Plaučių abscesas

Plaučių abscesas yra nespecifinis plaučių audinio uždegimas, lydimas jo tirpimo riboto židinio pavidalu ir vienos ar kelių pūlingų-nekrozinių ertmių susidarymo.

Plaučių abscesas yra nekrozuojanti infekcija, kuriai būdingas lokalizuotas pūlių sankaupimas. Abscesus beveik visada sukelia sąmonės sutrikimų turinčių pacientų burnos išskyrų aspiracija. Plaučių absceso simptomai yra nuolatinis kosulys, karščiavimas, prakaitavimas ir svorio kritimas. Plaučių absceso diagnozė nustatoma remiantis anamneze, fizine apžiūra ir krūtinės ląstos rentgenograma. Plaučių abscesas paprastai gydomas klindamicinu arba beta laktaminių antibiotikų ir beta laktamazės inhibitorių deriniu.

10–15 % pacientų procesas gali išsivystyti į lėtinį abscesą, apie kurį galima kalbėti ne anksčiau kaip po 2 mėnesių nuo ligos pradžios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kas sukelia plaučių abscesą?

Dauguma plaučių abscesų išsivysto po burnos išskyrų aspiracijos pacientams, sergantiems gingivitu arba bloga burnos higiena, kurie yra be sąmonės arba kurių sąmonės lygis yra sumažėjęs dėl alkoholio, nelegalių narkotikų, anestezijos, raminamųjų vaistų ar opioidų. Rizikos grupei priklauso vyresnio amžiaus pacientai ir pacientai, kurie negali pašalinti burnos išskyrų, dažnai dėl nervų sistemos pažeidimo. Plaučių abscesas rečiau yra nekrozinės pneumonijos komplikacija, kuri gali atsirasti dėl hematogeninio plaučių užkrėtimo septiniais embolais, atsiradusiais dėl intraveninių narkotikų vartojimo arba dėl pūlingos tromboembolijos. Skirtingai nuo aspiracijos, šios būklės paprastai sukelia daugybinius, o ne pavienius plaučių abscesus.

Dažniausi patogenai yra anaerobinės bakterijos, tačiau maždaug pusę visų atvejų sukelia anaerobinių ir aerobinių organizmų mišinys. Dažniausi aerobiniai patogenai yra streptokokai. Pacientams, kurių imuninė sistema susilpnėjusi ir yra plaučių abscesas, didesnė tikimybė susirgti Nocardia, mikobakterijų ar grybelių sukelta infekcija. Besivystančių šalių žmonėms gresia abscesas dėl Mycobacterium tuberculosis, amebų užkrėtimo (Entamoeba histolytica), paragonimiazės arba Burkholderia pseudomallei.

Šių patogenų patekimas į plaučius iš pradžių sukelia uždegimą, kuris veda prie audinių nekrozės, o vėliau – absceso susidarymo. Dažniausiai abscesai plyšta į bronchą, o jų turinys atkosėjamas, paliekant oru ir skysčiu užpildytą ertmę. Maždaug trečdaliu atvejų tiesioginis arba netiesioginis išplitimas (per bronchopleurinę fistulę) į pleuros ertmę sukelia empiemą. Plaučių ertmės pažeidimai ne visada yra abscesai.

Cistinių pažeidimų priežastys plaučiuose

Anaerobinės bakterijos

• Gramneigiamos bakterijos
  • Fusobacterium sp.
  • Prevotella sp.
  • Bacteroides sp.
  • Gramteigiami kokai
  • Peptostreptococcus sp.
• Gramteigiamos bakterijos
  • Clostridium sp.
  • Aktinomicetai

Aerobinės bakterijos

• Gramteigiami kokai
  • Streptococcus milleri ir kiti streptokokai
  • Staphylococcus aureus
• Gramneigiamos bakterijos
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Burkholderia pseudomallei
• Gramteigiamos bakterijos
  • Nocardia
  • Mikobakterijos
  • Mycobacterium tuberculosis
  • Mycobacterium avium-cellulare
  • Mycobacterium kansasii
• Grybai
  • Histoplazmozė
  • Aspergiliozė
  • Blastomikozė
  • Kokcidioidomikozė
  • Kriptokokinė infekcija
  • Mukormikozė
  • Sporotrichozė
  • Pneumocystis jiroveci (anksčiau P. carinii) infekcija
• Parazitai
  • Paragonimiazė
  • Echinokokozė
  • Amebiazė
  • Bronchektazė

Neinfekcinės priežastys

• Plaučių vėžys
• Bulla su skysčio lygiu
• Plaučių sekvestracija
• Plaučių embolija
• Wegenerio granulomatozė
• Mazginis silikozės mazgelis su centrine nekroze

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Plaučių absceso simptomai

Prieš pūliams prasiskverbiant į bronchus, būdingi šie simptomai: aukšta kūno temperatūra, šaltkrėtis, gausus prakaitavimas, sausas kosulys su krūtinės skausmu pažeistoje pusėje, pasunkėjęs kvėpavimas ar dusulys dėl nesugebėjimo giliai įkvėpti ar ankstyvo kvėpavimo nepakankamumo. Perkusija aptaškius plaučius, pastebimas intensyvus garso sutrumpėjimas pažeistoje vietoje, auskultuojant – susilpnėjęs kvėpavimas su šiurkščiu tonu, kartais bronchiniu. Tipiniais atvejais apžiūros metu nustatomi tipiški plaučių absceso simptomai. Pastebimas blyškus odos blyškumas, kartais melsvas veido paraudimas, ryškesnis pažeistoje pusėje. Pacientas užima priverstinę padėtį (dažniausiai „sergančioje“ pusėje). Pulsas dažnas, kartais aritmiškas. Kraujospūdis dažnai linkęs mažėti, esant itin sunkiai eigai, galimas baktereminis šokas su staigiu kraujospūdžio kritimu. Širdies tonai duslūs.

Po proveržio į bronchus: kosulio priepuolis su didelio kiekio skreplių (100–500 ml) išsiskyrimu, pūlingų, dažnai nemalonaus kvapo. Gerai drenuojant abscesą, pagerėja savijauta, sumažėja kūno temperatūra, perkusija plaučiuose – garsas virš pažeidimo sutrumpėja, rečiau – būgnelio šešėlis dėl oro buvimo ertmėje, auskultuojant – smulkūs burbuliuojantys karkalai; per 6–8 savaites išnyksta plaučių absceso simptomai. Esant blogam drenažui, kūno temperatūra išlieka aukšta, atsiranda šaltkrėtis, prakaitavimas, kosulys su blogu nemalonaus kvapo skreplių atskyrimu, dusulys, intoksikacijos simptomai, apetito praradimas, galinių pirštakaulių sustorėjimas „būgnelių“ ir nagų „laikrodžio stikliukų“ pavidalu.

Plaučių absceso eiga

Palankios ligos eigos metu, po savaiminio absceso proveržio į bronchą, infekcinis procesas greitai sustabdomas ir įvyksta pasveikimas. Nepalankios eigos metu uždegiminio-nekrinio židinio išnykimo tendencijos nebūna, atsiranda įvairių komplikacijų: piopneumotoraksas, pleuros empiema, kvėpavimo distreso sindromas (simptomai aprašyti atitinkamuose skyriuose), baktereminis (infekcinis-toksinis) šokas, sepsis, plaučių kraujavimas.

Kraujavimas yra dažna plaučių absceso komplikacija. Jis yra arterinis ir atsiranda dėl bronchų arterijų pažeidimo (erozijos). Plaučių kraujavimas yra daugiau nei 50 ml kraujo išsiskyrimas per parą kosint (iki 50 ml kraujo netekimas laikomas hemoptize). 50–100 ml kraujo netekimas per parą laikomas nedideliu; nuo 100 iki 500 ml – vidutiniu, o daugiau nei 500 ml – gausiu arba dideliu.

Kliniškai plaučių kraujavimas pasireiškia atkosėjimu skreplių, sumaišytų su putojančiu raudonu krauju. Kai kuriais atvejais kraujas gali tekėti iš burnos beveik be kosulio impulsų. Esant dideliam kraujo netekimui, atsiranda būdingų simptomų: blyškumas, dažnas silpno prisipildymo pulsas, arterinė hipotenzija. Kraujo aspiracija gali sukelti sunkų kvėpavimo nepakankamumą. Sunkus plaučių kraujavimas gali sukelti mirtį.

Plaučių absceso diagnozė

Plaučių abscesas įtariamas remiantis anamneze, fizine apžiūra ir krūtinės ląstos rentgenograma. Esant anaerobinei infekcijai dėl aspiracijos, krūtinės ląstos rentgenogramoje klasikiškai matomas konsolidavimas su viena ertme, kurioje yra oro burbulas, ir skysčio lygis pažeistose plaučių ertmėse, kai pacientas guli ant nugaros (pvz., užpakalinėje viršutinėje skiltyje arba viršutinėje apatinėje skiltyje). Šis radinys padeda atskirti anaerobinį abscesą nuo kitų ertmių plaučių ligos priežasčių, tokių kaip difuzinė ar embolinė plaučių liga, kuri gali sukelti daugybinius ertmes, arba tuberkuliozė plaučių viršūnėje. KT paprastai nereikia, tačiau gali būti naudinga, kai krūtinės ląstos rentgenograma rodo ertmių pažeidimą arba kai įtariama plaučių masė, spaudžianti drenuojamą segmentinį bronchą. Anaerobinės bakterijos retai aptinkamos kultūroje, nes sunku gauti neužterštų mėginių ir dauguma laboratorijų įprastai neatlieka anaerobinės floros tyrimų. Jei skrepliai yra puvimo požymių, patologijos priežastis greičiausiai yra anaerobinė infekcija. Kartais atliekama bronchoskopija, siekiant atmesti piktybinį naviką.

Kai anaerobinės infekcijos tikimybė yra mažesnė, įtariama aerobinė, grybelinė ar mikobakterinė infekcija ir bandoma nustatyti sukėlėją naudojant skreplius, bronchoskopinius aspiratus arba abu.

[ 10 ], [ 11 ]

Plaučių absceso laboratorinė diagnostika

1. Bendras kraujo tyrimas: leukocitozė, juostos poslinkis, toksinis neutrofilų granuliarumas, reikšmingas ESR padidėjimas. Po proveržio į bronchą, esant geram drenažui, pokyčiai palaipsniui mažėja. Sergant lėtiniu abscesu – anemijos požymiai, padidėjęs ESR.
2. Bendras šlapimo tyrimas: vidutinio sunkumo albuminurija, cilindrurija, mikrohematurija.
3. Biocheminis kraujo tyrimas: padidėjęs sialo rūgščių, seromukoido, fibrino, haptoglobino, α2 ir gama globulinų kiekis; esant lėtiniam abscesui – sumažėjęs albumino kiekis.
4. Bendra klinikinė skreplių analizė: pūlingi skrepliai su nemaloniu kvapu, palikti stovėti, jie suskyla į du sluoksnius, mikroskopu – daug leukocitų, elastinių skaidulų, hematoidino kristalų, riebalų rūgščių.

Instrumentinė plaučių absceso diagnostika

Rentgeno tyrimas: prieš abscesui prasiveržiant į bronchą – plaučių audinio infiltracija, dažniausiai dešiniojo plaučio II, VI, X segmentuose, po prasiveržimo į bronchą – nušvitimas horizontaliu skysčio lygiu.

Įtariamo plaučių absceso atrankos programa

1. Bendra kraujo, šlapimo, išmatų analizė.
2. Bendras klinikinis skreplių tyrimas dėl elastinių skaidulų, netipinių ląstelių, BK, hematoidino, riebalų rūgščių.
3. Bakterioskopija ir skreplių pasėlis pasirenkamoje terpėje, siekiant gauti patogeno kultūrą.
4. Kraujo biochemija: bendras baltymas, baltymų frakcijos, sialo rūgštys, seromukoidas, fibrinas, haptoglobinas, aminotransferazės.
5. EKG.
6. Plaučių fluorografija ir rentgenografija.
7. Spirometrija.
8. Fiberoptinė bronchoskopija.

Diagnozės formulavimo pavyzdžiai

1. Dešiniojo plaučio vidurinės skilties postpneumoninis abscesas, vidutinio sunkumo, komplikuotas plaučių kraujavimu.
2. Kairiojo plaučio apatinės skilties aspiracinis abscesas (sunki eiga, komplikuota ribota pleuros empiema; ūminis III laipsnio kvėpavimo nepakankamumas).
3. Ūminis dešiniojo plaučio stafilokokinis abscesas su apatinės skilties pažeidimu, sunkia eiga, pleuros empiema.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Plaučių absceso gydymas

Plaučių abscesas gydomas antibiotikais. Pasirinktas vaistas yra klindamicinas po 600 mg į veną kas 6–8 valandas, atsižvelgiant į puikų antianaerobinį ir antistreptokokinį aktyvumą. Galima alternatyva – beta laktaminių antibiotikų derinys su beta laktamazės inhibitoriais (pvz., ampicilino ir sulbaktamo derinys po 1–2 g į veną kas 6 valandas, tikarcilino ir klavulanato derinys po 3–6 g į veną kas 6 valandas, piperacilino ir tazobaktamo derinys po 3 g į veną kas 6 valandas). Galima vartoti metronidazolą po 500 mg kas 8 valandas, tačiau jį reikia derinti su penicilinu (ampicilinu) po 2 milijonus vienetų kas 6 valandas į veną arba trečios kartos cefalosporinais į veną (ceftriaksono po 2,0 g du kartus per parą arba cefotaksimo po 1,0–2,0 g tris kartus per parą). Lengvesniais atvejais pacientui galima skirti geriamųjų antibiotikų, tokių kaip klindamicinas po 300 mg kas 6 valandas arba amoksicilino ir klavulanato derinys po 875 mg/125 mg per burną kas 12 valandų. Pacientui pradėjus sveikti, į veną leidžiamus antibiotikus galima pakeisti geriamaisiais.

Optimali gydymo trukmė nežinoma, tačiau įprasta praktika yra vartoti vaistus 3–6 savaites, nebent krūtinės ląstos rentgeno nuotraukos rodo visišką išnykimą anksčiau. Apskritai, kuo didesnis plaučių abscesas, tuo ilgiau jis išliks rentgeno nuotraukoje. Todėl dideliems abscesams paprastai reikia kelių savaičių ar mėnesių gydymo.

Dauguma autorių nerekomenduoja krūtinės ląstos kineziterapijos ir posturalinio drenažo, nes jie gali sukelti infekcijos prasiskverbimą į kitus bronchus, sukeldami infekcijos išplitimą arba ūminės obstrukcijos išsivystymą. Jei pacientas yra silpnas, paralyžiuotas arba jam pasireiškia kvėpavimo nepakankamumas, gali prireikti tracheostomijos ir sekretų išsiurbimo. Retais atvejais bronchoskopinis išsiurbimas padeda pasiekti drenažą. Kartu esanti empiema turėtų būti drenuojama; skystis yra gera terpė anaerobinei infekcijai. Maždaug 10 % pacientų, kurių liga nereaguoja į antibiotikus, būtinas perkutaninis arba chirurginis plaučių abscesų drenavimas. Atsparumas antibiotikų terapijai pasireiškia esant didelėms ertmėms ir infekcijoms, kurios apsunkina obstrukciją.

Kai būtinas chirurginis gydymas, dažniausiai atliekama lobektomija; jei plaučių abscesas mažas, gali pakakti segmentinės rezekcijos. Pulmonektomija gali būti reikalinga esant keliems abscesams arba vaistams atspariai plaučių gangrenai.