Galvos smegenų nervų tyrimas. II pora: regos nervas (n. opticus)

Regos nervas perduoda regos impulsus iš akies tinklainės į pakaušio skilties žievę.

Renkant anamnezę, nustatoma, ar pacientui yra kokių nors regėjimo pokyčių. Regėjimo aštrumo (tolimoje ar arti) pokyčius nustato oftalmologas. Esant trumpalaikiams neryškaus matymo epizodams, ribotiems regėjimo laukams, fotopsijoms ar sudėtingoms regos haliucinacijoms, būtina atlikti išsamų viso regos analizatoriaus tyrimą. Dažniausia trumpalaikio regėjimo sutrikimo priežastis yra migrena su regos aura. Regos sutrikimus dažniausiai apibūdina šviesos blyksniai arba žėrintys zigzagai (fotopsijos), mirgėjimas, srities ar viso regėjimo lauko praradimas. Migrenos regos aura išsivysto 0,5–1 valandą (ar mažiau) prieš galvos skausmo priepuolį, trunka vidutiniškai 10–30 minučių (ne ilgiau kaip 1 valandą). Galvos skausmas su migrena atsiranda ne vėliau kaip per 60 minučių po auros pabaigos. Regos haliucinacijos, tokios kaip fotopsijos (blyksniai, kibirkštys, zigzagai), gali būti epilepsijos priepuolio aura, esant patologiniam židiniui, dirginančiam žievę kalcininio vagos srityje.

Regėjimo aštrumas ir jo tyrimas

Regėjimo aštrumą nustato oftalmologai. Regėjimo aštrumui per atstumą įvertinti naudojamos specialios lentelės su apskritimais, raidėmis ir skaičiais. Ukrainoje naudojamoje standartinėje lentelėje yra 10–12 ženklų (optotipų) eilučių, kurių dydžiai mažėja iš viršaus į apačią aritmetine progresija. Regėjimas tiriamas iš 5 m atstumo, stalas turi būti gerai apšviestas. Norma (regėjimo aštrumas 1) yra toks regėjimo aštrumas, kuriuo tiriamasis iš šio atstumo gali atskirti 10-osios (skaičiuojant nuo viršaus) eilutės optotipus. Jei tiriamasis gali atskirti 9-osios eilutės ženklus, jo regėjimo aštrumas yra 0,9, 8-osios eilutės – 0,8 ir t. t. Kitaip tariant, skaitant kiekvieną paskesnę eilutę iš viršaus į apačią, regėjimo aštrumas padidėja 0,1. Regėjimo aštrumas iš arti tikrinamas naudojant kitas specialias lenteles arba paprašius paciento perskaityti tekstą iš laikraščio (paprastai smulkų laikraščio spaudinį galima atskirti iš 80 cm atstumo). Jei regėjimo aštrumas yra toks prastas, kad pacientas negali nieko įskaityti iš bet kokio atstumo, jis apsiriboja pirštų skaičiavimu (gydytojo ranka yra paciento akių lygyje). Jei ir tai neįmanoma, paciento prašoma nustatyti, ar jis yra tamsioje, ar apšviestoje patalpoje. Sumažėjęs regėjimo aštrumas ( ambliopija ) arba visiškas aklumas (amaurozė) atsiranda, kai pažeidžiama tinklainė arba regos nervas. Esant tokiam aklumui, tiesioginė vyzdžio reakcija į šviesą išnyksta (dėl vyzdžio reflekso lanko aferentinės dalies nutrūkimo), tačiau vyzdžio reakcija į sveikos akies apšvietimą išlieka nepakitusi (vyzdžio reflekso lanko eferentinė dalis, kurią vaizduoja trečiojo galvinio nervo skaidulos, išlieka nepakitusi). Lėtai progresuojantis regėjimo praradimas stebimas, kai navikas suspaudžia regos nervą arba chiazmą.

Pažeidimų požymiai

Laikinas trumpalaikis regėjimo praradimas viena akimi (trumpalaikis monokulinis aklumas arba amaurosis fugax – iš lotynų kalbos „trumpalaikis“) gali atsirasti dėl trumpalaikio tinklainės kraujotakos sutrikimo. Pacientas apibūdina jį kaip „uždangą, krintančią iš viršaus į apačią“, kai jis atsiranda, ir kaip „kylančią uždangą“, kai ji apsiverčia. Regėjimas paprastai atsistato per kelias sekundes ar minutes. Retrobulbariniam neuritui būdingas staigus ir progresuojantis regėjimo susilpnėjimas per 3–4 dienas, po to atsistatantis per kelias dienas ar savaites, dažnai lydimas akių skausmo. Staigus ir nuolatinis regėjimo praradimas atsiranda lūžus priekinės kaukolės duobės kaulams regos kanalo srityje; esant regos nervo kraujagyslių pažeidimams ir smilkininiam arteritui. Kai užsikemša pamatinės arterijos bifurkacijos zona ir išsivysto abipusis pakaušio skilčių infarktas, pažeidžiantis abiejų smegenų pusrutulių pirminius regos centrus, atsiranda „vamzdelinis“ regėjimas arba kortikalinis aklumas. „Vamzdinis“ regėjimas atsiranda dėl abipusės hemianopsijos, išsaugant centrinį (geltonosios dėmės) regėjimą abiejose akyse. Regėjimo išsaugojimas siaurame centriniame regėjimo lauke paaiškinamas tuo, kad geltonosios dėmės projekcijos zona pakaušio skilties poliuje yra aprūpinama krauju iš kelių arterijų baseinų ir, pakaušio skilčių infarkto atveju, dažniausiai išlieka nepakitusi. Šių pacientų regėjimo aštrumas yra šiek tiek sumažėjęs, tačiau jie elgiasi taip, lyg būtų akli. „Žievinis“ aklumas atsiranda, kai nepakankamai išsidėsčiusios anastomozės tarp vidurinių ir užpakalinių smegenų arterijų žievinių šakų pakaušio žievės srityse, atsakingose už centrinį (geltonosios dėmės) regėjimą. Žieviniam aklumui būdingas vyzdžių reakcijų į šviesą išsaugojimas, nes regėjimo takai iš tinklainės į smegenų kamieną nėra pažeisti. Žievinis aklumas su abipusiu pakaušio skilčių ir parieto-pakaušio sričių pažeidimu kai kuriais atvejais gali būti derinamas su šio sutrikimo neigimu, achromatopsija, konjuguotų akių judesių apraksija (pacientas negali nukreipti žvilgsnio į objektą, esantį periferinėje regėjimo lauko dalyje) ir nesugebėjimu vizualiai suvokti objekto ir jo paliesti. Šių sutrikimų derinys vadinamas Balinto sindromu.

Regėjimo laukai ir jų tyrimas

Regėjimo laukas yra erdvės plotas, kurį mato nejudanti akis. Regėjimo laukų vientisumą lemia viso regėjimo tako (regos nervų, regos trakto, regos nervo spinduliuotės, žievės regėjimo srities, esančios kalcininėje vagoje pakaušio skilties viduriniame paviršiuje) būklė. Dėl šviesos spindulių lūžio ir susikirtimo lęšyje bei regos skaidulų perėjimo iš tų pačių tinklainės pusių į chiazmą, dešinysis smegenų pusrutulis yra atsakingas už kiekvienos akies kairiojo regėjimo lauko pusrutulio vientisumą. Regėjimo laukai vertinami atskirai kiekvienai akiai. Yra keli jų apytikslio įvertinimo metodai.

• Pakaitomis atliekamas atskirų regėjimo laukų vertinimas. Gydytojas sėdi priešais pacientą. Pacientas uždengia vieną akį delnu, o kita akimi žiūri į gydytojo nosies tiltelį. Plaktukas arba judinami pirštai braukiami perimetru nuo už paciento galvos iki regėjimo lauko centro, ir paciento prašoma atkreipti dėmesį į akimirką, kai pasirodo plaktukas arba pirštai. Tyrimas atliekamas pakaitomis visuose keturiuose regėjimo laukų kvadrantuose.
• „Grėsmės“ metodas naudojamas tais atvejais, kai reikia ištirti paciento, kuriam negalima kalbėti (afazija, mutizmas ir kt.), regėjimo laukus. Gydytojas staigiu „grėsmės“ judesiu (iš periferijos į centrą) priartina ištiestus rankos pirštus prie paciento vyzdžio, stebėdamas jo mirksėjimą. Jei regėjimo laukas nepažeistas, pacientas mirksi reaguodamas į artėjantį pirštą. Apžiūrimi visi kiekvienos akies regėjimo laukai.

Aprašyti metodai yra susiję su atrankine patikra; regėjimo lauko defektai tiksliau nustatomi naudojant specialų prietaisą – perimetrą.

Pažeidimų požymiai

Monokuliniai regėjimo lauko defektai dažniausiai atsiranda dėl akies obuolio, tinklainės ar regos nervo patologijos – kitaip tariant, regėjimo takų pažeidimas prieš jų susikirtimą (chiazma) sukelia regėjimo lauko sutrikimą tik vienoje akyje, esančioje pažeistoje pusėje. Binokuliniai regėjimo lauko defektai (hemianopsija) gali būti bitemporaliniai (abi akys praranda temporalinius regėjimo laukus, t. y. dešinė akis – dešinę, kairė – kairę) arba homoniminiai (kiekviena akis praranda tą patį regėjimo lauką – kairę arba dešinę). Bitemporaliniai regėjimo lauko defektai atsiranda, kai pažeidžiami optinių skaidulų susikirtimo sritis (pavyzdžiui, pažeidžiama chiazma onikso ir hipofizės srityje). Homoniminiai regėjimo lauko defektai atsiranda, kai pažeidžiamas regos takas, regos nervo spinduliuotė arba regos žievė, t. y. kai pažeidžiamas regėjimo takas virš chiazmos (šie defektai atsiranda priešinguose pažeidimui esančiuose regėjimo laukuose: jei pažeidimas yra kairiajame pusrutulyje, pažeidžiami abiejų akių dešinieji regėjimo laukai ir atvirkščiai). Smilkininės skilties pažeidimas sukelia homoniminių viršutinių regėjimo laukų kvadrantų defektus (kontralateralinė viršutinio kvadranto anopsiją), o parietalinės skilties pažeidimas – homoniminių apatinių regėjimo laukų kvadrantų defektus (kontralateralinė apatinio kvadranto anopsiją).

Laidumo regėjimo lauko defektai retai siejami su regėjimo aštrumo pokyčiais. Net ir esant reikšmingiems periferinio regėjimo lauko defektams, centrinis regėjimas gali būti išsaugotas. Pacientai, kurių regėjimo lauko defektus sukelia regėjimo takų virš chiazmos pažeidimas, gali nežinoti apie savo buvimą, ypač esant parietalinės skilties pažeidimui.

[ 1 ]

Akių dugnas ir jo tyrimas

Akies dugnas tiriamas oftalmoskopu. Įvertinama regos nervo galvutės (spenelės) (pradinės, akies viduje esančios regos nervo dalies, matomos oftalmoskopijos metu), tinklainės ir akies dugno kraujagyslių būklė. Svarbiausios akies dugno charakteristikos yra regos nervo galvutės spalva, jos ribų aiškumas, arterijų ir venų skaičius (dažniausiai 16–22), veninės pulsacijos buvimas, bet kokie sutrikimai ar patologiniai pokyčiai: kraujavimas, eksudatas, kraujagyslių sienelių pokyčiai geltonosios dėmės (makulos) srityje ir tinklainės periferijoje.

Pažeidimų požymiai

Regos nervo disko edemai būdingas jo išsipūtimas (diskas išsikiša virš tinklainės lygio ir išsikiša į akies obuolio ertmę), paraudimas (disko kraujagyslės smarkiai išsiplėtusios ir prisipildžiusios kraujo); disko ribos tampa neaiškios, padidėja tinklainės kraujagyslių skaičius (daugiau nei 22), venos nepulsuoja, yra kraujavimų. Padidėjus intrakranijiniam slėgiui (tūrinis procesas kaukolės ertmėje, hipertenzinė encefalopatija ir kt.), stebima dvišalė regos nervo disko edema ( regos nervo spenelio stazinis spenelis ). Iš pradžių regėjimo aštrumas paprastai nepakinta. Jei padidėjęs intrakranijinis slėgis laiku nepašalinamas, regėjimo aštrumas palaipsniui mažėja ir dėl antrinės regos nervo atrofijos išsivysto aklumas.

Regos nervo galvutės užgulimą reikia diferencijuoti nuo uždegiminių pokyčių (papilito, regos nervo neurito ) ir išeminės regos nervo neuropatijos. Šiais atvejais galvos pokyčiai dažnai būna vienpusiai, būdingas skausmas akies obuolio srityje ir sumažėjęs regėjimo aštrumas. Regos nervo galvutės blyškumas kartu su sumažėjusiu regėjimo aštrumu, regėjimo laukų susiaurėjimu, sumažėjusiomis vyzdžių reakcijomis būdingas regos nervo atrofijai, kuri išsivysto sergant daugeliu šį nervą pažeidžiančių ligų (uždegiminių, dismetabolinių, paveldimų). Pirminė regos nervo atrofija išsivysto pažeidus regos nervą arba chiazmą, galva būna blyški, bet turi aiškias ribas. Antrinė regos nervo atrofija išsivysto po regos nervo galvutės edemos, galvutės ribos iš pradžių neaiškios. Sergant išsėtine skleroze gali būti stebimas selektyvus smilkininės regos nervo disko pusės blyškumas, tačiau šią patologiją lengva supainioti su normalios regos nervo disko būklės variantu. Tinklainės pigmentinė degeneracija galima sergant degeneracinėmis ar uždegiminėmis nervų sistemos ligomis. Kiti svarbūs neurologui nustatyti patologiniai radiniai atliekant akies dugno tyrimą yra tinklainės arterioveninė angioma ir vyšnių kauliukų simptomas, kuris gali pasireikšti sergant daugeliu gangliozidozių ir kuriam būdingas baltas arba pilkas apvalus pažeidimas geltonojoje dėmėje, kurio centre yra vyšnių raudonumo dėmė. Jo atsiradimas susijęs su tinklainės ganglijų ląstelių atrofija ir kraujagyslių membranos permatomumu per jas.