Plaučių atelektazė: disko formos, dešinioji, kairioji, viršutinė, apatinė, vidurinė skiltis

Klinikinėje pulmonologijoje simptomų kompleksas, lydintis plaučių parenchimos sričių sutankinimą ir oro nebuvimą jų dujų mainų zonoje (alveolėse ir alveolių latakuose), vadinamas plaučių atelektaze, tai yra, nepilnu atskirų jos skilčių ar segmentų išsiplėtimu, prarandant alveolių funkciją.

Atelektazė žymiai sumažina kvėpavimo tūrį ir plaučių ventiliaciją, o visiškai pažeidus plaučių orą nešantį audinį – kvėpavimo nepakankamumą, kuris baigiasi mirtimi.

Pagal TLK-10, ši patologinė būklė turi kodą J98.1.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Remiantis „American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine“, plaučių atelektazė po inhaliacinės anestezijos pasireiškia 87 % chirurginių pacientų Amerikoje ir 54–67 % pacientų Kanadoje. Šios plaučių komplikacijos dažnis po atviros širdies operacijos išsivysčiusiose šalyse šiuo metu siekia 15 %, o pacientų mirtingumas – 18,5 %, tai sudaro 2,79 % bendro mirtingumo nuo chirurginių intervencijų komplikacijų.

PSO duomenimis, per pastaruosius 20 metų neišnešiotų kūdikių skaičius visame pasaulyje nuolat augo. Priešlaikiniai gimdymai (įvykstantys iki 37-osios nėštumo savaitės) sudaro 9,6 % iš 12,6 mln. gimdymų per metus. Tačiau šis skaičius skirtinguose regionuose skiriasi: didžiausia priešlaikinių gimdymų dalis yra Afrikoje (11,8 %), o mažiausia – Europoje (6,3 %).

Jungtinėse Valstijose naujagimių kvėpavimo distreso sindromas yra viena iš penkių pagrindinių kūdikių mirties priežasčių, sudaranti 5,6% mirčių.

Įgimta atelektazė yra 3,4% naujagimių mirčių priežastis.

Atelektazė taip pat dažna mažiems vaikams, nes jų kvėpavimo takai yra siauresni, o daugelis struktūrų vis dar formuojasi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Priežastys plaučių atelektazė

Nėra vienos plaučių atelektazės priežasties, būdingos visoms šios patologijos rūšims. Taigi, tipai, kurie skiriasi pažeistos srities dydžiu – dalinė atelektazė (žiedinė, izoliuota arba segmentinė) ir visiška atelektazė arba plaučių kolapsas – gali turėti skirtingą etiologiją.

Aiškinant plaučių atelektazės patogenezę, reikėtų prisiminti, kad bronchopulmoninės alveolės atrodo kaip burbuliukai, atskirti jungiamojo audinio pertvaromis, per kuriuos prasiskverbia kapiliarų tinklas, kuriame arterinis kraujas yra prisotinamas deguonimi (t. y. sugeria įkvėptą deguonį), o veninis kraujas išskiria anglies dioksidą. Sergant atelektaze, sutrinka dalies plaučių ventiliacija, sumažėja alveoles užpildančio oro deguonies parcialinis slėgis, dėl to sutrinka dujų apykaita plaučių kraujotakoje.

Pulmonologai atelektazės tipus nustato pagal jos lokalizacijos ypatumus orą laikančiose struktūrose – dešiniojo plaučio atelektazė, kairiojo plaučio atelektazė, plaučių skilties (apatinės, vidurinės ar viršutinės) atelektazė – arba atsižvelgdami į jos patogenezę. Taigi, pirminė atelektazė, dar vadinama įgimta atelektaze, pasireiškia naujagimiams, turintiems plaučių atsivėrimo sutrikimų (ypač neišnešiotumo atvejais); plačiau apie tai bus aptarta toliau – skyriuje „Atelektazė naujagimiams“.

Visi kiti atvejai laikomi antrinėmis arba įgytomis būklėmis, tarp kurių yra obstrukcinė arba obstrukcinė atelektazė ir neobstrukcinė (įskaitant suspaudimo ir išsiplėtimo atelektazę).

Kadangi dešinysis vidurinis plaučių skilimas yra siauriausias ir apsuptas didelio limfoidinio audinio tūrio, vidurinio plaučių skilties atelektazė laikoma dažniausia.

Obstrukcinė atelektazė (dažniausiai dalinė) diagnozuojama, kai plaučių kolapsas atsiranda dėl svetimkūnio (blokuojančio oro praėjimą) arba masių, patekusių į kvėpavimo takus gastroezofaginio refliukso ligos metu, aspiracijos į kvėpavimo takus; bronchų užsikimšimas gleivine eksudatu obstrukcinio bronchito, sunkaus tracheobronchito, emfizemos, bronchektazės, ūminės ir lėtinės eozinofilinės ir intersticinės pneumonijos, astmos ir kt. metu.

Pavyzdžiui, tuberkuliozės atelektazė (dažniausiai segmentinė) dažniausiai išsivysto, kai bronchus užkemša kraujo krešuliai arba kazeozinės masės iš ertmių; taip pat tuberkuliozės atveju peraugę granulomatiniai audiniai gali spausti bronchiolių audinį.

Visinės obstrukcinės atelektazės stadijos, nepriklausomai nuo lokalizacijos, progresuoja iš vienos į kitą, paciento būklei sparčiai blogėjant – „užblokuotose“ alveolėse absorbuojamas deguonis, anglies dioksidas ir azotas, keičiasi bendra kraujo dujų sudėtis.

Kompresinės atelektazės sukeltas plaučių audinio funkcijos sutrikimas atsiranda dėl jo ekstratorakalinės arba intratorakalinės suspaudimo, kurį sukelia hipertrofuoti limfmazgiai, padidėję fibroziniai dariniai, dideli navikai, pleuritas ir kt., dėl ko kolapsuoja alveolės. Specialistai gana dažnai stebi atelektazę sergant plaučių vėžiu, tarpuplautyje lokalizuotomis timomomis ar limfomomis, bronchoalveoliniu karcinoma ir kt.

Esant visiškam plaučių parenchimos pažeidimui, galima diagnozuoti visišką atelektazę ir plaučių kolapsą. Kai dėl krūtinės traumos jos sandarumas sutrinka ir į pleuros ertmę patenka oras, išsivysto įtemptas pneumotoraksas su atelektaze (tačiau atelektazė nėra pneumotorakso sinonimas).

Vadinamoji diskoidinė arba lamelinė atelektazė yra suspaudimo atelektazė, ir savo pavadinimą ji gavo dėl šešėlio vaizdo rentgeno nuotraukoje – pailgų skersinių juostelių pavidalu.

Distenzinė atelektazė arba funkcinė (dažniausiai segmentinė ir subsegmentinė, lokalizuota apatinėse skiltyse) etiologiškai susijusi su pailgųjų smegenų kvėpavimo centro neuronų aktyvumo slopinimu (esant smegenų traumoms ir navikams, taikant bendrąją inhaliacinę anesteziją, skiriamą per kaukę arba endotrachėjinį vamzdelį); su diafragmos funkcijų sumažėjimu lovose esantiems pacientams; su padidėjusiu slėgiu pilvo ertmėje dėl vandenligės ir padidėjusio dujų susidarymo žarnyne. Pirmuoju atveju yra jatrogeninės atelektazės priežastys: taikant endotrachėjinę anesteziją, pasikeičia dujų slėgis ir absorbcija plaučių audiniuose, dėl ko kolapsuoja alveolės. Kaip pastebi chirurgai, atelektazė yra dažna įvairių pilvo operacijų komplikacija.

Kai kurie šaltiniai išskiria susitraukimo atelektazę (susiaurėjimą), kurią sukelia alveolių dydžio sumažėjimas ir paviršiaus įtempimo padidėjimas bronchų spazmų, traumų, chirurginių intervencijų ir kt. metu.

Atelektazė gali būti daugelio intersticinių plaučių ligų, pažeidžiančių alveoles supančius audinius, simptomas: egzogeninis alerginis alveolitas (alerginis pneumonitas arba pneumokoniozė), plaučių sarkoidozė, obliteruojantis bronchiolitas (kriptogeninė pneumonija), deskvamacinė intersticinė pneumonija, plaučių Langerhanso histiocitozė, idiopatinė plaučių fibrozė ir kt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikos veiksniai

Atelektazės rizikos veiksniai yra šie:

• amžius iki trejų metų arba vyresnis nei 60 metų;
• ilgalaikis lovos poilsis;
• sutrikusi rijimo funkcija, ypač vyresnio amžiaus žmonėms;
• plaučių ligos (žr. aukščiau);
• šonkaulių lūžiai;
• priešlaikinis nėštumas;
• pilvo operacijos, atliekamos taikant bendrąją nejautrą;
• kvėpavimo raumenų silpnumas dėl raumenų distrofijos, nugaros smegenų pažeidimo ar kitos neurogeninės būklės;
• krūtinės deformacijos;
• vaistų, kurių šalutinis poveikis pasireiškia kvėpavimo sistemai (ypač migdomųjų ir raminamųjų vaistų), vartojimas;
• nutukimas (per didelis kūno svoris);
• rūkymas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomai plaučių atelektazė

Pirmieji nepakankamos plaučių funkcijos požymiai yra dusulys ir sumažėjęs krūtinės ląstos išsiplėtimas įkvėpus.

Jei patologinis procesas paveikė nedidelį plaučių plotą, plaučių atelektazės simptomai yra minimalūs ir apsiriboja oro trūkumo ir silpnumo pojūčiu. Kai pažeidimas yra didelis, žmogus išblykšta; jo nosis, ausys ir pirštų galiukai tampa melsvi (cianozė); pažeistoje pusėje atsiranda duriantys skausmai (nedažnai). Kai atelektazę lydi infekcija, gali pasireikšti karščiavimas ir padažnėjęs širdies ritmas (tachikardija).

Be to, atelektazės simptomai yra šie: nereguliarus, dažnas, paviršutiniškas kvėpavimas; kraujospūdžio kritimas; šaltos pėdos ir rankos; temperatūros sumažėjimas; kosulys (be skreplių).

Jei atelektazė išsivysto bronchito ar bronchopneumonijos fone, o pažeidimas yra platus, stebimas staigus visų simptomų paūmėjimas, kvėpavimas tampa dažnas, paviršutiniškas ir aritmiškas, dažnai lydimas švokštimo.

Naujagimių atelektazės simptomai pasireiškia švokštimu, dejuojančiu iškvėpimu, nereguliariu kvėpavimu su apnėja, šnervių išsiplėtimu, veido ir visos odos cianoze, odos susitraukimu tarp šonkaulių įkvėpus (iš atelektazės išsivystymo pusės). Taip pat pastebimas padažnėjęs pulsas, sumažėjusi kūno temperatūra, raumenų sustingimas, traukuliai.

[ 18 ], [ 19 ]

Atelektazė naujagimiams

Naujagimių atelektazė arba pirminė atelektazė yra pagrindinė vadinamojo naujagimių kvėpavimo distreso sindromo (TLK-10 kodas – P28.0-P28.1) priežastis.

Įgimta atelektazė atsiranda dėl kvėpavimo takų obstrukcijos dėl amniono skysčio ar mekonijaus aspiracijos, dėl kurios padidėja slėgis plaučiuose ir pleuros ertmėje bei pažeidžiamas alveolių epitelis. Ši patologija taip pat gali būti plaučių ir bronchų audinių intrauterininio neišsivystymo (Vilsono-Mikiti sindromas), bronchopulmoninės displazijos (vaikams, gimusiems jaunesniems nei 32 nėštumo savaitės), įgimtos alveolinės arba alveolių-kapiliarų displazijos, intrauterininės pneumonijos ir įgimto paviršinio aktyvumo medžiagų sekrecijos sutrikimo pasekmė.

Pastarasis veiksnys yra ypač svarbus įgimtos atelektazės patogenezėje. Normaliomis sąlygomis alveolių sienelės nesulimpa dėl specialių alveolių pamatinės membranos ląstelių (II tipo alveolocitų) gaminamos paviršinio aktyvumo medžiagos – baltyminės-fosfolipidinės medžiagos, turinčios paviršinio aktyvumo savybių (gebėjimo sumažinti paviršiaus įtempimą), kuri dengia alveolių sieneles iš vidaus.

Paviršinio aktyvumo medžiagų sintezė vaisiaus plaučiuose prasideda po 20-osios embriono vystymosi savaitės, o vaiko plaučių paviršinio aktyvumo medžiagų sistema yra pasirengusi plėstis gimimo metu tik po 35-osios savaitės. Taigi bet koks vaisiaus vystymosi vėlavimas ar sutrikimai ir intrauterininis deguonies trūkumas gali sukelti paviršinio aktyvumo medžiagų trūkumą. Be to, nustatytas ryšys tarp šio sutrikimo ir paviršinio aktyvumo medžiagų baltymų SP-A, SP-B ir SP-C genų mutacijų.

Remiantis klinikiniais stebėjimais, trūkstant endogeninės paviršinio aktyvumo medžiagos, išsivysto diseminuotos diseminuotos atelektazės, pasireiškiančios plaučių parenchimos edema, per dideliu limfmazgių sienelių tempimu, padidėjusiu kapiliarų pralaidumu ir kraujo stagnacija. Natūrali jų pasekmė – ūminė hipoksija ir kvėpavimo nepakankamumas.

Be to, neišnešiotų kūdikių atelektazė, placentos atsiskyrimo, perinatalinės asfiksijos, nėščiųjų cukrinio diabeto ir chirurginio gimdymo atvejais gali būti fibrilinio baltymo hialino krešėjusių skaidulų buvimo alveolių sienelėse simptomas (hialino membranos sindromas, plaučių hialinozė, naujagimio endoalveolinė hialinozė arba 1 tipo kvėpavimo distreso sindromas). Išnešiotiems kūdikiams ir mažiems vaikams atelektazę gali išprovokuoti tokia genetiškai nulemta liga kaip cistinė fibrozė.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinės atelektazės pasekmės ir komplikacijos:

• hipoksemija (deguonies kiekio kraujyje sumažėjimas dėl sutrikusios kvėpavimo mechanikos ir plaučių dujų mainų sumažėjimo);
• sumažėjęs kraujo pH (respiracinė acidozė);
• padidėjusi kvėpavimo raumenų apkrova;
• pneumonija nuo atelektazės (su infekcinio uždegiminio proceso išsivystymu plaučių atelektazėje);
• patologiniai plaučių pokyčiai (nepažeistų skilčių pertempimas, pneumosklerozė, bronchektazė, plaučių parenchimos dalies randinė degeneracija, retencinės cistos bronchų zonoje ir kt.);
• asfiksija ir kvėpavimo nepakankamumas;
• plaučių arterinių ir veninių kraujagyslių liumenų susiaurėjimas.

[ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika plaučių atelektazė

Norėdami diagnozuoti atelektazę, gydytojas užregistruoja visus skundus ir simptomus bei atlieka fizinę paciento apžiūrą, auskultuodamas plaučius stetoskopu.

Norint nustatyti priežastį, reikalingi kraujo tyrimai – bendrieji, biocheminiai, kraujo pH ir dujų sudėties, fibrinogeno, antikūnų (įskaitant prieš Mycobacterium tuberculosis), reumatoidinio faktoriaus ir kt.

Instrumentinė diagnostika susideda iš spirometrijos (plaučių tūrio nustatymo) ir pulsoksimetrijos (kraujo prisotinimo deguonies lygiui nustatyti).

Pagrindinis šios patologijos diagnostikos metodas yra krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka proksimalinėje-distalinėje ir šoninėje projekcijose. Atelektazės rentgeno nuotrauka leidžia ištirti krūtinės ląstos organų būklę ir pamatyti šešėlį atelektazės srityje. Vaizde aiškiai matyti į šoną nukrypusi trachėja, širdis ir pati plaučių šaknis, taip pat tarpšonkaulinių atstumų ir diafragmos skliauto formos pokyčiai.

Didelės skiriamosios gebos KT gali aptikti plaučių atelektazę: vizualizuoti ir patikslinti smulkias intersticinių plaučių ligų detales. Didelės skiriamosios gebos KT vaizdai gali padėti patvirtinti, pavyzdžiui, idiopatinės plaučių fibrozės diagnozę ir išvengti plaučių biopsijos poreikio.

Atelektazės bronchoskopija (lankstaus bronchoskopo įvedimas į plaučius per burną arba nosį) atliekama bronchams ištirti ir nedideliam audinio mėginiui paimti. Bronchoskopija taip pat naudojama gydymo tikslais (žr. toliau). Tačiau jei histologiniam tyrimui reikia daugiau plaučių audinio iš konkrečios rentgeno arba KT tyrimu nustatytos srities, naudojama chirurginė endoskopinė biopsija.

[ 25 ], [ 26 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika, atliekama pacientų rentgeno tyrimo metu, skirta atskirti šią patologiją nuo pneumonijos, lėtinio uždegiminio proceso bronchuose, bronchostenozės dėl tuberkuliozės infekcijos, plaučių sekvestracijos, cistinių ir navikinių darinių ir kt.

Gydymas plaučių atelektazė

Atelektazės gydymas priklauso nuo ligos, kuria ji vystosi, etiologijos, trukmės ir sunkumo.

Naujagimių atelektazė gydoma tracheotomija, siekiant atverti kvėpavimo takus, kvėpavimo palaikymo priemonėmis (kvėpavimu teigiamu slėgiu) ir deguonies tiekimu. Tačiau didelė deguonies koncentracija, naudojama ilgą laiką, pablogina plaučių audinio pažeidimą ir gali sukelti retrolentinės fibroplazijos vystymąsi neišnešiotiems kūdikiams. Daugeliu atvejų, siekiant užtikrinti kraujo aprūpinimą deguonimi arterijose, reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija.

Vaistai nuo naujagimių atelektazės – paviršinio aktyvumo medžiagų pakaitalai Infasurf, Survanta, Sukrim, Surfaxim – į vaiko trachėją suleidžiami vienodais intervalais, o dozė apskaičiuojama priklausomai nuo kūno svorio.

Jei atelektazę sukelia kvėpavimo takų obstrukcija, pirmiausia pašalinamos užsikimšimo priežastys. Tai gali apimti krešulių šalinimą elektriniu siurbimo prietaisu arba bronchoskopiją (vėliau bronchai praplaunami antiseptiniais tirpalais). Kartais pakanka posturalinio drenažo su kosuliu: pacientas kosėja gulėdamas ant šono, galva žemiau nei krūtinė, ir viskas, kas blokuoja kvėpavimo takus, išeina kartu su kosuliu.

Antibiotikai skiriami kovai su infekcija, kuri beveik visada lydi antrinę obstrukcinę atelektazę – žr. „Antibiotikai nuo plaučių uždegimo“

Išsivysčius distenzinei atelektazės formai su hipoksija lovoje gulintiems pacientams, atliekamas fizioterapinis gydymas, naudojant nuolatinį slėgį įkvepiant deguonies ir anglies dioksido mišinį; UHF seansai, elektroforezė su vaistais. Teigiamą poveikį teikia kvėpavimo gimnastika atelektazės atveju (padidina kvėpavimo gylį ir ritmą) ir gydomasis masažas plaučių atelektazės atveju, kuris leidžia pagreitinti eksudato pašalinimą.

Jei atelektazės priežastis yra navikas, gali prireikti chemoterapijos, spindulinės terapijos ir chirurgijos. Chirurgija taip pat taikoma tais atvejais, kai pažeistą plaučių sritį reikia pašalinti dėl nekrozės.

Pasak gydytojų, skubi pagalba sergant atelektaze gali būti teikiama tik skubiai hospitalizavus. Medicinos įstaigoje pacientams švirkščiami strofantino, kamparo ir kortikosteroidų preparatai. Kvėpavimui stimuliuoti galima vartoti kvėpavimo analeptikos grupės vaistus, pavyzdžiui, nikotino rūgšties dietilamidą (nicetamidą) – parenteraliai po 1–2 ml iki trijų kartų per dieną; lašai geriami per burną (20–30 lašų du ar tris kartus per dieną); etimizolą (tablečių pavidalu – po 50–100 mg tris kartus per dieną; 1,5 % tirpalo pavidalu – po oda arba į raumenis). Abiejų vaistų šalutinis poveikis yra galvos svaigimas, pykinimas, padidėjęs nerimas ir miego sutrikimai.

Prevencija

Visų pirma, atelektazės profilaktika susijusi su pacientais, kuriems numatyta operacija naudojant inhaliacinę nejautrą arba kuriems jau buvo atlikta operacija. Norint išvengti plaučių pažeidimo, reikėtų mesti rūkyti bent pusantro–du mėnesius prieš planuojamą chirurginę procedūrą ir padidinti vandens suvartojimą. O pacientams, kuriems buvo atlikta operacija, būtini kvėpavimo pratimai ir pakankama drėgmė patalpose. Be to, gydytojai nerekomenduoja „gulėti“ lovoje ir judėti, kai tik įmanoma (tuo pačiu metu tai yra geras būdas išvengti pooperacinių sąaugų).

Gydytojai taip pat primygtinai rekomenduoja teisingai gydyti kvėpavimo takų ligas (ypač vaikams) ir neleisti joms tapti lėtinėmis.

[ 27 ], [ 28 ]

Prognozė

Gydytojai pateikia palankią prognozę dėl šios patologinės plaučių būklės, susijusios su suspaudimo ir išsiplėtimo atelektaze, baigties. Obstrukcinės atelektazės baigtis priklauso nuo daugelio veiksnių: jos priežasties, paciento būklės, medicininės priežiūros kokybės ir savalaikiškumo.

Kalbant apie naujagimių atelektazę, šiandien kūdikių, sergančių pirminiu atelektaze ir naujagimio kvėpavimo distreso sindromu, mirtingumas yra 15–16 iš šimto atvejų.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]