Šlaunies arterijos aneurizma

Pakinklio arterijos aneurizmos diagnozė reiškia šio indo židinio išsiplėtimą – nenormalų jo sienelės išsiplėtimą (išsikišimo pavidalu), dėl kurio liumenas padidėja, palyginti su normaliu skersmeniu, bent 150%.

Tai kraujotakos sistemos, kurios dalis yra arterijos, liga, kurios kodas pagal TLK-10 yra I72.4 (Apatinių galūnių arterijos aneurizma ir disekacija).

Epidemiologija

Pakinklio arterijos aneurizma laikoma reta liga, jos paplitimas populiacijoje yra maždaug 0,1–1 %. Tačiau tarp periferinių arterijų aneurizmų ji yra dažniausia: sudaro 70–85 % apatinių galūnių aneurizmų. [ 1 ]

Kaip rodo klinikinė statistika, šios patologijos paplitimas didėja su amžiumi, o didžiausias atvejų skaičius pasiekiamas po 60–70 metų. Pagrindiniai pacientai (95–97 %) yra vyrai (greičiausiai dėl polinkio į aterosklerozę). [ 2 ]

7–20 % atvejų (kitais duomenimis, 40–50 %) pakinklio arterijos aneurizmos buvimas yra susijęs su kitų kraujagyslių aneurizma. Visų pirma, asmenims, sergantiems pilvo aortos aneurizma, pakinklio arterijos aneurizmų dažnis yra 28 % didesnis nei bendrojoje populiacijoje.

Be to, 42 % pacientų (kitais duomenimis, 50–70 %) turi kontralateralines (dvišales) pakinklio aneurizmas. [ 3 ]

Priežastys strėnų arterijos aneurizmos

Pakinklio arterija (Arteria poplitea) yra tiesioginis paviršinės šlaunikaulio arterijos (Arteria femoralis) tęsinys – ji eina tarp medialinės ir šoninės blauzdikaulio raumens galvų (už pakinklio raumens) ir tiekia kraują į distalinės apatinės galūnės audinius. Praeidamos per pakinklio duobę, nuo arterijos į kelio sąnario sritį atsišakoja smulkesni kraujagyslės, sudarydamos anastomozes, kurios tiekia kraują į šį sąnarį. Toliau, žemiau kelio sąnario, pakinklio arterija išsišakoja į priekinę blauzdikaulio arteriją (Arteria tibialis anterior) ir blauzdikaulio-šeivikaulio kamieną (Truncus tibiofibularis).

Iki šiol tikslios aneurizmų, įskaitant pakinklio arterijos aneurizmas, priežastys nežinomos. Tyrėjai teigia, kad priežastis gali būti genetiniai arba įgyti terpės (Tunica media) – vidurinio arterijų sluoksnio – defektai, taip pat uždegiminiai procesai, ypač uždegiminis arteritas. Galbūt šios arterijos polinkis į židinio išsiplėtimą susijęs su kraujagyslių sienelių įtempimu kelio sąnario lenkimo ir tiesimo metu.

Tačiau dauguma ekspertų mano, kad 90 % pakinklio aneurizmos priežastis yra aterosklerozė. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikos veiksniai

Modifikuojami rizikos veiksniai yra dislipidemija (didelis cholesterolio ir trigliceridų kiekis kraujyje), kuri yra susijusi su ateroskleroze, taip pat hipertenzija, jungiamojo audinio sutrikimai (pvz., Marfano sindromas ir Ehlerio-Danloso sindromas), rūkymas, diabetas ir traumos. [ 7 ]

Nekeičiami rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, vyriška lytis, baltaodžių rasė ir aneurizminės ligos šeimos istorija.

Taip pat svarbu atsižvelgti į aneurizmos buvimą šeimos istorijoje, kuri gali būti netiesioginis elastino geno arba susijusių baltymų, būtinų elastinių skaidulų, turinčių įtakos arterijų sienelių mechaninėms savybėms, formavimuisi ir palaikymui, mutacijos įrodymas.

Netikrosios aneurizmos [ 8 ], [ 9 ] susidarymą sukelia pakartotinė arterijos sienelės trauma, kurią sukelia osteochondromos smaigalys kelio lenkimo ir tiesimo metu. Ši pakartotinė trauma sukelia lėtinį pakinklio arterijos dilimą ir advencinio defekto, dėl kurio atsiranda pseudoaneurizma, vystymąsi. [ 10 ], [ 11 ]

Pakinklio sąnario netikros aneurizmos gydymas susideda iš chirurginio egzostozės pašalinimo [ 12 ] ir kraujagyslių ašies atkūrimo. Kai kurie autoriai siūlo profilaktiškai pašalinti kraujagyslių ašyje esančias egzostozes, kad būtų išvengta tokių komplikacijų, o kiti teigia, kad chirurginis pašalinimas yra indikuotinas piktybinių pokyčių arba kraujagyslių ašies sutrikimo atveju [ 13 ].

Pathogenesis

Pakinklio arterija yra raumeninio tipo ekstraorganinė paskirstomoji arterija; paprastai jos skersmuo svyruoja nuo 0,7 iki 1,5 cm, tačiau jis kinta per visą kraujagyslės ilgį. Vidutinis išsiplėtusios dalies skersmuo daugeliu atvejų siekia 3–4 cm, nors neatmetami ir didesni išsiplėtimai – iki milžiniškų aneurizmų. [ 14 ]

Tikroji poplitealinės arterijos aneurizmos formavimosi patogenezė nežinoma ir yra susijusi su keliais veiksniais.

Vis daugiau tyrimų patvirtina ryšį tarp aneurizmų patogenezės ir kraujagyslių sienelės struktūros bei jos biomechaninių savybių pokyčių. Pastarieji tiesiogiai priklauso nuo arterijos sienelės tarpląstelinės matricos komponentų, ypač elastino ir kolageno skaidulų, kurios (kartu su lygiųjų raumenų audiniais) sudaro vidurinį arterijos sluoksnį (vidurinį jos sienelės sluoksnį) – terpę (Tunica media).

Dominuojantis terpės tarpląstelinės matricos baltymas yra subrendęs elastinas – hidrofobinis jungiamojo audinio baltymas, struktūriškai organizuotas plokštelių pavidalu, kuriose taip pat yra lygiųjų raumenų ląstelių (išsidėsčiusių koncentriniais žiedais) ir kolageno skaidulų. Elastino dėka kraujagyslių sienelės gali būti grįžtamai ištemptos, o kraujagyslių sienelės stiprumą užtikrina kolageno skaidulos.

Kraujagyslių sienelių formavimosi procesas, įskaitant elastogenezę – tirpaus monomerinio baltymo tropoelastino (jį gamina fibro ir chondroblastai, lygiųjų raumenų ląstelės ir endotelis) transformaciją, vyksta embriono vystymosi metu, o jų struktūra išlieka pastovi visą gyvenimą.

Tačiau su amžiumi arba dėl patologinio poveikio elastinių skaidulų struktūra gali kisti (dėl jų irimo ir fragmentacijos). Be to, uždegiminiai procesai sukelia tropoelastino sintezę, kuris suaugusiųjų organizme negali virsti elastinu. Visa tai veikia arterijų biomechaniką jų sienelių elastingumo ir atsparumo mažinimo kryptimi.

Kalbant apie arterinę hipertenziją ir aterosklerozę, padidėjęs slėgis sukelia arterijos, einančios per pakinklio duobę, sienelių tempimą. O cholesterolio nuosėdos ant kraujagyslių sienelės intimos sukuria arterijos susiaurėjimo zonas, dėl kurių atsiranda vietinė kraujotakos turbulencija, o tai padidina slėgį artimiausioje kraujagyslės dalyje ir sumažina jos sienelės storį bei pakeičia medialinio sluoksnio struktūrą.

Simptomai strėnų arterijos aneurizmos

Pirmieji pakinklio aneurizmos, kuri pradinėje stadijoje beveik pusei pacientų yra besimptomė, požymiai yra apčiuopiamas pulsuojantis darinys pakinklio duobėje.

Klinikiniai aneurizmų požymiai yra šie: plyšimai (5,3 %); giliųjų venų trombozė (5,3 %); sėdimojo nervo suspaudimas (1,3 %); kojos išemija (68,4 %) ir besimptomiai pulsuojantys pažeidimai 15 (19,7 %).[ 15 ]

Remiantis 2003 m. atliktu tyrimu, mažos pakinklio arterijų aneurizmos buvo susijusios su didesniu trombozės, klinikinių simptomų ir distalinės okliuzijos dažniu.[ 16 ]

Patologiniam procesui progresuojant, pastebima kojos parestezija ir skausmas po keliu, kurie yra šeivikaulio ir blauzdikaulio nervų suspaudimo pasekmė. Skausmas taip pat gali pasireikšti blauzdos, čiurnos ar pėdos medialinės pusės odoje.

Dėl pakinklio venos suspaudimo blauzdos minkštieji audiniai patinsta. O laipsniškai siaurėjant pakinklio arterijos spindžiui, dėl kurio susidaro trombas, atsiranda toks simptomas kaip protarpinis šlubavimas.

Ūminės aneurizmos trombozės atvejais skausmas sustiprėja ir tampa stipresnis, kojos oda pabąla (dėl išemijos), pirštai tampa šalti ir melsvi (išsivysto jų cianozė).

Formos

Arterijos žemiau kelio aneurizma gali paveikti vieną arba abi galūnes ir bus diagnozuota atitinkamai kaip vienpusė arba dvipusė.

Pagal formą yra tokių pakinklio arterijos aneurizmų tipų kaip verpsto formos ir sakulinės (maišelio formos). Dauguma pakinklio arterijos aneurizmų yra verpsto formos, o iki trečdalio atvejų yra abipusės.

Komplikacijos ir pasekmės

Pakinklio arterijos aneurizmos sukelia trombozę (kraujo krešulio susidarymą) ir embolizaciją (krešulio fragmentų judėjimą į mažesnius indus) – tai yra didelė galūnės netekimo rizika. Tai yra pagrindinės jų pasekmės ir komplikacijos.

Kai kuriais duomenimis, aneurizminio maišelio trombozė pasireiškia 25–50 % atvejų, o tai sukelia galūnės audinių išemiją, kurios metu galūnės netenkama 20–60 %, o mirtingumas siekia iki 12 % [ 17 ]. Distalinė embolija, sukelianti kraujagyslių užsikimšimą, nustatoma 6–25 % pacientų, sergančių pakinklio arterijos aneurizma. [ 18 ]

Kas ketvirtą tromboembolijos atvejį reikia amputuoti pažeistą galūnę.

Pakinklio arterijos aneurizmos plyšimas vidutiniškai pasitaiko 3–5 % atvejų. Pakinklio aneurizmos paprastai plyšta į pakinklio ertmę, kurią supa raumenys ir sausgyslės. Pagrindiniai simptomai yra skausmas ir patinimas. [ 19 ]

Diagnostika strėnų arterijos aneurizmos

Vaizdinis tyrimas yra labai svarbus diagnozuojant pakinklio arterijos aneurizmą.

Instrumentinės diagnostikos naudojimas:

• standartinė angiografija su kontrastu;
• Apatinių galūnių arterijų dvimatis ultragarsinis arba dupleksinis skenavimas;

Ultragarso metodai yra labai veiksmingi tiriant skausmingus pakinklio ertmės pažeidimus. Šie metodai lengvai atskiria pakinklio cistas nuo tromboflebito ir, be to, leidžia nuosekliai įvertinti pacientą nesukeliant diskomforto [ 20 ].

• KT arba MR angiografija.

Periferinė arterinė kraujotaka tiriama naudojant apatinių galūnių kraujagyslių ultragarsinę doplerografiją.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė atsižvelgia į galimybę, kad pacientai gali turėti panašius simptomus:

• cistinė adventitinė liga - pakinklio arterijos sienelės išorinio gleivinės cista (arba Bakerio cista);
• poplitealinio limfmazgio uždegimas;
• pakinklio venų varikozinės venos;
• adventitinė pakinklio arterijos cista (išorinė sienelės danga),
• distopinis pakinklio arterijos įstrigimo sindromas (įstrigusios arterijos sindromas).

Gydymas strėnų arterijos aneurizmos

Asimptominės aneurizmos (iki 2 cm dydžio) stebimos kontroliuojant dupleksinį ultragarsą, o konservatyvus gydymas atliekamas toms ligoms, kurios yra susijusios su aneurizmos vystymusi.

Skaitykite daugiau:

• Aterosklerozės gydymas
• Aukšto cholesterolio gydymas
• Galūnių angiopatija

Pastaruoju metu, jei operacija nekelia didelės rizikos pacientui, kraujagyslių chirurgai rekomenduoja pašalinti net ir besimptomes aneurizmas dėl dažnų komplikacijų, kylančių net ir esant mažoms aneurizmoms.

Daugelis klinikų gydytojų 2 cm skersmenį, su trombozės požymiais ar be jų, naudoja kaip profilaktinės chirurgijos indikaciją, ką patvirtina ir 2005 m. Amerikos kardiologijos kolegijos / Amerikos širdies asociacijos periferinių arterijų ligos gairės.[ 21 ] Asimptominėms aneurizmoms, didesnėms nei 4–5 cm, reikalinga chirurginė intervencija, nes jos gali sukelti ūminę galūnės išemiją dėl kraujagyslės išlinkimo.

Jei atsiranda simptomų, atliekama chirurginė intervencija – atvira operacija arba endovaskulinis stento implantavimas.

• Atviras chirurginis metodas

Atviros operacijos metu pakinklio arterija perrišama virš kelio ir žemiau aneurizmos, pašalinant šią sritį iš kraujotakos, o po to ją rekonstruojant (revaskuliarizuojant) naudojant autologinį transplantatą iš paciento poodinės venos arba dirbtinį kraujagyslės protezą [ 22 ].

Chirurginis šuntavimas laikomas auksiniu standartu pakinklio arterijos aneurizmos (PAA) gydymui, ypač jauniems pacientams. [ 23 ] Didžioji pasaito vena (GSV) yra ideali medžiaga, o protezai yra patikima GSV alternatyva chirurginiam šuntavimui.

• Endovaskulinis metodas

Pastaruoju metu endovaskuliniai metodai išpopuliarėjo pakinklio arterijos rekonstrukcijoje kaip alternatyva atviram chirurginiam metodui. Tai pasiekiama pašalinant aneurizmos maišelį ir implantuojant stento transplantatą. Naujausi tyrimai rodo, kad pakinklio arterijos stentavimas yra saugus alternatyvus pakinklio aneurizmos gydymo būdas, ypač didelės rizikos pacientams. Endovaskulinio metodo privalumai yra trumpesnė hospitalizacija ir trumpesnis operacijos laikas, palyginti su atvira operacija. Trūkumai yra didesnis 30 dienų transplantato trombozės dažnis (9 % endovaskulinėje grupėje, palyginti su 2 % atviros chirurgijos grupėje) ir didesnis 30 dienų pakartotinės intervencijos dažnis (9 % endovaskulinėje grupėje, palyginti su 4 % atviros chirurgijos grupėje). [ 24 ]

Ūminė trombozė gydoma heparinu (leidžiamu į veną ir nuolatine infuzija). Esant grėsmei išemijai, atliekama trombektomija, po kurios atliekamas pakinklio arterijos šuntavimas.

Remiantis 2007 m. atliktu Švedijos nacionaliniu tyrimu, galūnių netekimo dažnis per 1 metus po operacijos buvo apie 8,8 %; 12,0 % simptominių ir 1,8 % besimptomių aneurizmų atveju (P < 0,001). Amputacijos rizikos veiksniai buvo šie: simptomų buvimas, ankstesnė trombozė ar embolija, skubus gydymas, amžius virš 70 metų, transplantato pakeitimas ir priešoperacinės trombolizės nebuvimas dėl ūminės išemijos. Amputacijos dažnis laikui bėgant mažėjo (P = 0,003). Pirminis praeinamumas po 1, 5 ir 10 metų buvo atitinkamai 84 %, 60 % ir 51 %. Bendras išgyvenamumas po 1 metų buvo 91,4 %, o po 5 metų – 70,0 %.[ 25 ]

Prevencija

Specifinės priemonės aneurizmų vystymuisi išvengti nebuvo sukurtos, tačiau kraujagyslių sveikatai svarbu mesti rūkyti, numesti svorio, kontroliuoti aukštą kraujospūdį, cholesterolio ir cukraus kiekį kraujyje, taip pat teisingai maitintis ir daugiau mankštintis.

Ankstyva pakinklio arterijos aneurizmos diagnostika ir chirurginis gydymas prieš emboliją, trombozę ir plyšimą yra būtini siekiant išvengti rimtų komplikacijų [ 26 ].

Prognozė

Ankstyva pakinklio arterijos aneurizmos diagnostika ir gydymas suteikia palankią prognozę. Gydymo stoka per 3–5 metus padidina komplikacijų riziką 30–50 %.

Blogiausias rezultatas yra galūnės amputacija, jei aneurizma plyšta.