Pilvo skausmas

Uždaryta pilvo trauma atsiranda dėl sprogstamosios bangos poveikio, krisdami iš aukščio, pūsdami skrandyje ir nuspaudžiant bagažą sunkiais daiktais. Žalos sunkumas priklauso nuo judesio objekto smūgio bangos perteklinio slėgio ar skvojo jėgos.

Lengvieji sužalojimai yra kartu su atskirtais pilvo sienos sužalojimais ir pasireiškia odos susižalojimais ir mėlynėmis, kurias riboja skausmas, patinimas, pilvo raumenų įtempimas.

ICD-10 kodas

S30-S39 Pilvo, apatinės nugaros, juosmens dalies stuburo ir dubens skausmai.

Pilvo traumos epidemiologija

Yra uždarų ir atvirų pilvo sužalojimų, kurie sudaro 6-7% pastarųjų metų karinių konfliktų sanitarinių nuostolių struktūros. Ramioje aplinkoje pilvo ertmės organų žala yra eismo įvykio (eismo įvykio) priežastis. Reikėtų pažymėti, kad tikroji dažnis pilvo traumos nėra žinoma, galbūt dėl to, kad ji buvo specializuotas medicinos centrai (už traumos gydyti) skelbti informaciją apie pacientų, kurie yra jų priežiūrą, o kitų medicinos ligoninėse (be traumos profilis) neatspindi jų duomenų.

Taigi, pagal "Cooper" (JAV) Nacionalinės pediatrinės traumatologijos registro duomenis, pranešama, kad skrandžio sutrikimai sudaro 8 proc. Visų vaikų sužalojimų (iš viso 25 tūkstančiai), iš kurių 83 proc. Turi uždarą traumą. Dėl traumų, susijusių su automobiliu, sužalojimai dėl pilvo buvo 59% kitų trauminių sužalojimų.

Panašūs suaugusiųjų aukų medicininių duomenų bazių tyrimai rodo, kad uždaroji pilvo trauma yra pagrindinė vaginalinės traumos priežastis, o pagrindinis jo priėmimo mechanizmas yra nelaimingas atsitikimas.

Tuščiavidurių organų sužalojimas dažniausiai susijęs su pažeidimu parenhiminių organų, ypač kasos. Dėl nelaimingo atsitikimo jie gauna maždaug 2/3 pacientų, sergančių traumomis tuščiaviduriuose organuose.

[1], [2], [3]

Tarptautiniai duomenys

PSO duomenys rodo, kad nelaimingas atsitikimas yra labiausiai paplitusi šio tipo traumų priežastis.

Apibendrinti Pietryčių Azijos duomenys apibrėžia traumą kaip pagrindinę mirtingumo priežastį 1-44 metų amžiaus. Manoma, kad kelio avarijos, traumos su nelygiu objektu ir kritimas iš aukščio yra etiologinės pilvo traumų struktūros dalis. Pagal jų duomenis, uždaroji žala yra 79% visų nukentėjusiųjų, sergančių pilve.

Sergamumas ir mirtingumas

85 proc. Atvejų atsiranda dėl nelaimingo atsitikimo. Šiuo atveju mirštamumas yra 6%.

Seksas

Remiantis tarptautiniais duomenimis, vyrų ir moterų su skrandžio pažeidimu santykis yra 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Amžius

Dauguma tyrimų rodo, kad 14-30 metų amžiaus žmonėms pasireiškia pilvo trauma.

[8], [9], [10], [11], [12]

Įtaka skrandžio traumos gavimo mechanizmams

Visa informacija apie traumos mechanizmą padeda tiksliau ir greitai diagnozuoti. Taigi, su pažeidimais apatinėje krūties pusėje, jie įtaria, kad viršutiniame aukšte yra sunkus skrandžio skausmas ir atvirkščiai. Nelaimingo atsitikimo atveju galimas saugos diržo sužeidimas ("sužalojimas"), kuriame yra didelė blužnies ir kepenų pažeidimo tikimybė, į kurią reikia atsižvelgti nustatant kritinės būklės priežastį (šoką, hipotenziją).

Šaunamųjų žaizdų metu žaizdos prigimtis priklauso nuo sužalojančio šaulių kalibro ir greičio bei nukentėjusio kūno judėjimo trajektorijos.

Labai sunkus ir labai sunkus pilvo ertmės ir užsikimšimo vietos pažeidimas dažniausiai sutrikdo kepenų, blužnies, inkstų ir žarnų vientisumą.

Pilvo skyrių sindromas

Pilvo skyrių sindromas (AKS) atsiranda tada, kai pilvo ertmės vidiniai organai yra suspausti pačioje ertmėje. Tikslios klinikinės sąlygos, dėl kurių sindromas vystosi, yra prieštaringi ir neaiškūs. Inkstų funkcijos sutrikimas, susijęs su intraabdominaline hipertenzija, yra susijęs su AKS raida. Toks disfunkcija yra iš anksto nustatyta antrine hipoksija dėl kraujo nutekėjimo, išsiplėtimo šlapimo kiekio, sukeltos dėl inkstų kraujo tėkmės pažeidimo, pažeidimo. Pirmasis sindromas yra aprašytas XIX į (Mare ir Bert) XX pirmasis aprašė Kalbant ACN ir į pilvo ertmę hipertenzija, kai ten buvo išmatuoti intraabdominalinių spaudimą galimybė.

Paskirti:

• pirminis AKS - su intraabdominaline patologija, tiesiogiai atsakinga už hipertenzijos vystymąsi,
• antrinis - kai nėra pastebimos žalos, tačiau dėl papildomų organinių pilvo sužalojimų yra skysčių susikaupimas,
• lėtinis - atsiranda kepenų cirozė ir ascitas vėlyvose ligos stadijose, nėra būdingas pilvo sužalojimams.

Intensyviosios terapijos skyriuose galima diagnozuoti diurezės greičio sumažėjimą, senyvo amžiaus pacientų širdies patologijos požymius (su metabolinės acidozės atsiradimu CBS tyrime). Nesant žinių apie šio tipo sutrikimą, besivystančios būsenos yra suvokiamos dėl kitų patologinių būklių (pvz., Hipovolemijos), todėl mes išsamiau aptarsime šios rūšies komplikacijas.

Patofiziologija susijęs su organų disfunkcijos kaip tiesioginio poveikio pilvo hipertenzija rezultatas. Problemos prasideda parenchiminių organų kaip trombozė ar pabrinkimas žarnyno sienelės, todėl perkeliant bakterinių produktų ir toksinų toliau kaupiasi skysčių sankaupos ir hipertenzija. Ląstelių lygiu tai yra deguonies pristatymo sutrikimas, sukeliant išemiją ir anaerobinį metabolizmą. Vazoaktyvūs medžiagų, tokių kaip histamino padidėja endotelio nuostolių, kuri veda į "propotevanie" raudonuosius kraujo kūnelius ir išemijos progresavimą Nors pilvas daugiau išplėstine nei galūnių, ūmus vystosi situacija patologiniai procesai pastebimi ne mažiau dramatiškas ir apsvarstė dekompensacijos priežastį bet kritinės būklės sužeista pacientai.

[13], [14], [15], [16], [17]

Dažnumas

JAV, remiantis paskelbtais duomenimis, intensyviosios terapijos skyriuose dažnis profilio skyriuose yra nuo 5 iki 15% ir apie 1%. Tarptautiniai duomenys neskelbiami.

Sergamumas ir mirtingumas

ACS sunkumas yra susijęs su jo poveikiu organams ir sistemoms, todėl yra didelis mirštamumas.

Mirtingumas yra 25-75%. Vidinio pilvo slėgio lygis yra 25 mm. Gt; Art. Ir aukštesnis, sukelia vidaus organų sutrikimą.

Egzaminas

Skausmas (gali būti prieš ACS vystymąsi) yra tiesiogiai susijęs su pilvo traumu ir po traumos pankreatitu.

Sumišimas ar silpnumas gali būti hipovolemijos požymis. Pacientai negali patirti skausmo. Anurija ar oligurija gali būti pirmieji padidėję intraabdominalinio suspaudimo požymiai.

Objektyvūs klinikiniai simptomai (nesant produktyvaus sąlyčio):

• pilvo perimetro padidėjimas,
• kvėpavimo nepakankamumas,
• oligurija
• žlugti
• pagrįstas
• pykinimas ir vėmimas,
• pankreatitas, peritonitas.

Fizinis AKS tyrimas paprastai susijęs su pilvo apimties padidėjimu. Jei šie pokyčiai yra ūmi, pilvas yra patinę ir skausminga. Tačiau šis simptomas yra sunkesnis aukoms, kurioms yra per didelis svoris. Taip pat pastebėtos randus plaučiuose, cianozė, blyškiai.

ACS etiologija atsiranda, kai vidinis pilvo slėgis yra per didelis, pavyzdžiui, suspaudimo sindromas galūnių sužalojimams. Kilus pilvui, išskiriami du ACS tipai su skirtingomis, o kartais ir kartu priežastimis:

• Pirminis (ūminis).
• Įsiskverbianti trauma.
• Intraperitoninė kraujavimas.
• Pankreatitas.
• Suspaudimas pilvo ertmės organais mechaniniu suspaudimu (traumos mechanizmu).
• Dubens lūžis.
• Pilvo aortos plyšimas.
• Opensinio defekto perforacija.
• Antrinė dalis gali vystytis aukoms, nesukeliant skrandžio sutrikimų, kai yra skysčių kaupimosi, kuris gali sukelti intraabdominalinę hipertenziją.
• Pernelyg didelė hiponatremijos infuzijos terapija.
• Sepsis
• Ilgalaikis dinaminis žarnyno obstrukcija.

Diferencinė diagnostika su visais traumų ir pakitimų pilvo ertmę ūmaus vainikinių arterijų sindromo, ūminio respiracinio distreso sindromo, inkstų nepakankamumu, ketoacidozę, įskaitant alkoholį, anafilaksijos, apendicitas, cholecistitas, vidurių užkietėjimas, bulimija, Kušingo sindromas, žala diafragmos, elektros šoko ir gastroenterito, divertikulo liga, gangrenos žarnų sindromas apatinės tuščiosios venos, šlapimo susilaikymas, peritonitas, trombocitopeninė purpura ir pan. D.

[18]

Laboratorinė diagnostika

• bendras kraujo tyrimas, apskaičiuojant kraujo formulę,
• protrombino laikas, APTT, PTI,
• amilazė ir lipazė,
• miokardo pažeidimo žymeklio testas,
• šlapimo analizė,
• kraujo plazmos laktato kiekis,
• arterinių kraujo dujų

Instrumentinė diagnostika

• radiografija nėra informatyvi,
• CT (prieš pusiausvyros ir skersinio dydžio santykio nustatymas, žarnyno sienelių storinimas, gleivinės žiedo išplėtimas iš abiejų pusių);
• Ultragarsas (sunkus žarnyno meteorizmas),
• slėgio pūslėje matavimas specialia sistema per Foley kateterį.

Gydymas

• Atlikite pagrindinės ligos gydymą. Siekiant užkirsti kelią įvairiems chirurginiams metodams, dėl kurių galima sumažinti ACS sindromo vystymosi tikimybę. Kruopštaus infuzijos terapijos metu kristaloidai nebus švirkščiami. Būtina prisiminti, kad nediagnozuota ACS beveik 100% laikoma mirtina dėl ūminio inkstų nepakankamumo, ūminio kepenų nepakankamumo, ARDS ir žarnyno nekrozės.
• Diagozės nustatymo metu pirmiausia reikia išlaisvinti skrandį nuo bet kokių slėgio tvarsčių, drabužių. Farmakoterapija skiriama siekiant sumažinti BDL. Naudokite furosemidą ir kitus diuretikus, kurie yra mažiau veiksmingi nei chirurginis vadovas.
• Perkutaninis skysčių nutekėjimas (punkcija). Keletas duomenų įrodė savo veiksmingumą ACS. Galima atlikti dekompresinę laparotomiją.
• Laparoskopinė dekompresija.

Pilvo sepsis. Infekcinės komplikacijos

Burnos chirurginės traumos dažnai būna infekcinių komplikacijų. Antibiotikų terapija be sanacijos naudojant infekcinį dėmesį yra neveiksminga.

[19], [20], [21], [22], [23]

Enteralinis nepakankamumas

Skrandžio sultims nepakankamumas (sindromas Valgymo sutrikimai, malabsorbcijos, žarnyno parezės, ir tt) - sąlyga, kuri lydi pacientus su žalos pilvo organų (žarnyno, kepenų, tulžies pūslės, kasos, jei retroperitoniniu hematoma). Sindromo paplitimas yra iki 40% atvejų. Su žarnyno patologijos raida, enteralinis maitinimas tampa neįmanomas (su nuolatine žarnyno parese, sutrūkus absorbcijos procesui). Šiuo atžvilgiu, atsižvelgiant į gleivinės vaskulizacijos pažeidimą, nustatomas mikroorganizmų perkėlimo reiškinys. Jo svarba besivystančioms infekcinėms komplikacijoms tebėra tiriama. Jeigu nėra kontraindikacijų, atliekama enterozorbcija.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Pilvo traumų klasifikacija

B. V. Petrovsky klasifikacija (1972)

Dėl žalos pobūdžio:

• atviras
• uždarytas

Dėl kitų organų padarytos žalos pobūdžio ir žalingo veiksnio:

• izoliuoti ir sujungti (kartu su kitų organų sužalojimais),
• kartu - kai veikiamas dviejų ar daugiau žalingų veiksnių kūnas.

Pagal žaizdos ginklo tipą:

• supjaustytas, supjaustytas
• šaunamieji ginklai.

Pagal žaizdos kanalo prigimtį:

• visapusiškas
• tangentacinis
• aklai.

Be to, pažeistas skrandis yra prasiskverbiantis ir neprasiskverbiantis, su pažeidimais ir nepažeidžiant vidaus organų, su kraujavimu į vamzdelį ir be jo.

[30], [31], [32]

Pilvo sužalojimų komplikacijos

Minėtas medicininių ir diagnostikos priemonių kompleksas skirtas ne tik pagrindinei ligai diagnozuoti, traumų pobūdžiui paaiškinti, bet ir laiku nustatyti pilvo traumos komplikacijas. Labiausiai konkreti:

• masyvi kraujavimas ir hemoraginis šokas
• DIC sindromas ir PON
• poūminis pankreatitas,
• pilvo skyriučių sindromas (pilvo hipertenzija sindromas),
• pilvo sepsis, septinis šokas,
• enterinis nepakankamumas.

[33], [34], [35], [36]

Didžiulė kraujavimas ir hemoraginis šokas

Masyvi kraujo netekimas - vienos BCC nuostoliai 24 valandas arba 0,5 tūrio 3 valandos BCC Kai traumos 30-40% masyvi kraujo netekimo veda prie mirtiną .. Šio skyriaus aprašymu bus sutelkti dėmesį į veiksnius, kurie prisideda prie ankstyvo diagnozavimo ir korekcijos metodai anemijos ir hipovolemija šioje aukų kategorijai, naudojant protokolų valdymas kraujavimo po didelių traumų Europos gairės, 2007 metu pacientams, sergantiems nepastebimai kraujavimo šaltinio reanimacijos reikia greitai diagnozuoti šaltinio jo pašalinimui, perfuzijos atstatymui ir hemodinamikos stabilumui pasiekti.

• Sumažinus laiką nuo traumos iki operacijos, prognozė gerėja (A lygis).
• Pacientams, sergantiems hemoraginiu šoku ir nustatytu kraujavimo šaltiniu, reikia skubiai atlikti chirurginę intervenciją, kad galutinai sustabdytų kraujavimą (B lygis).
• Pacientai, sergantiems hemoraginiu šoku ir nepastebimai kraujavimo šaltiniais, atlieka papildomą skubios diagnozės nustatymą (B lygis).
• Aukos, turinčios didelį skysčių kaupimąsi laisvojoje pilvo ertmėje (pagal ultragarsą) ir nestabili hemodinamika, atlieka skubią chirurginę intervenciją (C lygis).
• Hemodinamiškai stabiliems pacientams, turintiems bendrą sužalojimą ir (arba) pilvo hemoragiją, reikia atlikti CT (C lygis).
• Negalima rekomenduoti naudoti hematokrito rodiklius kaip vienintelį kraujo netekimo laipsnio laboratorinį žymeklį (B lygis).
• Dinamikos rekomenduojama plazmos laktato kiekį nustatyti kaip diagnostinį kraujo nutekėjimo ir (ar) hemoraginio šoko (B lygis) diagnostinį tyrimą.
• Nustatykite didelio kraujo netekimo pasekmių papildomos diagnozės priežasčių trūkumą (C lygis).
• Sistolinio slėgio lygis turėtų būti 80-100 mm. Gt; Art. (aukoms, neturinčioms smegenų sužalojimo), iki chirurginio kraujavimo sustabdymo ūmaus traumos laikotarpio metu (E lygis).
• Siūlome naudoti kristaloidus, skirtus infuzijai gydyti pacientams, kuriems kraujavimas tęsėsi. Koloidų įvedimas atliekamas atskirai (E lygis).
• Rekomenduojama pacientams pašildyti prieš normotermiją (C lygis).
• Reikalingas hemoglobino kiekis yra 70-90 g / l (C lygis).
• Šviežiai užšaldyta plazma skiriama pacientams, sergantiems didžiuliu kraujo netekimu, komplikuotu koagulopatija (APTT yra didesnis arba PTI yra 1,5 karto mažesnis nei įprastas). Pradinė plazmos dozė yra 10-15 ml / kg, todėl gali būti daroma korekcija (C lygis).
• Trombocitų kiekio palaikymas yra didesnis nei 50 × ^{10 9} / l (C lygis).
• Rekomenduojama naudoti fibrinogeno koncentraciją arba kriofektritatą, jei kartu su kraujo netekimu kartu sumažėja serumo fibrinogeno kiekis mažesnis nei 1 g / l. Pradinė fibrinogeno koncentrato dozė yra 3-4 g arba 50 mg / kg kryoprecipitato, tai atitinka 15-20 vienetų suaugusiesiems, sveriantiems 70 kg. Kartotinės dozės vartojimas atliekamas pagal laboratorinių duomenų rezultatus (C lygis).
• Antifibrinolizinių vaistų įvedimas nustatomas tik iki galo chirurginio kraujavimo sustabdymo (E lygis).
• Rekomenduojama naudoti rekombinantinio aktyvinto VII faktoriaus veiksmingą hemostazę su uždara trauma (C lygis).
• Antitrombinas III traumomis sergančių aukų intensyvios priežiūros metu nenaudojamas (C lygis).

Koagulopatija ir DIC-sindromas

DIC sindromo aprašymas ir vystymas yra išsamiau aprašytas kituose vadovo skyriuose. Įrodymai, kad kraujo netekimo laipsnis, sistolinio kraujo spaudimo lygis nustatomas vėlesniam koagulopatinių sutrikimų vystymuisi, Nr. Tinkamas intensyvus gydymas, sutelktas į būtiną volemetinį būklę, subalansuotas infuzijos gydymas sumažina DIC sindromo atsiradimo riziką. Pacientams, sergantiems koagulopatija, prognozė yra blogesnė nei pacientams, kuriems yra ta pati patologija, tačiau be koagulopatijos.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Potrauminis pankreatitas

Ūminio pankreatito struktūroje potermatiškas užima 5-10%. Jos kurso ypatumas yra didelis (daugiau kaip 30%) nekrozės išsivystymo dažnis (kito gimdymo ūminis pankreatitas - ne daugiau kaip 15%) ir didelis (iki 80%) infekcijos lygis. Klinikinio vaizdo, komplikacijų gydymo klausimai išdėstyti atitinkamuose vadovo skyriuose. Pankreatijos raida sustiprina trauminės ligos eigą ir pilvo sužalojimų eigą. 15-20% atvejų yra laikoma tiesiogine mirties priežastimi.

Rekomendacijos aukų, turinčių pilvo traumos, diagnozę

• Kiekvienam pacientui, kuris gavo važiavimą keliu, pramoniniu ar sportiniu sužalojimu, neturėtų pakenkti pilvui. Netgi smulkios traumos gali sukelti sunkius pilvo organų sužalojimus.
• Uždarų pilvo sužalojimų diagnozė yra sudėtinga. Kartais simptomai pasirodė nedelsiant, kai pažeidžiami keli organai ar sistemos, kiti ženklai gali būti užblokuoti.
• Klinikinį vaizdą dažnai iškraipo dėl to, kad jis daro žalą kitoms anatominėms sritims. Sąmonės sutrikimas ir nugaros smegenų trauma labai apsunkina inspektavimą.
• Jei per pradinį sužalojimų pilvo apžiūrą nenustatyta, būtinai atlikite antrą egzaminą po tam tikro laiko.
• Tuščiavidurio organo plyšimas paprastai yra kartu su pilvo ertmių simptomais ir žarnyno triukšmo nebuvimu. Pirminiame tyrime šie simptomai gali nebūti. Taigi, su plonosios žarnos ir šlapimo pūslės pažeidimais, ankstyvieji simptomai kartais yra silpni, todėl dažnai reikia atlikti pakartotinius tyrimus.
• Jei parenhiminis organas (kepenys, blužnis, inkstai) yra pažeistas, dažniausiai kraujavimas. Šokas dėl neaiškios etiologijos, atsiradusios po traumos, pirmiausia yra žalinga pilvo organams. Visų pirma, tai yra dėl anatominių parenchiminių organų ypatybių, būtent dėl jų ryškios vaskulizacijos.
• Kai skrandžio pažeidimas yra ypač jautrus pažeidimams, pilnas šlapimo pūslė ir nėščia gimdos forma.

Pilvo traumos diagnozė

Kai kuriais atvejais "skrandžio skausmo" diagnozė yra neginčytina (žando kanalas pilvo srityje, hematoma, pilvo ertmės organų abliacija). Siekiant išvengti žalos vidaus organams, atliekami objektyvūs (fiziniai), instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai.

Aukos sunkumo tyrimas ir (arba) pradinis įvertinimas turėtų būti atliekamas kartu su intensyviosios terapijos pagalbos intervencijomis. Detaliai būklė nėra įvertinta, kol nėra nustatyti visi gyvybei pavojingi sutrikimai. Labai naudingi yra anamneziniai duomenys iš lydinčio personalo ar liudininkų, taip pat skrandžio jutimo ir šlapimo pūslės kateterizavimo rezultatai.

Fizinis egzaminas yra ne skaitymo diagnostikos minimalus pilvo traumos. Rekomenduojama diagnozuoti pilvo ertmę, CT ir / arba ultragarsą. Buvo nustatyti diagnostikos algoritmai, kurie leidžia tinkamiausiai naudoti kiekvieną metodą. Pasirinkimą įtakoja:

• medicinos ligoninės tipas (specializuojasi traumatologijos gydymui ar ne);
• techninė įranga,
• Gydytojo, kuris gydo konkrečiu atveju, patirtis.

Reikėtų prisiminti, kad bet kokia diagnostikos taktika turėtų būti lanksti ir dinamiška.

[44], [45], [46]

Anamnezė ir fizinis tyrimas

Pagrindinis pirminio tyrimo tikslas yra nedelsiant nustatyti gyvybei pavojingas sąlygas. Išimtis yra hemodinaminiai nestabili auka. Įvertinant šios kategorijos nukentėjusiuosius, vyraujantis vaidmuo yra nustatyti gyvybiškai svarbių funkcijų pažeidimų mastą, o taip pat intensyvios priežiūros intensyvumą.

Renkant anamnezę būtina atsižvelgti į alergijas, chirurgines intervencijas, lėtinę patologiją, paskutinio valgio laiką, traumos aplinkybes.

Jie svarbūs:

• anatominė žaizdos vieta ir žaizdos šaudyklos tipas, laikas streikuoti (papildomi duomenys apie trajektoriją, kūno padėtis),
• Atstumas, nuo kurio nukentėjo smūgis (aukštis rudenį ir kt.). Su ginklų pažeidimais reikia nepamiršti, kad kai artimas kulka perduodama daugiau kinetinės energijos,
• ikimokyklinis kraujo netekimo dydžio vertinimas lydinčio personalo,
• pradinis sąmonės lygis (Glazgo komos skalėje). Perkeliant iš priešgimdos stadijos, būtina nustatyti aukos priežiūros ir reagavimo į gydymą kiekį.

[47], [48], [49], [50]

Papildoma nuolatinė stebėsena

• Kraujospūdžio lygis, širdies ritmas dinamikoje.
• Kūno temperatūra, tiesiosios žarnos temperatūra.
• Impulsų oksimetrija (S _p O ₂ ).
• Sąmoningumo lygio vertinimas.

[51], [52], [53], [54]

Papildoma diagnostika

• Krūtinės ir pilvo ertmės radiografija, jei įmanoma, stovint.
• Pilvo ertmės ultragarsas ir mažojo dubens ertmė.
• Arterinio ir veninio kraujo (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2) dujų analizė, rūgščių ir bazių balanso rodikliai.
• Laktato koncentracija kraujo plazmoje, bazių trūkumas kaip audinių hipoperfuzijos kriterijai.
• Koagulograma (APTTV, PTI).
• Glikemijos lygis.
• Kreatininas ir liekamasis azoto kiekis.
• Kraujo grupės nustatymas.
• Kalcis ir magnis kraujo serume.

Intervencijos ir papildomi tyrimai (atliekami su aukos hemodinaminiu stabilumu)

• laparocentesis (diagnostinis pilvaplėvės praplovimas),
• laparotomija

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Detali patikrinimas

Kai kuriose situacijose atliekamas išsamus tyrimas ir išsamus laboratorinis tyrimas, kurio metu siekiama nustatyti visus pažeidimus ir planuoti tolesnę diagnostiką bei gydymo veiklą, kartu su gaiviu.

[61]

Fizinis patikrinimas

• Fizinis patikrinimas yra pagrindinė pilvo traumos diagnostikos priemonė. Tinkamai organizuojant egzaminą ir tam tikrus įgūdžius, fizinis egzaminas trunka apie 5 minutes. Siekiant optimizuoti laiko sąnaudas, atsižvelgiant į svarbą paciento klinikinei būklei, rekomenduojama atlikti tyrimą nuosekliai.
• Kvėpavimo takai. Nustatykite apsauginių refleksų saugumą, apsauginių refleksų saugumą, svetimkūnių nebuvimą burnos ertmėje, sekreciją, kvėpavimo takų pažeidimus.
• Kvėpavimas Nepriklausomo kvėpavimo buvimas ar nebuvimas. Nustatykite kvėpavimo dažnumą, subjektyvų įkvėpimo gylio ir pastangų įvertinimą.
• Cirkuliacija. Kraujo apytakos tyrimas prasideda vertinant odą, jos poveikį psichinei būklei, odos temperatūrą ir galūnių venų pilnumą. Pacientams, turintiems psichinės būklės hemoraginį šoką, gali pasireikšti nerimas ir koma. Tradicinių rodikliai BP, širdies plakimo, kvėpavimo dažnio yra svarbu, bet ne laikomas labai jautrus nustatyti hemoraginio šoko mastą (būtina, kad duomenys transportą deguonies, CBS, laktato kraujo plazma).
• Neurologinis būklė (neurologinis deficitas). Būtina objektyviai įvertinti neurologinio deficito laipsnį (kuo anksčiau, prieš pradedant vartoti raminamuosius ar analgetikus).
• Odos dangteliai (matomos gleivinės). Labai svarbu išnagrinėti viską nuo kaklo iki pirštų galūnių, nes žaizdos gali būti antrinės ir tretinės ir vėliau nustatyti ligos eigą ir trauminių sužalojimų prognozę.

Klasikinio fizinio tyrimo duomenys

Po pirminio tyrimo fizinis veiksmas atliekamas kaip neatskiriama išsamaus tyrimo dalis, įskaitant laboratorinius ir instrumentinius metodus. Išsamus tyrimas gali būti atidėtas chirurginės intervencijos laikotarpiu, kuris atliekamas siekiant galutinai pašalinti gyvybei pavojingą sužalojimą.

[62], [63], [64], [65]

Laboratoriniai tyrimai

Matavimo hemoglobino ir hematokrito įvertinti pažeistą apimties ir kraujo praradimo nedelsiant gavus mažai informacijos būseną, bet su nuolat kraujavimo gautus duomenis yra labai svarbu dinaminio priežiūra.

Leukocitozė (daugiau nei 20x10 ⁹ / L), kai nėra infekcijos požymių, rodo didelį kraujo netekimą ar blužnies purškimą (ankstyvas ženklas).

Padidėjo serumo amilazės aktyvumo (specifinis testas - kasos amilazės) - vėliavos žala kasos arba žarnyno spragą, padidintos serumo aminotransferazių charakteristika kepenų pažeidimo.

Instrumentiniai tyrimai

• Apklausos rentgenografija. Lygiagrečiai su infuzijos terapija atliekama pilvo ertmės ir krūtinės peržiūros rentgenograma. Atkreipkite dėmesį į šiuos požymius dujos į pilvaplėvės ertmę ir retroperitoninį erdvėje (ypač netoli dvylikapirštės žarnos), didelį autoritetą kupolo diafragmos, jokių šešėlių juosmens raumenys, nuo dujų burbuliukų skrandžio poslinkio, žarnyno kilpos pakeisti Susitarimą, svetimkūnių. Esant apatinių šonkaulių lūžiams, gali būti pažeista kepenys, blužnis, inkstai.
• CT Radiokontraktinių medžiagų naudojimas (į veną ar per burną) išplečia šio metodo galimybes ir leidžia vienu metu vizualizuoti pilvo ertmės parenhiminius ir tuščiavidurius organus. Apie CT naudą pilvaplėvės plovimo vis dar nėra sutarimo KT aptinka pažeistą organą (galimas kraujavimo), ir pilvaplėvės plovimo - kraujas pilvo ertmėje.
• Šlapimo takų radiokonstrukcijos tyrimai. Urethralgija, nenormalus prostatos ar jo judrumo padėtis skaitmeniniame tiesiosios žarnos tyrime, hematurija - šlapimo takų ar genitalijų pažeidimo požymiai. Urethografija atliekama siekiant diagnozuoti šlaplės pažeidimą. Intraperitoneiniu ir ekstraperitoniniu šlapimo plyšimu galima aptikti cistografijos pagalba, per inkstus per Foley kateterį injekuojama spindulinė medžiaga. Inkstų pažeidimas ir retroperitoninės hematomos yra diagnozuotos pilvo skilvelių skenavimas, kuris atliekamas kiekvienam pacientui su hematurija ir stabilia hemodinamika. Su prasiskverbiančiomis pilvo žaizdomis yra nustatoma išmatinė urografija, kurios pagalba vertinama inkstų ir kiaušidžių būklė. Jei egzistuoja įtarimas dėl kartu vartojamo TBI, išskyrinė urografija turėtų būti atidėta tol, kol bus atliekama CT krūtinės skausmas.
• Angiografija. Suteikė hemodinamiai stabilių aukų, kad diagnozuotų papildomą žalą (pavyzdžiui, krūtinės ir pilvo aortos trauma).

Kiti tyrimai

Diagnostikos pilvaplėvės plovimo su laboratoriniais tyrimais Įpurkškite kraują išsiurbimo - pasirašyti pilvo ertmės kraujavimas, kuris gali sukelti hipotenziją. Eritrocitų kiekis plovimo vandenyse, lygus 100 LLC / ml, atitinka 20 ml kraujo vienam litrui skysčio ir rodo kraujavimą per pilvo ertmę.

Ultragarso yra labiau informatyvus kraujavimo iš kraujagyslių diagnozavimo metodas, palyginti su pilvo ertmėmis.

Jei kraujas išsiskiria iš išangės ar lieka pirštinėje skaitmeniniu rektaliniu tyrimu, tada atliekama reumatozė, siekiant diagnozuoti tiesiosios žarnos pažeidimus.

Visi pacientai, sergantys įtariamo pilvo sužalojimo turi būti įdiegta ir Nosies-skrandžio, šlapimo kateterio (su kartu sužalojimo su sulaužytas kaukolės zondo nustatyta per burną) į Gautas skystis kraujo - dėl žalos viršutinių dalių virškinimo sistemos ar šlapimo takų ženklas.

Pagal uždaro pilvo sužalojimo diagnozavimo ir gydymo protokolą (EAST praktikos vadybos gairių darbo grupė, 2001) taikomos

I lygis

• Diagnostinę laparotomiją atlieka visos aukos, turinčios teigiamą pilvo ertmę.
• KM rekomenduojama vertinti hemodyniškai stabilus auką, turint abejotinų duomenų, gautų fizinio apžiūros metu, ypač su traumų ir traumų centrinės nervų sistemos sutrikimu. Tokiomis aplinkybėmis pacientai, turintys neigiamus KT duomenis, yra dinamiškai stebimi.
• CT yra diagnostinė priemonė, skirta aukoms, kurios yra izoliuotos vidaus organų traumos, kurioms taikomas konservatyvus gydymas.
• Pacientams, kurių hemodinamis yra stabilus, diagnostinis pilvaplėvės prausimas ir CT yra papildomi diagnostikos metodai.

II lygyje

• Ultragarso paskirtis - tai pradinis diagnostinis įrankis, leidžiantis pašalinti hemopitonį. Jei yra neigiamas arba neaiškus ultragarsu rezultatas, diagnostinis pilvaplėvės prausimas ir CT yra nustatomi kaip papildomi metodai.
• Kai naudojamas diagnostikos pilvaplėvės prausiklis, klinikinis tirpalas turėtų būti pagrįstas kraujo (10 ml) ar mikroskopinės aspirato analize.
• Hemodinamika stabili pacientų, turinčių teigiamą diagnostikos pilvaplėvės plovimo Kitas žingsnis turėtų būti KT, ypač dubens lūžių ar įtariama žalos urogenitalinės diafragma, ar kasos.
• Pacientams, kuriems yra nestabili hemodinamika, skiriama diagnostinė laparotomija, stabiliose pacientuose naudojamas ultragarsas. Gydant hemodinamikos pacientus, kuriems yra teigiamas ultragarsinis atsakas, atliekama CT, kuri padeda pasirinkti tolesnę taktiką.
• Tyrimai (diagnostinis pilvaplėvės praplovimas, CT, pakartotinis ultragarsas) pacientams, kurių hemodinamika stabilūs, priklauso nuo pradinių ultragarso rezultatų.

C III lygis

• Objektyvūs Diagnostikos testai (ultragarsas, pilvaplėvės plovimo, diagnostikos, CT) veikia paveikti encefalopatijos, abejotinas duomenimis, gautais fizinę apžiūrą, kartu pobūdžio žalos ar hematurija.
• Pacientams, turintiems "diržo" žalą, reikia diagnozės priežiūros ir išsamaus fizinio patikrinimo. Kai nustatomas intraperitoninis skystis (ultragarsu arba CT), nustatoma tolesnė taktika - diagnostinis pilvaplėvės prausimas arba laparotomija.
• CT atlieka visi nukentėjusieji, kuriems yra įtariamas inkstų pažeidimas.
• Su neigiama ultragarsu, pacientams, kuriems yra didelė intraperitoninė žala (pvz., Sudėtingas galūnių sužeidimas, sunkus krūtinės pažeidimas ir neigiami neurologiniai simptomai), turėtų būti atliekama CT skenavimas.
• Vidinių organų angiografija atliekama siekiant diagnozuoti papildomus sužalojimus (krūtinės ląstos ir (ar) pilvo ertmės aortos traumas).

Indikacijos hospitalizacijai

Reikia pasirūpinti visais pilvo organų sužalojimais, įskaitant paviršinius sužalojimus. Vėlesnis gydymas lemia neįgalumo didėjimą.

Nurodymai konsultuotis su kitais specialistais

Siekiant sėkmingo gydymo ir diagnostikos taktika turi dirbti kartu šakas reanimacijos komandų, krūtinės ląstos ir pilvo chirurgijos ir diagnostikos vienetų (ultragarsiniai, CT, kraujagyslių chirurgija, endoskopiniai kabinetų).

[66], [67], [68], [69]

Pilvo traumos gydymas

Penetruoti pilvo sužalojimai (kulka, peilis, žaizdos sužalojimai ir kt.) - laparotomijos ir pilvo ertmės pokyčiai. Prieš diagnozuojant laparotomiją, nedelsiant pradėti, jei yra šokas ar pilvo pūtimas. Kitais atvejais patariama pirmiausia atlikti aukščiau išvardytus tyrimus.

Ilgalaikis konservatyvus gydymas yra įmanomas tik su nedidelėmis priekinės pilvo sienos žaizdomis, kai pilvo skausmas yra mažai tikėtinas. Kai yra pilvo skausmo (skausmingumas apčiuopiant, raumenų įtempimas priekinėje pilvo sienelėje) ir žarnyno triukšmo išnykimo simptomai, operacija yra būtina. Saugiausia vykdymo taktika - žaizdos peržiūra pagal vietinę anesteziją, kai aptinkama prasiskverbianti žaizda, eina į diagnostinę laparotomiją pagal bendrą anesteziją. Tačiau dažniausiai, jei nėra pilvo ertmės sudirgimo požymių, netgi su priekinės pilvo sienelės skylėmis, mes galime apsiriboti stebėjimu.

Taktų bėrtinės pilvo traumos gydymo taktika priklauso nuo klinikinės ir diagnostikos tyrimų rezultatų. Jei simptomai yra nedideli ir yra įtariamasis sunkus pilvo organų pažeidimas, pacientas yra hospitalizuotas, stebimas ir pakartotinai pilvo ertmės rentgenograma. Dažnus pakartotinius egzaminus turėtų atlikti tas pats gydytojas.

Indikacijos diagnostinei laparotomijai su uždaromu pilvo sužalojimu:

• nuolatinė įtampa priekinės pilvo sienelės raumenyse arba palpacijos skausmas,
• bet kokie nepaaiškinami simptomai, diagnozuoti kiekvieno pilvo tyrimo metu,
• šoko ir kraujo netekimo požymiai
• patologiniai krūtinės rentgeno ir laboratorinių duomenų pokyčiai.

Su dubens lūžiumi, kartu su gausiu kraujavimu, infuzijos terapija dažnai yra neveiksminga. Šiuo atveju naudojamas pneumatinis anti-šoko kostiumas. Jei su įtariama pilvo trauma susijęs pacientas veikė anti-šoko kostiumą, reikia išleisti orą iš fotoaparato, esančio pilve, peritoniniam praplovimui ar ultragarsu.

Vaistai

Pagrindinės terapijos, skirtos nukentėjusiems nuo pilvo traumos, gydymo komponentai:

• analgetikai (morfinas, fentanilis). Jei yra pakankamai analgezijos (jei nėra kontraindikacijų), rekomenduokite analgeziją epiduriu,
• anksiolitikai (benzodiazepinai, galloperidolis),
• antibakteriniai vaistai
• infuzijos ir transfuzijos terapija.

[70]

Rekomendacijos dėl antibiotikų terapijos aukoms, kurios prasiskverbia į pilvo ertmę (EAST praktikos vadybos gairių darbo grupė)

I lygis

Turimi įrodymai (I ir II klasės duomenų) rekomenduojame Priešoperacinės profilaktikai antibakterinių preparatų su plataus spektro veiksmą (aerobams ir anaerobų), kaip pacientams, kurių prasiskverbia traumų standartą.

Nesant žalos vidaus organams, toliau vartojamos vaistų.

II lygyje

Remiantis turimais įrodymais (I ir II klasės duomenimis), rekomenduojama profilaktiškai vartoti antibakterinius vaistus per 24 valandas.

C III lygis

Infekcinės rizikos mažinimo pacientams, sergantiems hemoraginiu šoku, principų kūrimo nepakankamai informatyvūs klinikiniai tyrimai. Dėl vazosapasmų pasikeičia normalus antibiotikų pasiskirstymas, dėl kurio sumažėja jų skverbimasis į audinius. Siekiant išspręsti šią problemą, prieš pradedant kraujavimą sustabdyti, siūloma 2-3 kartus padidinti antibiotikų dozę. Pasiekus hemodinamikos stabilumą tam tikru laikotarpiu, kuris priklauso nuo žaizdos užteršimo laipsnio, nustatomi antimikrobiniai agentai, kurių aktyvumas yra fakultatyvių anaerobinių bakterijų. Šiuo tikslu naudojami aminoglikozidai, kurie parodė neoptimalų aktyvumą sunkios traumos aukoms, susijusioms su pakeista farmakokinetika.

Miorelaksantai naudojami tais atvejais, kai sedacijai reikia atsipalaidavimo, kad būtų užtikrintas tinkamas vėdinimas (tarp vaistų, raumenis atpalaiduojantiems yra rekomenduojamas nedelorizuojantis poveikis).

Imunoprofilaktika. Be serumų, kurių skvarba yra pilvo ertmės žaizdos pobūdis, rekomenduojamas daugiasluoksnių imunoglobulinų naudojimas siekiant pagerinti ilgalaikius gydymo rezultatus.

Kitos simptominio gydymo grupės yra naudojamos. Reikėtų pažymėti, kad daugelio tradicinių vaistų naudojimas nepajėgia įrodyti jų veiksmingumo moksliniuose tyrimuose.

[71], [72]

Anestezijos priežiūra

Anestezijos gydymas atliekamas pagal visas anesteziologines taisykles, taikant saugumo ir efektyvumo kriterijus. Taigi būtina įsivaizduoti, kad nuo inozitinio azoto suboksido įvedimo geriau susilaikyti dėl galimo žarnyno išsišakojimo.

Rekomenduojama nustatyti epidurinį kateterį reikiamame lygyje (priklausomai nuo žalos lygio) vėlesniam tinkamam analgezijos pooperaciniame laikotarpyje.

[73], [74], [75], [76],

Chirurginis pilvo traumos gydymas

Neatidėliotinos diagnostikos laparotomija

Be veiklos, kuri yra privaloma rengiant pacientus įprastoms operacijoms, atliekama diagnostinė laparotomija:

• nazogastrinio vamzdžio ir nuolatinio šlapimo kateterio montavimas,
• parenterinis antibiotikų vartojimas (su įtarimu dėl traumos prie skrandžio ar žarnyno, stiprus šokas, didelė žala);
• pleuros ertmės drenažas (su prasiskverbiančiomis žaizdomis ir uždara krūtinės trauma su pneumotorakso arba hemotorakso požymiais);
• užtikrinant patikimą kraujagyslių prieigą, įskaitant hemodinamikos kontrolę invaziniu būdu.

Operatyvi prieiga yra medianinė laparotomija. Pjūvis turi būti ilgas, kad būtų galima greitai patikrinti visą pilvo ertmę.

[77], [78], [79], [80], [81]

Metodika

• Greitas pilvo ertmės tyrimas siekiant nustatyti kraujavimo šaltinius.
• Laikinas tamponado kraujavimo sustabdymas - jei pažeidžiami parenhiminiai organai, priveržiamos spaustuvai - esant pagrindinių arterijų pažeidimams, spaudžiant pirštu, jei yra pažeisti dideli venai.
• Kompensacija BCC prasideda po laikino kraujavimo sustabdymo. Tęsti operaciją, dėl kurios gali sumažėti kraujo netekimas, be to neįmanoma.
• Pažeistos vyrių kilpos apvyniamos servetėlėmis ir pašalinamos į pilvo sieną, kad būtų išvengta tolesnio pilvo ertmės infekcijos su žarnyno turiniu. Turi būti atidarytos didelės arba didėjančios retroperitoninės hematomos, nustatytas šaltinis ir sustabdytas kraujavimas.
• Baigiamosios hemostazę perdangos kraujagyslių siūlai, kraujagyslių perrišimas, siuvimo žaizdų, kepenų rezekcijos, rezekcijos ar šalinimo iš inkstų, blužnies Kraštutiniais atvejais kraujavimo šaltinis ir tamponiruyut Relaparotomii atlikta.
• Žaizdų siuvimas arba skrandžio ir žarnų rezekcija.
• Pilvo ertmės plovimas dideliu kiekiu izotoninio natrio chlorido tirpalo, jei jis buvo užterštas žarnyno turiniu.
• Pilvo ertmės peržiūra, įskaitant liemens maišelio atidarymą ir kasos tyrimą. Jei aptiktos kraujavimas arba patinimas, atliekama mobilizacija ir visiškas kasos tyrimas. Norėdami išnagrinėti dvylikapirštės žarnos nugarą, jis yra mobilizuotas pagal Kocher'ą.
• Pakartotinis visų pažeistų organų, siūlių ir tt tyrimas, pilvo ertmės tualetas, drenažo įrengimas (prireikus), pilvo sienos žaizdos plytelių padengimas.
• Jei pilvo ertmė buvo užteršta žarnyno turiniu, oda ir poodiniai audiniai neskaičiuojami.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognozė pilvo traumos

Remiantis pasaulio duomenimis, TRISS skalės balų lygis laikomas prognozuojamu. Tuo pačiu metu atskirai atsižvelgiama į skvarbių ir uždarų pažeidimų prognozes.

[89], [90]