija arba įtariami ja, privalo būti nedelsiant hospitalizuoti specializuotame skyriuje arba diagnostikos skyriuje. Visapusiškas gydymas atliekamas atsižvelgiant į ligos sunkumą.

Antibakterinis meningokokinės infekcijos gydymas

Generalizuotos meningokokinės infekcijos atveju vis dar veiksmingas gydymas didelėmis penicilino dozėmis. Benzilpenicilino kalio druska leidžiama į raumenis 200 000–300 000 V/kg per parą greičiu. Vaikams iki 3–6 mėnesių dozė yra 300 000–400 000 V/kg per parą. Paros dozė skiriama lygiomis dalimis kas 4 valandas be nakties pertraukos. Vaikams per pirmuosius 3 gyvenimo mėnesius rekomenduojama intervalus sutrumpinti iki 3 valandų.

Esant sunkiam meningoencefalitui, ypač ependimatitui, nurodomas benzilpenicilino švirkštimas į veną. Ryškus klinikinis poveikis nustatomas jau po 10–12 valandų nuo penicilino vartojimo pradžios. Nerekomenduojama mažinti penicilino dozės, kol nebus baigtas visas kursas (5–8 dienos). Iki to laiko pagerėja bendra būklė, normalizuojasi kūno temperatūra ir išnyksta meninginis sindromas.

Nors ir pripažįstamas meningokokinės infekcijos gydymo penicilinais veiksmingumas, vis tiek būtina teikti pirmenybę cefalosporinų grupės antibiotikui ceftriaksonui (rocefinui), kuris gerai prasiskverbia į smegenų skystį ir lėtai išsiskiria iš organizmo. Tai leidžia apriboti jo vartojimą iki 1, daugiausia 2 kartų per dieną, 50–100 mg/kg per parą doze.

Antibiotikų gydymo veiksmingumui kontroliuoti atliekama juosmeninė punkcija. Jei skystoji citozė neviršija 100 ląstelių 1 mm3 ^ir yra limfocitinė, gydymas nutraukiamas. Jei pleocitozė išlieka neutrofilinė, antibiotiką reikia tęsti ta pačia doze dar 2–3 dienas.

Nerekomenduojama vartoti dviejų antibiotikų kartu, nes tai nepadidina gydymo veiksmingumo. Kombinuotas antibiotikų vartojimas gali būti taikomas tik tada, kai atsiranda bakterinė infekcija (stafilokokas, proteusas ir kt.) ir atsiranda pūlingų komplikacijų – pneumonija, osteomielitas ir kt.

Prireikus galima skirti natrio sukcinato levomicetino 50–100 mg/kg per parą dozę. Paros dozė skiriama 3–4 dozėmis. Gydymas tęsiamas 6–8 dienas.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Simptominis meningokokinės infekcijos gydymas

Kartu su etiotropiniu meningokokinės infekcijos gydymu atliekamas patogenezės priemonių kompleksas, skirtas kovoti su toksikozėmis ir normalizuoti medžiagų apykaitos procesus. Šiuo tikslu pacientams tiekiamas optimalus skysčių kiekis geriamojo ir intraveninio infuzinio tirpalo, tokio kaip 1,5% reamberino tirpalas, reopoligliuchinas, 5-10% gliukozės tirpalas, plazma, albuminas ir kt. Skystis lašinamas į veną 50-100-200 mg/kg per parą greičiu, priklausomai nuo amžiaus, būklės sunkumo, vandens ir elektrolitų pusiausvyros bei inkstų funkcijos. Nurodomas donoro imunoglobulino įvedimas, skiriami probiotikai (acipolis ir kt.).

Labai sunkiomis meningokokcemijos formomis, pasireiškiančiomis kartu su ūminiu antinksčių nepakankamumo sindromu, kartu vartojant antibiotikus, gydymą reikia pradėti intraveniniu reaktyviųjų skysčių (hemodezo, reopoligliucino, 10 % gliukozės tirpalo) skyrimu, kol pasirodys pulsas ir bus suleista hidrokortizono (20–50 mg). Gliukokortikoidų paros dozę galima padidinti iki 5–10 mg/kg prednizolono arba 20–30 mg/kg hidrokortizono. Atsiradus pulsui, būtina pereiti prie lašelinio skysčių vartojimo.

Prevencija

Prevencinių priemonių sistemoje itin svarbi ankstyva paciento ar nešiotojo izoliacija. Pacientai, sergantys meningokokcemija ir pūlingu meningitu, nedelsiant hospitalizuojami. Apie kiekvieną ligos atvejį SES siunčiamas skubus pranešimas. Grupės, kuriose nustatyti ligos atvejai, 10 dienų nepriima naujų žmonių ir draudžia perkelti vaikus iš vienos grupės į kitą. Kontaktavusiųjų bakteriologinis tyrimas atliekamas du kartus su 3–7 dienų intervalu.

Nazofaringitu sergantys pacientai hospitalizuojami atsižvelgiant į klinikines ir epidemiologines indikacijas. Tokiems pacientams 5 dienas skiriamas chloramfenikolis. Jei nazofaringitu sergantis pacientas nehospitalizuojamas, asmenys, turėję su juo kontaktą, į ikimokyklinio ugdymo įstaigas ir kitas uždaras įstaigas neįleidžiami, kol negaunamas neigiamas nosiaryklės gleivių bakteriologinio tyrimo rezultatas. Sveiki meningokoko nešiotojai hospitalizuojami ne. Asmenys, kurie šeimoje ar bute turėjo kontaktą su pacientu, sergančiu generalizuota ligos forma ar nazofaringitu, į minėtas įstaigas neįleidžiami, kol negaunamas vienas neigiamas nosiaryklės gleivių bakteriologinio tyrimo rezultatas.

Po generalizuotos meningokokinės infekcijos sveikstantys pacientai išrašomi kliniškai pasveikus ir gavus du neigiamus nosiaryklės gleivių bakteriologinio tyrimo rezultatus. Bakteriologinis tyrimas pradedamas išnykus klinikiniams simptomams, ne anksčiau kaip po 3 dienų nuo antibiotikų gydymo pabaigos, su 1–2 dienų pertrauka. Sergant nazofaringitu, pacientai išrašomi iš ligoninės kliniškai pasveikus ir gavus vieną neigiamą bakteriologinio tyrimo, atlikto ne anksčiau kaip po 3 dienų nuo gydymo pabaigos, rezultatą.

Bendrosios higienos priemonės yra labai svarbios prevencijai: vaikų grupių skaidymas, dažnas kambarių vėdinimas, namų apyvokos daiktų apdorojimas chloro turinčiais tirpalais, kambarių ultravioletinis spinduliavimas, žaislų, indų virimas ir kt. Gama globulino profilaktikos veiksmingumo klausimas reikalauja papildomų tyrimų.

Aktyviam imunitetui sukurti siūlomos negyvos ir polisacharidinės vakcinos. Mūsų šalyje yra patvirtintos naudoti dvi vakcinos: meningokokų A grupės polisacharidinė sausoji vakcina ir polisacharidinė meningokokų vakcina A+C, kurią gamina „Sanofi Pasteur“ (Prancūzija).

Vakcinacija nuo meningokokinės infekcijos taikoma vyresniems nei 1 metų asmenims infekcijos židiniuose, taip pat masinei vakcinacijai epidemijos metu. Vakcinacijos kursą sudaro 1 injekcija. Įgytas imunitetas užtikrina patikimą apsaugą mažiausiai 2 metus.

Meningokokinės infekcijos postekspozicinei profilaktikai normalusis žmogaus imunoglobulinas vaikams iki 7 metų amžiaus iš meningokokinės infekcijos židinio gali būti skiriamas vieną kartą ne vėliau kaip per 7 dienas po kontakto 1,5 ml (vaikams iki 2 metų) ir 3 ml (vyresniems nei 2 metų) dozėmis. Meningokoko nešiotojams 2–3 dienas taikoma chemoprofilaktika ampicilinu arba rifampicinu.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognozė

Laiku pradėjus gydymą, meningokokinės infekcijos prognozė yra palanki. Tačiau net ir dabar mirtingumas išlieka didelis ir vidutiniškai siekia apie 5 %. Prognozė priklauso nuo vaiko amžiaus ir ligos formos. Kuo jaunesnis vaikas, tuo didesnis mirtingumas. Prognozė pablogėja sergant meningokokiniu meningoencefalitu.

[ 32 ]