Emfizema: trumpa apžvalga

Plaučių emfizema yra patologinė būklė, kuriai būdingas negrįžtamas distaliai nuo galinių bronchiolių esančių oro erdvių išsiplėtimas, su tarpalveolinių pertvarų pažeidimu be reikšmingos fibrozės. Dėl to sumažėja parenchimos elastinis atatrankumas, sulaikomas oras, sutrinka dujų apykaita ir progresuoja dusulys. Šis terminas dažnai vartojamas kalbant apie lėtinę obstrukcinę plaučių ligą, tačiau emfizema konkrečiai pabrėžia pažeidimo alveolių komponentą. Suprasti ligos morfologiją, rizikos veiksnius ir mechanizmus yra svarbu renkantis gydymo strategijas, pradedant gyvenimo būdo pokyčiais ir inhaliacine farmakoterapija, baigiant intervenciniais ir chirurginiais metodais. [1]

Emfizema vystosi bėgant metams ir jai būdingas klinikinis bei morfologinis heterogeniškumas. Yra centrilobulinė, panlobulinė ir paraseptalinė formos, taip pat pūsliniai pokyčiai. Kai kuriems pacientams daugiausia pasireiškia fizinio krūvio simptomai ir sumažėjęs fizinio aktyvumo toleravimas, o kitiems – dažni paūmėjimai ir komplikacijos. Svarbu anksti nustatyti ligą ir įvertinti riziką, įskaitant alfa-1 antitripsino trūkumo, kaip potencialiai modifikuojamos priežasties, nustatymą kai kuriems pacientams. [2]

Epidemiologija

Emfizema, kaip lėtinės obstrukcinės plaučių ligos spektro dalis, išlieka reikšminga sergamumo ir mirtingumo priežastimi visame pasaulyje. Paplitimas priklauso nuo šalies ir amžiaus grupės, didėjant su amžiumi ir rūkymo istorija. Ligos naštos įverčiai yra tikslinami, nes gerėja prieiga prie spirometrijos ir didelės skiriamosios gebos kompiuterinės tomografijos. [3]

Tabako rūkymas išlieka pagrindiniu gyventojų paplitimo veiksniu, tačiau didėja profesinio poveikio, oro taršos ir biomasės indėlis. Vietovėse, kuriose didelis kietojo kuro dūmų poveikis buitinėse patalpose, yra didesnis lėtinės obstrukcinės plaučių ligos ir emfizemos paplitimas tarp nerūkančiųjų, ypač moterų [4].

Plačiai naudojant mažų dozių kompiuterinę tomografiją, įskaitant plaučių vėžio atrankos programas, didėja emfizemos nustatymo dažnis. Tai leidžia nustatyti fenotipą, kuriam būdingas vyraujantis alveolių pažeidimas, ir parinkti tikslines intervencijas, pvz., plaučių tūrio mažinimą [5].

Genų ir baltymų žymenys, įskaitant alfa-1 antitripsino trūkumą, lemia mažesnę atvejų dalį, tačiau daro didelę įtaką ligos atsiradimui jauname amžiuje ir progresavimo greičiui. Tiksliniai tyrimai pagerina diagnozę ir specifinės terapijos parinkimą. [6]

Priežastys

Pagrindinė priežastis – ilgalaikis toksiškų dalelių ir dujų įkvėpimas. Pagrindinį vaidmenį atlieka tiek aktyvus, tiek pasyvus rūkymas. Taip pat prisideda darbo vietoje esantys aerozoliai, dulkės, cheminės medžiagos, lauko ir namų oro tarša [7].

Genetiniai veiksniai yra alfa-1 antitripsino trūkumas, kai proteazės slopinimo sutrikimas sustiprina elastolitinį alveolių struktūrų pažeidimą. Klinikinę reikšmę turi fenotipai, kuriems būdingas sunkus trūkumas ir ankstyvas simptomų atsiradimas [8].

Anatominiai ir imunobiologiniai mechanizmai sąveikauja su aplinkos veiksniais: oksidaciniu stresu, proteazių ir antiproteazių disbalansu, audinių atstatymo sutrikimais, dėl kurių palaipsniui irsta pertvaros. [9]

Rečiau priežastis yra pasikartojančios infekcijos ir uždegimas esant gretutinėms būklėms, dėl kurių atsiranda distalinių kvėpavimo takų pertvarka, taip pat pūslinės transformacijos pasekmės. [10]

Rizikos veiksniai

Nekeičiami veiksniai yra amžius, lytis, paveldimi variantai, įskaitant alfa-1 antitripsino trūkumą, ir šeimos istorija. Ankstyva simptomų atsiradimas ir daugybiniai lėtinės obstrukcinės plaučių ligos atvejai giminaičiams padidina genetinio indėlio tikimybę. [11]

Modifikuojami veiksniai yra aktyvus ir pasyvus rūkymas, profesinė rizika, oro tarša, įskaitant patalpų oro taršą, ir pasikartojančios kvėpavimo takų infekcijos. [12]

Papildomi rizikos veiksniai yra mažas fizinis aktyvumas, nepakankama mityba arba sarkopenija, kurie pablogina prognozę ir padidina paūmėjimų tikimybę. Šių veiksnių korekcija yra visapusiškos reabilitacijos dalis. [13]

1 lentelė. Pagrindiniai emfizemos rizikos veiksniai ir modifikavimo lygis

faktorius	Kategorija	Modifikavimo galimybė	Komentaras
Rūkymas	Išorinis	Aukštas	Pagrindinis nutraukimo tikslas
Profesionalūs aerozoliai	Išorinis	Vidutinis	Priklauso nuo aplinkos kontrolės
Oro tarša	Išorinis	Vidutinis	Paveikia simptomus
Alfa-1 antitripsino trūkumas	Interjeras	Žemas	Reikalingas specialus valdymas
Sarkopenija	Interjeras	Vidutinis	Ištaisyta reabilitacijos būdu

Patogenezė

Pagrindinė priežastis – proteazių ir antiproteazių disbalansas oksidacinio streso ir lėtinio uždegimo fone. Per didelis elastazių ir matrikso metaloproteinazių aktyvumas ardo plaučių audinio elastinę struktūrą. Alfa-1-antitripsino trūkumas pablogina šį procesą, pagreitindamas alveolių irimą. [14]

Dėl elastingo atatrankos praradimo iškvėpimo metu priešlaikiškai subliūkšta smulkieji kvėpavimo takai, juose kaupiasi oras ir atsiranda hiperinfliacija. Tai sumažina kvėpavimo efektyvumą, padidina kvėpavimo raumenų darbo krūvį ir sukelia dinaminį hiperinfliaciją fizinio krūvio metu. [15]

Alveolių-kapiliarų membranos pažeidimas sumažina difuzijos pajėgumą, padidina fiziologinę negyvą erdvę ir sukelia hipoksemiją fizinio krūvio metu, o vėlesniais etapais – ramybės būsenoje. Bulių susidarymas gali dar labiau suspausti likusią parenchimą. [16]

Fenotipinis heterogeniškumas atspindi pažeidimų pasiskirstymo skirtumus: viršutinės skilties centrilobulinė forma būdinga rūkantiems, panlobulinė forma – alfa-1-antitripsino trūkumui, o paraseptalinė forma siejama su savaiminio pneumotorakso rizika. Šie skirtumai yra svarbūs renkantis redukcines intervencijas. [17]

Simptomai

Būdingiausias simptomas yra progresuojantis dusulys, iš pradžių fizinio krūvio metu, o vėliau ramybės būsenoje. Pacientai apibūdina sumažėjusį fizinio aktyvumo toleravimą, poreikį stabtelėti einant ir sunkumus lipant laiptais. Dažnai lydi neproduktyvus kosulys ir švokštimas. [18]

Progresuojanti hiperinfliacija pasireiškia „nepilno iškvėpimo“ pojūčiu, pagalbinių raumenų įsitraukimu, užsitęsusiu iškvėpimu ir statinės formos krūtinkauliu. Apžiūros metu pastebimas susilpnėjęs kvėpavimo garsas, užsitęsęs iškvėpimas ir dėžutės formos krūtinės ląsta perkusijai būdingas vaizdas [19].

Paūmėjimų metu sustiprėja dusulys ir kosulys, keičiasi skreplių pobūdis. Gali pasireikšti gretutinės širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos simptomai, įskaitant plaučių hipertenziją ir edemą, kurie turi įtakos prognozei ir gydymo pasirinkimui. [20]

Kai kuriems pacientams simptomai vystosi palaipsniui, jų sunkumas menkai koreliuoja su anatominės destrukcijos laipsniu, todėl būtina atlikti instrumentinį patikrinimą. [21]

Formos ir etapai

Morfologiniai modeliai apima centriacinarinį, panacinarinį, paraseptalinį ir netaisyklingą. Lokalizacija ir heterogeniškumas yra svarbūs vertinant plaučių tūrio mažinimo kandidatus.[22]

Klinikinė stadija dažnai siejama su obstrukcijos laipsniu, išmatuotu spirometrija po bronchus plečiančių vaistų vartojimo, simptomų sunkumu ir paūmėjimų dažniu. Dabartinėse gairėse vaistų terapijai parinkti naudojamos kombinuotos rizikos ir simptomų grupės [23].

Didelės skiriamosios gebos kompiuterinė tomografija leidžia kiekybiškai įvertinti mažo tankio audinių dalį, pažeidimų pasiskirstymą ir pūslių buvimą, o tai turi įtakos intervencinio gydymo pasirinkimui. [24]

2 lentelė. Emfizemos morfologinės formos ir klinikinė bei praktinė reikšmė

Forma	Tipinis profilis	Svarba praktikai
Centrilobulinis	Rūkymas, viršutinės skiltys	Dažniausi kandidatai tūrio mažinimui
Panlobulinis	Alfa-1 antitripsino trūkumas	Vienodas pralaimėjimas, skirtingas intervencijų pasirinkimas
Paraseptal	Jaunas, subpleurinis	Pneumotorakso rizika
Netaisyklingas	Po uždegimo	Heterogeniniai pokyčiai

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės komplikacijos yra pūslinė liga su savaiminio pneumotorakso rizika, dažni paūmėjimai, kvėpavimo nepakankamumas, plaučių hipertenzija ir lėtinė plautinė širdis. Šios būklės padidina hospitalizacijų skaičių ir mirtingumą [25].

Sisteminės pasekmės yra sarkopenija, osteoporozė, depresija ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai. Dabartinėse gairėse pabrėžiamas gretutinių ligų įvertinimas ir gydymas kaip visapusiškos valdymo strategijos dalis. [26]

Ilgalaikė hipoksemija sukelia policitemiją, kognityvinius sutrikimus ir pablogina gyvenimo kokybę. Kruopščiai atrinktų pacientų aprūpinimo deguonimi korekcija pagerina išgyvenamumą ir funkcinius rezultatus. [27]

Po intervencijų gali pasireikšti komplikacijų, tokių kaip oro nutekėjimas sumažinus plaučių tūrį ir infekcijos, todėl reikalinga centro patirtis ir griežti atrankos kriterijai [28].

Diagnostika

Spirometrija rodo negrįžtamą oro srauto apribojimą. Emfizemos fenotipui svarbus sumažėjęs plaučių difuzijos pajėgumas, hiperinfliacijos požymiai ir oro kaupimasis pletizmografijoje [29].

Didelės skiriamosios gebos kompiuterinė tomografija patvirtina alveolių pažeidimus, nustato lokalizaciją ir heterogeniškumą, identifikuoja pūsleles, netiesiogiai įvertina tarpskilčių pertvaras ir kolateralinę ventiliaciją, o tai yra labai svarbu planuojant endobronchinio vožtuvo redukciją. [30]

Visiems pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga, ypač ankstyvos pradžios, šeimyninei, apatinės skilties panlobulinei ir nerūkantiems, rekomenduojamas vienas tikslinis alfa-1 antitripsino trūkumo testas. Tai keičia gydymo strategijas ir atveria pakaitinės terapijos galimybę [31].

Simptomų vertinimas atliekamas naudojant standartizuotus klausimynus, 6 minučių ėjimo testus ir širdies bei plaučių tyrimus, kaip nurodyta. Paūmėjimų ir gretutinių ligų rizikos profilis lemia stebėjimo ir gydymo intensyvumą. [32]

3 lentelė. Emfizemos diagnostiniai tyrimai

Metodas	Ką tai rodo?	Praktinis pritaikymas
Spirometrija	Oro srauto apribojimas	Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos patvirtinimas
Difuzijos pajėgumas	Sumažėjusi dujų mainai	Alveolių pažeidimo sunkumas
Pletizmografija	Hiperinfliacija, liekamasis tūris	Reabilitacijos ir terapijos planavimas
Didelės skiriamosios gebos kompiuterinė tomografija	Morfologija ir lokalizacija	Plaučių tūrio mažinimo pasirinkimas
Alfa-1 antitripsino genetinis tyrimas	Deficitas	Pakaitinės terapijos indikacijos

Diferencinė diagnozė

Reikėtų atmesti bronchinę astmą, kai vyrauja grįžtama obstrukcija ir bronchų hiperreaktyvumas. Senyvo amžiaus pacientams galimas kelių būklių derinys, todėl reikalingi tyrimai bronchus plečiančiais vaistais ir anamnezės analizė. [33]

Būtina atskirti intersticines plaučių ligas, ypač plaučių fibrozinius procesus su emfizemos komponentu viršutinėse skiltyse, taip pat tuberkuliozės ir použdegiminių pokyčių pasekmes. Labai svarbi didelės skiriamosios gebos kompiuterinė tomografija [34].

Kartu reikėtų vertinti ir širdies bei kraujagyslių sistemos sutrikimus sukeliančias dusulio ir sumažėjusio fizinio krūvio toleravimo priežastis, įskaitant širdies nepakankamumą ir plaučių hipertenziją, nes jos keičia prognozę ir gydymo strategiją.[35]

4 lentelė. Pagrindinių savybių palyginimas

Valstija	Obstrukcija	Difuzijos pajėgumas	Didelės skiriamosios gebos kompiuterinė tomografija	Atsakas į bronchus plečiančius vaistus
Emfizema	Konstanta	Nuleistas	Mažo tankumo zonos, bulės	Ribotas
Astma	Kintamasis	Norma	Peribronchiniai pokyčiai	Išreikštas
Intersticinės ligos	Galimas	Žemas	Retikulinė ląstelių struktūra	Trumpas
Širdies nepakankamumas	Nebuvęs	Norma	Stagnacija	Trumpas

Gydymas

Pagrindinė strategija apima rūkymo metimą, vakcinaciją, plaučių reabilitaciją, inhaliuojamąją farmakoterapiją, deguonies terapiją, kai nurodyta, ir intervencinius metodus pasirinktiems pacientams. Rūkymo metimas yra veiksmingiausia intervencija lėtinant plaučių funkcijos blogėjimą. [36]

Farmakoterapija parenkama atsižvelgiant į simptomus ir paūmėjimų riziką: ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai iš beta-2 receptorių agonistų ir muskarininių receptorių antagonistų grupių ir, jei reikia, jų derinys; pacientams, kuriems dažnai pasireiškia paūmėjimai ir padidėjęs eozinofilų kiekis kraujyje, papildomai skiriami inhaliuojamieji kortikosteroidai. Pacientams, sergantiems lėtiniu bronchitu ir dažnais paūmėjimais, svarstomas fosfodiesterazės-4 inhibitoriaus skyrimas. [37]

Plaučių reabilitacija su ištvermės ir jėgos lavinimo pratimais, kvėpavimo pratimais ir mitybos palaikymu pagerina fizinio krūvio toleravimą, sumažina dusulį ir hospitalizacijos riziką. Palaikomosios programos yra būtinos ilgalaikiams rezultatams pasiekti. [38]

Pacientams, sergantiems sunkia hipoksemija, ramybės būsenoje skiriama ilgalaikė deguonies terapija, kuri pagerina išgyvenamumą. Stebėjimas apima deguonies įsotinimo ir arterinio kraujo dujų sudėties matavimą. [39]

Specifinis alfa-1 antitripsino trūkumo gydymas yra intraveninė pakaitinė terapija alfa-1 antitripsino preparatais, skirta griežtai atrinktiems nerūkantiems pacientams, kuriems yra sunkus trūkumas. Realūs duomenys rodo, kad tinkamai parinkti pacientai išgyvena ilgiau. [40]

Intervenciniai plaučių tūrio mažinimo metodai apima chirurginę redukciją ir endobronchinių vožtuvų implantavimą pacientams, kuriems yra sunkus hiperinfliacijos atvejis ir heterogeniškas pažeidimų pasiskirstymas, kai nėra kolateralinės ventiliacijos. Atsitiktinės atrankos tyrimai parodė funkcijos, toleravimo ir gyvenimo kokybės pagerėjimą, tinkamai atrenkant pacientus ir turint aukštą centro patirtį. [41]

5 lentelė. Farmakoterapija ir nefarmakologinės intervencijos

Kryptis	Pavyzdžiai	Kam tai skirta?	Laukiamas poveikis
Ilgai veikiantys bronchus plečiantys vaistai	Beta-2 agonistas, muskarino receptorių antagonistas	Simptominiai pacientai	Dusulio sumažėjimas
Įkvepiami kortikosteroidai	Kaip trigubos terapijos dalis	Dažni paūmėjimai, eozinofilija	Paūmėjimų sumažėjimas
Fosfodiesterazės-4 inhibitorius	Roflumilastas	Lėtinis bronchitas su paūmėjimais	Paūmėjimų sumažėjimas
Plaučių reabilitacija	Mokymai, švietimas	Dauguma pacientų	Geresnis toleravimas
Deguonies terapija	Pradžia	Sunki hipoksemija	Išgyvenamumo gerinimas
Alfa-1 antitripsino pakaitinė terapija	Į veną	Alfa-1 antitripsino trūkumas	Lėtėja progresavimas
Plaučių tūrio sumažėjimas	Chirurgija, vožtuvai	Atrinkti pacientai, sergantys hiperinfliacija	Funkcinis tobulinimas

6 lentelė. Plaučių tūrio mažinimo metodo pasirinkimas: gairės

Kriterijus	Chirurginis redukavimas	Endobronchiniai vožtuvai
Žalos pasiskirstymas	Viršutinė skiltis, heterogeninė	Heterogeninis ir uniformos dalis
Šalutinė ventiliacija	Nekritinis	Turi nebūti tikslinėje akcijoje
Komplikacijų rizika	Operacinė rizika	Oro nuotėkio rizika
Laukiamas poveikis	Funkcija ir perkeliamumas	Funkcija, gyvenimo kokybė

Prevencija

Pirminė prevencija orientuota į įkvepiamojo poveikio prevenciją: rūkymo metimą, profesinių pavojų mažinimą ir oro kokybės gerinimą patalpose bei lauke. Vakcinacija nuo gripo, pneumokokinės infekcijos ir kitų kvėpavimo takų patogenų sumažina paūmėjimų ir komplikacijų riziką. [42]

Antrinės prevencijos tikslas – sulėtinti jau sergančiųjų ligos progresavimą: parama tvariam rūkymo metimui, reabilitacijos programos, gretutinių ligų kontrolė, savalaikė hipoksemijos korekcija, savarankiško gydymo mokymai ir ankstyvas gydymo didinimas, pasireiškus paūmėjimo požymiams [43].

Prognozė

Prognozė priklauso nuo amžiaus, rūkymo istorijos, obstrukcijos laipsnio, hiperinfliacijos sunkumo, difuzijos pajėgumo lygio, paūmėjimų dažnio ir gretutinių ligų, įskaitant širdies ir kraujagyslių ligas bei plaučių hipertenziją, buvimo. Visapusiška intervencija gali stabilizuoti simptomus ir pagerinti gyvenimo kokybę. [44]

Kruopščiai atrinktiems pacientams intervenciniai plaučių tūrio mažinimo metodai užtikrina ilgalaikį funkcijos ir simptomų pagerėjimą, o alfa-1 antitripsino trūkumo atveju pakaitinė terapija realioje praktikoje siejama su geresniu išgyvenamumu. Individualus požiūris ir stebėjimas patyrusiuose centruose yra labai svarbūs rezultatams. [45]

DUK

• Kas svarbiausia gydymo pradžioje?

Rūkymo metimas ir tinkama inhaliacinė terapija, pagrįsta simptomais ir paūmėjimų rizika, kartu su vakcinacija ir reabilitacija, labiausiai prisideda prie ligos progresavimo sulėtinimo ir gyvenimo kokybės gerinimo [46].

• Kam turėtų būti atliekamas alfa-1 antitripsino trūkumo tyrimas?

Visiems pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine plaučių liga (LOPL), reikėtų atlikti bent vieną tyrimą, ypač tiems, kuriems liga prasidėjo anksti, yra šeimos anamnezė ir kuriems yra apatinės skilties panlobulinis tipas. Teigiamas rezultatas atveria kelią specifinei pakaitinei terapijai. [47]

• Kada reikėtų apsvarstyti plaučių tūrio mažinimą?

Esant sunkiai hiperinfliacijai ir sumažėjusiai gyvenimo kokybei, nepaisant optimalaus medikamentinio gydymo ir reabilitacijos, esant anatominiams kriterijams, pagrįstiems didelės skiriamosios gebos kompiuterine tomografija, ir funkciniams kriterijams, sprendimą priima daugiadisciplininė komanda. [48]

• Ar endobronchiniai vožtuvai suteikia ilgalaikį poveikį?

Atsitiktinės atrankos tyrimai rodo kliniškai reikšmingą pagerėjimą iki 12 mėnesių, o ilgalaikiai stebėjimo tyrimai rodo, kad kai kuriems pacientams, tinkamai atrinkus pacientus, nauda išlieka iki 5 metų.[49]

• Ar galima visiškai išgydyti emfizemą?

Emfizema yra negrįžtama, tačiau jos progresavimą galima gerokai sulėtinti, o simptomus – kontroliuoti. Šiuolaikiniai gydymo būdai ir intervencijos pagerina fizinio krūvio toleravimą, sumažina paūmėjimus ir pagerina gyvenimo kokybę. [50]