Skiepijimas nuo pneumokokinės infekcijos

Pneumokokai sukelia dažniausią bakterinę infekciją žmonėms, remiantis PSO skaičiavimais, ji kasmet sukelia 1,2 mln. mirčių, daugiau nei 40 % mirčių tarp 0–5 metų vaikų – bendruomenėje įgyta pneumonija Rusijoje siekia 1,5 mln. per metus, pneumokokai sukelia 76 % jų suaugusiesiems ir iki 90 % vaikams iki 5 metų, įskaitant tas, kurias komplikuoja pleuritas ir destrukcija. Vakcinacija nuo pneumokokinės infekcijos žymiai sumažino pneumokokinės infekcijos atvejų skaičių.

Nors pneumokokinės infekcijos statistika nėra renkama, kai pneumonijos sergamumo rodiklis yra 10–12 iš 1000 vaikų nuo 0 iki 5 metų amžiaus, o jų patogenų struktūroje yra 85 % S. pneumoniae, gauname apie 1100 iš 100 000 vaikų rodiklį, t. y. 100 tūkstančių pneumokokinių pneumonijų atvejų 0–5 metų vaikams per metus. Pneumokokinės bakteremijos (10 % pneumonijų skaičiaus) rodiklis yra apie 100 iš 100 000 arba 9000 atvejų per metus. Šie rodikliai labai artimi Europos ir JAV rodikliams.

Pneumokokinis meningitas yra ypač sunkus, jo dažnis, pasak A. E. Platonovo, yra maždaug 8 iš 100 000 vaikų iki 5 metų amžiaus.

Pneumokokas sukelia 30–35 % ūminio vidurinės ausies uždegimo atvejų, kuriuo serga beveik kiekvienas vaikas. Jis yra ypač sunkus, linkęs į ausies būgnelio perforaciją ir otogeninių intrakranijinių komplikacijų vystymąsi; dažniausiai prireikia timpanostomos ir sukelia otito recidyvus.

Pneumokokinė vakcinacija: vakcinos

Pneumokokinės vakcinos skirstomos į polisacharidų ir baltymų konjuguotas vakcinas; pastarosios yra imunogeniškos nuo pirmųjų gyvenimo mėnesių, o pirmosios nėra imunogeniškos vaikams iki 2 metų amžiaus.

Polisacharidinės pneumokokinės vakcinos. Rusijoje registruota „Pneumo23“ („Sanofi Pasteur“) – tai 23 pneumokokų serotipų išgrynintų kapsulinių polisacharidų mišinys, apimantis 90 % iš kraujo išskirtų ir daugumą Rusijoje randamų padermių. Registruojama ir panaši vakcina „Pneumovax® 23“ („Merckx Sharp and Dohme“, JAV). Vakcina skiriama vieną kartą.

Rusijoje registruotos pneumokokinės vakcinos

Vakcina	Sudėtinis
„Pneumo23“ – 23-valentė polisacharidų vakcina – „Sanofi Pasteur“, Prancūzija	1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, PA, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F serotipų polisacharidai (po 25 mcg); konservantas fenolis 1,25 mg. Vienkartinė vakcinacija po poodį arba į raumenis – 1 0,5 ml dozė nuo 2 metų amžiaus. Revakcinacija – ne anksčiau kaip po 3 metų. Laikyti 2–8 °C temperatūroje, tinkamumo laikas – 2 metai.
Pneumovax® 23 - 23-valentė polisacharidų vakcina - „Merck Sharp & Dohme“ (pateikta registracijai)
„Prevenar“ – 7-valentė konjuguota vakcina – Wyeth, JAV	4, 6B, 9V, 14, 19F, 18C, 23F serotipų baltymais konjuguoti polisacharidai, skiriami kartu su DTP tris kartus + revakcinacija

Sveikatos ir socialinės plėtros ministerija rekomenduoja „Pneumo23“ vyresniems nei 65 metų asmenims, taip pat:

• asmenys, sergantys lėtinėmis širdies ligomis (įskaitant širdies nepakankamumą, kardiomiopatiją), plaučių (įskaitant LOPL, emfizemą, bronchų astmą su dažnomis ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis), kepenų (įskaitant kepenų cirozę ) ir inkstų (lėtinis inkstų nepakankamumas, nefrozinis sindromas) ligomis;
• pacientams, sergantiems diabetu;
• asmenys, vyresni nei 2 metų, kuriems diagnozuota funkcinė arba anatominė asplenija, smegenų skysčio rinorėja, kochlearinė implantacija, komplemento komponento trūkumas;
• pacientams, sergantiems onkohematologinėmis ligomis, ŽIV infekcija, neutropenija, transplantacijos recipientams, gaunantiems imunosupresinį gydymą;
• asmenys grupėse, ypač prieš įeinant (darželiai, kariuomenė);
• dažnai sergantys vaikai, įskaitant užsikrėtusius tuberkulioze.

Baltymais konjuguota pneumokokinė vakcina „Prevenar“ naudojama nuo 2 mėnesių amžiaus, 7 joje esantys serotipai apima 87 % pneumokokų izoliatų, išskirtų iš sergančių vaikų JAV ir daugelyje kitų šalių, panašaus vakcinacijos efektyvumo galima tikėtis ir Rusijoje (pneumokokų serotipų peizažas Rusijoje ir JAV yra panašus). Pneumokokinė vakcina skiriama 3 kartus kartu su DTP, revakcinacija 18 mėnesių amžiaus, yra duomenų apie 2 kartų vakcinacijos (antrąjį pusmetį) su revakcinacija, 2 kartų vakcinacijos antraisiais metais ir vienkartinės vakcinacijos 2–5 metų amžiaus efektyvumą. Kadangi 7-valentė vakcina neapima daugelio svarbių serotipų (1, 3, 5, 19A), planuojama sukurti 13-valentę „Prevenar“.

Imunitetas

Vyresniems nei 2 metų asmenims Pneumo23 vakcina apsauginį antikūnų kiekį suformuoja iki 3–4 savaitės, kuris išlieka iki 5–8 metų. Revakcinacija (vienkartinė 0,5 ml dozė) skiriama imunodeficito atvejais (įskaitant aspleniją ir vyresnius nei 65 metų asmenis) ne anksčiau kaip po 3 metų. Sergant diabetu, inkstų ir reumatoidinėmis ligomis, antikūnų titrai padidėjo 2–4 kartus, ypač kai Pneumo23 buvo skiriamas kartu su Grippol. ŽIV infekuotiems asmenims vakcina yra imunogeniška, tačiau antikūnų koncentracija mažėja greičiau, todėl rekomenduojama juos revakcinuoti po 5 metų (vaikams iki 10 metų – po 3 metų). Tas pats pasakytina ir apie vaikus, sergančius nefroziniu sindromu, kuriems revakcinacija paprastai reikalinga po 20–22 mėnesių. Pneumokokinė infekcija (nepriklausomai nuo diagnozės patikimumo) nėra kontraindikacija vakcinacijai.

Konjuguotos vakcinos sukelia tipui specifinį T ląstelių imuninį atsaką ir imunologinę atmintį: vėlesnis polisacharidinės vakcinos suleidimas padidina antikūnų titrus (stiprina) paskiepytiems asmenims. Pneumokokinė vakcina taip pat sukuria gleivinės imunitetą, sumažindama nešiojimąsi tarp vaikų, kurių mikrobų populiacijos tankis paprastai yra didelis. Tai greičiausiai yra kolektyvinio imuniteto efekto priežastis.

Polisacharidų vakcinų nuo pneumokokinės infekcijos epidemiologinis veiksmingumas

Pneumo23 veiksmingumas plaučių uždegimo profilaktikai, siekiantis 80 %, buvo įrodytas skiepijant 18–21 metų suaugusiuosius organizuotose grupėse, įskaitant karines: per 2–5 mėnesius po vakcinacijos ūminių kvėpavimo takų infekcijų dažnis sumažėjo 2,2 karto, bronchito – 13 kartų, plaučių uždegimo – 6,1 karto. Vakcinos veiksmingumas nuo baktereminių pneumokokinės infekcijos formų (sudėtingos plaučių uždegimo, meningito ir kt.) svyruoja nuo 56 % iki 81 %.

Vakcinos veiksmingumas jaunesniems nei 55 metų asmenims buvo 93 %, 55–64 metų amžiaus asmenims – 88 %, 65–74 metų amžiaus asmenims – 80 %, o vyresniems nei 75 metų asmenims – 67 %. Vyresnių nei 65 metų asmenų vakcinacija sumažino plaučių uždegimo riziką 45 %, invazinės infekcijos riziką – 41 %, hospitalizacijos riziką – 26 %, o mirties riziką – 41 %.

Pneumo23 imunogeniškumas pacientams, sergantiems bronchų, plaučių ir širdies bei kraujagyslių ligomis, yra panašus į sveikų asmenų (apsauginis veiksmingumas yra apie 69 %). Šis rodiklis asmenims, sergantiems asplenija, yra 77 %.

Vaikų skiepijimas Pnevo23 vakcina vaikų namuose sumažino pneumokokų nešiojimo dažnį nuo 40 iki 15 %, o tarp dažnai sergančių vaikų – nuo 64 iki 12 %, o tai užkerta kelią atsparių padermių plitimui tarp rizikos grupių. Kartu su tuo kelis kartus sumažėjo bendras kvėpavimo takų sergamumas dažnai sergantiems vaikams. Vaikams, sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis, ūminių kvėpavimo takų infekcijų dažnis sumažėjo 1,7 karto, o paūmėjimų dažnis – 1,6 karto. Teigiamas poveikis – bronchinės astmos sunkumo sumažėjimas ir ūminių kvėpavimo takų infekcijų dažnio sumažėjimas – pastebėtas 60 % vaikų. Pneumo23 derinys su Act-Hib vakcina 3 kartus sumažina ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų ir otito recidyvų dažnį.

Taigi Pneumo23 veiksmingumas pasireiškia tiek specifiniu poveikiu – pneumokokų sergamumo ir nešiojimo sumažėjimu, tiek nespecifiniu poveikiu, tikriausiai susijusiu su T-helper-1 sistemos stimuliavimu. Ryškesnis jo poveikis, palyginti su per burną arba aerozolio pavidalu vartojamais bakterijų lizatais (taip pat įskaitant pneumokokinius polisacharidus), matyt, susijęs su tuo, kad jis vartojamas parenteraliai.

Pneumokokinė vakcina Pneumo23 veiksmingai derinama su gripo vakcinomis: pavyzdžiui, jos skyrimas kartu su vakcina Vaxigrip vaikams, užsikrėtusiems tuberkuliozės mikobakterijomis, sumažino ūminių kvėpavimo takų infekcijų, įskaitant bronchitą ir pneumoniją, dažnį 92,8 % (13,9 karto); vartojant tik Pneumo23, sergamumo rodiklis sumažėjo daugiau nei 7 kartus. Kartu skirti Pneumo23 ir Vaxigrip vakcinas šiems kontingentams rekomenduoja Rusijos Federacijos sveikatos ir socialinės plėtros ministerijos Sečenovo Maskvos medicinos akademijos ftiziopulmonologijos tyrimų institutas.

„Pneumovax® 23“ veiksmingumas nuo invazinių infekcijų rizikos grupės diabetu sergantiems asmenims yra 84 %, koronarine širdies liga – 73 %, širdies nepakankamumu – 69 %, plaučių ligomis, įskaitant LOPL ir astmą, – 65 %, o vyresniems nei 65 metų asmenims – 75 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Konjuguotų vakcinų veiksmingumas nuo pneumokokinės infekcijos

Pirmieji „Prevenar“ vakcinos taikymo rezultatai parodė, kad ji apsaugo nuo 83 % vakcinos serotipų sukelto meningito atvejų. Visų radiologiškai patvirtintų pneumonijos atvejų sergamumas sumažėjo 20,5 %, o hospitalizacijų dėl bet kokios etiologijos pneumonijos dažnis sumažėjo nuo 11,5 iki 5,5 atvejo 1000 vaikų (52,4 %), o ambulatorinių apsilankymų dažnis sumažėjo nuo 99,3 iki 58,5 atvejo 1000 vaikų (41,1 %).

Pasak Ligų kontrolės ir prevencijos centrų (CDC), masinė vakcinacija Prevenar vakcina sumažino baktereminės pneumokokinės ligos, kurią sukėlė vakcinoje esantys pneumokokai, dažnį 0–4 metų vaikams nuo 81,9 iki 1,7 iš 100 000 gyventojų. Tuo pačiu metu šiek tiek padaugėjo bakteremijos, kurią sukėlė į vakciną neįtraukti serotipai (nuo 16,8 iki 21,7), tačiau bendras bakteremijos dažnis sumažėjo keturis kartus – nuo 98,7 iki 23,4 iš 100 000 gyventojų.

Taip pat labai pasikeitė pneumokokinio meningito dažnis. JAV 2000–2004 m. jis sumažėjo nuo 7,7 iki 2,6 vaikams nuo 0 iki 2 metų, o mirtingumas – nuo 0,37 iki 0,18 100 000 gyventojų, t. y. per 4 metus buvo išvengta 1 600 šios etiologijos meningito atvejų. Ispanijoje pneumokokinio meningito dažnis (100 000 vaikų nuo 0 iki 5 metų) dėl vakcinacijos sumažėjo 54 % – nuo 6,14 2001 m. iki 2,86 2006 m.

Masinis mažų vaikų skiepijimas sukūrė kolektyvinį imunitetą: JAV baktereminė pneumonija tapo retesnė tarp neskiepytų 5–15 metų vaikų (38 proc.) ir tarp suaugusiųjų (47 proc. 15–45 metų amžiaus grupėje, 20 proc. 45–65 metų amžiaus grupėje), o tarp vyresnių nei 65 metų žmonių – 36 proc. Pneumokokinio meningito atvejų taip pat sumažėjo 33 proc., o mirtingumas tarp vyresnių nei 65 metų žmonių – 44 proc.

Pneumokokinė vakcina apsaugo nuo 80 % vidutinio atsparumo ir 100 % didelio atsparumo penicilinui pneumokokų padermių.

Vakcinoje esančių serotipų sukelto otito dažniui sumažėjus 57 %, bendras vakcinacijos poveikis buvo žymiai mažesnis (6–9 %) dėl išlikusio kitų patogenų sukelto serotipų serotipų serotipų sukelto otito dažnio padidėjimo (33 %). Ryškesnis sumažėjimas pastebėtas pasikartojančio otito (16 %) ir sunkių formų, kurioms reikalinga timpanostomija (25 %) atvejų. Vakcinoje esančių serotipų nešiojimas sumažėjo perpus, tačiau jų vietą užėmė kiti serotipai, todėl bendras poveikis nebuvo toks reikšmingas.

Pneumokokinė vakcina „Prevenar“ taip pat sėkmingai dera su gripo vakcina, ir toks derinys (rudenį Influvac + Prevenar du kartus su 4–8 savaičių intervalu) 18–72 mėnesių vaikams (palyginti su kontroline grupe, kuri gavo HBV) epidemijos sezono metu sumažino febrilinių kvėpavimo takų epizodų dažnį 25 %, o tik Influvac – 13 %. Tuo pačiu metu patvirtintų gripo atvejų sumažėjimas „Influvac + Prevenar“ grupėje ir tik „Influvac“ buvo panašus (51 ir 52 %), vidurinės ausies uždegimo dažnio sumažėjimo lygis reikšmingai nesiskyrė (57 ir 71 %). Už gripo sezono ribų skirtumai tarp eksperimentinių ir kontrolinės grupių buvo nereikšmingi.

Nors konjuguotos vakcinos kaina yra didelė, masinė vakcinacija Jungtinėse Valstijose davė didelę ekonominę naudą. Bendros apskaičiuotos tiesioginės sveikatos priežiūros išlaidos, susijusios su hospitalizacijomis ir ambulatoriniais apsilankymais dėl bet kokios priežasties sukeltos pneumonijos mažiems vaikams, sumažėjo nuo vidutinės metinės 688,2 mln. USD vertės 1997–1999 m. iki 376,7 mln. USD 2004 m. (sumažėjimas 45,3 % arba maždaug 310 mln. USD). Atsižvelgiant į tai, kad dėl vaikų vakcinacijos sumažėjo sergamumas visose amžiaus grupėse, manoma, kad ekonominė nauda yra didelė.

Remiantis PSO skaičiavimais, jei visi vaikai 72 besivystančiose šalyse būtų paskiepyti 7-valentine konjuguota vakcina, kasmet būtų galima išvengti 407 000 mirčių. Atsižvelgdama į didelį šios vakcinos veiksmingumą, PSO mano, kad jos įtraukimas į nacionalinius imunoprofilaktikos kalendorius yra prioritetas.

Kontraindikacijos skiepijimui nuo pneumokokinės infekcijos

Nė vienai vakcinai nėra specifinių kontraindikacijų, išskyrus reakcijas į ankstesnę vakcinos dozę. Pneumokokinė vakcina Pneumo23 skiriama likus bent 10 dienų iki imunosupresinio gydymo pradžios, nes vėliau pradėjus gydymą, antikūnų kiekis gali sumažėti. Nėščiųjų skiepijimas galimas tik trečiąjį trimestrą ir nerekomenduojamas, nebent tai būtų absoliučiai būtina.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Vakcinacijos reakcijos po vakcinacijos nuo pneumokokinės infekcijos

5 % paskiepytųjų gali pasireikšti vietinė reakcija į Pneumo23 suleidimą, paprastai silpna (paraudimas, skausmas) iki 48 valandų. Vakcinacija nuo pneumokokinės infekcijos gali būti atliekama ištisus metus ir tą pačią dieną derinama su kitomis vakcinomis (išskyrus BCG). Komplikacijos retos: bėrimas, sąnarių skausmas. Pacientams, kuriems pasireiškė trombocitopeninės purpuros remisija, retais atvejais aprašyti recidyvai praėjus 2–14 dienų po vakcinacijos iki 2 savaičių. Labai retai aprašytos anafilaksinės reakcijos.

Pneumokokinė vakcina „Prevenar“ yra gerai toleruojama vaikų; daugiau nei 20 milijonų skiepijimų patirtis neparodė jokių rimtų komplikacijų. Tačiau vakcina dažnai sukelia vietines reakcijas: paraudimą ir patinimą, temperatūros padidėjimą iki 38°, dirglumą, miego sutrikimus; apie 5% vaikų temperatūra viršija 39°.