Plaučių infarktas

Plaučių infarktas yra liga, išsivystanti dėl trombo susidarymo plaučių arterijų sistemoje arba jo patekimo iš periferinių venų. Šį reiškinį gali išprovokuoti įvairios ligos. Žemiau bus paminėtos visos galimos problemos priežastys.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Plaučių infarkto priežastys

Plaučių infarkto priežastys gali slypėti po daugeliu problemų. Prie to gali prisidėti patofiziologija. Taigi, daugeliu atvejų atitrūkęs trombas gali išprovokuoti širdies smūgį. Daug rečiau jis išsivysto padidėjus prisitvirtinusiam trombui. Širdies priepuolis gali apimti tiek nedidelį plaučių fragmentą, tiek gana didelį plotą. Ligos išsivystymo rizika padidėja, jei pacientas kenčia nuo šių problemų: pjautuvinės anemijos, nefrozinio sindromo, piktybinių navikų, vaskulito. Taip pat širdies priepuolio tikimybė padidėja žmonėms, kuriems buvo taikyta chemoterapija. Epidemiologija gali prisidėti prie problemos. Plaučių infarktas yra retas patologinis sutrikimas medicinos praktikoje. Mirtingumas svyruoja nuo 5 iki 30 %. Viskas priklauso nuo paciento būklės sunkumo ir laiku suteiktos pagalbos. Iškart po širdies priepuolio gali išsivystyti įvairios komplikacijos – nuo širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijų iki plaučių hipertenzijos. Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad moterys širdies priepuoliais serga 40 % dažniau nei vyrai.

[ 6 ]

Plaučių edema miokardo infarkto metu

Miokardo infarkto sukeltai plaučių edemai būdingas tipiškas klinikinis vaizdas. Šį reiškinį lydi daugybė subjektyvių ir objektyvių simptomų. Visų pirma, reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad ši patologinė būklė gali išsivystyti bet kuriuo paros metu. Paprastai priepuolis prasideda krūtinės spaudimo jausmu, skausmo ir silpnumo jausmu. Yra ryškus dusulys, sunku kvėpuoti. Pacientas užima tipišką priverstinę padėtį, kurioje pečių juostos fiksacija palengvina kvėpavimą. Pacientas skundžiasi kosuliu, kuris iš pradžių būna sausas, o laikui bėgant jį lydi putojantys skrepliai. Kartais putos gali būti rausvos spalvos.

Perkusija plaučiuose atskleidžia būgnelio garsą, o auskultacija atskleidžia daugybę įvairaus dydžio šlapių karkalų – nuo krepituojančių karkalų, susidarančių alveolėse ir galiniuose bronchuose, iki didelių burbuliukų karkalų, kuriuos sukelia putų buvimas didžiuosiuose bronchuose ir trachėjoje. Diagnozuojant paciento būklę, būtina atkreipti dėmesį į kraujotakos pokyčius. Iš viso yra 2 tipų hemodinaminiai pokyčiai plaučių edemos atveju – hiperdinaminiai ir hipodinaminiai. Pirmasis reiškinys pagrįstas širdies sistolinio tūrio ir kraujotakos greičio padidėjimu, slėgio padidėjimu ir arterinio slėgio padidėjimu. Ši būklė būdinga pacientams, sergantiems hipertenzija, kombinuotu mitralinio vožtuvo defektu, nepagrįstai priverstinai leidžiant į veną skysčius. Antrojo tipo sutrikimą lydi širdies sistolinio tūrio sumažėjimas, nedidelis slėgio padidėjimas plaučių arterijoje ir polinkis mažėti arteriniam slėgiui. Šis tipas būdingas plaučių edemai, ekstremaliems mitralinio ar aortos vožtuvo stenozės laipsniams.

Plaučių infarkto simptomai

Plaučių infarkto simptomai yra tipiški, ir pats nukentėjusysis gali nustatyti šios ligos atsiradimą. Taigi, daug kas priklauso nuo būklės sunkumo. Simptomams įtakos turi uždarų kraujagyslių trombų dydis, vieta ir skaičius. Žinoma, nereikėtų pamiršti ir gretutinių plaučių bei širdies ligų.

Pagrindiniai simptomai yra staigus arba smarkiai padidėjęs dusulys. Gali atsirasti kosulys, lydimas gleivių arba kruvinų skreplių. Atsiranda aštrus skausmas krūtinėje. Oda tampa blyški ir dažnai įgauna pelenų atspalvį. Lūpos, nosis ir pirštų galiukai pamėlynuoja. Širdies ritmas labai sutrinka. Tai pasireiškia padažnėjusiu pulsu ir prieširdžių virpėjimu.

Dažnai viską lydi kraujospūdžio sumažėjimas, kūno temperatūros padidėjimas. Dažniausiai žmogaus būklė būna labai bloga. Sunkiais atvejais jis miršta beveik akimirksniu. Todėl svarbu laiku pastebėti keistus pokyčius ir suteikti pagalbą.

Hemoraginis plaučių infarktas

Hemoraginis plaučių infarktas atsiranda dėl esamos plaučių arterijų embolijos ar trombozės. Dėl šios priežasties susidaro plaučių audinio dalis su sutrikusia kraujotaka. Pagrindinis ligos požymis yra išeminės srities, prisotintos krauju, buvimas, turinčios aiškias ribas ir tamsiai raudoną spalvą.

Toks infarktas savo forma primena kūgį, kurio pagrindas nukreiptas į pleurą. Atitinkamai, kūgio galas nukreiptas į plaučių šaknį, o ant jo, vienoje iš plaučių arterijos šakų, galima rasti trombą.

Šią būklę gali lemti keli pagrindiniai veiksniai. Visų pirma, tai periferinių venų trombozė. Giliųjų šlaunikaulio venų trombozė ypač dažna dėl silpnos arba lėtos kraujotakos jose. Tuo pačiu metu svarbi ir viena būklė – polinkis į padidėjusį kraujo krešėjimą nusilpusiems pacientams, kurie ilgą laiką yra lovos režime.

Šį reiškinį gali išprovokuoti uždegiminis tromboflebitas. Šiai grupei priklauso septinis tromboflebitas, kuris pasireiškia sergant įvairiomis bendrosiomis ir vietinėmis infekcijomis, po traumos ar operacijos, pooperaciniu laikotarpiu užsitęsus karščiavimui.

Širdies trombozė ir tromboendokarditas dažnai išprovokuoja hemoraginį plaučių infarktą. Būtina pabrėžti predisponuojančius veiksnius, dėl kurių hemoraginis plaučių infarktas išsivysto šiek tiek dažniau. Tai miokardo infarktas, nefrozinis sindromas, nutukimas, stazinis širdies nepakankamumas, operacijos apatinėje pilvo ertmėje, nėštumas ir ilgalaikis nejudrumas.

Šios ligos simptomai yra ryškūs ir nepastebėti. Iš pradžių atsiranda skausmingi pojūčiai pažastyje, mentės srityje arba krūtinės spaudimo jausmas. Kosint ir kvėpuojant skausmas gali sustiprėti. Pastebimas dusulys. Tuo pačiu metu stebimos kraujagyslių reakcijos – oda tampa blyški, atsiranda lipnus šaltas prakaitas. Masinio pažeidimo atveju neatmetama gelta.

Kraujo tyrimas atskleidžia vidutinio sunkumo leukocitozę. Apžiūros metu gydytojas aptinka pleuros trinties pojūčius, drėgnus krepituojančius karkalus ir duslų kvėpavimą. Galima pastebėti skysčių kaupimąsi pleuros ertmėje, kuris pasireiškia perkusinio garso niūrumu pažeistoje srityje, kvėpavimo susilpnėjimu, tarpšonkaulinių tarpų išsipūtimu ir balso tremoru.

Dešiniojo plaučių infarktas

Dešiniojo plaučio infarktas yra liga, kurią sukelia plaučių arterijos šakų trombozė arba embolija. 10–25 % atvejų jis išsivysto esant plaučių arterijos užsikimšimui.

Periferinę flebotrombozę lydi pogimdyminis laikotarpis, chirurginės intervencijos, ilgųjų kanalėlių kaulų lūžiai, lėtinis širdies nepakankamumas, ilgalaikė imobilizacija, piktybiniai navikai. Plaučių trombozė gali sukelti plaučių vaskulitą, plaučių užgulimą, stabilią plaučių hipertenziją. Refleksiniai spazmai plaučių arterijų sistemoje, kaip įprasta, lydi kraujagyslių obstrukciją. Tai sukelia dešiniojo širdies skilvelio perkrovą ir ūminę plaučių hipertenziją.

Dėl to sutrinka difuzija ir atsiranda arterinė hipoksemija. Plaučių infarktas dažniausiai įvyksta jau esamos veninės stazės fone. Šis reiškinys yra hemoraginio pobūdžio. Infekcija gali sukelti plaučių pažeidimą, dėl kurio atsiranda perifokalinė pneumonija (kandidozinė, bakterinė), dažnai su absceso susidarymu.

Nesunku suprasti, kad įvyko širdies smūgis. Pagrindiniai simptomai yra krūtinės skausmas, dusulys, putojančios išskyros kosint ir žymiai padidėjusi kūno temperatūra. Būtina laiku diagnozuoti ir pašalinti problemą.

Kairiojo plaučių infarktas

Kairiojo plaučių infarktas taip pat išsivysto plaučių arterijos šakų trombozės ar embolijos fone. Šis reiškinys neturi jokių ypatingų simptomų, jie yra tipiški. Taigi, atsiranda dusulys, karščiavimas, krūtinės skausmas, sausas kosulys, po kurio išsiskiria skrepliai ar putos. Gali būti tachikardija, cianozė, hemoptizė, smegenų sutrikimai, miokardo hipoksijos požymiai, širdies ritmo sutrikimai ir susilpnėjęs kvėpavimas.

Diafragminės pleuros pažeidimo sukeltas pilvo sindromas stebimas retai. Galima žarnyno parezė, leukocitozė, vėmimas ir skystos išmatos. Problemą reikia diagnozuoti nedelsiant.

Šio reiškinio prognozė visiškai priklauso nuo pagrindinės ligos eigos. Ligos galima išvengti, tačiau tik tuo atveju, jei gydoma širdies dekompensacija ir tromboflebitas, vartojami antikoaguliantai pacientams, sergantiems miokardo infarktu, mitraline stenoze, ginekologijoje ir chirurgijoje.

Plaučių infarkto pasekmės

Plaučių infarkto pasekmės gali būti sunkios. Paprastai ši liga nekelia ypatingo pavojaus, tačiau ją reikia greitai pašalinti. Neatmetama rimtų komplikacijų atsiradimo galimybė. Tai apima poinfarktinę pneumoniją, pūliavimą ir uždegimo plitimą į pleurą.

Po širdies priepuolio yra didelė pūlingo embolo (kraujo krešulio) patekimo į kraujagyslę rizika. Šis reiškinys gali sukelti pūlingą procesą ir prisidėti prie absceso susidarymo infarkto vietoje. Plaučių edema miokardo infarkto metu pirmiausia išsivysto sumažėjus širdies raumens susitraukimo gebėjimui ir tuo pačiu metu susilaikant kraujui plaučių kraujotakoje. Taip atsitinka todėl, kad staiga sumažėja širdies susitraukimų intensyvumas ir išsivysto ūminis mažo išstūmimo sindromas, kuris išprovokuoja sunkią hipoksiją.

Visa tai sukelia smegenų sužadinimą, biologiškai aktyvių medžiagų, kurios skatina alveolių-kapiliarų membranos pralaidumą, išsiskyrimą ir padidina kraujo persiskirstymą iš sisteminės į plaučių kraujotaką. Plaučių infarkto prognozė priklauso nuo pagrindinės ligos, pažeistos srities dydžio ir bendrų apraiškų sunkumo.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Randai po plaučių infarkto

Randai po plaučių infarkto yra tipiška pasekmė. Juk pačiai ligai būdinga dalies miokardo susitraukiančių ląstelių žūtis, o vėliau negyvos (nekrotinės) ląstelės pakeičiamos šiurkščiu jungiamuoju audiniu. Dėl šio proceso susidaro randas po infarkto.

Ląstelių žūtis (nekrozė) atsiranda dėl vykstančios miokardo išemijos ir negrįžtamų ląstelių pokyčių dėl jų metabolizmo sutrikimo. Tankus randinis audinys nekrozės vietoje galutinai susidaro maždaug po 3–4 mėnesių ir vėliau. Esant mažo židinio miokardo infarktui, randas gali susidaryti anksčiau. Randėjimo greitis priklauso ne tik nuo nekrozinio židinio dydžio, bet ir nuo vainikinių arterijų kraujotakos būklės miokarde apskritai ir ypač periinfarkto srityse.

Santykinai mažas krūvis pirminio rando formavimosi metu (žinoma, tam tikromis sąlygomis) gali sukelti širdies aneurizmos išsivystymą (skilvelio sienelės išsipūtimą, savotiško maišelio susidarymą), o po mėnesio tas pats krūvis pasirodo esąs naudingas ir netgi būtinas širdies raumeniui stiprinti ir tvirtesniam randui susidaryti. Tačiau tęskime pokalbį apie širdies smūgį. O dabar pakalbėsime apie tai, kaip pasireiškia ūminis didelio židinio (t. y. tipiškiausias) miokardo infarktas.

Plaučių infarkto komplikacijos

Plaučių infarkto komplikacijos gali būti abscesų atsiradimas. Reikėtų pažymėti, kad nedidelės problemos apraiškos dažniausiai yra besimptomės. Kalbant apie radiologinius pokyčius, jie visiškai išnyksta per 7–10 dienų.

Dideli infarktai trunka ilgiau ir gali sukelti fibrozę; trombozės atveju pradžia yra laipsniška, kolapsas nėra ryškus; marantiniai infarktai taip pat pasireiškia be ryškių simptomų, dažnai lydimi hipostazės ar plaučių edemos, ir dažnai diagnozuojami kaip hipostatinė pneumonija.

Reikėtų pažymėti, kad prie šios problemos dažnai prisijungia hemoraginis pleuritas. Apskritai viskas priklauso nuo būklės sunkumo. Laiku pastebėjus problemą ir ėmusis jos šalinimo, rimtų pasekmių nebus. Daug kas priklauso nuo to, kada buvo suteikta pagalba ir kokia liga sukėlė plaučių infarktą. Tik remiantis šiais duomenimis galime pateikti tolesnę prognozę ir kalbėti apie komplikacijas. Svarbu užkirsti kelią plaučių infekcijai.

[ 12 ], [ 13 ]

Plaučių infarkto diagnozė

Plaučių infarkto diagnozė atliekama keliais etapais. Taigi, pirmiausia atliekamas išsamus kraujo tyrimas. Po to atliekama krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka. Ji leidžia išryškinti pokyčius ir aptikti patologijas. Jei nieko nematyti arba atvejis sunkus, naudojama plaučių kompiuterinė tomografija. Ji suteikia išsamų vaizdą apie tai, kas vyksta.

Dažnai naudojamas plaučių magnetinio rezonanso tomografija, echokardiografija ir EKG. Visi šie diagnostikos metodai kartu suteikia išsamų vaizdą apie tai, kas vyksta. Žinoma, ne visos procedūros atliekamos iš karto. Kaip minėta pirmiau, viskas priklauso nuo būklės sudėtingumo. Kai kuriais atvejais rentgeno nuotraukos nesuteikia visos reikalingos informacijos. Tam naudojami kiti metodai. Paprastai problemos buvimą galima nustatyti pagal simptomus. Tiksliau, viskas paaiškėja pagal pagrindinius požymius. Tačiau norint nustatyti problemos rimtumą, reikia kreiptis į kitus diagnostikos metodus.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rentgeno nuotrauka dėl plaučių infarkto

Rentgeno nuotraukos yra ypač svarbios plaučių infarkto atveju. Kai kuriais atvejais vaizde stebimi horizontalūs šešėliai. Paprastai ligą lydi pleuros eksudato buvimas. Tačiau tai galima nustatyti tik naudojant skiografiją paciento įstrižoje padėtyje, 30° kampu į pažeistą pusę. Šioje padėtyje galima nustatyti padidėjusią diafragmos padėtį. Pleuros eksudato buvimas taip pat buvo pastebėtas embolijos laikotarpiu, dar prieš infarkto išsivystymą.

Nepažeistose vietose pastebimas padidėjęs skaidrumas, jos patinsta arba stebimas pertemptas plaučių audinys. Infarkto šešėliai gali būti visiškai arba žymiai uždengti. Kai kuriais atvejais išsivysto bazinė atelektazė.

Kai diafragma aukštai, gali susidaryti dryžuotas šešėlis, primenantis plokščią atelektazę. Panašus šešėlis kartais gali atsirasti ir po nepilno, išnykusio ar išgijusio infarkto. Tačiau reikėtų pabrėžti, kad ne kiekvieną infarktą galima aptikti rentgeno tyrimu. Be to, vaikams, esant sunkiai ligos eigai, rentgeno tyrimas paprastai neatliekamas.

KT plaučių infarkto atveju

KT plaučių infarkto atveju yra svarbi procedūra. Taigi, kompiuterinė tomografija yra analizė, leidžianti vizualizuoti kūno struktūras. Proceso metu pacientas paguldomas ant stalo, prie kurio pritvirtinamas skaitytuvas. Būtent šis prietaisas siunčia rentgeno spindulius į tomografą per tiriamą kūno sritį ir perduoda vaizdą į kompiuterio monitorių.

Krūtinės ląstos tyrimas padeda diagnozuoti pagrindines plaučių, širdies, stemplės ir pagrindinės kraujagyslės (aortos), taip pat krūtinės srities audinių problemas. Dažniausios krūtinės ląstos ligos, kurias galima nustatyti KT, yra infekcija, plaučių vėžys, plaučių embolija ir aneurizma.

Kompiuterinė tomografija leidžia pamatyti organų pokyčius. Šio tyrimo dėka galite aiškiai diagnozuoti ir pradėti gydymą. Tačiau vienos nuotraukos nepakanka, taip pat reikėtų atlikti kraujo tyrimą ir, jei reikia, atlikti kitas procedūras. Diagnozuojant plaučių infarktą, kompiuterinė tomografija užima pirmaujančią vietą.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Plaučių infarkto gydymas

Plaučių infarkto gydymas yra ilgas procesas, apimantis daug vaistų. Viskas prasideda nuo neuroleptanalgezijos. Fentanilis žmogui leidžiamas į veną. Pakanka 1-2 ml 0,00% tirpalo. Tada droperidolis - 2-4 ml 2,5% tirpalo. Jei šio mišinio nėra, į veną leidžiamas 1 ml 1% morfino tirpalo. Vyresnio amžiaus žmonėms dozė sumažinama perpus ir yra 0,5 ml.

Jei nėra skausmo sindromo, nurodoma neurolepsija su Droperidoliu - 2,5% tirpalas, 2-4 ml. Natūralu, kad vaistas leidžiamas į veną. Putoms sunaikinti naudojami deguonies įkvėpimai su 20-50 laipsnių alkoholio garais arba 10% alkoholio tirpalu Antifomsilano.

Jei slėgis normalus arba padidėjęs, furozemido skiriama 1–2,5 mg/kg greičiu. Iškart po vaisto vartojimo iš karto pastebimas jo ekstrarenalinis poveikis – dėl persiskirstymo sumažėja plaučiuose cirkuliuojančio kraujo tūris. Prasidėjus plaučių infarktui, verta gerti po liežuviu nitroglicerino. Jis vartojamas po 1 tabletę kas 2 minutes 3–5 kartus.

Jei gydymas atliekamas ligoninėje, pirmiausia į veną suleidžiamas nitroglicerinas, ištirpintas 20 ml izotoninio tirpalo. Tokiu atveju būtina atidžiai stebėti kraujospūdį. Jei edema nepraeina, verta pakartoti vaisto vartojimą po 5–15 minučių. Tada pereinama prie nitroglicerino lašinimo 6 ml 1% tirpalo doze 400 ml izotoninio tirpalo, 8–10 lašų per minutę greičiu.

Taip pat vartojamas pentaminas, jis lėtai suleidžiamas į veną. Tokiu atveju būtina matuoti slėgį kas 3 minutes. Pentamino poveikis ypač greitas esant plaučių edemai, kuri atsiranda žymiai padidėjus arteriniam slėgiui.

Kitas gydymo metodas yra susijęs su periferinio kraujagysles plečiančio vaisto – natrio nitroprusido – vartojimu. Jis leidžiamas į veną lašinant po 50 mg, ištirpinto 500 ml 5 % gliukozės tirpale. Vartojimo greitis taip pat priklauso nuo arterinio kraujospūdžio rodiklių (vidutiniškai 6–7 lašai/min.). Pacientams, kurių kraujospūdis normalus, gydymą reikia pradėti nuo nitroglicerino, kurio kiekis yra 1–2 ml 1 % tirpalo, praskiesto 200 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo. Viskas leidžiama 20–30 lašų per minutę greičiu. Taip pat vartojamas Lasix (80–120 mg) ir 0,25 ml 0,05 % strofantino tirpalo į veną suleidžiama srovele per 4–5 minutes.

Jei žmogaus kraujospūdis žemas, visi aukščiau aprašyti vaistai draudžiami. Jam skiriami vaistai neuroleptanalgezijai. Į veną leidžiama 90–150 mg prednizolono, lašinama 0,25 ml 0,05 % strofantino tirpalo 200 ml reopoligliucino. Į šį tirpalą galima įlašinti 125 mg (5 ml) hidrokortizono acetato (infuzijos greitis 60 lašų/min.).

200 mg dopamino (5 ml 4 % tirpalo) lašinama į veną, praskiesta 400 ml 5 % gliukozės tirpalo arba izotoninio natrio chlorido tirpalo (pradinis intraveninės infuzijos greitis yra 5 mcg/kg per minutę) arba 10 lašų 0,05 % tirpalo per minutę. Žinoma, šie infarkto gydymo režimai taikomi tik ligoninėse.

Plaučių infarkto prevencija

Plaučių infarkto profilaktika – tai ligos prevencija. Būtina laiku pašalinti širdies dekompensaciją ir tromboflebitą. Antikoaguliantus patartina vartoti pacientams, sergantiems miokardo infarktu, mitraline stenoze, ginekologijoje ir chirurgijoje.

Svarbu, kad pacientai, patyrę širdies priepuolį, išliktų visiškai ramūs. Gydymas paprastai apima refleksinių veiksnių, galinčių sukelti rimtų pasekmių, pašalinimą. Žinoma, norint numalšinti skausmą morfinu, reikia vengti kolapso.

Atsižvelgiant į pagrindines plaučių infarkto priežastis, galime kalbėti apie prevencines priemones. Visų pirma, jei įmanoma, po operacijos kelias dienas nereikėtų keltis. Net ir sunkiai sergantiems pacientams patariama užtikrinti būtiną minimalų judėjimą. Natūralu, kad be reikalo negalima vartoti vaistų, kurie gali padidinti kraujo krešėjimą. Jei įmanoma, vaistų skyrimas į veną yra ribotas. Apatinių galūnių venų trombozės atveju, siekiant išvengti pakartotinių embolijų, naudojamas chirurginis venų ligavimo metodas. Atitiktis minėtoms priemonėms padės sumažinti venų trombozės išsivystymo tikimybę ir pasekmių riziką.

Plaučių infarkto prognozė

Plaučių infarkto prognozė visiškai priklauso nuo jį sukėlusios ligos. Žinoma, visa tai priklauso nuo problemos sunkumo ir jos eigos. Taip pat yra infarkto dydis ir bendros apraiškos.

Paprastai plaučių infarktas nekelia ypatingo pavojaus. Jį galima lengvai pašalinti, tačiau tuo pačiu metu reikia nustatyti jo išsivystymo priežastį. Prognozė paprastai būna palanki. Tačiau, kaip minėta pirmiau, viskas priklauso nuo to, kaip greitai buvo diagnozuota problema ir pradėtas kokybiškas gydymas.

Apskritai šią ligą lengviau išvengti nei išgydyti. Todėl, jei turite problemų su širdimi ir kraujagyslėmis, turėtumėte pradėti jas šalinti. Juk jos sukelia plaučių pažeidimo pasekmes. Jei viską darysite teisingai, liga neišsivystys ir prognozė bus palankiausia. Žinoma, yra ir neigiamos įvykių raidos galimybė. Norėdami to išvengti, pasireiškus tipiškiems simptomams, turite kreiptis pagalbos.