Plaučių perkusija

Perkusija – tai kūno paviršiaus sričių baksnojimas, atskleidžiantis po jomis esančių organų, audinių ir įvairių darinių fizines savybes: tuščiavidurius (orinius), skystus (suspaustus) ir jungtinius. Šiuo atžvilgiu svarbus tyrimų objektas yra krūtinė, kurioje yra skirtingų fizinių savybių turintys organai. Kaip jau minėta, perkusija išplito po to, kai garsusis J. Corvisartas XIX amžiaus pradžioje į prancūzų kalbą išvertė Vienos gydytojo L. Auenbruggerio (1722–1809) traktatą, kuriame pastarasis aprašė savo tėvo, vyndario, naudotą vyno lygiui jose nustatyti panašų į vyno statinių baksnojimą metodą. Perkusija užima ypatingą vietą tiriant kvėpavimo organus.

Skirtingas oro, mažo oro ir beorės audinių tankis atitinka skirtingus perkusinio garso atspalvius, kurie atspindi kvėpavimo organų, esančių greta krūtinės ląstos, būklę. Krūtinės ląstos perkusijos metu gaunamo garso garsumas, aukštis ir trukmė galiausiai priklauso nuo perkusijos srities tankio ir elastingumo. Didžiausią įtaką garso kokybei turi oras ir tankūs elementai (raumenys, kaulai, vidaus organų parenchima, kraujas). Kuo labiau skiriasi aplinkos, per kurią praeina vibracijos, tankis ir elastingumas, tuo heterogeniškesnis bus perkusijos garsas, tuo labiau jis skirsis nuo skambančio, vadinamojo būgninio garso, primenančio garsą, gaunamą mušant būgną (tympanum - būgnelis), ir atsirandantį perkusijai esant orą turinčioms tuščiavidurėms formacijoms (baksnojant žarnyno sritį). Kuo mažiau oro perkusijos srityje ir kuo daugiau tankių elementų, tuo tylesnis, trumpesnis, duslesnis bus garsas (perkusijos garso duslumas, absoliučiai duslus - „kepenų“, „šlaunikaulio“ garsas).

Plaučių perkusijos tipai ir taisyklės

Skirtingus perkusijos garso atspalvius galima gauti naudojant įvairius metodus: bakstelint specialiu plaktuku (dauguma gydytojų kaip tokį plaktuką naudoja pirštą) tiesiai į tiriamojo asmens kūną (tiesioginė perkusija) ir bakstelint į tiriamojo asmens kūną per papildomą laidininką (pleksimetrą), kuris naudojamas kaip įvairios plokštelės arba, dažniau, kitos rankos pirštas, tvirtai prispaustas prie kūno paviršiaus (netiesioginė perkusija). Didžioji dauguma gydytojų naudoja netiesioginę perkusija „pirštas ant piršto“.

Perkusuojant reikia nepamiršti, kad smūgis turi būti nukreiptas griežtai statmenai pleksimetro paviršiui, būti lengvas, trumpas (greitas), panašus į elastingą teniso kamuoliuko smūgį, kuris pasiekiamas judinant tik ranką ties riešo sąnariu, o dilbis yra nejudančioje padėtyje.

Perkusija atliekama siekiant nustatyti organo ar jo dalies fizikinių savybių (oro ir tankių elementų santykio) pokyčius (lyginamoji perkusija) arba nustatyti organo ribas ir pakitusių fizinių savybių zoną (topografinė perkusija).

Lyginamoji perkusija

Lyginamosios krūtinės ląstos perkusija, atliekama tarpšonkaulinėse ertmėse ir yra garsi, pirmiausia nustatomas garso, gaunamo virš simetriškų plaučių sričių, pobūdis, natūraliai neįtraukiant į tokį palyginimą priekinę-apatinę kairiosios krūtinės pusės dalį – širdies srities projekcijos vietą, kurioje trūksta oro. Perkusijai abiejų plaučių viršūnių (viršraktikaulinės ir poraktinės erdvės) srityje pastebima tam tikra garso duomenų asimetrija: dėl labiau išsivysčiusių dešiniosios krūtinės pusės raumenų ir didesnio dešiniojo viršutinio broncho siaurumo perkusija virš dešiniojo viršūnės paprastai būna duslesnė. Reikėtų pažymėti, kad plaučių viršūnių perkusija anksčiau buvo ypač svarbi dėl didelio plaučių tuberkuliozės paplitimo (ši lokalizacija būdinga infiltracinei tuberkuliozės formai). Lyginamoji perkusija leidžia atskleisti ypatingą perkusija virš plaučių – aiškų plaučių – garsą. Tai yra transformacijų, kurias patiria būgninio tono tonusas (dėl oro virpesių elastingų alveolių viduje), kai jis praeina per nevienalytį plaučių intersticinį audinį – krūtinės ląstą, rezultatas. Tačiau svarbiau yra nustatyti šio garso pokyčius atskirose krūtinės ląstos srityse: bukas (nuo bukumo iki absoliutaus bukumo) arba būgninis.

Perkusinio garso niūrumas (sutrumpėjimas) yra didesnis, kuo daugiau tankių elementų, tuo daugiau orumo prarandama perkusijos zonoje (skystis, infiltracija, naviko audinys), todėl ši sritis gali būti atskleista skirtinguose gyliuose, naudojant skirtingą smūgio jėgą: kuo stipresnis smūgis (garsus gilus perkusija), tuo gilesnė aptinkama suspaudimo sritis. Garso niūrumas rodo skysčio buvimą pleuros ertmėse, kurio didelis kiekis sukelia niūrų perkusijos garsą (eksudatas, pūliai, transudatas, kraujas). Paprastai turėtų susikaupti mažiausiai 500 ml skysčio, tačiau naudojant švelnią (silpną) perkusija, skystis gali būti aptiktas ir pleuros sinusuose. Viršutinės niūrumo zonos ribos ypatybės leidžia atskirti pleuros skysčio pobūdį. Esant uždegimui (eksudatui), viršutinė niūrumo riba yra išlenktos linijos su smaile išilgai pažastų linijų forma, kuri būdinga netolygiam skysčio lygio kilimui (Damoiseau-Sokolovo linija), susijusiam su skirtingu po ja esančio plaučių audinio prisitaikymu prie skysčio slėgio. Transudatui būdingas pilkumo zonos lygis, artimesnis horizontalei.

Plaučių perkusijos garso niūrumas būdingas pradinėms infiltracinio proceso plaučiuose stadijoms ( pneumonijai ), kitiems plaučių audinio sutankinimams (ryškiai atelektazei, ypač obstrukcinei, plaučių infarktui, plaučių navikui, pleuros lakštų sustorėjimui).

Sumažėjus arba suplonėjus tankiems plaučių struktūrų elementams, sustiprėja perkusinio garso būgninis tonas, kuris plaučių emfizemos atveju įgauna „dėžutės“ arba „pagalvės“ pobūdį (alveolių elastingumo praradimas, tačiau daugumos alveolių pertvarų vientisumo išsaugojimas, o tai neleidžia atsirasti tikrajam timpanitui); garsas tampa ryškus būgninis virš plaučių ertmės (ertmė, ištuštėjęs abscesas, didelė bronchektazė, pneumotoraksas, didelės emfizeminės pūslės).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Plaučių topografinė perkusija

Topografinė plaučių perkusija atskleidžia konkretaus organo ar aptikto patologinio darinio ribas, naudojant tylią perkusiją išilgai šonkaulių ir tarpšonkaulinių tarpų, o pleksimetro pirštas pastatomas lygiagrečiai perkusijai (pavyzdžiui, horizontaliai, nustatant apatinę plaučių ribą). Nustatomos ribos padėtis fiksuojama naudojant identifikavimo orientyrus. Krūtinės ląstos organams tai yra raktikauliai, šonkauliai, tarpšonkauliniai tarpai, slanksteliai ir vertikalios linijos (priekinė vidurinė linija, dešinysis ir kairysis krūtinkaulio, parasternalinis, vidurinis raktikaulis, priekinė, vidurinė, užpakalinė pažasties, mentė, užpakalinė vidurinė linija). Šonkauliai skaičiuojami iš priekio, pradedant nuo antrojo šonkaulio (jo prisitvirtinimo prie krūtinkaulio vieta yra tarp krūtinkaulio rankenos ir kūno), pirmasis šonkaulis atitinka raktikaulį. Užpakalinėje dalyje šonkauliai skaičiuojami pagal slankstelių keterines ataugas (lengva atpažinti 7-ojo kaklo slankstelio keterinę ataugą: ji labiausiai išsikiša, kai galva palenkta į priekį) ir apatinį mentės kampą, kuris atitinka 7-ąjį šonkaulį.

Apatinis plaučių kraštas dešinėje ir kairėje yra tame pačiame lygyje (natūralu, kad kairėje jis nustatomas pradedant nuo priekinės pažasties linijos dėl širdies įpjovos ir blužnies srities buvimo), atitinkamai, išilgai dešinės parasterninės linijos - viršutinio 6-ojo šonkaulio krašto, dešiniojo vidurinio raktikaulio - šeštojo tarpšonkaulinio tarpo, abiejų priekinių pažasties linijų - 7-ojo šonkaulio, vidurinių pažasties linijų - 8-ojo šonkaulio, užpakalinės pažasties linijos - 9-ojo šonkaulio, mentės linijų - 10-ojo šonkaulio, užpakalinės vidurinės linijos - 11-ojo krūtinės slankstelio.

Apatinio plaučių krašto poslinkis žemyn dažniausiai nustatomas sergant plaučių emfizema, rečiau – bronchų astmos priepuolio metu. Pirmuoju atveju toks poslinkis yra nuolatinis, linkęs didėti dėl plaučių hiperoriškumo progresavimo, antruoju atveju jis stebimas net ir nesant emfizemos dėl ūmaus plaučių išsiplėtimo dėl bronchų astmai būdingo iškvėpimo sunkumo. Skysčio ir dujų buvimas pleuros ertmėje lemia apatinio plaučių krašto poslinkį į viršų, kas taip pat pastebima esant aukštai diafragmos padėčiai (ryškus nutukimas, nėštumas, didelis ascitas, pilvo pūtimas), kurį paprastai lydi krūtinės ląstos tūrio sumažėjimas ir plaučių prisipildymas oru (plaučių gyvybinės talpos sumažėjimas), o tai sukelia kvėpavimo nepakankamumą ir hemodinaminius plaučių kraujotakos sutrikimus.

Nurodyti apatinio plaučių krašto poslinkiai paprastai lydimi apatinio plaučių krašto judrumo (ekskursijos) sumažėjimo, kurį lemia vidurinė pažasties linija: paprastai, VIII šonkaulio atžvilgiu, plaučių kraštas gilaus įkvėpimo metu nusileidžia 4 cm, o maksimalaus iškvėpimo metu pakyla 4 cm, taigi apatinio plaučių krašto kvėpavimo ekskursija šia linija yra 8 cm. Jei sunku įkvėpti ir sulaikyti kvėpavimą, šis rodiklis nustatomas iš eilės atliekant kelis reguliarius įkvėpimus ir kiekvieną kartą pažymint apatinio plaučių krašto perkusijos padėtį.

Plaučių ribos nustatymas ir jos poslinkio laipsnis kvėpavimo metu yra svarbi ankstyvo plaučių emfizemos nustatymo technika, kuri, be abejo, yra ypač vertinga dinamiškai stebint pacientą.

Norint išsiaiškinti tam tikrus atitinkamų plaučių skilčių pokyčius, svarbu žinoti jų topografiją. Dešinėje pusėje į priekinį paviršių projektuojamos viršutinė ir vidurinė skiltys (riba tarp jų prasideda nuo 4-ojo šonkaulio prisitvirtinimo prie krūtinkaulio lygio, tada eina įstrižai iki 6-ojo šonkaulio išilgai vidurinės raktikaulio linijos, kur pasiekia apatinės skilties ribą), dešinėje pusėje - vidurinė ir apatinė skiltys, kairėje priekinį paviršių užima viršutinė skiltis, kairėje pusėje - viršutinė ir apatinė (riba tarp jų, kaip ir dešinėje, prasideda nuo 6-ojo šonkaulio išilgai vidurinės raktikaulio linijos, bet tada eina įstrižai aukštyn atgal į mentę), nedidelė viršutinių skilčių dalis projektuojama iš abiejų pusių viršuje gale, pagrindinį abiejų krūtinės pusių paviršių sudaro apatinės skiltys.

Viršūnių aukštis

	Dešinėje	Kairė
Priekyje	3 cm virš raktikaulio lygio	3,5 cm virš raktikaulio
Už	7-ojo kaklo slankstelio keterinės ataugos lygyje	0,5 cm virš VII kaklo slankstelio keterinės ataugos lygio

Krenigo paraštės plotis: dešinėje - 5 cm, kairėje - 5,5 cm

Apatiniai plaučių kraštai

Tipografinės linijos	Dešinėje	Kairė
Parasterninis	Penktoji tarpšonkaulinė erdvė	-
Vidurinis raktikaulinis	VI šonkaulis	-
Priekinė pažastis	VII šonkaulis	VII šonkaulis
Vidurinė pažastis	VIII šonkaulis	VIII šonkaulis
Užpakalinė pažastis	IX šonkaulis	IX šonkaulis
Mentė	X šonkaulis	X šonkaulis
Paravertebralinis	XI krūtinės slankstelio keterinė ataugėlė	XI krūtinės slankstelio keterinė ataugėlė

Apatinių plaučių kraštų judrumas, cm

	Dešinėje			Kairė
Topografinė linija	Įkvėpus	Iškvėpimo metu	Iš viso	Įkvėpus	Iškvėpimo metu	Iš viso
Vidurinis raktikaulinis	2	2	4	-	-	-
Vidurinė pažastis	3	3	6	3	3	B.
Mentė	2	2	4	2	2	4