Apendikulinis infiltratas: ūmus, tankus, trapus

Apendikulinės infiltracijos ir pūlingos tubo-kiaušidžių formavimosi dešiniosios pusės lokalizacijos diferencinė diagnozė kelia didelių sunkumų dėl ilgesnės proceso trukmės.

[ 1 ]

Priežastys apendikulinis infiltratas

Dėl nesavalaikio chirurginio ūminio apendicito gydymo dėl pūlingo-infiltracinio proceso (riboto peritonito) dešiniajame klubakaulio regione susidaro organų konglomeratas, įskaitant akląją žarną, kitas storosios žarnos dalis, plonosios žarnos kilpas, taukinę ir parietalinę pilvaplėvę.

Taigi, pasak R. Varelos ir kt., apendikulinis abscesas buvo nustatytas 15 % pacienčių, operuotų dėl ginekologinių ligų.

Per pastaruosius 10 metų jis sudarė 2,1%; antrinis apendicito įsitraukimas į pūlingą-infiltracinį procesą ginekologinėje patologijoje, mūsų duomenimis, pasitaiko daug dažniau - 9,4%.

[ 2 ], [ 3 ]

Simptomai apendikulinis infiltratas

Būdingo ryšio tarp ligos ir provokuojančių bei lytinių organų rizikos veiksnių, skatinančių vidaus lytinių organų uždegiminių procesų (spiralės, intrauterininės intervencijos, menstruacijos) vystymąsi, nebuvimas; ligos staigumas, paroksizminis skausmo pobūdis, iš pradžių lokalizuotas epigastrinėje ar bambos srityje, vis tiek leidžia, kruopščiai surinkus anamnezę, iš pradžių įtarti chirurginę patologiją.

Apendikulinė infiltracija gali susidaryti jau 3–4 dienas po ūminio priepuolio pradžios, tačiau dažniausiai tai įvyksta vėliau, ypač jei vartojami antibakteriniai ir priešuždegiminiai vaistai. Iki to laiko skausmo intensyvumas sumažėja, tačiau išlieka endogeninė intoksikacija. Būdinga nuolatinė temperatūros kilimas – dažnai iki 37,5–37,8, vidutinio sunkumo tachikardija ir leukocitozė.

Palpuojant dešinįjį klubakaulį, matomas daugiausia tankios konsistencijos infiltratas su gana aiškiomis ribomis. Infiltratas gali „išsiskirti“ per 4–6 savaites, tačiau dažniau jis supūliuoja, paciento būklei smarkiai pablogėjant ir atsiranda visi supūliavimui būdingi požymiai: aukšta temperatūra, šaltkrėtis, infiltrato padidėjimas ir aštrus skausmas, netolygi konsistencija ir kartais lokalūs svyravimai.

Komplikacijos ir pasekmės

• apendikulinio absceso perforacija į akląją žarną, plonąją žarną, laikinai pagerėjus būklei ir vėlesniam pūlingų fistulių susidarymui;
• absceso mikroperforacija su ribotų peritonito formų formavimusi - dešinės pusės subfreninis abscesas arba Douglas maišelio abscesas;
• absceso perforacija į „laisvą“ pilvo ertmę, vėliau išsivysto difuzinis pūlingas peritonitas (rimtesnė komplikacija);
• absceso perforacija šlapimo pūslėje, vėliau išsivystanti kylančiųjų šlapimo takų infekcija ir urosepsis;
• tromboflebitas ir dubens venų trombozė;
• sepsis.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnostika apendikulinis infiltratas

Echografija: dešiniajame klubakaulio regione nustatomi infiltratai, kurie yra netaisyklingos formos echopozityvūs dariniai be skaidrios kapsulės, turintys sumažėjusį echogeniškumą aplinkinių audinių atžvilgiu; infiltratuose nustatomos fiksuotos žarnyno kilpos; absceso susidarymo atveju infiltratų struktūroje nustatomi vienas ar keli cistiniai dariniai su skaidria kapsule ir nevienalyčiu skystu turiniu, rodantys pūlingo eksudato kaupimąsi.

[ 6 ], [ 7 ]

Gydymas apendikulinis infiltratas

Esant nustatytam apendikuliniam infiltratui, uždegiminio proceso remisijos stadijoje patartina chirurginė intervencija. Operacijos apimtis – didelių sąaugų atskyrimas, apendektomija, pilvo ertmės sanitarija ir aspiracinis-plovimo drenažas, o vėliau – intensyvi terapija.

Indikacijos skubiam chirurginiam gydymui yra šios:

• absceso perforacija pilvo ertmėje;
• absceso perforacija šlapimo pūslėje;
• septinis šokas.

Skubi operacija pūlingo proceso aktyvacijos sąlygomis kelia didelių techninių sunkumų ir yra kupina septinio šoko išsivystymo. Operacijos apimtis yra ta pati. Ypač sunkios pacientų būklės atvejais nurodoma paliatyvi intervencija – absceso drenavimas arba aklosios žarnos stomos pašalinimas, atliekant rekonstrukcinę operaciją remisijos laikotarpiu.

Kaip minėta anksčiau, apendicitinis infiltratas ar abscesas dažniausiai yra nemalonus atradimas ginekologui operacijos metu.

Išsami anamnezė leidžia įtarti chirurginės ligos buvimą prieš operaciją, tačiau pažengusiais atvejais, net ir atliekant laparotomiją, sunku nustatyti pagrindinę priežastį (dešinės pusės tubo-kiaušidžių formavimąsi su antriniu apendicitu arba atvirkščiai). Tai nėra esminė reikšmė taktikai, nes abiem atvejais pakankamas operacijos tūris yra apendektomija, o atitinkamas ginekologinis chirurginės intervencijos tūris su vėlesniu pilvo ertmės drenažu.

Chirurginės intervencijos technika

1. Anatominių ryšių atkūrimas (sąaugų tarp žarnyno kilpų, taukinės atskyrimas, aklosios žarnos kupolo mobilizavimas) - visos manipuliacijos atliekamos tik aštriomis priemonėmis - naudojant pjaustomąsias žirkles.
2. Apendikso mobilizavimas infiltruotuose audiniuose. Tai labai sunku ir turėtų būti atliekama tik ūminiu būdu. Klaidos: grubus aklosios žarnos kupolo pašalinimas, sąaugų atskyrimas tamponu.
3. Apendicito žarnų pasaito nupjovimas ir perrišimas siūle. Prieš nupjaunant žarnas, rekomenduojama pirmiausia uždėti spaustukus. Neperriškite didelės žarnų dalies, geriau uždėti 2–3 ligatūras. Siūlės – katgutas arba vikrilas Nr. 00.
4. Kruopštus proceso pagrindo pasirinkimas.
5. Apendikso nupjovimas: apendikso pagrindas „sutraiškomas“ spaustuku, perrišamas, apendiksas nupjaunamas, o jo kelmas patepamas jodu. Kelmo peritonizacija atliekama virveliniu vikriliniu (Nr. 00) siūlu, kurį reikėtų papildyti Z formos vikriliniu siūlu.
6. Pilvo ertmės sanitarija, aspiracija ir drenažas.

Dažnai, esant pūlingam-infiltraciniam uždegimui, įvyksta reikšmingas apendikso sunaikinimas ar net savęs amputacija. Tokiu atveju pašalinami visi nekroziniai negyvybingi audiniai, aklosios žarnos kupolui, priklausomai nuo jo sunaikinimo laipsnio, uždedamos vikrilinės siūlės, tada dezinfekuojama pilvo ertmė ir į operacijos vietą atvedamas drenažas.

[ 8 ]

Prevencija

Apendicito infiltracijos prevencija – savalaikis ūminio apendicito atpažinimas ir greitas gydymas per pirmąsias dvi dienas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]