Pyodermitis

Piodermatitas (graikiškai pyon – pūliai, derma – oda) yra pustulinė odos liga, kurią sukelia pūlingi mikroorganizmai, daugiausia stafilokokai, streptokokai, rečiau kiti mikroorganizmai.

Piodermija yra pustulinis odos pažeidimas, kurio pagrindinis sukėlėjas yra stafilokokai, rečiau streptokokai. Kitų mikroorganizmų sukelti piokortikiniai procesai sudaro mažiau nei 1 %. Be streptokokų ir stafilokokų virulentiškumo, skirtingas jų poveikis odai, kuris daugiausia lemia klinikinę ligos formą, proceso vystymuisi didelę reikšmę turi bendra organizmo būklė, pirmiausia humoralinio ir ląstelinio imuniteto bei nespecifinių gynybos veiksnių nepakankamumas, baktericidinės odos funkcijos sumažėjimas, ypač sergant lėtinėmis formomis (furunkuliozė, lėtinė opinė ir opinė-vegetacinė piodermija), lėtinės infekcijos židinių buvimas arba patogeninės kokosinės floros nešiojimas gleivinėse, daugiausia nosiaryklėje, taip pat specifinis jautrinimas piokokams. Įrodyta, kad daugeliu atvejų patogeninių stafilokokų fagų tipai, išskirti iš pažeidimų, kliniškai nepakitusios lėtine piodermija sergančių pacientų odos ir iš židininių infekcijos židinių, sutampa. Iš nosiaryklės išskirti stafilokokai pasižymi didžiausiu patogeniškumu.

Pustulinės odos ir poodinio riebalinio sluoksnio ligos sudaro 10–15 % visų ligų, dėl kurių laikinai prarandamas darbingumas, ir užima pirmąją vietą pagal apsilankymų dermatologijos įstaigose dažnumą: iki 30 % suaugusiųjų ir iki 37 % vaikų.

Piodermija yra odos ir poodinio riebalinio sluoksnio liga, atsirandanti dėl egzogeninio piogeninių kokų arba piokokų (stafilokokų ir streptokokų) patekimo į odą.

Piodermija pasireiškia pirmiausia arba kaip komplikacija po kitų ligų.

Streptokokai ir stafilokokai dažnai randami žmogaus aplinkoje (ore, patalpų dulkėse, ant žmonių drabužių ir odos).

Kai oda pažeidžiama (nutrynimai, įtrūkimai, sužalojimai), užteršiama degiais aliejais, dulkėmis, degiais skysčiais arba netinkamai prižiūrima, sutrinka jos funkcijos, įskaitant apsauginę. Ligos vystymąsi skatina sumažėjusi organizmo imuninė gynyba, prakaito sudėties sutrikimas ir odos vandens-lipidų mantijos pH pokyčiai, riebalų sudėtis ir kiekis, nesubalansuota mityba, endokrininiai sutrikimai (cukrinis diabetas ir kt.), hipovitaminozė, hipotermija, pervargimas ir kt.

Pagal etiologinį principą išskiriama stafiloderma, streptoderma ir mišri – streptostafiloderma. Skiriami šie stafilodermijos variantai: paviršinė – osteofolikulitas, folikulitas, sikozė ir kt.; gilioji – furunkulas, karbunkulas ir kt.

[ 1 ], [ 2 ]

Piodermos priežastys ir patogenezė

Dažniausiai pūlingų odos ligų sukėlėjai yra pūlingi mikrobai – stafilokokai, streptokokai, rečiau pneumokokai, gonokokai, Pseudomonas aeruginosa ir kt., taip pat jų gyvybinės veiklos produktai – toksinai (nekrooksimas), fermentai (hialuronanas).

Suaugusiesiems dažniau pasitaiko infekcija, kurią sukelia odos paviršiaus, gleivinių autoflora arba lėtinės pūlingos infekcijos židiniai (tonzilitas, otitas, sinusitas, periodontitas ir kt.). Rečiau pasitaiko egzogeninė infekcija patogeniniais arba epideminiais stafilokokų kamienais. Šis infekcijos kelias daugiausia stebimas vaikų grupėse ir medicinos įstaigose.

Egzogeniniai veiksniai: odos užterštumas; sutrikusi prakaito ir riebalų išsiskyrimas; maceracija; mikrotraumos (pramoninis, buitinis, odos išbėrimas niežtinčiose dermatozėse); cheminių medžiagų, kurios nuriebalina ir dirgina odą (organiniai tirpikliai, tepalai, aušinimo emulsijos, šarminiai tirpalai ir kt.), poveikis; užteršti darbo drabužiai; trofiniai odos sutrikimai dėl sutrikusios inervacijos ir kraujotakos.

Endogeniniai veiksniai: pirminis ir antrinis imunokompetencijos sistemos nepakankamumas; fizinis ir protinis nuovargis; nepakankama arba netinkama mityba; neuroendokrininiai sutrikimai; imunosupresinių vaistų vartojimas; sunkios silpninančios ligos; lėtinė intoksikacija; hipovitaminozė; diabetas; virškinimo ligos; disbakteriozė; anemija; židininės infekcijos židiniai kaip jautrinimo ir autoinfekcijos šaltinis.

Pirmajame stafilokokinės infekcijos etape vyrauja ląstelių mikro- ir makrofagų reakcijos, taip pat plazmos krešėjimas, dėl kurio atsiranda limfinių ir veninių mažųjų kraujagyslių trombozė, ribojanti pūlingą židinį.

Antroje infekcijos stadijoje pradeda veikti fibrinolitinis fermentas ir hialuronidazė. Stafilokokiniai odos pažeidimai paprastai pasireiškia giliais ir ribotais pūlingo arba pūlingai nekrozinio uždegimo židiniais, daugiausia plaukų folikuluose, riebalinėse arba prakaito liaukose.

Streptokokiniai odos pažeidimai pasireiškia ūminiu seroziniu uždegimu, susidarant subrageninėms pūslelėms arba pūslelėms – vadinamosioms fliktenulėms, linkusioms greitai augti ir susilieti periferiniu būdu.

Piodermos klasifikacija ir simptomai

Nėra visuotinai pripažintos piodermijos klasifikacijos. Dažniausia ir praktiškiausia klasifikacija pagrįsta etiologiniu principu. Pagal šią klasifikaciją skiriami stafilokokiniai, streptokokiniai ir mišrūs (streptostafilokokiniai) odos pažeidimai. Be to, kiekviena grupė skirstoma į paviršinę ir giliąją piodermiją, kuri gali būti ūminė arba lėtinė.

Paviršiniai pustuliniai odos pažeidimai apima tas nozologines formas, kai pažeidžiama epidermis ir viršutinis dermos sluoksnis. Giliosios piodermos atveju pažeidimas gali paveikti ne tik dermą, bet ir poodinį sluoksnį.

Ūminė stafilokokinė piodermija:

• paviršinis - ostiofollikulitas, paviršinis folikulitas, stafilokokinis bulvinis impetigas (vaikams), naujagimio stafilokokinis pemfigoidas;
• gilusis folikulitas, furunkulas, ūminė furunkuliozė, karbunkulas, hidradenitas, daugybiniai kūdikių abscesai.

Stafilokokinė piodermija, lėtinė:

• paviršutiniška - vulgaris sikozė;
• gilus - lėtinis furunkuliozė (lokalizuota ir bendroji), dekalvingas folikulitas.

Ūminė streptokokinė piodermija:

• paviršutiniškas - streptokokinis impetigas, vystyklų bėrimas;
• gilioji - streptokokinė ektima, erysipelas.

Streptokokinė piodermija, lėtinė:

• gilioji - lėtinė difuzinė streptoderma.

Ūminė streptostafilokokinė pioderma:

• paviršinis - impetigo vulgaris;
• gilioji - vulgarioji ektima.

Streptokokinė-stafilokokinė piodermija, gili, lėtinė (lėtinė netipinė piodermija):

• opinė lėtinė pioderma ir jos įvairovė - chancroidinė pioderma;
• opinė vegetacinė pioderma;
• abscesuojanti lėtinė pioderma ir jos įvairovė – atvirkštiniai konglobatiniai spuogai.

• Stafiloderma ūminė, lėtinė.

Ūminė stafilodermija: ostiofolikulitas, folikulitas, furunkulas, ūminė lokalizuota furunkuliozė, karbunkulas, hidradenitas, epideminis (stafilokokinis) naujagimių pemfigus, daugybiniai abscesai kūdikiams.

Lėtinė stafiloderma: vulgari sikozė, lėtinė furunkuliozė.

• Ūminė streptoderma: impetigas – trikampė, žiedinė, pūslinė; ūminė difuzinė streptoderma

Lėtinė difuzinė streptoderma, vulgari ektima.

• Vulgarus impetigas (stafiloderma ir streptoderma).

Priklausomai nuo etiologijos, yra streptokokiniai, stafilokokiniai ir mišrūs, daugiausia stafilostreptokokiniai odos pažeidimai; pagal eigą jie skirstomi į ūminius ir (rečiau) lėtinius; pagal pažeidimo gylį - į paviršinius (daugiausia streptokokinius) ir gilius, daugiausia stafilokokinius arba mišrius.

Odos bėrimai sergant pioderma yra polimorfiniai. Pirminių bėrimo elementų išvaizda priklauso nuo patogeno tipo ir odos pažeidimo gylio.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ūminiai streptokokų sukelti odos pažeidimai

Ūminiai streptokokų sukelti odos pažeidimai dažniausiai išsivysto vaikams ir jaunoms moterims, dažniausiai lokalizuojasi ant veido ir rankų, bet gali būti ir ant gleivinių. Dažnai pasitaiko difuzinių formų. Jie atrodo kaip maži suglebę pūsleliai (fliktenai) su skaidriu arba drumstu turiniu, apsupti nedidelio eritemos aureolės (streptokokinė impetiga). Jei prisijungia stafilokokinė infekcija, turinys greitai tampa pūlingas (impetigo vulgaris). Streptokokas, dažnai kartu su stafilokoku, sukelia odos pažeidimus su įdubimais, taip pat sunkų pūlinį procesą vaikams – epideminę naujagimio pemfigus, pasireiškiančią pūsliniu impetigu, kuris gali greitai užimti didelius odos plotus, įskaitant raukšles. Susidaro naujagimio eksfoliacinio Riterio dermatito klinikinis vaizdas. Šiai streptodermos grupei taip pat priklauso sifiloidinė posterozinė, pastebėta mažiems vaikams, kliniškai apibūdinama eroziniais-papuliniais elementais, atsiradusiais fliktenos vietoje, esančioje ant lytinių organų, sėdmenų ir šlaunų, ir ektima, kuri dažniausiai pasireiškia suaugusiesiems, tai yra pustulinis-opinis odos pažeidimas, vienas arba, rečiau, daugybinis, daugiausia lokalizuotas ant blauzdų.

Streptokokiniai odos pažeidimai, skirtingai nei stafiloderma, pažeidžia riebalinius plaukų folikulus ir prakaito liaukas. Jiems labiausiai būdingas daugiausia paviršinis lygios odos uždegiminis pažeidimas su serozinio eksudato išsiskyrimu. Pagrindinis pirminis bėrimo elementas paviršinės streptodermos atveju yra paviršinė pūslė. Tose odos vietose, kur raginis sluoksnis yra gana plonas, streptokokinė pūslė atrodo suglebusi, suglebusi, ji vadinama fliktena. Tose odos vietose, kur yra hiperkeratozė (delnai, padai, periui), streptokokinės pūslės gali būti įtemptos išvaizdos, gana tankiu dangalu, seroziniu arba drumstu turiniu.

Giliuose streptokokų sukeltuose odos pažeidimuose pirminis bėrimo elementas gali būti gili epidermoderminė pustulė su ribota dermos srities (ektimos) nekroze arba edeminė eritema su aiškiomis, sparčiai didėjančiomis ribomis (erysipelas).

Lėtinė streptoderma apima paprastą veido kerpę, kampinį cheilitą, paronichiją ir paviršinę difuzinę piodermiją.

Patomorfologija

Įprastos impetigo atveju odoje, tiesiai po raginiu sluoksniu, randama pūslelė, kurioje yra fibrino, neutrofilinių granulocitų ir nedidelis skaičius limfocitų, tarp kurių gali būti proteolitinių fermentų ištirpdytų epidermio ląstelių liekanų. Vėlyvose proceso stadijose, pūslelei atsidarius, raginio sluoksnio nebėra, o jo vietoje susidaro fibrino ir neutrofilinių granulocitų branduolio liekanų plutelė.

Pūslinės impetigo formos atveju, pūslelėje, esančioje viršutinėse epidermio dalyse, yra neutrofilinių granulocitų ir didelis kiekis serozinio eksudato. Laikui bėgant, pūslelė gali užimti beveik visą epidermio storį ir padengti viršutine plutele. Po pūslele dermoje pastebima didelė neutrofilinių granulocitų infiltracija su limfocitų priemaiša.

Ektimai būdingas viso epidermio ir po ja esančių dermos sričių storio pažeidimas, susidarant opai, kurios dugnas ir kraštai tankiai infiltruoti limfocitais su daugybe neutrofilinių granulocitų. Epidermis sustorėjęs ir tinstantis kraštuose, jungiamasis audinys opos srityje gali būti nekrotinis ir tankiai infiltruotas neutrofilinių granulocitų. Viršutinės dermos dalies kapiliarai išsiplėtę tiek pažeidimo periferijoje, tiek centre, kartais stebima trombozė.

Stafilokokų sukelti odos pažeidimai, skirtingai nei streptokokinė piodermija, aiškiai lokalizuojasi prakaito liaukų ir plaukų folikulų angose.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ūminė stafilodermija

Stafilokokiniai odos pažeidimai dažniausiai siejami su riebaliniais plaukų folikulais ir prakaito liaukomis (apokrininė ir ekrininė uždegiminė reakcija, kurią jie sukelia, yra pūlinga arba pūliai-nekrozinė). Įvairios nozologinės pustulinių odos pažeidimų formos gali pasireikšti tuo pačiu bėrimo elementu, pavyzdžiui, ostiofolikulitas, paviršinis folikulitas ir vulgarioji sikozė pasireiškia folikuline pustule, o uždegiminis folikulinis mazgelis atsiranda sergant folikulitu (paviršiniu ir giliuoju), dekalvuojančiu folikulitu, kartais su nedideliu furunkulu. Uždegiminis mazgas aptinkamas furunkulo, karbunkulo, daugybinių abscesų kūdikiams (pseudofurunkuliozė) pradžioje. Kai kuriais atvejais (daugiausia vaikams) stafilokokų prasiskverbimo į odą vietoje gali susidaryti pūslė. Taip yra dėl jungčių tarp ląstelių, esančių epidermio granuliuotame sluoksnyje, sunaikinimo stafilokokiniu toksinu (zxfoliatinu). Tas pats pirminis bėrimo elementas (pūslė) stebimas ir paviršinėje streptokokinėje piodermijoje.

Ūminė stafiloderma gali būti paviršutiniškų mažų pustulinių bėrimų, pripildytų pūlingo turinio, kurio centre yra plaukai (ostiofollikulitas, folikulitas) arba gilios pustulės (furunkulas, karbunkulas), pavidalu.

Ūminės stafilokokinės prakaito liaukų ligos vaikams stebimos pseudofurunkuliozės (sin.: daugybiniai naujagimių abscesai) forma, kai aplink prakaito liaukų šalinimo latakus susidaro pustulės, taip pat ryškiai apriboti abscesuojantys gilūs pažeidimai, daugiausia išsidėstę ant kūno. Panašūs pažeidimai gali būti stebimi ir suaugusiesiems, tačiau tose vietose, kur lokalizuotos apokrininės liaukos (hidradenitas). Šiuo atveju uždegiminis procesas yra giliosiose dermos dalyse ir poodiniame audinyje skausmingo naviko tipo infiltracijos židinio pavidalu, kuris sparčiai didėja, susilieja su oda, iš pradžių nepakitęs, vėliau įgauna melsvai raudoną spalvą, vėliau suminkštėja ir išsiskiria pūlingas-kraujas turinys.

Lėtinės stafilolermijos formos apima stafilokokinę sikozė, kuriai būdingas folikulito išsivystymas galvos odoje, dažniausiai ūsų ir barzdos srityje, kartais lydimas randų (lupoidinė sikozė), vadinamieji Ermano kaklo keloidiniai spuogai, lokalizuoti kaklo gale, pasienyje su galvos oda, kliniškai pasireiškiantys recidyvuojančiu, į spuogus panašiu folikulitu, esančiu ant sklerozinės, šukutės formos sustorėjusios odos; abscesuojantis ir substratinis Hofmano galvos folikulitas, linkęs į abscesus, didelių pažeidimų su fistuliniais takais susidarymas, sklerozė ir plaukų slinkimas.

[ 16 ], [ 17 ]

Pioderma vegetarai

Pioderma vegetacinė (Si: opinė-vegetariška pioderma) pasižymi išopėjusiais pažeidimais, padengtais suglebusiomis granulėmis, augmenija, esančiais ant rankų, blauzdų ir odos raukšlių srityje; chancroidinė pioderma paprastai pasireiškia kaip viena maža opa su sutankinimu prie pagrindo, todėl ji panaši į sifilinį chankrą, juolab kad dažniausia jos lokalizacija yra lytiniai organai ir burnos ertmė, dažnai padidėjus regioniniams limfmazgiams.

Būdingi vegetacinės piodermos požymiai yra pseudoepitelinė hiperplazija, taip pat mikroabscesai dermoje ir epidermio viduje. Mikroabscesuose yra daug neutrofilinių granulocitų, įskaitant plazmines ląsteles, limfocitus ir eozinofilinius granulocitus. Infiltratinės ląstelės prasiskverbia pro epidermį ir tada patenka į jos paviršių, sudarydamos šašus. Kai kurios odos speneliai yra be infiltrato, tačiau epidermio ataugos yra pailgos. Liga diferencijuojama nuo vegetacinės pemfigus, blastomikozės, karpinės tuberkuliozės ir bromodermos.

Histogenezė

Įvairiose piodermijos formose išryškėja neutrofilinių granulocitų disfunkcijos, kurioms būdingas chemotaksės sumažėjimas, fagocitinis aktyvumas, netobula fagocitozė, polimembraninių fagosomų susidarymas, taip pat patogenų L transformacija, T imuninės sistemos defektai, šiek tiek padidėjus B limfocitų aktyvumui.

Imuninės reakcijos susilpnėjimą, padidėjusį mikroorganizmų padermių patogeniškumą ant odos gali palengvinti hipotermija, dažni peršalimai, prasta mityba, kai trūksta baltymų, vitaminų ir angliavandenių pertekliaus, endogeninės ligos, ypač diabetas ir kt. Neįmanoma neatsižvelgti į neigiamą neracionalaus per didelio antibiotikų terapijos poveikį, dėl kurio gali pasikeisti pūlingų bakterijų biologinės savybės, įskaitant L formų susidarymą, taip pat padermes, turinčias padidėjusį atsparumą antibiotikams.

Gangreninė pioderma

Kliniškai jis pasireiškia nekroziniais ir gangreniniais odos pokyčiais, susidarant sparčiai didėjantiems opiniams pažeidimams, apsuptiems keteros formos melsvu kraštu, kuriame matomos pustulės, palulopūskulės ar pūslelės. Centrinis nekrozinio uždegimo židinys didėja periferine kryptimi, susidarant didelei opai.

Daugumai pacientų gangreninė pioderma derinama su sisteminėmis ligomis: opiniu kolitu, reumatoidiniu artritu, Krono liga, hepatitu, monoklonine gamaopatija, vėžiu, limfoproliferacinėmis ligomis.

Patomorfologija

Histologiniai požymiai nespecifiniai. Morfologinio vaizdo raidoje galima atsekti klinikinio vaizdo dinamiką atitinkančius etapus nuo pustulės ar papulovesikulės iki gilios opos. Pradiniai histologiniai požymiai yra įvairūs. Taigi, prieš atsirandant opai, aptinkama akantozė – tankus paviršinis infiltratas, daugiausia iš limfocitų, monocitų, su neutrofilinių granulocitų priemaiša. Kartais jų būna labai daug, todėl susidaro abscesai. Vėliau epidermyje pastebimi nekrobiotiniai pokyčiai su padidėjusia egzocitoze, o dermoje – aštri edema su pūslių susidarymu. Kraujagyslėse, židinio centre, išreiškiama fibrinoidinė sienelių nekrozė, jų infiltracija neutrofiliniais granulocitais.

Opos srityje yra jos kraštų nekrozė su epidermio hiperplazija, dugnas padengtas nekrozinėmis masėmis ir uždegiminiais elementais, daugiausia neutrofiliniais granulocitais. Dermoje, be perivaskulinių limfocitinių infiltratų, yra neutrofilinių granulocitų abscesų. Gilesnėse dermos dalyse yra perivaskulinių limfohistiocitinių infiltratų su plazminių ląstelių priemaiša, rečiau svetimkūnių gigantinėmis ląstelėmis, fibrinoidinės kraujagyslių nekrozės ir jų infiltracijos neutrofiliniais granulocitais reiškiniai, kuriuos kai kurie autoriai vertina kaip vaskulitą. Esant reparaciniams opos srities pokyčiams, stebima kraujagyslių proliferacija ir fibroplastinės transformacijos reiškiniai. Infiltratai daugiausia limfohistiocitiniai su plazminių ląstelių, fibroblastų priemaiša, tarp kurių gali būti svetimkūnių ląstelių.

Gangreninė pioderma skiriasi nuo vegetacinės piodermos, kuriai labiau būdingi eozinofiliniai mikroabscesai dermoje.

Histogenezė

Gangreninės piodermijos išsivystymą lemia imuniniai sutrikimai, sukeliantys imuninio komplekso vaskulitą. Tai įrodo IgM ir C3 komplemento komponentų nusėdimas dermos kraujagyslėse ir spenelių sluoksnyje, taip pat palei dermoepiderminę zoną. Taip pat nustatyti humoraliniai ir ląsteliniai imuniteto sutrikimai. Kai gangreninė pioderma derinama su hipergamaglobulinemija, pastebimas IgA lygio padidėjimas, ypač kartu su monoklonine gamaopatija. Pastebimas neutrofilinių granulocitų funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis chemotaksės arba fagocitozės defektu.

Kitos piodermos formos

Ostiofollikulitas yra ūminis plauko folikulo uždegimas, kuris yra pustulė, perverta plauko centre ir apsupta siauru eritemos kraštu.

Folikulitas yra pūlingas plauko folikulo uždegimas, kuriam būdingas skausmingas uždegiminis infiltratas pustulės apačioje. Gilus folikulitas gali palikti nedidelį randą.

Folliculitas decalvans yra reta stafilokokinio plaukų folikulo pažeidimo forma, kai lėtinis folikulitas be ryškios pustulizacijos ir išopėjimo sukelia odos atrofiją ir nuolatinį plikimą. Etiologija ir patogenezė nėra iki galo suprantama. Sukėlėju laikomas Staphylococcus aureus; taip pat galima papildoma gramneigiamos mikrobų floros kolonizacija plaukų folikuluose. Tai gali sukelti pakitęs organizmo imunologinis reaktyvumas seborėjos, lėtinės židininės infekcijos, cukrinio diabeto ir kt. fone. Mikrobinis faktorius, matyt, yra tik vienas iš patogeninių grandžių šio lėtinio proceso vystymesi.

Furunkulai yra ūminis pūlingas-nekrozinis plauko folikulo ir perifolikulinio jungiamojo audinio uždegimas. Furunkulai yra gili stafilodermijos forma. Pirminis furunkulo bėrimo elementas yra uždegiminis mazgas, susidarantis aplink stafilokokais užkrėstą plauko folikulą. Ligos pradžia siejama su uždegiminio pūlingo infiltrato susidarymu aplink plauko folikulą, kuris ankstyvosiose stadijose gali būti mažas (kaip folikulitas), tačiau procesas greitai apima visą plauko folikulo gylį, aplinkinį jungiamąjį audinį ir gretimą riebalinę liauką ir yra uždegiminis stazinis-hipereminis mazgas, kūgio formos, iškilęs virš odos paviršiaus. Skausmas sustiprėja, galimi trūkčiojantys, pulsuojantys skausmai. Kai furunkulai lokalizuojasi veido srityje, ypač ant viršutinės lūpos, aplink infiltratą pastebima didelė edema. 3–4 dieną infiltrato centre pradeda ryškėti svyravimai, aplink plaukus susidaro pūlinga fistulė, kurią atidarius išsiskiria nedidelis kiekis tirštų pūlių, susidaro maža opa. Šios opos apačioje išryškėja žalsvas nekrotinis branduolys. Po dar 2–3 dienų nekrotinis branduolys atmetamas su nedideliu kiekiu kraujo ir pūlių, po to skausmas ir uždegimas žymiai sumažėja. Atmestos nekrotinės branduolio vietoje susidaro gili kraterio formos opa, kuri, išvalius nuo pūlių ir nekrotinių masių likučių, atliekama granuliacijos būdu, palaipsniui formuojasi atitrauktas randas, kurio dydis ir gylis priklauso nuo nekrozės dydžio furunkulo centre. Furunkulai gali atsirasti bet kurioje odos vietoje, kur yra plaukų folikulų. Pavieniai furunkulai dažniausiai lokalizuojasi ant dilbių, veido, sprando, juosmens, sėdmenų, šlaunų. Paprastai pavieniai furunkulai nebūna lydimi bendros sveikatos pablogėjimo ir kūno temperatūros padidėjimo. Išimtis yra veido furunkulai. Ypatingą dėmesį reikėtų skirti pacientams, kuriems furunkulai yra lūpų srityje, ant nosies, nosies ir lūpų trikampyje ir išorinio klausos kanalo srityje. Veido judesiai, furunkulų traumavimas skutimosi metu arba bandymas juos išspausti gali sukelti rimtų komplikacijų: veido venų tromboflebitą. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad anatominės veninio nutekėjimo ant veido ypatybės, anastomozių su smegenų kaverniniu sinusu buvimas gali sukelti dar sunkesnių komplikacijų – stafilokokinės infekcijos plitimą ir meningito, meningoencefalito, septikopemijos ir sepsio vystymąsi, kai įvairiuose organuose ir audiniuose susidaro daugybiniai abscesai.

Karbunkulas yra pūlingas-nekrozinis kelių plaukų folikulų ir aplinkinių audinių uždegimas, lydimas bendro apsinuodijimo ir pasibaigiantis randais po 2-3 savaičių.

Hidradenitas yra pūlingas apokrininių prakaito liaukų, esančių pažastyse, aplink spenelius, už ausų ir tarpvietėje, uždegimas. Skirtingai nuo furunkulo, jis neturi pustulės ar pūliai-nekrozinio branduolio ir prasideda giliu infiltratu prakaito liaukose, užfiksuojančiu poodinį riebalinį sluoksnį.

Paprastieji spuogai (acne vulgaris) yra pūlingas riebalinių liaukų uždegimas, atsiveriantis į plauko folikulą, daugiausia lokalizuotas ant veido, krūtinės ir nugaros.

Stafilokokinis naujagimių pemfigus pasireiškia 3–7 dieną po gimimo pūslių pavidalu, kurios vėliau atsidaro ir ant kūno, odos raukšlių susidaro didelės erozijos. Ligą lydi bendra intoksikacija ir gali sukelti septinių komplikacijų.

Staftokokozė yra lėtinė odos liga, lokalizuota ūsų, barzdos, blakstienų, antakių augimo srityje, nosies ertmėse, ant gaktos. Jai būdingas pasikartojantis folikulitas su stipria perifolikuline ir uždegimine infiltracija bei hiperemija su melsvu atspalviu. Pastebima juostelių išsaugojimas, odoje nėra randų.

Ūminei streptodermai būdingi fliktenai – suglebę pūsleliai, apsupti siauro hiperemijos krašto ir linkę augti periferiškai. Plonos odos vietose fliktenos yra mažos, greitai atsiveria, susidarant susiliejančioms erozijoms su lygiu dugnu ir gausiomis serozinėmis išskyromis. Atvirose vietose eksudatas išdžiūsta į medaus geltonumo pluteles.

Kai fliktenos lokalizuojasi ant odos su storu raginiu sluoksniu (plaštakos, pėdos), jos pasiekia didelius dydžius, prisipildo serozinio-pūlingo arba serozinio-hemoraginio turinio, jas lydi ryški uždegiminė reakcija ir edema, dažnai komplikuojasi limfangitu, limfadenitu, padidėjusia kūno temperatūra ir hemogramos pokyčiais. Prasidėjus, atsiranda dideli difuziniai pažeidimai, sparčiai augantys periferijoje (ūminė difuzinė streptoderma).

Lėtinė difuzinė piodermija daugiausia lokalizuojasi ant blauzdų, rečiau ant viršutinių galūnių ir odos raukšlių, jai būdinga ilga, lėta eiga, aiškūs policikliniai pažeidimų kontūrai su besilupančio raginio sluoksnio kraštu.

Tipiška difuzinė, stagnuojančios raudonos spalvos infiltracija su paviršinėmis erozijomis, serozinėmis šašlykais ir lamelinėmis žvynelėmis. Lėtinę difuzinę piodermiją dažnai apsunkina alerginiai bėrimai ir pagrindinio pažeidimo egzema.

Vulgarinė ektima pasireiškia silpnesniems pacientams, daugiausia lokalizuota ant blauzdų gilių odos pustulių pavidalu, šiek tiek infiltruojant periferijoje, ir išnyksta susidarant opoms ir randams.

Impetigas streptogenas yra dažna ir paviršutiniška streptodermos forma. Ja daugiausia serga vaikai ir jaunos moterys. Odos pažeidimai dažniausiai paveikia atviras vietas, veidą (aplink nosį ir burną), paausinę liauką ir galūnes. Liga padažnėja šiltuoju metų laiku. Esant artimam fiziniam kontaktui, streptokokinė infekcija lengvai perduodama iš sergančio žmogaus sveikam. Vaikų grupėse galimi epidemijos protrūkiai.

Streptokokinio impetigo patogenezėje didelę reikšmę turi odos mikro- ir makrotraumos bei maceracija. Aplink filkteną ir šašus pastebimas nedidelis hiperemijos aureolė. Filktena ir šašai greitai didėja ir gali susilieti. Atsivėrusių filktenų serozinis eksudatas užkrečia aplinkinę odą, ir procesas greitai plinta. Palankiomis sąlygomis erozijos epitelizuojasi, šašai nubyra, o jų vietoje lieka nedidelė hiperemija, vėliau – nedidelė pigmentacija. Nuolatinių pėdsakų nepastebėta. Streptokokinio impetigo komplikacijos gali būti limfangitas ir regioninis limfadenitas, egzematizacija (ypač žmonėms, linkusiems į atopiją), vaikams – infekcinio-toksinio glomerulonefrito išsivystymas.

Impetigo vulgaris arba užkrečiamoji (contagiosa) sukelia patogeniniai streptokokai, kurie sukelia pagrindinį bėrimo elementą – subragenines fliktenas. Tačiau stafilokokinė flora prisijungia labai greitai, todėl atsiranda ryškus pūliavimas ir pūlingų cistinių elementų, kurie išdžiūsta į medaus geltonumo arba žalsvus plutelius, susidarymas. Kaip ir streptokokinė impetiga, vulgarioji impetiga dažniausiai pasireiškia vaikams atvirose kūno vietose. Esant artimam fiziniam kontaktui, ypač vaikų grupėse, galimi masiniai vulgariosios impetigos protrūkiai. Suaugusiesiems šis procesas dažniau pasireiškia ant veido dėl traumos (blogo skutimosi), maceracijos (lėtinės slogos su rinorėja).

Piodermos diferencinė diagnostika

Ūminės stafilodermijos formos (folikulitas, furunkulai) turėtų būti diferencijuojamos nuo profesinio folikulito (susijusio su pramoniniais dirgikliais).

Hidradenitas skiriasi nuo tuberkuliozinės skrofulodermos, kuriai būdingas nedidelis skausmas, poūmė eiga, nedidelio kiekio pūlių išsiskyrimas, vyraujanti lokalizacija submandibulinėje, supraklavikuliarinėje ir subklaviacinėje srityse.

Vulgarinę sikozė turi būti diferencijuojama nuo parazitinės sikozės, kuri yra grybelinė liga (sukėlėjas – zooantropofilinis Ecthothrix genties grybelis). Jai būdinga smarki uždegiminė reakcija pažeidime, susidarant infiltratui, pūlingam plaukų folikulo tirpimui, dėl kurio atsiranda odos randinė atrofija, nuolatinis plikimas.

Naujagimių stafilokokinį epideminį pemfigus reikia skirti nuo sifilinio pemfigus (kūdikių sifilio), kai įtemptos pūslelės, pripildytos serozinio-hemoraginio turinio, turi tankų infiltruotą pagrindą ir yra daugiausia ant delnų ir padų. Be to, sifilinius pasireiškimus patvirtina patogeno nustatymas ir teigiamos serologinės reakcijos.

Antrinio periodo diferencinėje streptokokinio impetigo ir impetigininio sifilio diagnostikoje didelę reikšmę turi bėrimo pobūdis. Sergant impetigininiu sifiliu, stebimi tamsiai raudonos spalvos pustuliniai bėrimai, tankūs prie pagrindo, be periferinio augimo ir linkę susilieti. Bėrimai dažnai derinami su kitais sifilidais. Diagnozę patvirtina šviesi treponema ir teigiamos serologinės reakcijos.

Streptokokinis impetigas (raukšlių pažeidimas) turėtų būti diferencijuojamas nuo kandidozinio vystyklų bėrimo, kuriam būdingi susiliejantys eroziniai ryškiai rausvos spalvos paviršiai, dažnai padengti balkšvu apnašu (mielių tipo grybų kultūra). Plutai susidaro dėl pūslių atsivėrimo trinties vietoje.

Lėtinė difuzinė streptoderma gali virsti mikrobine egzema. Pastarajai būdingas mikropūslelių atsiradimas hiperemijos ir edemos fone, jų vėlesnis atsivėrimas ir lašelių šlapiavimo sričių (mikroerozijos) susidarymas. Eiga lėtinė, pasikartojanti.

Vulgarinę ektimą reikia atskirti nuo sifilinės. Pastarajai būdingas skausmo nebuvimas, tamsiai raudona spalva, infiltruotas pagrindas, taip pat sifilio sukėlėjo aptikimas opoje ir teigiamos serologinės reakcijos.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Piodermos gydymas

1. Nemedikamentinis gydymas: fizioterapija, UHF, UV spinduliuotė.
2. Narkotikų gydymas:
   • etiotropiniai (plačiojo spektro antibiotikai, sulfonamidai, antistafilokokinis gama globulinas);
   • patogenetiniai (desensibilizuojantys ir tonizuojantys vaistai).

Išoriškai: anilininių dažų tirpalai, grynas ichtiolis, tepalai, kurių sudėtyje yra antimikrobinių medžiagų.

Gydant piodermiją, būtina laikytis 3 pagrindinių principų:

1. Spręsti piodermijos priežastį, t. y. atlikti etiotropinį (antimikrobinį) gydymą.
2. Pašalinti predisponuojančius veiksnius (patogenetinė terapija) – angliavandenių apykaitos korekcija, vitaminų trūkumo pašalinimas, lėtinės infekcijos židinių gydymas, imunostimuliuojanti terapija ir kt.
3. Užkirsti kelią infekcijos plitimui į nepažeistas odos vietas (laikinai uždrausti praustis ir lankytis baseinuose; uždrausti kompresus, masažą ir bet kokias kosmetines procedūras piodermijos srityje; gydyti nepažeistą odą aplink piodermijos pažeidimus antiseptikais).

Etiotropinis piodermijos gydymas skirtas slopinti gyvybiškai svarbią piodermijos floros, sukėlusios pūlingą žmogaus odos ligą, veiklą. Ši terapija gali būti bendroji (sisteminė) arba išorinė, vietinė (lokali).

Bendrosios antibakterinės terapijos indikacijos

• daugybinė pioderma, jų greitas plitimas per odą, išorinės terapijos poveikio stoka;
• limfangito atsiradimas, padidėję ir skausmingi regioniniai limfmazgiai;
• bendros organizmo reakcijos į pūlingą uždegimą buvimas (padidėjusi kūno temperatūra, šaltkrėtis, negalavimas, silpnumas ir kt.);
• gili nesunki ir ypač sudėtinga pioderma (limfo- ir hematogeninio infekcijos plitimo grėsmė iki smegenų veninių sinusų trombozės ir pūlingo meningito išsivystymo);
• Santykinė indikacija (kiekvienu konkrečiu atveju klausimas sprendžiamas remiantis visais klinikiniais duomenimis) yra lengvų piodermos formų buvimas nusilpusiems pacientams imunosupresinio, spindulinės terapijos fone, ŽIV infekuotiems pacientams, pacientams, sergantiems endokrinine ar hematologine patologija.

Sisteminis antibakterinis gydymas gali būti atliekamas antibiotikais arba sulfonamidais. Šiuos vaistus patartina parinkti pagal mikrobiologinio pūlingų išskyrų iš piodermijos židinių tyrimo rezultatus (sėja, grynos patogeno kultūros išskyrimas ir jautrumo antibiotikams nustatymas in vitro). Jei techniškai neįmanoma atlikti mikrobiologinio tyrimo arba trūksta laiko (staigiai pablogėja paciento būklė ir reikia skubaus antimikrobinio gydymo), pirmenybė teikiama plataus spektro antibiotikams. Spręsdamas dėl sisteminio antibakterinio gydymo paskyrimo, gydytojas sau užduoda tris pagrindinius klausimus:

1. Kurį antibiotiką ar sulfanilamidą turėčiau pasirinkti?
2. Koks yra vaisto šalutinis poveikis?
3. Ar šis vaistas skirtas konkrečiam pacientui (atsižvelgiant į alergijos istoriją, gretutines ligas, derinį su kitais vaistais)?

Išorinio piodermijos gydymo apimtis priklauso nuo odos pažeidimo gylio ir sunkumo. Taigi, esant ūminei paviršinei piodermijai, kartu su paviršinių pustulių susidarymu ant odos, jas reikia atidaryti ir nedelsiant gydyti išoriniais antiseptikais. Giliosios piodermijos atveju, infiltracijos stadijoje, reikia skirti rezorbcinę terapiją, kuria siekiama padidinti pažeidimo hiperemiją ir taip skatinti greitą infiltrato savaiminį išnykimą arba greitą absceso susidarymą. Šiuo tikslu ant susidarančio infiltrato tepamas ichtiolis, taikomas fizioterapinis poveikis – UHF, mažos energijos lazerio spinduliuotė, sausos terminės procedūros. Ypač reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad kompresai, parafino ar ozokerito tepimas yra nepageidaujami, nes šios procedūros lydimos odos maceravimo ir gali paūminti pūlingą procesą. Jei yra giliosios piodermijos absceso susidarymo požymių, jas reikia chirurginiu būdu atidaryti ir vėliau išsausinti pūlingą ertmę, naudojant hipertoniniame tirpale suvilgytas turundas (pirmąsias 1–2 dienas), antiseptinius tirpalus (furaciliną, chlorheksidiną, miramistiną ir kt.). Po aktyvios granuliacijos atsiradimo patartina tepti tvarsčius tepalais, kurių sudėtyje yra antiseptikų ir biostimuliatorių (solcoseryl, metiltiouracil ir kt.).

Tais atvejais, kai piodermija pasireiškia poūmiai arba chroniškai, pažeidimų paviršius padengtas pūlingomis plutomis, jas reikia pašalinti suminkštinant antiseptiniu tepalu (tepalas tepamas ant pažeidimo 20–30 minučių), o po to mechaniškai veikiant tamponais, suvilgytais 3 % vandenilio peroksido tirpale. Pašalinus pūlingas pluteles, pažeidimas apdorojamas vandeniniu arba alkoholiniu antiseptiko tirpalu.