Plaučių auskultacija: pagrindiniai požymiai

Plaučių auskultacija yra metodas, skirtas įvertinti oro srauto per kvėpavimo takus skleidžiamus garsus ir jų sąveiką su alveolėmis bei pleura. Šiuolaikinėje terminologijoje visus girdimus garsus patogu suskirstyti į tris grupes: pirminius kvėpavimo garsus, antrinius kvėpavimo garsus ir balso rezonanso reiškinius. [1]

Pagrindinė auskultacijos vertė yra ta, kad ji suteikia greitų užuominų apie patologijos tipą ir jos vietą: ar yra bronchų obstrukcija, plaučių audinio konsolidacijos požymiai, skystis pleuros ertmėje ir ar pažeista pleura. Tačiau bet koks radinys interpretuojamas tik kartu su paciento skundais, fizine apžiūra, kvėpavimo dažniu, deguonies įsotinimu ir kitais duomenimis. [2]

Auskultacijos tikslumas yra ribotas. Metaanalizė, kuria vertinamas auskultacijos diagnostinis tikslumas suaugusiesiems, turintiems kvėpavimo takų sutrikimų, rodo, kad vien stetoskopas retai kada suteikia pakankamai patikimumo, kad būtų galima atmesti arba patvirtinti konkrečią diagnozę be papildomų tyrimų. Todėl auskultacija veikia kaip algoritmo dalis, o ne kaip galutinis „diagnostinis antspaudas“ [3].

Praktiškai rimta problema yra terminų atkuriamumas. Tyrimai rodo, kad gydytojų sutarimas yra žymiai geresnis, kai vartojamos paprastos kategorijos „švokštimas“ ir „krepitas“, nei bandant klasifikuoti daugybę retų potipių. Todėl dabartinė rekomendacija: apibūdinkite garsą pagal jo atsiradimo pradžią, tembrą ir kosulio elgseną, o ne vartojant retus istorinius terminus. [4]

1 lentelė. Ką gali atlikti auskultacija ir kur jos galimybės yra nepakankamos

Klinikinis klausimas	Ką gali mums pasakyti auskultacija?	Ko dažnai reikia papildomai?
Ar yra bronchų obstrukcija?	užsitęsęs iškvėpimas, švokštimas	spirometrija, didžiausio srauto matavimas, bronchus plečiančių vaistų poveikio įvertinimas
Ar yra plaučių audinio sutankinimas?	bronchų kvėpavimas periferijoje, padidėjęs balso rezonansas, vietinė krepitacija	krūtinės ląstos rentgeno arba kompiuterinės tomografijos tyrimas
Ar yra pleuros problema?	pleuros trinties trintis, kvėpavimo garsų susilpnėjimas, specialūs balso reiškiniai virš skysčio lygio	plaučių ultragarsas, rentgenografija
Ar yra „tylus plautis“?	staigus kvėpavimo garsų susilpnėjimas	sunkumo įvertinimas, kraujo dujų sudėtis, vizualizacija pagal nurodymus

Lentelės šaltiniai. [5]

Pasiruošimas ir technika: kaip užtikrinti patikimą klausymąsi

Kokybiška auskultacija prasideda nuo tinkamų sąlygų. Tam reikia tylos, šilto kambario, patogios paciento padėties ir tvirto stetoskopo diafragmos kontakto su oda. Drabužiai tarp stetoskopo ir odos sukuria artefaktus, o šalta diafragma gali sukelti raumenų įtampą ir nereikalingą triukšmą. [6]

Toliau nustatomas kvėpavimo standartas. Paprastai paciento prašoma kvėpuoti giliau nei įprastai, pro šiek tiek pravertą burną, ramiu tempu, be hiperventiliacijos. Svarbu stebėti, ar neatsiranda galvos svaigimas: jei dusulys stiprus, geriau klausytis trumpų 2–3 įkvėpimų kiekviename taške, o ne versti žmogų atlikti kelis gilius įkvėpimus iš eilės. [7]

Paciento padėtis turi įtakos rezultatams. Idealiu atveju auskultacija atliekama iš užpakalio ir priekio, pacientui sėdint. Jei pacientas guli, užpakalinės pamatinės sritys gali būti „prislopintos“, o sąstingis ir smulkus švokštimas pamate gali būti negirdimas arba, priešingai, gali atsirasti dėl hipoventiliacijos [8].

Pagrindinis algoritmo principas yra simetriškas palyginimas. Pirmiausia pasirenkamas taškas dešinėje, o tada veidrodinis taškas kairėje. Tai sumažina individualių charakteristikų klaidingo interpretavimo riziką ir greičiau atskleidžia vietines asimetrijas, kurios dažnai turi diagnostinę vertę. [9]

2 lentelė. Praktinė auskultacijos taškų schema suaugusiesiems

Zona	Orientyras	Kas dažniausiai užfiksuojama?
Viršutinės dalys priekyje	supraklavikuliniai regionai	ventiliacijos asimetrija, vietinis sausas švokštimas
Priekiniai pjūviai	išilgai vidurinės raktikaulio linijos, 2–4 tarpšonkauliniai tarpai	Bronchų obstrukcija, vietiniai pokyčiai
Šoninės sekcijos	išilgai vidurinės pažasties linijos	baziniai karkalai, pleuros reiškiniai
Viršutinės skiltys iš užpakalio	supraskapuliarinė sritis	vietiniai židinio pokyčiai
Tarpmentinė sritis	paravertebrališkai	Bronchų kvėpavimas paprastai yra arčiau didelių bronchų
Apatinės dalys iš užpakalio	žemiau mentės kampo, arčiau plaučių pagrindo	Krepitas, staziniai pokyčiai, pleuritas

Lentelės šaltiniai. [10]

Normalūs kvėpavimo garsai ir priimtini variantai

Normalūs kvėpavimo garsai priklauso nuo klausymosi vietos. Virš trachėjos ir didžiųjų bronchų garsas yra garsesnis, aukštesnio tono ir šiurkštesnis, nes oro srautas yra turbulentingesnis. Periferijoje, virš alveolių zonų, garsas yra švelnesnis ir tylesnis, o iškvėpimas trumpesnis ir mažiau ryškus. [11]

Kasdienėje klinikinėje praktikoje dažniausiai vartojamos dvi pagrindinės sąvokos: vezikulinis kvėpavimas kaip normalus periferinis modelis ir bronchinis kvėpavimas kaip garsas, paprastai apsiribojantis didžiaisiais kvėpavimo takais. Jei bronchinis kvėpavimas atsiranda ten, kur tikimasi vezikulinio kvėpavimo, tai rodo audinių suspaudimą, ertmių suspaudimą arba plaučių suspaudimą, išlaikant bronchų praeinamumą. [12]

Kvėpavimo garsų stiprumas priklauso ne tik nuo plaučių. Liesi žmonės juos girdi garsiau, o tie, kurių poodinis audinys yra ryškus, o krūtinės ląsta raumeninga, kvėpuoja dusliai. Sumažėjęs garso lygis taip pat gali būti dėl paviršutiniško kvėpavimo, skausmo, kvėpavimo raumenų silpnumo ir riboto krūtinės plėtimosi. [13]

Svarbu atskirti normalius variantus nuo „tyliosios plaučių sistemos“. Staigus, vienpusis kvėpavimo garsų susilpnėjimas, ypač kartu su dusuliu, skausmu ar sumažėjusiu deguonies įsotinimu, reikalauja atmesti pleurito, pneumotorakso, atelektazės ir kitų priežasčių galimybę, o ne aiškinti „individualiais požymiais“ [14].

3 lentelė. Įprasti kvėpavimo garsų tipai ir kur jų galima tikėtis

Triukšmo tipas	Kur tai girdima?	Kaip tai skamba?	Kuri išvada yra saugi?
Trachėja	virš trachėjos	garsiai, aukštai	normalu šioje zonoje
Bronchinis	virš krūtinkaulio, tarp menčių, arčiau didelių bronchų	„tuščiaviduris“, įkvėpimas ir iškvėpimas yra vienodai girdimi	normalu tik numatomose zonose
Vezikulinis	didžioji dalis periferijos	tyliai, garsiau įkvėpkite, trumpai iškvėpkite	išsaugotos patalpos ventiliacijos požymis

Lentelės šaltiniai. [15]

Pagrindinių kvėpavimo garsų pokyčiai patologijoje

Sumažėjęs kvėpavimo garsas gali atsirasti dėl kelių mechanizmų. Arba oras prasčiau pasiekia tam tikrą plaučių sritį, kaip bronchų obstrukcijos ir atelektazės atveju, arba garsas prasčiau pasiekia krūtinės ląstą, kaip pleuros efuzijos, pleuros sustorėjimo ar sunkios hiperinfliacijos atveju. Kliniškai svarbu atskirti „lokalų slopinimą“ nuo „difuzinio slopinimo“, nes priežastys gali skirtis. [16]

Bronchų kvėpavimo garsų atsiradimas periferinėse srityse dažniausiai susijęs su plaučių audinio konsolidacija, kai garsas iš didelių kvėpavimo takų geriau perduodamas. Klasikinis scenarijus yra alveolių konsolidacija sergant pneumonija, taip pat suspaudimo pokyčiai dėl pleurito. Svarbus patikslinimas: vienas garsas nebūtinai reiškia diagnozę, tačiau „bronchų kvėpavimo garsų ir padidėjusio balso rezonanso“ derinys padidina konsolidacijos tikimybę. [17]

Šiurkštūs, pūsleliniai kvėpavimo garsai ir ilgas iškvėpimas dažnai rodo bronchų obstrukciją, bronchų sienelių uždegimą arba bronchų spazmą. Švokštimo gali ir nebūti, ypač jei obstrukcija yra vidutinio sunkumo arba jei pacientas kvėpuoja paviršutiniškai. Todėl iškvėpimo laiko ir pastangų įvertinimas yra toks pat svarbus, kaip ir „švokštimo paieška“. [18]

Ypač svarbu atsižvelgti į viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją. Stridoras, šiurkštus, aukšto tono garsas, dažniau siejamas su gerklų ar trachėjos problema ir reikalauja kitokio požiūrio nei švokštimas, susijęs su astma. Jei triukšmą, girdimą per atstumą, lydi didėjantis dusulys, tarpšonkaulinių raumenų atitraukimas ar kalbos sutrikimas, tai yra priežastis nedelsiant ištirti. [19]

4 lentelė. Kaip interpretuoti pagrindinių kvėpavimo garsų pokyčius

Rasti	Tikėtinas mechanizmas	Dažnos priežastys	Ką toliau patikrinti
Difuzinis slopinimas	hipoventiliacija arba prastas garso laidumas	hiperinfliacija, nutukimas, paviršutiniškas kvėpavimas	kvėpavimo dažnis, deguonies prisotinimas, perkusija
Vietinis silpnėjimas	patalpos vėdinimas sumažėja	atelektazė, pleuritas, pneumotoraksas	Krūtinės ląstos simetrija, perkusija, plaučių ultragarsas
Bronchinis kvėpavimas periferijoje	sandariklis praleidžia garsą	pneumonija, plaučių infarktas, ertmė su drenuojančiu bronchu	balso reiškiniai, vizualizacija
Ilgas iškvėpimas	bronchų obstrukcija	astma, lėtinė obstrukcinė plaučių liga, bronchitas	Didžiausio srauto matavimas, spirometrija

Lentelės šaltiniai. [20]

Papildomi kvėpavimo takų garsai: švokštimas, krepitacija, pleuros trinties garsai

Švokštimas yra nenutrūkstamas, muzikalus garsas, kurį sukelia kvėpavimo takų susiaurėjimas ir turbulentinis oro srautas. Dažniausiai jis garsesnis iškvepiant, tačiau esant sunkiai obstrukcijai, jį galima girdėti ir įkvepiant. Svarbi užuomina: generalizuotas švokštimas labiau atitinka generalizuotą obstrukciją, o židinio švokštimui reikia atmesti lokalizuotą obstrukciją, įskaitant svetimkūnį ar naviką [21].

Žemo dažnio „zvimbiantys“ švokštimo garsai, kurie gali pasikeisti po kosulio, dažniausiai siejami su gleivėmis didžiuosiuose bronchuose. Šiuolaikinėje terminologijoje tokie garsai dažnai klasifikuojami kaip „ronchi“, tačiau praktinė šio termino vertė slypi jo elgesyje: jei garsas pastebimai pasikeičia po kosulio, greičiausiai yra išskyrų. [22]

Krepitacija yra trumpi, nemuzikiniai, „traškantys“ garsai, dažniausiai girdimi įkvėpimo metu. Priklausomai nuo klinikinio konteksto, mechanizmas priskiriamas arba anksčiau uždarytų periferinių kvėpavimo organų atsivėrimui, arba oro patekimui per skysčius mažose struktūrose. Naudinga nykščio taisyklė yra ta, kad krepitacija paprastai neišnyksta po kosulio, kitaip nei kai kurie šlapi karkalai. [23]

Šlapi karkalai atsiranda, kai kvėpavimo takuose yra skysčio, ir gali būti smulkūs, vidutinio stiprumo arba šiurkštūs. Tačiau dėl mažo smulkaus potipio atkuriamumo realiame bendravime geriau apibūdinti tris dalykus: kur garsas girdimas, kuriame kvėpavimo etape ir ar jis pasikeičia po kosulio. Toks metodas sumažina „klaidingo tikslumo“ riziką.

Pleuros trinties garsas yra šiurkštus, grandantis garsas, kurį galima girdėti tiek įkvėpimo, tiek iškvėpimo metu ir kuris dažnai sustiprėja spaudžiant stetoskopą. Jis atspindi uždegiminių pleuros sluoksnių trintį ir neturėtų būti painiojamas su švokštimu, nes pleuros skausmo ir bronchų obstrukcijos gydymas iš esmės skiriasi [25].

5 lentelė. Kaip atskirti pagrindinius papildomus triukšmus

Ženklas	Švokštimo garsai	Žemo dažnio švokštimas, susijęs su gleivėmis	Krepitas	Pleuros trinties trintis
Kur tai atsiranda?	susiaurėję bronchai	dideli bronchai su gleivėmis	periferinės plaučių dalys	pleuros lakštai
Kvėpavimo fazė	dažniau iškvėpkite	įkvėpti ir iškvėpti	dažniau įkvėpkite	įkvėpti ir iškvėpti
Muzikalumas	Taip	dažniau taip arba mišriai	Ne	Ne
Kosulio reakcija	paprastai mažai keičiasi	dažnai keičiasi	paprastai neišnyksta.	neišnyksta
Dažnos asociacijos	astma, obstrukcija	bronchitas, sekretas	pneumonija, edema, intersticiniai procesai	pleuritas, subpleuriniai procesai

Lentelės šaltiniai. [26]

Balso reiškiniai ir sindrominė interpretacija

Balso reiškiniai papildo kvėpavimo auskultaciją ir padeda įtarti plaučių audinio suspaudimą ar suspaudimą. Pagrindinis metodas apima kalbos perdavimo per krūtinės ląstą pokyčių, įskaitant padidėjusį žodžių tarimą ir tembro pokyčius, vertinimą. [27]

Egofonija yra kokybinio kalbos tembro pokyčio, susijusio su pakitusiu garso dažnio filtravimu plaučių audinio suspaudimo ar tankinimo metu, pavyzdys. Klasikiškai ji apibūdinama kaip „nosinis“ tonas, o kliniškai dažnai aptariama virš viršutinio pleurito lygio arba konsolidacijos zonoje. [28]

Bronchofonija ir šnabždimas krūtinės ląstos garsas atspindi pagerėjusį balso perdavimą per sritį, kuri garsą praleidžia geriau nei įprastai, kaip konsolidacijos metu. Šie testai nėra „magiški“, bet naudingi, kai auskultacijos rezultatai yra ribiniai ir reikia papildomų užuominų apie vietinę konsolidaciją.

Sindrominis metodas integruoja visus radinius. Pavyzdžiui, bronchų kvėpavimo garsų, lokalizuotų krepitacijų ir padidėjusio vokalizacijos derinys padidina konsolidacijos tikimybę, o susilpnėjusių kvėpavimo garsų derinys su perkusijos duslumu ir būdinga balso pokyčių zona rodo pleuritą. Kilus abejonių, plaučių ultragarsas vis dažniau naudojamas kaip greitas patikslinimo metodas. [30]

6 lentelė. Radinių deriniai ir labiausiai tikėtini sindromai

Derinys	Kas labiausiai tikėtina?	Kitas praktinis žingsnis
Bronchinis kvėpavimas periferijoje ir padidėjęs balso rezonansas	konsolidacija	krūtinės ląstos rentgenograma, plaučių ultragarsas, jei nurodyta
Lokalizuotas krepitas su karščiavimu ir tachipnėja	pneumonija ar kitas uždegiminis židinys	sunkumo įvertinimas, patvirtinimas vaizdiniais tyrimais
Difuzinis švokštimas ir ilgas iškvėpimas	generalizuota obstrukcija	bronchus plečiantis vaistas, atsako įvertinimas, spirometrija, jei įmanoma
Sumažėjęs kvėpavimo garsas žemiau, pleuritas ir galima egofonija virš lygio	pleuros išsiliejimas arba pleuritas	plaučių ultragarsas skysčių kiekiui patvirtinti
Staigus vienpusis kvėpavimo susilpnėjimas ir ūminis dusulys	pneumotoraksas, atelektazė	skubios pagalbos vertinimas, vaizdinimas, deguonies įsotinimo stebėjimas

Lentelės šaltiniai. [31]

Kai auskultacijos nepakanka: indikacijos tolesniems tyrimams

Įtarus plaučių uždegimą, daugelyje klinikinių gairių pabrėžiama būtinybė patvirtinti infiltratą vaizdiniais tyrimais, nes auskultacija ir simptomai ne visada suteikia pakankamai specifiškumo. Be to, normalus pradinis krūtinės ląstos rentgenograma visiškai neatmeta pneumonijos kliniškai sunkios formos pacientams, todėl kartais reikia pakartotinio vaizdinio tyrimo. [32]

Kai reikia greito reagavimo prie lovos, plaučių ultragarsas tampa vis svarbesnis. Naujausios sisteminės apžvalgos rodo didelį ultragarso jautrumą nustatant konsolidacijas ir įvairias komplikacijas, ypač skubios pagalbos atvejais ir kritinės būklės pacientams, jei laikomasi tinkamos technikos ir operatoriaus mokymo [33].

Auskultacija yra ypač jautri subjektyvumui ir sąlygoms: kambario triukšmui, drabužiams, prasta stetoskopo kokybei, krūtinės ląstos ypatybėms ir gydytojo patirčiai. Todėl klinikinių neatitikimų atveju visada geriau remtis būklės dinamika, gyvybiniais požymiais ir objektyviais patvirtinimo metodais, o ne „tiksliu garso aprašymu“ [34].

Galiausiai, yra situacijų, kai laikas yra labai svarbus: progresuojantis kvėpavimo nepakankamumas, ryškus deguonies įsotinimo sumažėjimas, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos požymiai, staigus vienpusis krūtinės skausmas su dusuliu. Tokiais atvejais auskultacijos tikslas yra ne „patikslinti terminą“, o greitai nustatyti grėsmingą sindromą ir paspartinti nukreipimą. [35]