Pūslinis pemfigoidas.

Pemfigoidas bullosa (sinonimai: pemfigoidas, parapemfigus, senatvinis pemfigus, senatvinis herpetiforminis dermatitas) yra autoimuninė liga, paprastai pasireiškianti vyresniems nei 60 metų žmonėms, įskaitant paraneoplaziją. Ji gali pasireikšti ir vaikams. Pemfigoidas yra gerybinė lėtinė liga, kurios klinikinis vaizdas labai panašus į paprastąją pemfigus, o histologinis vaizdas – į herpetiforminį dermatitą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bulozinio pemfigoido priežastys ir patogenezė

Pastaraisiais metais atlikti tyrimai parodė, kad autoimuniniai procesai vaidina svarbų vaidmenį dermatozės patogenezėje. Pacientams, sergantiems pūsline pemfigoide, kraujo serume ir pūslių skystyje buvo rasta IgG antikūnų, IgA antikūnų prieš pamatinę membraną, IgG, rečiau IgA ir komplemento C3 komponento nusėdimo tiek odos, tiek gleivinės pamatinėje membranoje. Nustatyta, kad antikūnų ir cirkuliuojančių imuninių kompleksų titras sergant pemfigoide koreliuoja su ligos aktyvumu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Bulozinio pemfigoido patomorfologija

Proceso pradžioje tarp bazinių ląstelių citoplazminių ataugų susidaro daugybė vakuolių, kurios vėliau susilieja ir, esant ryškiai dermos edemai, sudaro didesnes poepidermines pūsles. Pūslės dangtelis yra nepakitusi epidermis, kurios ląstelės yra ištemptos, tačiau tarpląsteliniai tilteliai nepažeidžiami. Vėliau įvyksta epidermio ląstelių nekrozė. Regeneruojanti epidermis, išsikišusi nuo pūslės kraštų, palaipsniui užgožia jos dugną, dėl to pūslė tampa intraepiderminė, kartais subkeratininė. Uždegiminiai reiškiniai dermoje pasireiškia įvairiai. Jei pūslės išsivystė ant nepakitusios odos, tai infiltratai yra perivaskuliariai. Jei pūslės susidaro uždegiminio proceso fone, infiltratai dermoje yra labai masyvūs. Infiltrato sudėtis yra polimorfinė, tačiau daugiausia vyrauja limfocitai su neutrofilų ir ypač eozinofilų priemaiša, kurių taip pat galima rasti pūslės turinyje tarp fibrino siūlų. Imunomorfologinio infiltratų tyrimo metu MS Nester ir kt. (1987) pažeidimuose rado daug T limfocitų, įskaitant T pagalbininkus ir T slopintojus, makrofagus ir intraepiderminius makrofitus. Tokia infiltrato sudėtis rodo ląstelinių imuninių reakcijų vaidmenį pūslių formavimesi, procese dalyvaujant makrofagams. Elektronmikroskopinis pažeidimų tyrimas įvairiuose proceso etapuose parodė, kad ankstyviausiose stadijose stebima viršutinės dermos edema, o tarp bazinių ląstelių pamatinės membranos zonoje susidaro mažos vakuolės. Vėliau išsiplečia erdvė tarp bazinių ląstelių plazminės membranos ir bazinės plokštės, kuri yra pūslės pagrindas. Tada ji iš dalies sutirštėja ir subliūkšta. Bazalinių ląstelių ataugoms kontaktuojant su dermos filtrato ląstelėmis, eozinofiliniai granulocitai prasiskverbia į epidermį ir joje žūsta. 40 % atvejų stebima eozinofilinė spongiozė, kai pūslelių skystyje yra chemotaktinio faktoriaus. 50 % atvejų pamatinės membranos zonoje aptinkami kamuoliniai kūneliai, kurie histologiškai, ultrastruktūriškai ir imunologiškai nesiskiria nuo esančių sergant plokščiąja kerplige, raudonąja vilklige, dermatomiozitu ir kitomis dermatozėmis. J. Horiguchi ir kt. (1985) tiesioginės imunofluorescencijos metodu juose rado imunoglobulinų G ir M, komplemento C3 komponentų ir fibrino. Šių kūnelių susidaryme dalyvauja destruktyviai pakitusios šlapimo pūslės dangtelio epitelio ląstelės.

Šios ligos diferencijavimas nuo paprastosios pemfigoido nėra sudėtingas net ir esant intraepiderminei pūslių lokalizacijai. Pemfigus būdingi pirminiai epidermio pokyčiai, kur susidaro akantolitinės pūslelės, o sergant pemfigoidu akantolizės nėra, o epidermio pokyčiai yra antriniai. Labai sunku, dažnai neįmanoma, atskirti pūslinę pemfigoidą nuo ligų, kurioms būdingos poepiderminės pūslelių lokalizacijos. Pūslės, atsiradusios neuždegiminiu pagrindu, gali neturėti eozinofilinių granulocitų, todėl jas sunku atskirti nuo pūslių, sergančių pūsline epidermolize ar vėlyvąja odos porfirija. Uždegiminiu pagrindu atsiradusias pūsles labai sunku atskirti nuo pūslių, sergančių gerybine gleivinių pemfigoido forma ir herpetiforminiu dermatitu. Sergant gerybine gleivinių pemfigoido forma, ant jų stebimas intensyvesnis pūslių bėrimas nei sergant pemfigoidu. Skirtingai nuo herpetiforminio dermatito, pūslinė pemfigoido forma neturi papiliarinių mikroabscesų, kurie vėliau suformuoja daugiasluoksnes pūsles. Pūslinis pemfigoidas skiriasi nuo daugiaformės eksudacinės eritemos tuo, kad nėra perivaskuliariai išsidėsčiusių eozinofilinių granulonitų, esančių šalia odos spenelių, infiltratas yra mononuklearinis šalia dermoepiderminės jungties ir ankstyvi epidermio pokyčiai – spongiozė, egzocitozė ir nekrobiozė. Visais sudėtingais atvejais būtina atlikti imunofluorescencinę diagnostiką.

Pūslinio pemfigoido histogenezė

Pemfigoidas, kaip ir pemfigus, yra autoimuninė dermatozė. Šios ligos antikūnai yra nukreipti prieš du antigenus – BPAg1 ir BPAg2. BPAg1 antigenas yra hemidesmosomų prisitvirtinimo vietose bazinio sluoksnio keratinocituose, BPAg2 antigenas taip pat yra hemidesmosomų srityje ir, manoma, yra sudarytas iš XII tipo kolageno.

Imunoelektroninės mikroskopijos tyrimas, naudojant peroksidazės-antiperoksidazės metodą, parodė komplemento IgG, C3 ir C4 komponentų lokalizaciją pamatinės membranos lamina lucida ir bazinių epitelio ląstelių apatiniame paviršiuje. Be to, komplemento C3 komponentas randamas kitoje pamatinės membranos pusėje – viršutinėse dermos dalyse. Kai kuriais atvejais randamos IgM sankaupos. 70–80 % atvejų pastebimi cirkuliuojantys antikūnai prieš pamatinės membranos zoną, o tai yra patognominis požymis pemfigoidui. Yra nemažai darbų, rodančių imunomorfologinių pokyčių odoje dinamiką pūslių susidarymo vietose. Taigi, I. Carlo ir kt. (1979), tyrinėdami odą šalia pažeidimo, atrado beta1-lobuliną – plazmos baltymą, reguliuojantį komplemento C3 komponento biologinį aktyvumą; pamatinės membranos srityje kartu su komplemento C3 komponentu jie nustatė imunoglobuliną GT. Nishikawa ir kt. (1980) rado antikūnų prieš bazines ląsteles tarpląstelinėse erdvėse.

Infiltratinių ląstelių išskiriami fermentai taip pat atlieka svarbų vaidmenį šlapimo pūslės histogenezėje. Nustatyta, kad eozinofilai ir makrofagai kaupiasi šalia pamatinės membranos, po to migruoja per ją, kaupiasi lamina lucida ir tarpuose tarp pamatinių ląstelių ir pamatinės membranos zonos. Be to, reaguojant į komplemento aktyvaciją, vyksta ryški putliųjų ląstelių degranuliacija. Šių ląstelių išskiriami fermentai sukelia audinių degradaciją ir tokiu būdu dalyvauja šlapimo pūslės formavime.

Histopatologija

Histologiškai epidermis atsiskiria nuo dermos, sudarydama poepiderminę pūslę. Akantolizės nepastebėta. Dėl ankstyvos pūslės dugno ir jos periferinės dalies regeneracijos poepiderminė pūslė tampa intraepidermine. Pūslės turinį sudaro histiocitai, limfocitai su eozinofilų priemaiša.

Pūslės dugnas padengtas storu leukocitų ir fibrino sluoksniu. Derma yra edematiška, difuziškai infiltruota ir susideda iš histiocitinių elementų, limfocitų, eozinofilų skaičius įvairus.

Kraujagyslės išsiplėtusios, jų endotelis edematiškas. Dėl akantolizės trūkumo tepinėlių atspauduose nėra Tzancko ląstelių. Pažymima IgG ir komplemento C3 komponento vieta palei pamatinę membraną.

Bulozinio pemfigoido simptomai

Liga dažniausiai pasireiškia abiejų lyčių asmenims, vyresniems nei 60 metų, tačiau gali būti stebima bet kuriame amžiuje. Pagrindinis klinikinis požymis yra įtemptos pūslelės, atsirandančios eritematoziniame-edematiniame fone, rečiau ant nepakitusios odos ir daugiausia lokalizuotos pilvo srityje, galūnėse, odos raukšlėse, 1/3 atvejų – burnos ertmės gleivinėje. Stebimi vietiniai židiniai. Nikolskio simptomas neigiamas, Tzancko ląstelių neaptinkama. Kai kuriais atvejais gali būti stebimas bėrimo polimorfizmas, randėjimas, daugiausia esant gerybinei gleivinės pemfigoido formai ir vietiniam randiniam pemfigoido formai. Vaikams, kuriems IgA nusėda dermoepilemalinėje zonoje, stebimas randinių pokyčių ir išplitusių pūslinių bėrimų derinys, esant mažiems IgA antikūnų titrams prieš pamatinę membraną, kuris interpretuojamas kaip vaikystės randinis pemfigoidas su linijiniais IgA sankaupomis, jei neįtraukiami šio proceso deriniai su kita patologija. Liga prasideda pūslių atsiradimu ant eriteminių arba eriteminių-dilgėlinių dėmių, retai – ant išoriškai nepakitusios odos. Pūslės paprastai išsidėsčiusios simetriškai, herpetiforminiai bėrimai pastebimi retai. 1–3 cm dydžio pūslės yra apvalios arba pusrutulio formos, pripildytos permatomo serozinio turinio, kuris vėliau gali virsti pūlingu arba hemoraginiu. Dėl tankaus sluoksnio jos yra labai atsparios traumoms ir kliniškai panašios į herpetiforminį dermatitą. Didelės pūslės kartais nebūna tokios įsitempusios ir išoriškai labai primena tas, kurios pasireiškia sergant įprasta pemfigus. Kartu su pūslėmis atsiranda mažų ir didelių dilgėlinės formos bėrimų, rausvai raudonos arba sustingusios raudonos spalvos. Tai ypač pastebima proceso išplitimo metu, kai eriteminiai reiškiniai aplink pūsles regresuoja arba gali visiškai išnykti. Atsidarius pūslėms, susidaro šiek tiek drėgnos rausvai raudonos erozijos, kurios greitai epitelizuojasi, kartais net ant jų paviršiaus nespėja susidaryti plutelės. Erozijų dydžio padidėjimas paprastai nepastebimas, tačiau kartais pastebimas jų periferinis augimas. Mėgstamiausios pūslių lokalizacijos vietos yra odos raukšlės, dilbiai, vidinis pečių paviršius, liemuo, vidinis šlaunų paviršius. Gleivinės pažeidimas nėra būdingas, tačiau burnos ertmės ar makšties gleivinėje susidarančios erozijos kliniškai panašios į erozijas sergant įprasta pemfigus.

Subjektyviai bėrimą lydi nedidelis niežulys, retai – niežulys, skausmas ir karščiavimas. Sunkiais išplitusiais atvejais, taip pat senyvo amžiaus ir išsekusiems pacientams, pastebimas apetito praradimas, bendras silpnumas, svorio kritimas, kartais mirtis. Liga trunka ilgai, remisijos laikotarpiai kaitaliojasi su atkryčio laikotarpiais.

Ligos eiga yra lėtinė, prognozė yra daug palankesnė nei sergant pemfigus.

Diferencinė diagnozė

Pūslinį pemfigoidą reikia skirti nuo tikrojo pemfiguso, herpetiforminio Diuringo dermatito, daugiaformės eksudacinės eritemos ir kt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Buliozinio pemfigoido gydymas

Terapija priklauso nuo proceso sunkumo ir paplitimo. Terapija turi būti išsami ir individuali. Pagrindinis terapinis agentas yra gliukokortikosteroidai, kurie skiriami po 40–80 mg prednizolono per parą, palaipsniui mažinant dozę. Gali būti skiriamos didesnės vaisto dozės. Padrąsinantys rezultatai stebimi vartojant imunosupresantus (ciklosporiną A) ir citostatikus (metotreksatą, azatiopriną, ciklofosfamidą). Yra pranešimų apie didelį terapinį veiksmingumą derinant gliukokortikosteroidus su metotreksatu, azatioprinu arba plazmafereze. Siekiant padidinti gydymo veiksmingumą, kortikosteroidai skiriami kartu su sisteminiais fermentais (phlogenzym, wobenzym). Dozė priklauso nuo ligos sunkumo ir vidutiniškai yra 2 tabletės 2–3 kartus per dieną. Išoriškai naudojami anilininiai dažai, kremai, tepalai, kurių sudėtyje yra gliukokortikosteroidų.