Padidėjęs intrakranijinis spaudimas (intrakranijinė hipertenzija)

Intrakranijinė hipertenzija yra padidėjęs intrakranijinis slėgis dėl intrakranijinės ertmės pažeidimo arba skilvelių išsiplėtimo dėl hidrocefalijos.

[ 1 ], [ 2 ]

Padidėjusio intrakranijinio slėgio priežastys

Padidėjusio intrakranijinio slėgio priežastys gali būti šios:

1. Skilvelių sistemos užsikimšimas dėl įgimtų ar įgytų pažeidimų.
2. Tūriniai intrakranijiniai procesai, įskaitant kraujavimus.
3. Sutrikusi smegenų skysčio absorbcija voratinklinį audinį sudarančiose granuliacijose, kurias gali pažeisti tokios ligos kaip meningitas, subarachnoidinė kraujavimas ar smegenų trauma.
4. Idiopatinė intrakranijinė hipertenzija (pseudotumor cerebri).
5. Difuzinė smegenų edema po bukos galvos traumos.
6. Sunki sisteminė hipertenzija.
7. Smegenų skysčio hipersekrecija dėl gyslainės rezginio naviko, kuris yra labai retas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Smegenų skysčio cirkuliacija

• Smegenų skystis (CSF) susidaro iš smegenų skilvelių gyslainės rezginių.
• Išeina iš šoninių skilvelių, per Monro angą patenka į trečiąjį skilvelį.
• Iš trečiojo skilvelio, per Silvijaus akveduką, jis patenka į ketvirtąjį skilvelį.
• Iš ketvirtojo skilvelio smegenų skystis (CSF) per Luschkos ir Magendie angas patenka į subarachnoidinę erdvę, teka aplink nugaros smegenis ir tada nuplauna smegenų pusrutulius.
• Jis absorbuojamas į smegenų veninę drenažo sistemą per voratinklinę membraną granuliacijomis.

Normalus smegenų skysčio slėgis juosmens punkcijos metu yra <80 mm H2O kūdikiams, <% mm H2O vaikams ir <210 mm H2O suaugusiesiems.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Padidėjusio intrakranijinio slėgio simptomai

Padidėjusio intrakranijinio slėgio simptomai yra spaudžiantis galvos skausmas, vėmimas ir regos nervo spenelių patinimas.

Ilgai padidėjus intrakranijiniam slėgiui, sąmonės lygis mažėja, susilpnėjęs arba asimetriškas vyzdžių atsakas palaipsniui visiškai išnyksta, stebima hipertenzija ir bradikardija, sąmonės netekimas ir mirtis.

[ 12 ], [ 13 ]

Padidėjusio intrakranijinio slėgio vaikams ypatybės

• Dėl santykinai didelio galvos tūrio ir silpnų kaklo raumenų vaiko smegenys yra jautresnės pagreičio-lėtėjimo traumoms.
• Jaunesniems nei 2 metų vaikams smegenų patinimą gali kompensuoti kaukolės kaulų išsiplėtimas, o tai galima įvertinti stebint momenėlį ir matuojant galvos apimtį. Kaukolės lūžiai jiems pasitaiko rečiau nei suaugusiesiems.
• Galvos minkštųjų audinių žaizdos ir intrakranijinės hematomos gali sukelti hipotenziją dėl santykinai didelio galvos dydžio ir mažo CBV.
• Intrakranijinės hematomos, kurioms reikalingas chirurginis gydymas, pasitaiko rečiau nei suaugusiesiems (20–30 % TBI vaikams ir 50 % suaugusiesiems).
• Vaikų smegenų kraujotaka yra didesnė nei suaugusiųjų, ir tai gali suteikti tam tikrą „apsaugą“ nuo išeminės žalos.
• Vaikų neurologiniai rezultatai, turintys tą patį GCS balą po gaivinimo, yra geresni nei suaugusiųjų.

[ 14 ], [ 15 ]

Hidrocefalija

Hidrocefalija yra širdies skilvelių padidėjimas.

Padidėjęs intrakranijinis slėgis gali būti susijęs su dviejų tipų hidrocefalija.

Komunikuojanti hidrocefalija, kai smegenų skystis be vargo patenka iš skilvelių sistemos į subarachnoidinę erdvę. Smegenų skysčio tekėjimo kliūtis yra pamatinėse cisternose arba subarachnoidinėje erdvėje, kur gali sutrikti pakchiono granuliacijų absorbcija.

Nesujunganti hidrocefalija yra susijusi su smegenų skysčio tekėjimo sutrikimu skilvelių sistemoje arba ketvirtojo skilvelio išleidimo angose. Dėl šios priežasties smegenų skystis nepasiekia subarachnoidinės erdvės.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Hidrocefalijos simptomai

Sisteminiai hidrocefalijos simptomai

1. Galvos skausmas gali pasireikšti bet kuriuo paros metu, ypač ryte, ir tai gali sutrikdyti miegą. Paprastai pacientas kreipiasi į gydytoją, jei skausmas sustiprėja per 6 savaites. Galvos skausmas gali būti generalizuotas arba lokalizuotas ir sustiprėti judinant galvą, lenkiantis ar kosint. Pacientai, kurie anksčiau kentėjo nuo galvos skausmo, gali pranešti apie jo pobūdžio pasikeitimą. Labai retais atvejais galvos skausmo gali ir nebūti.
2. Staigus pykinimas ir vėmimas, dažnai stiprus, gali šiek tiek palengvinti galvos skausmą. Vėmimas gali būti savarankiškas simptomas arba pasireikšti prieš galvos skausmą iki mėnesio, ypač pacientams, sergantiems ketvirtojo skilvelio navikais.
3. Sąmonės sutrikimas gali būti lengvas, su mieguistumu ir mieguistumu. Staigus reikšmingas sutrikimas rodo smegenų kamieno pažeidimą su tentorialine arba smegenėlių išvarža ir reikalauja nedelsiant imtis veiksmų.

Vizualiniai hidrocefalijos simptomai

1. Pacientams, sergantiems užsikimšusia disko liga, dažnai pasireiškia trumpalaikiai regos sutrikimai, trunkantys kelias sekundes.
2. Horizontalią diplopiją sukelia atitraukiamojo nervo įtampa virš piramidės. Tai klaidingas vietinis simptomas.
3. Regėjimo sutrikimas vėliau pasireiškia pacientams, sergantiems antrine regos nervo atrofija dėl ilgalaikės disko stagnacijos.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Idiopatinė intrakranijinė hipertenzija

Ypatingo paminėjimo nusipelno idiopatinė intrakranijinė hipertenzija, nes jai gydyti gali prireikti oftalmologo pagalbos. Idiopatinė intrakranijinė hipertenzija apibrėžiama kaip padidėjęs intrakranijinis slėgis, kai nėra intrakranijinio masinio pažeidimo ar skilvelių išsiplėtimo dėl hidrocefalijos. Nors idiopatinė intrakranijinė hipertenzija nekelia pavojaus gyvybei, gali pasireikšti nuolatinis regėjimo sutrikimas dėl disko perkrovos. Devyniasdešimt procentų pacientų yra nutukusios vaisingo amžiaus moterys, dažnai sergančios amenorėja. Intrakranijinę hipertenziją taip pat gali sukelti vaistai, įskaitant tetraciklinus, nalidikso rūgštį ir geležies papildus.

[ 24 ]

Idiopatinio padidėjusio intrakranijinio slėgio požymiai

1. Skundai ir padidėjusio intrakranijinio slėgio simptomai, kaip aprašyta anksčiau.
2. Juosmens punkcijos metu nustatytas didesnis nei 210 mm H2O slėgis. Slėgis taip pat gali būti padidėjęs nutukusiems pacientams, kurių intrakranijinis slėgis normalus.
3. Neurologiniai tyrimai rodo normalius arba mažus ir plyšio formos skilvelius.

[ 25 ]

Idiopatinio padidėjusio intrakranijinio slėgio eiga

Daugumai pacientų kursas ilgas, su savaiminiais atkryčiais ir remisijomis, kai kuriems jis gali trukti tik kelis mėnesius. Mirtingumas mažas, regėjimo sutrikimai dažni ir kartais sunkūs.

Kaip atpažinti padidėjusį intrakranijinį slėgį?

• Intrakranijinis slėgis, didesnis nei 25 mmHg, matuojamas intraparenchiminiu mikrodavikliu arba išoriniu skilvelių drenu – šoninio skilvelio smegenų skysčio slėgis yra „auksinis standartas“ intrakranijiniam slėgiui matuoti.
• Atpažįstami intrakranijinio slėgio bangos sutrikimai dažnai atsiranda dėl fazinės smegenų vazodilatacijos, reaguojant į smegenų perfuzijos slėgio (SSP) sumažėjimą, ir išnyksta padidėjus AKS.
  • bangų plynaukštė („A“) paroksizmiškai padidėja iki 50–100 mm Hg (dažniausiai esant pradiniam aukštam slėgiui) ir paprastai trunka kelias minutes (iki 20 min.);
  • „B“ bangos yra žymiai trumpesni svyravimai, trunkantys apie minutę ir pasiekiantys 30–35 mm Hg;
  • Nenormalūs intrakranijinio slėgio bangos atspindi sumažėjusį intrakranijinį elastingumą.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Padidėjusio intrakranijinio slėgio gydymas

Padidėjusio intrakranijinio slėgio gydymas turi du tikslus – sumažinti galvos skausmą ir išvengti aklumo.

Reguliarus perimetrijos tyrimas yra svarbus norint nustatyti pradinius ir progresuojančius regėjimo lauko pokyčius.

Padidėjusio intrakranijinio slėgio gydymui reikia naudoti šiuos vaistus ir metodus:

• Diuretikai, tokie kaip acetazolamidas arba tiazidai, paprastai mažina galvos skausmą, tačiau jų poveikis regėjimo funkcijos išsaugojimui nežinomas.
• Sisteminiai steroidai dažnai vartojami trumpą laiką, o ne ilgai, dėl galimų komplikacijų, ypač nutukusiems pacientams.
• Regos nervo perforacija, kurios metu perpjaunamas jo smegenų dangalas, patikimai ir efektyviai išsaugo regėjimą, jei atliekama laiku. Tačiau ji retai sumažina galvos skausmą.
• Galima naudoti juosmens ir peritoninius šuntus, tačiau dėl nesėkmės dažnai reikia chirurginės korekcijos.

Skubus padidėjusio intrakranijinio slėgio gydymas

• Sedacija ir analgezija, siekiant sumažinti smegenų metabolinį aktyvumą ir kraujospūdžio svyravimus.
• Mechaninė ventiliacija, siekiant palaikyti PaO2 > 13,5 kPa (100 mmHg) ir PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg).
• Stalo galvūgalis pakeltas 15–20° kampu, kaklas neutralioje padėtyje, atmetant kaklo venų užsikimšimą.
• Palaikyti tinkamą kraujospūdį (> 60 mmHg), bet koreguoti hipertenziją, jei sistolinis kraujospūdis > 130 mmHg.
• Manitolis 20 % (0,5 g/kg) arba kitas osmosinis diuretikas.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Tolesnis valdymas

• Norint užtikrinti tinkamą smegenų aprūpinimą deguonimi, reikia palaikyti didesnį intraveninį slėgį (IVPS) nei 60 mmHg, taikant pakeičiamąją tūrio terapiją ir inotropinius/vazopresorinius vaistus.
• Kai AKS viršija viršutinę autoreguliacijos ribą (sistolinis AKS > 60 mmHg), jį reikia gydyti trumpai veikiančiais vaistais, tokiais kaip labetalolis ir esmololis, siekiant sumažinti vazogeninį smegenų patinimą.
• Vidutinė hiperventiliacija iki PaCO2 4,0–4,5 kPa (30–34 mmHg). Hiperventiliacija iki PaCO2 < 4,0 kPa (30 mmHg) leidžiama tik stebint smegenų aprūpinimą deguonimi (pvz., naudojant jungo venos oksimetriją) – per didelė hiperventiliacija gali pabloginti smegenų išemiją, dar labiau sumažindama kritiškai mažą smegenų kraujotaką.
• Gydyti hipertermiją.
• Apsvarstykite vidutinio sunkumo sukeltą hipotermiją (tikslas – 34 CC). Nors perspektyviniai atsitiktinių imčių tyrimai neparodė geresnių rezultatų taikant šį metodą, vidutinio temperatūros sumažinimas veiksmingas mažinant padidėjusį intrakranijinį spaudimą.
• Manitolis (0,5 g/kg), paprastai kaip 20 % tirpalas.
• Smegenų skysčio nutekėjimas per skilvelių kateterį yra veiksmingas mažinant padidėjusį intrakranijinį slėgį, tačiau procedūra yra invazinė ir ne be rizikos.
• Kaulinio lopo pašalinimas (dekompresinė kraniektomija) su kietojo smegenų dangalo rekonstrukcija yra terapinis metodas, skirtas intrakranijinei hipertenzijai, kuriai nepadeda įprastinis gydymas, gydyti.

[ 37 ]

[ 38 ], [ 39 ]