Pilvo trauma

Uždara pilvo trauma atsiranda dėl sprogimo bangos poveikio, kritimo iš aukščio, smūgių į pilvą, liemens suspaudimo sunkiais daiktais. Sužalojimo sunkumas priklauso nuo smūginės bangos perteklinio slėgio laipsnio arba judančio objekto smūgio jėgos į pilvą.

Nedidelius sužalojimus lydi pavieniai pilvo sienos pažeidimai ir jie pasireiškia odos įbrėžimais ir mėlynėmis, ribotu skausmu, patinimu ir pilvo raumenų įtampa.

TLK-10 kodas

S30–S39 Pilvo, juosmens, juosmens slankstelių ir dubens sužalojimai.

Pilvo traumos epidemiologija

Yra uždari ir atviri pilvo organų sužalojimai, kurie sudaro 6–7 % pastarųjų metų karinių konfliktų sanitarinių nuostolių. Taikiomis sąlygomis vyrauja pilvo organų sužalojimai, kuriuos sukelia kelių eismo įvykiai (KEI). Pažymėtina, kad tikrasis pilvo organų sužalojimų dažnis nežinomas, galbūt todėl, kad specializuoti medicinos centrai (traumų gydymo) skelbia informaciją apie gydomus pacientus, o kitos medicinos ligoninės (ne traumatologijos) savo duomenų neteikia.

Taigi, remiantis Nacionaliniu vaikų traumų registru, kurį sukūrė Cooper (JAV), pilvo traumos sudaro 8 % visų vaikų traumų (iš viso 25 tūkst.), iš kurių 83 % yra uždaros. Su autoįvykiais susijusios pilvo traumos sudarė 59 % kitų trauminių sužalojimų.

Panašios suaugusiųjų medicinos duomenų bazių apžvalgos rodo, kad buka pilvo trauma yra pagrindinė pilvo srities traumų priežastis, o pagrindiniu mechanizmu laikomi eismo įvykiai.

Tuščiavidurių organų traumos dažniausiai susijusios su parenchiminių organų, ypač kasos, pažeidimu. Maždaug 2/3 pacientų, patyrusių tuščiavidurių organų traumas, jas patiria dėl eismo įvykių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tarptautiniai duomenys

PSO duomenys rodo, kad eismo įvykiai yra dažniausia tokio tipo traumų priežastis.

Apibendrinti Pietryčių Azijos duomenys traumą apibrėžia kaip pagrindinę mirtingumo priežastį 1–44 metų amžiaus grupėje. Eismo įvykiai, bukos jėgos traumos ir kritimai iš aukščio laikomi pagrindinėmis pilvo traumų etiologinėmis priežastimis. Remiantis jų duomenimis, uždaros traumos sudaro 79 % visų pilvo traumų aukų.

Sergamumas ir mirtingumas

Uždara pilvo trauma įvyksta 85 % atvejų dėl eismo įvykio. Mirtingumas siekia 6 %.

Grindys

Remiantis tarptautiniais duomenimis, vyrų ir moterų santykis dėl pilvo traumų yra 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Amžius

Dauguma tyrimų rodo, kad pilvo trauma pasitaiko 14–30 metų žmonėms.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pilvo traumos mechanizmų įtaka

Išsami informacija apie sužalojimo mechanizmą padeda teisingiau ir greičiau diagnozuoti. Taigi, pažeidus apatinę krūtinės pusę, įtariama buka pilvo trauma viršutiniame aukšte ir atvirkščiai. Avarijos atveju galimas saugos diržo sužalojimas („diržo“ sužalojimas), kurio metu didelė blužnies ir kepenų pažeidimo tikimybė, į ką reikia atsižvelgti diagnozuojant kritinės būklės (šoko, hipotenzijos) priežastį.

Šaudymo žaizdų atveju žaizdos pobūdis priklauso nuo sviedinio kalibro ir greičio, taip pat nuo jo judėjimo trajektorijos aukos kūne.

Esant sunkiems ir itin sunkiems pilvo organų ir retroperitoninės erdvės sužalojimams, dažniausiai pažeidžiamas kepenų, blužnies, inkstų ir žarnyno vientisumas.

Pilvo kompartmento sindromas

Pilvo kompartmento sindromas (ŪKS) atsiranda, kai pilvo ertmės vidaus organai yra suspausti pačioje ertmėje. Tikslios klinikinės būklės, dėl kurių išsivysto šis sindromas, yra prieštaringos ir neaiškios. Su ŪKS išsivystymu siejama su intraabdominaline hipertenzija susijusių organų disfunkcija. Tokią disfunkciją lemia antrinė hipoksija dėl sutrikusios kraujotakos ir sumažėjusios šlapimo gamybos, kurią sukelia sutrikusi inkstų kraujotaka. Sindromas pirmą kartą aprašytas XIX amžiuje (Mareu ir Bert). XX amžiaus pradžioje pirmą kartą aprašytas ŪKS ir intraabdominalinės hipertenzijos ryšys, kai tapo įmanoma išmatuoti intraabdominalinį slėgį.

Skiriami šie dalykai:

• pirminis AKS - išsivystant intraabdominalinei patologijai, tiesiogiai atsakingai už hipertenzijos vystymąsi,
• antrinis – kai nėra matomų pažeidimų, tačiau dėl papildomų organų pažeidimo pilve kaupiasi skysčiai,
• lėtinis - pasireiškia kepenų ciroze ir ascitu vėlesnėse ligos stadijose, nebūdingas pilvo traumoms.

Intensyviosios terapijos skyriuose (išsivysčius metabolinei acidozei tiriant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą) galima diagnozuoti diurezės greičio sumažėjimą, širdies patologijos požymius vyresnio amžiaus aukoms. Nesant žinių apie šio tipo sutrikimą, besivystančios būklės suvokiamos kaip kitos patologinės būklės (pvz., hipovolemija), šiuo atžvilgiu mes išsamiau aptarsime šio tipo komplikacijas.

Patofiziologija susijusi su organų disfunkcija dėl tiesioginio intraabdominalinės hipertenzijos poveikio. Problemos prasideda parenchiminiuose organuose – žarnyno sienelės trombozė arba edema, dėl kurios pernešami bakterijų produktai ir toksinai, kaupiasi skysčiai ir didėja hipertenzija. Ląstelių lygmenyje sutrinka deguonies tiekimas, dėl to atsiranda išemija ir anaerobinė medžiagų apykaita. Vazoaktyvios medžiagos, tokios kaip histaminas, padidina endotelio netekimą, dėl kurio raudonieji kraujo kūneliai „prakaituoja“ ir progresuoja išemija. Nepaisant to, kad pilvo ertmė yra labiau išsiplečianti nei galūnės, ūminėje situacijoje patologiniai procesai atrodo ne mažiau dramatiški ir laikomi dekompensacijos priežastimi bet kokioje kritinėje būklėje sužeistiems pacientams.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Dažnis

JAV, remiantis literatūros duomenimis, dažnis intensyviosios terapijos skyriuose yra nuo 5 iki 15 %, o specializuotuose skyriuose – apie 1 %. Tarptautiniai duomenys neskelbiami.

Sergamumas ir mirtingumas

AKS sunkumas yra susijęs su jo poveikiu organams ir sistemoms, todėl pastebimas didelis mirtingumas.

Mirtingumas yra 25–75 %. 25 mm Hg ir didesnis pilvo ertmės slėgis sutrikdo vidaus organų veiklą.

Apklausa

Skausmas (gali pasireikšti prieš AKS išsivystymą) yra tiesiogiai susijęs su pilvo trauma ir potrauminiu pankreatitu.

Alpimas arba silpnumas gali būti hipovolemijos požymis. Pacientai gali nejausti skausmo. Anurija arba oligurija gali būti pirmieji didėjančio intraabdominalinio suspaudimo požymiai.

Objektyvūs klinikiniai simptomai (nesant produktyvaus kontakto):

• pilvo apimties padidėjimas,
• kvėpavimo diskomfortas,
• oligurija,
• žlugimas
• melena,
• pykinimas ir vėmimas,
• Klinikinis pankreatito, peritonito vaizdas.

Fizinis AKS tyrimas paprastai rodo padidėjusį pilvo tūrį. Jei šie pokyčiai yra ūmūs, pilvas yra išsipūtęs ir skausmingas. Tačiau šį požymį sunku pastebėti antsvorio turintiems pacientams. Taip pat stebimas švokštimas plaučiuose, cianozė ir blyškumas.

AKS etiologija atsiranda, kai intraabdominalinis slėgis yra per didelis, panašiai kaip kompartmento sindromas galūnių traumų atveju. Kai pažeidžiamas pilvas, yra dviejų tipų AKS, kuriuos sukelia skirtingos ir kartais kombinuotos priežastys:

• Pirminis (ūminis).
• Įsiskverbiantys sužalojimai.
• Kraujavimas į pilvo ertmę.
• Pankreatitas.
• Pilvo organų suspaudimas dėl mechaninio suspaudimo (pagal sužalojimo mechanizmą).
• Dubens lūžis.
• Pilvo aortos plyšimas.
• Opos defekto perforacija.
• Antrinė hipertenzija gali išsivystyti ir asmenims be pilvo traumos, kai skysčių kaupiasi tokiais kiekiais, kad sukeltų intraabdominalinę hipertenziją.
• Pernelyg didelė infuzinė terapija hiponatremijos atveju.
• Sepsis.
• Ilgalaikė dinaminė žarnyno obstrukcija.

Diferencinė diagnostika atliekama esant visiems pilvo organų sužalojimams ir pažeidimams: ūminiam koronariniam sindromui, ARDS, inkstų nepakankamumui, ketoacidozei, įskaitant alkoholinę, anafilaksiją, apendicitą, cholecistitą, vidurių užkietėjimą, bulimiją, Kušingo sindromą, diafragmos sužalojimus, elektros sužalojimus, gastroenteritą, divertikuliozę, žarnyno gangreną, apatinės tuščiosios venos sindromą, šlapimo susilaikymą, peritonitą, trombocitopeninę purpurą ir kt.

[ 18 ]

Laboratorinė diagnostika

• bendras kraujo tyrimas su kraujo ląstelių skaičiavimu,
• protrombino laikas, APTT, PTI,
• amilazė ir lipazė,
• miokardo pažeidimo žymeklio tyrimas,
• šlapimo analizė,
• plazmos laktato kiekis,
• arterinio kraujo dujos

Instrumentinė diagnostika

• Rentgeno nuotrauka nėra informatyvi,
• KT (priekinės ir skersinės dalies dydžių santykio nustatymas, žarnyno sienelių sustorėjimas, kirkšnies žiedo išplitimas iš abiejų pusių),
• Ultragarsas (sunku dėl žarnyno dujų kaupimosi),
• šlapimo pūslės slėgio matavimas specialia sistema per Foley kateterį.

Gydymas

• Gydoma pagrindinė liga. Profilaktikai naudojami įvairūs chirurginiai metodai, kurie padeda sumažinti AKS sindromo išsivystymo tikimybę. Atliekama subalansuota infuzinė terapija, kristaloidai neskiriami. Svarbu atsiminti, kad nediagnozuotas AKS beveik 100 % atvejų laikomas mirtinu dėl ūminio inkstų nepakankamumo, ūminio kepenų nepakankamumo, ARDS ir žarnyno nekrozės išsivystymo.
• Diagnozės metu pirmiausia reikia atlaisvinti pilvą nuo bet kokių spaudžiančių tvarsčių, drabužių. IAP mažinti skiriama farmakoterapija. Vartojami furozemidas ir kiti diuretikai, kurie yra mažiau veiksmingi nei chirurginė intervencija.
• Perkutaninis skysčio drenažas (punkcija). Daugybė duomenų įrodo jo veiksmingumą AKS atveju. Galima atlikti dekompresinę laparotomiją.
• Laparoskopinė dekompresija.

Pilvo sepsis. Infekcinės komplikacijos

Pilvo chirurginės traumos dažnai lydi infekcinės komplikacijos. Antibakterinio gydymo taikymas be infekcinio židinio dezinfekavimo yra neveiksmingas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Enterinis nepakankamumas

Enterinis nepakankamumas (nevirškinimo sindromas, malabsorbcija, žarnyno parezė ir kt.) yra būklė, lydinti pacientus, kuriems pažeisti pilvo ertmės organai (žarnynas, kepenys, tulžies pūslė, kasa, esant retroperitoninei hematomai). Sindromo dažnis siekia iki 40% atvejų. Išsivysčius žarnyno patologijai, enterinė mityba tampa neįmanoma (esant nuolatinei žarnyno parezei, sutrinka absorbcijos procesas). Šiuo atžvilgiu, sutrikus gleivinės vaskuliarizacijai, nustatytas mikroorganizmų translokacijos reiškinys. Jo reikšmė infekcinių komplikacijų vystymuisi ir toliau tiriama. Enterosorbcija atliekama nesant kontraindikacijų.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pilvo traumų klasifikacija

B. V. Petrovskio klasifikacija (1972 m.)

Pagal žalos pobūdį:

• atviras,
• uždaryta.

Pagal kitų organų pažeidimo pobūdį ir žalingą veiksnį:

• izoliuotas ir kombinuotas (kartu su kitų organų pažeidimais),
• kombinuotas – kai organizmas yra veikiamas dviejų ar daugiau žalingų veiksnių.

Pagal sužalojimo ginklo tipą:

• dūris ir pjūvis,
• šūviai.

Pagal žaizdos kanalo pobūdį:

• per,
• liestines,
• aklas.

Be to, pilvo žaizdos gali būti prasiskverbiančios arba neprasiskverbiančios, su vidaus organų pažeidimais arba be jų, su intraperitoniniu kraujavimu arba be jo.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Pilvo traumos komplikacijos

Pateiktas gydymo ir diagnostikos priemonių kompleksas skirtas ne tik diagnozuoti pagrindinę ligą, išsiaiškinti pažeidimo pobūdį, bet ir laiku nustatyti pilvo traumos komplikacijas. Konkrečiausios iš jų yra:

• didelis kraujo netekimas ir hemoraginis šokas,
• DIC sindromas ir MODS,
• potrauminis pankreatitas,
• pilvo kompartmento sindromas (pilvo hipertenzijos sindromas),
• pilvo ertmės sepsis, septinis šokas,
• enterinis nepakankamumas.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Didelis kraujo netekimas ir hemoraginis šokas

Masinis kraujo netekimas – tai vienos bazinės ląstelės netekimas per 24 valandas arba 0,5 bazinės ląstelės tūrio netekimas per 3 valandas. Traumos atveju masinis kraujo netekimas sukelia mirtį 30–40 % atvejų. Šio skyriaus aprašyme daugiausia dėmesio skirsime veiksniams, kurie prisideda prie ankstyvos anemijos ir hipovolemijos diagnostikos ir korekcijos metodų šios kategorijos aukoms, taikant 2007 m. Europos gairių „Kraujavimo po didelės traumos valdymas“ protokolą. Atliekant gaivinimo priemones aukoms, kurioms nustatytas neaptiktas kraujavimo šaltinis, būtina greitai diagnozuoti šaltinį, kad jis būtų pašalintas, atkurta perfuzija ir pasiektas hemodinaminis stabilumas.

• Laiko nuo traumos iki operacijos sutrumpinimas pagerina prognozę (A lygis).
• Nukentėjusiesiems, kuriems ištiko hemoraginis šokas ir nustatytas kraujavimo šaltinis, reikia nedelsiant atlikti chirurginę intervenciją, kad kraujavimas būtų galutinai sustabdytas (B lygis).
• Pacientams, sergantiems hemoraginiu šoku ir nenustatytu kraujavimo šaltiniu, atliekami tolesni skubūs diagnostiniai tyrimai (B lygis).
• Nukentėjusiesiems, kuriems laisvoje pilvo ertmėje susikaupė daug skysčių (pagal ultragarso duomenis) ir yra nestabili hemodinamika, atliekama skubi operacija (C lygis).
• Hemodinamiškai stabiliems pacientams, kuriems yra kombinuotas traumų pobūdis ir (arba) kraujavimas iš pilvo, reikalingas KT tyrimas (C lygis).
• Nerekomenduojama hematokrito verčių naudoti kaip vienintelio laboratorinio kraujo netekimo laipsnio žymens (B lygis).
• Rekomenduojama naudoti dinaminį plazmos laktato nustatymą kaip diagnostinį tyrimą didelio kraujo netekimo ir (arba) hemoraginio šoko atvejais (B lygis).
• Nustatykite, ar nėra pagrindo papildomai diagnozuoti didelio kraujo netekimo pasekmių (C lygis).
• Sistolinis kraujospūdis ūminio sužalojimo metu turėtų būti palaikomas 80–100 mm Hg ribose (nukentėjusiems nuo smegenų traumos), kol bus atliktas chirurginis kraujavimo sustabdymas (E lygis).
• Nukentėjusiesiems, kuriems tęsiasi kraujavimas, infuzinei terapijai siūloma naudoti kristaloidus. Koloidų skyrimas atliekamas individualiai (E lygis).
• Rekomenduojama pacientus pašildyti, kad būtų pasiekta normotermija (C lygis).
• Reikalingas hemoglobino kiekis yra 70–90 g/l (C lygis).
• Šviežiai šaldyta plazma skiriama pacientams, kuriems yra didelis kraujo netekimas, komplikuotas koagulopatija (APTT yra didesnis arba PTI yra 1,5 karto mažesnis už normą). Pradinė plazmos dozė yra 10–15 ml/kg, vėliau galima korekcija (C lygis).
• Trombocitų kiekio palaikymas virš 50x109 ^/ l (C lygis).
• Jei dėl didelio kraujo netekimo fibrinogeno kiekis serume sumažėja žemiau 1 g/l, rekomenduojamas fibrinogeno koncentratas arba krioprecipitatas. Pradinė fibrinogeno koncentrato dozė yra 3–4 g arba 50 mg/kg krioprecipitato, tai atitinka 15–20 vienetų 70 kg sveriančiam suaugusiajam. Pakartotinis dozavimas nustatomas remiantis laboratorinių tyrimų duomenimis (C laipsnis).
• Antifibrinolitinių vaistų skiriama tik iki galutinio chirurginio kraujavimo sustabdymo (E lygis).
• Rekombinantinio aktyvuoto VII faktoriaus vartojimas rekomenduojamas veiksmingam hemostatiniam gydymui bukos traumos atveju (C lygis).
• Antitrombinas III nenaudojamas intensyviosios terapijos skyriuje traumų patyrusiems pacientams (C lygis).

Koagulopatija ir DIC sindromas

DIC sindromo aprašymas ir raida išsamiau aprašyti kituose vadovo skyriuose. Nėra įrodymų, kad kraujo netekimo laipsnis ar sistolinio kraujospūdžio lygis lemia vėlesnį krešėjimo sutrikimų vystymąsi. Tinkama intensyvi priežiūra, orientuota į reikiamą tūrio būklę, subalansuota infuzinė terapija sumažina DIC sindromo išsivystymo riziką. Aukų, sergančių koagulopatija, prognozė yra blogesnė nei aukų, sergančių ta pačia patologija, bet be koagulopatijos.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Potrauminis pankreatitas

Ūminio pankreatito struktūroje potrauminis pankreatitas sudaro 5–10 %. Jo eigos ypatumas yra didelis (daugiau nei 30 %) nekrozės išsivystymo dažnis (kitos genezės ūminio pankreatito atveju – ne daugiau kaip 15 %) ir didelis (iki 80 %) infekcijos dažnis. Klinikinio vaizdo ir komplikacijų gydymo klausimai aprašyti atitinkamuose vadovo skyriuose. Pankreatito išsivystymas pablogina trauminės ligos eigos prognozę esant pilvo traumoms. 15–20 % atvejų tai laikoma tiesiogine mirties priežastimi.

Rekomendacijos pilvo traumos aukų diagnostikai

• Kiekvienam pacientui, patyrusiam eismo įvykio, darbinę ar sportinę traumą, reikėtų atmesti pilvo organų traumas. Net ir nedidelė trauma gali būti sunkios pilvo organų žalos pasekmės.
• Uždarų pilvo traumų diagnozė yra sudėtinga. Simptomai kartais nepasireiškia iš karto, o pažeidus kelis organus ar sistemas, kai kuriuos požymius gali užmaskuoti kiti.
• Klinikinį vaizdą dažnai iškreipia kartu pasireiškiantys kitų anatominių sričių pažeidimai. Sąmonės sutrikimas ir nugaros smegenų pažeidimas labai apsunkina apžiūrą.
• Jei pirminio tyrimo metu nenustatoma pilvo pažeidimo, po tam tikro laiko reikia pakartotinio tyrimo.
• Tuščiavidurio organo plyšimą paprastai lydi pilvaplėvės dirginimo simptomai ir žarnyno garsų nebuvimas. Šių požymių pirminio tyrimo metu gali ir nebūti. Taigi, pažeidus plonąją žarną ir šlapimo pūslę, ankstyvieji simptomai kartais būna neryškūs, todėl būtini dažni tolesni tyrimai.
• Pažeidus parenchiminį organą (kepenis, blužnį, inkstus), dažniausiai prasideda kraujavimas. Neaiškios etiologijos šoko atveju, atsiradusio po traumos, pirmiausia įtariamas pilvo organų pažeidimas. Tai pirmiausia lemia parenchiminių organų anatominės savybės, būtent jų ryškus vaskuliarizavimas.
• Pilvo traumos atveju perpildyta šlapimo pūslė ir nėščia gimda yra ypač jautrios pažeidimams.

Pilvo traumos diagnozė

Kai kuriais atvejais „pilvo traumos“ diagnozė nekelia abejonių (žaizdos kanalas pilvo projekcijoje, hematomos, pilvo organų išplitimas). Siekiant atmesti vidaus organų pažeidimus, atliekami objektyvūs (fiziniai), instrumentiniai ir laboratoriniai tyrimai.

Apžiūra ir (arba) pirminis nukentėjusiojo būklės sunkumo įvertinimas turėtų būti atliekami kartu su neatidėliotinomis intensyviosios terapijos priemonėmis. Būklė nėra išsamiai įvertinama, kol nenustatomi visi gyvybei pavojingi sutrikimai. Labai naudingi yra lydinčio personalo ar liudininkų anamneziniai duomenys, taip pat skrandžio intubacijos ir šlapimo pūslės kateterizacijos rezultatai.

Fizinis tyrimas nelaikomas diagnostiniu minimumu pilvo traumos atveju. Rekomenduojamas diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas, KT ir (arba) ultragarsas. Nustatyti diagnostikos algoritmai, leidžiantys tinkamiausiai naudoti kiekvieną metodą. Pasirinkimui įtakos turi:

• ligoninės tipas (specializuotas traumų gydymui ar ne),
• techninė įranga,
• gydytojo, atliekančio gydymą konkrečiu atveju, patirtis.

Svarbu prisiminti, kad bet kokia diagnostikos taktika turi būti lanksti ir dinamiška.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Anamnezė ir fizinė apžiūra

Pagrindinis pirminio tyrimo tikslas – nedelsiant nustatyti gyvybei pavojingas būkles. Išimtis taikoma hemodinamiškai nestabiliems asmenims. Tiriant šią aukų kategoriją, svarbiausia yra nustatyti gyvybinių funkcijų sutrikimo laipsnį ir dėl to intensyviosios terapijos apimtį.

Renkant anamnezę, būtina atsižvelgti į alergijas, ankstesnes operacijas, lėtinę patologiją, paskutinio valgio laiką ir traumos aplinkybes.

Šie klausimai:

• anatominė žaizdos vieta ir sviedinio tipas, smūgio laikas (papildomi duomenys apie trajektoriją, kūno padėtį),
• atstumas, iš kurio buvo smūgis (kritimo aukštis ir kt.). Šaudymo atveju būtina atsiminti, kad šūvis iš arti perduoda didesnį kinetinės energijos kiekį,
• lydinčio personalo atliktas ikiligoninis kraujo netekimo kiekio įvertinimas,
• pradinis sąmonės lygis (pagal Glazgo komos skalę). Transportuojant iš ikiligoninės stadijos, būtina nustatyti pagalbos apimtį ir nukentėjusiojo reakciją į skiriamą terapiją.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Papildomas nuolatinis stebėjimas

• Kraujospūdžio ir širdies ritmo lygiai dinamikoje.
• Kūno temperatūra, tiesiosios žarnos temperatūra.
• Pulso oksimetrija (S _p O ₂ ).
• Sąmonės lygio įvertinimas.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Papildoma diagnostika

• Krūtinės ląstos ir pilvo rentgeno nuotrauka, jei įmanoma, stovint.
• Pilvo ertmės ir dubens ertmės ultragarsinis tyrimas.
• Arterinio ir veninio kraujo dujų analizė (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodikliai.
• Plazmos laktato kiekis ir bazių deficitas kaip audinių hipoperfuzijos kriterijai.
• Koagulograma (APTT, PTI).
• Glikemijos lygis.
• Kreatinino ir likutinio azoto kiekis.
• Kraujo grupės nustatymas.
• Kalcio ir magnio kiekis kraujo serume.

Intervencijos ir papildomi tyrimai (atliekami, kai nukentėjusysis yra hemodinamiškai stabilus)

• laparocentezė (diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas),
• laparotomija

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Išsami apžiūra

Kai kuriais atvejais kartu su gaivinimo priemonėmis atliekamas išsamesnis tyrimas ir pilni laboratoriniai tyrimai, skirti nustatyti visus sužalojimus ir suplanuoti tolesnes diagnostikos bei gydymo priemones.

[ 61 ]

Fizinė apžiūra

• Fizinė apžiūra yra pagrindinė pilvo traumų diagnostikos priemonė. Tinkamai organizuojant apžiūrą ir turint tam tikrų įgūdžių, ji trunka apie 5 minutes. Siekiant optimizuoti laiko sąnaudas, atsižvelgiant į nukentėjusiojo klinikinės būklės svarbą, rekomenduojama apžiūrą atlikti nuosekliai.
• Kvėpavimo takai. Nustatykite praeinamumą, apsauginių refleksų išsaugojimą, svetimkūnių nebuvimą burnos ertmėje, sekretą, kvėpavimo takų pažeidimus.
• Kvėpavimas. Savaiminio kvėpavimo buvimas arba nebuvimas. Nustatykite kvėpavimo dažnį, subjektyviai įvertinkite įkvėpimo gylį ir pastangas.
• Kraujotakos tyrimas. Kraujotakos tyrimas pradedamas įvertinant odą, nukentėjusiojo psichinę būklę, odos temperatūrą ir galūnių venų užpildymą. Nukentėjusiesiems, kuriems yra hemoraginis šokas, galimi psichinės būklės pokyčiai – nuo nerimo iki komos. Tradiciniai kraujospūdžio, širdies susitraukimų dažnio ir kvėpavimo dažnio rodikliai yra labai svarbūs, tačiau nelaikomi labai jautriais nustatant hemoraginio šoko laipsnį (reikalingi duomenys apie deguonies pernašą, rūgščių ir šarmų pusiausvyrą ir kraujo plazmos laktatą).
• Neurologinė būklė (neurologinis deficitas). Būtina objektyviai įvertinti neurologinio deficito laipsnį (kuo anksčiau, prieš skiriant raminamųjų ar analgetikų).
• Oda (matomos gleivinės). Labai svarbu ištirti viską – nuo pakaušio iki pirštų galiukų, nes žaizdos gali būti antrinės ir tretinės ir nulemti tolesnę ligos eigą bei trauminio sužalojimo prognozę.

Klasikinės fizinės apžiūros išvados

Po pirminio tyrimo atliekamas fizinis tyrimas kaip neatsiejama išsamaus tyrimo dalis, apimanti laboratorinius ir instrumentinius metodus. Išsamus tyrimas gali būti atidėtas chirurginės intervencijos laikotarpiui, kuris atliekamas siekiant galutinai pašalinti gyvybei pavojingą žalą.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Laboratoriniai tyrimai

Hemoglobino ir hematokrito matavimas, siekiant įvertinti aukos būklę ir kraujo netekimo kiekį iškart po priėmimo, yra mažai informatyvus, tačiau jei kraujavimas tęsiasi, gauti duomenys yra labai svarbūs dinaminiam stebėjimui.

Leukocitozė (virš 20x109 ^/ l) nesant infekcijos požymių rodo didelį kraujo netekimą arba blužnies plyšimą (ankstyvas požymis).

Padidėjęs serumo amilazės aktyvumas (specifinis tyrimas – kasos amilazė) yra kasos pažeidimo arba žarnyno plyšimo požymis, padidėjęs serumo aminotransferazių aktyvumas būdingas kepenų pažeidimui.

Instrumentiniai tyrimai

• Apžvalginė rentgenografija. Lygiagrečiai su infuzine terapija atliekama pilvo ertmės ir krūtinės ląstos apžvalginė rentgenografija. Pastebimi šie požymiai: laisvos dujos pilvo ertmėje ir retroperitoninėje erdvėje (ypač šalia dvylikapirštės žarnos), aukšta diafragmos kupolo padėtis, juosmens raumens šešėlio nebuvimas, skrandžio dujų burbulo poslinkis, pakitusi žarnyno kilpų vieta, svetimkūniai. Lūžus apatiniams šonkauliams, galimas kepenų, blužnies ir inkstų pažeidimas.
• KT. Rentgenokontrastinių medžiagų naudojimas (į veną arba per burną) išplečia metodo galimybes ir leidžia vienu metu vizualizuoti pilvo ertmės parenchiminius ir tuščiavidurius organus. Vis dar nėra sutarimo dėl KT pranašumų, palyginti su pilvaplėvės ertmės plovimu: KT aptinka pažeistą organą (galimą kraujavimo šaltinį), o pilvaplėvės ertmės plovimo metu aptinkamas kraujas pilvo ertmėje.
• Šlapimo takų rentgenokontrastiniai tyrimai. Uretroragija, nenormali prostatos padėtis ar jos paslankumas atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, hematurija yra šlapimo takų ar lytinių organų pažeidimo požymiai. Šlaplės pažeidimui diagnozuoti naudojama uretrografija. Intraperitoninį ir ekstraperitoninį šlapimo pūslės plyšimą galima nustatyti cistografija, per Foley kateterį įvedama rentgenokontrastinė medžiaga. Inkstų pažeidimas ir retroperitoninės hematomos diagnozuojamos atliekant pilvo ertmės KT tyrimą, kuris atliekamas kiekvienam pacientui, kuriam pasireiškia hematurija ir yra stabili hemodinamika. Esant penetruojančioms pilvo žaizdoms, skiriama ekskrecinė urografija, kuria įvertinama inkstų ir šlapimtakių būklė. Įtarus gretutinį galvos smegenų sužalojimą, ekskrecinę urografiją reikia atidėti, kol bus atliktas galvos KT tyrimas.
• Angiografija. Atliekama hemodinamiškai stabilioms aukoms, siekiant diagnozuoti papildomus sužalojimus (pvz., krūtinės ląstos ir pilvo aortos sužalojimus).

Kiti tyrimai

Diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas su laboratoriniu aspirato tyrimu. Kraujas aspirate yra intraabdominalinio kraujavimo požymis, kuris gali būti arterinės hipotenzijos priežastis. Eritrocitų kiekis skalavimo vandenyje, lygus 100 000 1 ml, atitinka 20 ml kraujo 1 litre skysčio ir rodo intraabdominalinį kraujavimą.

Ultragarsas yra informatyvesnis intraabdominalinio kraujavimo diagnozavimo metodas, palyginti su pilvaplėvės plovimu.

Jei atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą iš išangės išsiskiria kraujas arba jo lieka ant pirštinės, atliekama rektoskopija, siekiant diagnozuoti tiesiosios žarnos pažeidimą.

Visiems pacientams, įtarus pilvo traumą, būtina įvesti nazogastrinį vamzdelį ir šlapimo kateterį (esant kombinuotai traumai su kaukolės pamato lūžiu, vamzdelis įkišamas per burną). Kraujas susidariusiame skystyje yra viršutinio virškinamojo trakto arba šlapimo takų pažeidimo požymis.

Pagal bukos pilvo traumos diagnostikos ir gydymo protokolą (EAST praktikos valdymo gairių darbo grupė, 2001 m.),

I lygio

• Diagnostinė laparotomija atliekama visiems nukentėjusiesiems, kuriems nustatytas teigiamas pilvaplėvės ertmės plovimo rezultatas.
• KT rekomenduojama atlikti vertinant hemodinamiškai stabilius pacientus, kurių fizinės apžiūros rezultatai yra neaiškūs, ypač tais atvejais, kai yra ir kombinuotas sužalojimas, ir CNS trauma. Tokiomis aplinkybėmis pacientus, kurių KT rezultatai neigiami, reikia stebėti.
• KT yra pasirinktas diagnostinis įrankis pacientams, patyrusiems izoliuotą vidaus organų traumą ir taikant konservatyvų gydymą.
• Hemodinamiškai stabiliems pacientams papildomi diagnostiniai metodai yra diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas ir KT.

II lygyje

• Ultragarsas skiriamas kaip pirminė diagnostinė priemonė hemoperitoneumui atmesti. Jei ultragarso rezultatas neigiamas arba negalutinis, kaip papildomi metodai skiriami diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas ir KT.
• Kai naudojamas diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas, klinikinis sprendimas turėtų būti grindžiamas kraujo (10 ml) buvimu arba aspirato mikroskopiniu tyrimu.
• Hemodinamiškai stabiliems pacientams, kuriems nustatytas teigiamas diagnostinis pilvaplėvės ertmės lavažas, kitas žingsnis turėtų būti KT, ypač jei yra dubens lūžis arba įtariamas urogenitalinių organų, diafragmos ar kasos pažeidimas.
• Diagnostinė laparotomija skiriama pacientams, kurių hemodinamika nestabili; ultragarsas naudojamas stabiliems pacientams. Hemodinamiškai stabiliems pacientams, kuriems nustatytas teigiamas ultragarsinis atsakas, atliekama KT, kuri padeda pasirinkti tolesnę taktiką.
• Tyrimai (diagnostinis pilvaplėvės ertmės plovimas, KT, pakartotinis ultragarsas) hemodinamiškai stabilių pacientų atveju priklauso nuo pradinių ultragarso rezultatų.

C lygis III

• Objektyvūs diagnostiniai tyrimai (ultragarsas, diagnostinis pilvaplėvės plovimas, KT) atliekami aukoms, sergančioms encefalopatija, abejotinais duomenimis, gautais fizinės apžiūros metu, kombinuota trauma ar hematurija.
• Aukos, patyrusios „diržo“ traumą, turi būti diagnostiškai stebimos ir atliekamas išsamus fizinis tyrimas. Jei aptinkamas intraperitoninis skystis (ultragarsu arba KT), nustatoma tolesnė taktika – diagnostinis pilvaplėvės plovimas arba laparotomija.
• KT atliekama visiems pacientams, kuriems įtariamas inkstų pažeidimas.
• Jei ultragarsinis tyrimas neigiamas, pacientams, kuriems yra didelė intraabdominalinės traumos rizika (pvz., sudėtinga galūnių trauma, sunki krūtinės trauma ir neigiami neurologiniai požymiai), reikia atlikti KT nuskaitymą.
• Vidaus organų angiografija atliekama diagnozuojant papildomus sužalojimus (krūtinės ir (arba) pilvo aortos traumą).

Indikacijos hospitalizacijai

Visiems pilvo sužalojimams, įskaitant paviršinius, reikalinga medicininė pagalba. Vėlyvas gydymas padidina negalią.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Sėkmingam gydymui ir diagnostikos taktikai būtinas bendras intensyviosios terapijos, krūtinės ląstos ir pilvo chirurgijos skyrių, taip pat diagnostikos skyrių (ultragarso, KT, angiochirurgijos, endoskopijos kabinetų) komandų darbas.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Pilvo traumos gydymas

Įsiskverbianti pilvo trauma (kulka, peilis, šautuvo sviediniai ir kt.) yra laparotomijos ir pilvo ertmės peržiūros indikacija. Diagnostinė laparotomija pradedama nedelsiant, jei yra šokas ar pilvo išsipūtimas. Kitais atvejais patartina pirmiausia atlikti aukščiau išvardintus tyrimus.

Konservatyvus gydymas galimas tik esant nedidelėms priekinės pilvo sienos žaizdoms, kai pilvaplėvės pažeidimas mažai tikėtinas. Jei atsiranda pilvaplėvės dirginimo simptomų (skausmas palpuojant, priekinės pilvo sienos raumenų įtampa) ir išnyksta žarnyno garsai, būtina operacija. Saugiausia gydymo taktika – žaizdos revizija taikant vietinę nejautrą; jei aptinkama prasiskverbianti žaizda, atliekama diagnostinė laparotomija taikant bendrąją nejautrą. Tačiau daugeliu atvejų, jei nėra pilvaplėvės dirginimo simptomų, net ir esant durtinėms priekinės pilvo sienos žaizdoms, gali pakakti stebėjimo.

Bukų pilvo traumų gydymo taktika priklauso nuo klinikinio vaizdo ir diagnostinių tyrimų rezultatų. Jei simptomai yra nedideli ir patvirtinami įtarimai dėl sunkios pilvo organų pažeidimo, pacientas hospitalizuojamas, stebimas ir pakartotinai atliekami pilvo ertmės rentgeno tyrimai. Dažnus tolesnius tyrimus turėtų atlikti tas pats gydytojas.

Diagnostinės laparotomijos indikacijos uždaros pilvo traumos atveju:

• nuolatinis priekinės pilvo sienos raumenų įtempimas arba skausmas palpuojant,
• bet kokie nepaaiškinami simptomai, diagnozuojami atliekant kiekvieną pilvo tyrimą,
• šoko ir kraujo netekimo požymiai,
• patologiniai pokyčiai pilvo ertmės rentgeno ir laboratoriniuose duomenyse.

Esant dubens lūžiams su gausiu kraujavimu, infuzinė terapija dažnai yra neefektyvi. Tokiu atveju naudojamas pneumatinis antišoko kostiumas. Jei pacientas, kuriam įtariama pilvo trauma, paguldomas su antišoko kostiumu, oras turi būti išleistas iš pilvo srityje esančios kameros, kad būtų galima atlikti pilvaplėvės plovimą arba ultragarsinį tyrimą.

Narkotikų gydymas

Pagrindiniai pilvo traumų aukoms skirto gydymo komponentai:

• analgetikai (morfinas, fentanilis). Tinkamam nuskausminimui (jei nėra kontraindikacijų) rekomenduojama epidūrinė analgezija,
• anksiolitikai (benzodiazepinai, haloperidolis),
• antibakteriniai vaistai,
• Infuzinė ir transfuzinė terapija.

[ 70 ]

Rekomendacijos dėl antibakterinio gydymo nukentėjusiesiems su prasiskverbiančiomis pilvo žaizdomis (EAST praktikos valdymo gairių darbo grupė)

I lygio

Remiantis turimais įrodymais (I ir II klasės duomenimis), pacientams, patyrusiems penetruojančias traumas, standartiškai rekomenduojama priešoperacinė profilaktika plataus spektro antibakteriniais vaistais (nuo aerobų ir anaerobų).

Jei vidaus organai nepažeidžiami, tolesnis vaistų vartojimas nutraukiamas.

II lygyje

Remiantis turimais įrodymais (I ir II klasės duomenimis), rekomenduojama profilaktiškai skirti antibakterinius vaistus įvairiems vidaus organų pažeidimams 24 valandas.

C lygis III

Klinikinių tyrimų, skirtų parengti gaires, kaip sumažinti infekcijos riziką pacientams, sergantiems hemoraginiu šoku, nepakanka. Vazospazmas keičia normalų antibiotikų pasiskirstymą, sumažindamas jų prasiskverbimą į audinius. Šiai problemai išspręsti siūloma 2–3 kartus didinti antibiotikų dozę, kol sustos kraujavimas. Pasiekus hemodinaminį stabilumą, tam tikrą laikotarpį, kuris priklauso nuo žaizdos užterštumo laipsnio, skiriami antibakteriniai vaistai, pasižymintys dideliu aktyvumu prieš fakultatyvines anaerobines bakterijas. Šiuo tikslu vartojami aminoglikozidai, kurie parodė suboptimalų aktyvumą nukentėjusiesiems, patyrusiems sunkią traumą, o tai susiję su pakitusia farmakokinetika.

Raumenis atpalaiduojantys vaistai vartojami tais atvejais, kai raminamosios terapijos metu reikia atsipalaiduoti, kad būtų užtikrinta tinkama ventiliacija (iš vaistų rekomenduojami nedepoliarizuojantys raumenis atpalaiduojantys vaistai).

Imunoprofilaktika. Be serumų, esant prasiskverbiančioms pilvo žaizdoms, rekomenduojama naudoti polivalenčius imunoglobulinus, siekiant pagerinti ilgalaikius gydymo rezultatus.

Simptominiam gydymui naudojamos kitos vaistų grupės. Reikėtų pažymėti, kad daugelio tradicinių vaistų vartojimas tyrimuose neįrodo jo veiksmingumo.

[ 71 ], [ 72 ]

Anestezijos palaikymas

Anestezija atliekama laikantis visų anesteziologijos taisyklių, užtikrinant saugos ir efektyvumo kriterijus. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad geriau susilaikyti nuo intraoperacinio diazoto oksido vartojimo dėl galimo žarnyno išsiplėtimo.

Rekomenduojama įrengti epidurinį kateterį reikiamame lygyje (priklausomai nuo pažeidimo lygio), kad pooperaciniu laikotarpiu būtų užtikrintas pakankamas analgezinis poveikis.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Chirurginis pilvo traumų gydymas

Skubi diagnostinė laparotomija

Be priemonių, reikalingų ruošiant pacientus planinėms operacijoms, prieš diagnostinę laparotomiją atliekamos šios priemonės:

• nazogastrinio vamzdelio ir nuolatinio šlapimo kateterio įrengimas,
• parenterinis antibiotikų vartojimas (jei įtariamas skrandžio ar žarnyno pažeidimas, sunkus šokas, didelė žala),
• pleuros ertmės drenažas (esant prasiskverbiančioms žaizdoms ir uždarai krūtinės traumai su pneumotorakso ar hemotorakso požymiais),
• užtikrinant patikimą kraujagyslių prieigą, įskaitant hemodinamikos stebėjimą invaziniu būdu.

Chirurginis metodas yra vidurinės linijos laparotomija. Pjūvis turi būti ilgas, kad būtų galima greitai apžiūrėti visą pilvo ertmę.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Metodologija

• Greitas pilvo ertmės tyrimas, siekiant nustatyti kraujavimo šaltinius.
• Laikinas kraujavimo stabdymas: tamponada – pažeidus parenchiminius organus, spaustukų uždėjimas – pažeidus pagrindines arterijas, pirštų spaudimas – pažeidus stambiąsias venas.
• BCC papildymas prasideda po to, kai kraujavimas laikinai sustabdomas. Be to, operacijos tęsti neįmanoma, o tai gali lemti tolesnį kraujo netekimą.
• Pažeistos žarnos kilpos apvyniojamos servetėle ir išnešamos prie pilvo sienos, kad būtų išvengta tolesnio pilvo ertmės užkrėtimo žarnyno turiniu. Reikia atverti dideles arba augančias retroperitonines hematomas, nustatyti šaltinį ir sustabdyti kraujavimą.
• Galutinis kraujavimo sustabdymas: kraujagyslių siūlų uždėjimas, kraujagyslių perrišimas, žaizdų susiuvimas, kepenų rezekcija, inksto, blužnies rezekcija arba pašalinimas. Kraštutiniais atvejais kraujavimo šaltinis tamponuojamas ir atliekama relaparotomija.
• Žaizdų siuvimas arba skrandžio ir žarnyno rezekcija.
• Pilvo ertmės plovimas dideliu kiekiu izotoninio natrio chlorido tirpalo, jei ji buvo užteršta žarnyno turiniu.
• Pilvo ertmės apžiūra, įskaitant taukinės bursos atvėrimą ir kasos apžiūrą. Jei nustatomi kraujavimai ar edema, atliekama kasos mobilizacija ir pilnas tyrimas. Dvylikapirštės žarnos užpakalinei sienelei ištirti atliekama jos mobilizacija pagal Kocherį.
• Pakartotinis visų pažeistų organų, siūlių ir kt. tyrimas, pilvo ertmės tualetas, drenažo įrengimas (jei reikia), pilvo sienos žaizdos susiuvimas sluoksniais.
• Jei pilvo ertmė buvo užteršta žarnyno turiniu, oda ir poodinis audinys nesiuvami.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Pilvo traumos prognozė

Remiantis pasauliniais duomenimis, prognostiniu lygiu laikomas TRISS skalės balas. Šiuo atveju atskirai atsižvelgiama į prasiskverbiančių ir uždarų sužalojimų prognozę.

[ 89 ], [ 90 ]